闌尾切除術

單孔腹腔鏡闌尾切除是通過腹壁一個1-1.5cm孔,完成闌尾切除術。筆者操作方式見下圖：患者腹壁切口為臍周，比較隱匿，見筆者患者實例：單孔腹腔鏡闌尾切除術相比以前三孔腹腔鏡以及開腹闌尾手術有多個優(yōu)勢：1.手術更加體現微創(chuàng)觀念，切口更小，而且位于臍部凹陷處，愈合后幾乎看不見切口瘢痕，尤其適合愛美女性；2.筆者自制部分手術器械，節(jié)約了患者手術費用，減輕了患者經濟負擔；3.腹部微小手術切口大幅降低了闌尾手術切口感染幾率，縮短了患者住院時間。缺點為與三孔相比操作難度增加，需要扶鏡手與術者默契配合，因此，建議選擇有較豐富單孔經驗的團隊完成。此外，并非所有闌尾炎患者均適合單孔切除，需要根據感染與腹壁情況，做好準確的術前判斷。

在普通外科所有的手術里，闌尾手術可以算是最小最基礎的手術。以前我們上學的時候，帶教老師時常鼓勵實習生上臺幫病人切闌尾。在絕大多數人的觀念里，闌尾是個可有可無的器官，沒啥用，還容易發(fā)炎引起肚子疼，發(fā)炎化膿穿孔了還可能引起腹膜炎，危及生命，不如一切了之。實際上，你可能想不到，這個細長的類似“蚯蚓”的組織，是個免疫器官。1.闌尾是一種淋巴器官，闌尾壁上面具有很多淋巴細胞、淋巴結，所以屬于具有免疫作用的器官。在身體發(fā)育階段，闌尾能夠發(fā)揮淋巴器官的功能，促進B淋巴細胞(一種白細胞)成熟和免疫球蛋白A類抗體的生成。也就是說，闌尾主要發(fā)揮人體的體液免疫。2.闌尾能同時提供局部免疫力，吸收和響應腸道中的抗原。這種局部免疫系統對生理免疫反應以及食物和藥物有反應，并且它在控制細菌或病毒抗原中起重要作用。3.闌尾還是一種益生菌儲存的臟器，里面有很多腸道益生菌。胃腸道正常發(fā)揮功能并不一定需要闌尾，但是當出現腸道感染并導致腹瀉的時候，感染不僅僅會使腸道脫水，掠奪營養(yǎng)物質，還會消滅腸道中的有益菌。一旦腸道清空了，菌群失調，在闌尾中的有益菌就會出現，重新使腸道菌群維持平衡。有人說，闌尾割了會增加腸癌風險？有資料顯示，在608例結腸癌尸檢中，生前做過闌尾切除術的比例占了總數的35.2%，而679例非癌尸檢中闌尾切除人數只有24%。發(fā)現闌尾切除率在腫瘤組較對照組顯著增加，因此認為，闌尾切除可能增加惡性腫瘤發(fā)生的危險性。2021年鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化病院院長劉冰熔教授及其團隊成員宋明洋碩士以“闌尾切除術對人體的長期影響”為題，在國際期刊《胃腸肝病學專家評論》上發(fā)表了一篇研究綜述。綜述中顯示，目前大多數研究認為闌尾切除術與人體腫瘤的發(fā)生有關，既包括結直腸癌，還包括食管癌、胃癌和淋巴瘤等。一項對75979例闌尾切除病例和303640例未行闌尾切除術的大型隊列研究發(fā)現，闌尾缺失者的結直腸癌總發(fā)病率比對照組高14%，且這種風險在闌尾切除術后1.5—3.5年更高。?實際上，目前并沒有權威的研究來證明闌尾切除術會增加患癌癥的風險。大部分學者認為，之所以闌尾切除的人結腸癌發(fā)生率高，是因為二者具有共同的誘發(fā)因素，是平行關系，而非因果關系。比如熬夜、暴飲暴食、不潔飲食、反復胃腸道功能紊亂、免疫力低下等等。這些也是結腸癌發(fā)生的部分誘因。所以，闌尾發(fā)炎了，可以先輸液抗炎治療，但千萬別為了懼怕增加患癌風險而拒絕手術切除。當闌尾化膿，甚至有穿孔危險時，闌尾已經沒有太大功能了，手術切除是唯一有效的治療方式。畢竟成人的免疫器官和免疫細胞還有很多，而闌尾的這點免疫功能就顯得微不足道了。

