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董彥明副