（1)腹腔鏡闌尾切除術一般對胃腸道影響較小，術后第一天即可進流質飲食，如雞蛋羹、雞蛋湯、咸米湯等。 （2)術后3~4天即可進半流質。 （3)盡量少給牛奶、豆?jié){及過甜的流質，以免加重腹脹，因腹部術后腸蠕動減慢，加之臥床休息，多給產氣食物易引起腸脹氣，增加傷口疼痛或不適。 （4)術后4~5天即可進普通飲食，但應注意多飲水，防止便秘，影響傷口愈合。

闌尾炎是外科臨床上常見的一種疾病，主要是由于淋巴濾泡增生所致的管腔阻塞或者細菌入侵而引起，多急性發(fā)作，主要表現為右下腹部疼痛。最為有效的治療方法是闌尾切除術。闌尾的手術方式主要包括傳統開腹切除和腹腔鏡切除兩種方式。自19世紀開展闌尾切除術以來, 開腹手術曾被認為是闌尾切除的標準術式。但自1983年德國婦產科醫(yī)師Semm實施首例腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy, LA）后，由此拉開了腹腔鏡闌尾切除術的序幕。通常，腹腔鏡闌尾切除術根據是否建立氣腹可分為氣腹LA和免氣腹LA。根據穿刺孔的數量又可分為：四孔法、三孔法、兩孔法、單孔法LA。在腹腔鏡闌尾切除術開展初期, 由于受手術器械和技術熟練程度的限制, 一般采用四孔法, 隨著縫合打結技術的熟練、經驗的積累及器械的改進, 闌尾穿孔、壞疽及形成膿腫者, 也能取得滿意效果，且其穿刺孔也逐漸減至三孔、兩孔，甚至單孔。氣腹腹腔鏡術野暴露好，操作簡便, 能完成全腹腔探查甚至復雜的手術，目前以三孔法LA開展最為普遍。 腹腔鏡下闌尾切除術主要優(yōu)勢：1）傷口小。腹腔鏡闌尾切除術，腹部僅有2-3個長約5-10mm的小切口，基本不留疤痕。2）疼痛輕?；颊呤中g后疼痛感較小，術后止痛劑的用量也較少。3）恢復快。腹腔鏡闌尾切除術大大減少了對腹壁及臟器的干擾，術后恢復快。4）住院時間短。腹腔鏡闌尾切除術術后3-4天即可出院。5）出血少。腹腔鏡闌尾切除術術野比較清晰，血管處理更加精細，出血量減少。6）切口感染低。可大大降低術后傷口感染的發(fā)生率，尤其適合比較肥胖的病人。7）術野更寬闊。對于術前不能確診的病人，術中探查較開腹手術視野寬闊，對腹膜后、肝下異位闌尾尋找和切除更具有優(yōu)越性； 但腹腔鏡闌尾切除術也有一定的缺點：1）對手術醫(yī)師水平要求比較高；2）對手術設備要求較高，需要腹腔鏡器械；3）需要插管全麻，費用比傳統開放手術高。不適宜采用腹腔鏡闌尾切除術的情況：1）闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理；2）右下腹觸及腫塊，闌尾與鄰近腸管或其他臟器嚴重粘連，考慮闌尾膿腫形成時，解剖關系不清，暫不予手術治療，積極抗感染治療并密切觀察病情變化；3）闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，解剖困難；4）闌尾惡性腫瘤；5）有下腹部手術史，估計建立氣腹困難。經過一定的腹腔鏡技術經驗積累后，于2014年5月25日，即科室成立5個月時，我科成功開展了我院首例腹腔鏡闌尾切除術，由于受條件所限，施行的是雙孔腹腔鏡輔助闌尾切除術。雙孔腹腔鏡輔助闌尾切除術是將闌尾拖出腹腔外，雖操作簡單，但易導致切口感染，且對病人選擇性較高，存在較多的局限性。因此，在2019年 8月8日，再次在我院率先開展了首例三孔腹腔鏡闌尾切除術，這也是當前腹腔鏡闌尾切除術的主流術式。截止目前，我科施行的雙孔和三孔腹腔鏡闌尾切除術患者，術后均恢復良好，無一例切口感染發(fā)生，均順利康復出院。隨著腹腔鏡設備和技術的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術由于具有安全、有效、術后疼痛輕、腸功能恢復快、術后腸粘連少且減短了住院時間等優(yōu)越性，將會在臨床中得到越來越廣泛的應用，也會受到越來越多病人的青睞。

1 腹腔鏡闌尾切除術視野清晰，并具有診斷作用，尤其是術前右下腹痛診斷不明者，可同時探查全腹部。2 由于切口較小，術后疼痛輕，可以早期下地活動，術后排氣時間短，禁食時間短。3 術后整體恢復快，一般可以3-5天出院，較早地生活自理、恢復工作。4 長遠來看，腹部切口小，瘢痕小，更符合美容的需要。5 術后并發(fā)癥的發(fā)生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發(fā)生率均低于傳統手術。

腹腔鏡下闌尾切除術后： 闌尾炎雖然只是個小手術，但是，如果不注意術后的護理，也是會出問題的。以下具體介紹腹腔鏡闌尾切除術后都要做些什么護理： 1、腹腔鏡手術一般用全身麻醉，術后6小時內病人可低枕平臥。手術后六個小時之后可以下床活動，在陪護狀態(tài)下可以自行上洗手間排尿。 2、術后注意觀察生命體征，如果闌尾動脈術后出血病人表現面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗，有血壓下降等休克癥狀,則考慮有出血，應及時報告醫(yī)護人員采取必要措施。 3、如果闌尾炎嚴重，手術后腹部置有引流管，待術后6小時血壓平穩(wěn)后應改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。 4、飲食：手術當天如果沒有惡心嘔吐的情況下可以少量喝水、喝湯（四味湯或生魚湯）。術后第二天進少量半流質飯食，如稀粥、湯粉、面湯。在正常情況下，第3～4天可進普食。手術近期禁忌進食太多，少量清淡飲食即可。 5、術后在能力允許的情況下，盡早床上轉身、床上活動，還要盡早下床活動，可進食香蕉、火龍果、葡萄倒水果。如術后3天仍未排氣排便應該告知醫(yī)生進行處理。如果有便意，但不能排便可使用開塞露刺激排便，如果有便秘可口服輕瀉劑。 6、術后6小時可起床活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發(fā)生，同時可增進血液循環(huán)防止靜脈血栓形成，加速傷口愈合。 7、老年病人術后注意保暖，經常拍背幫助咳嗽，預防墜積性肺炎。 8、原有心臟病、高血壓、糖尿病的病人，要告知醫(yī)生并且術后第二天就要正常服用平常的治療用藥。 術后并發(fā)癥及護理 1、術后體溫超過38.5度，要告知護士或醫(yī)生進行處理。 2、如果闌尾炎癥嚴重，術后會出現多次腹瀉的情況，此時應匯報給醫(yī)生，必要時進行溫鹽水灌腸減輕癥狀。 3、有些病人在腹腔鏡手術后會出現肩部和上腹部不適疼痛，這是由于腹腔鏡建立氣腹時引起的，一般在術后兩到三天后會自行消失。 本文系司徒升醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。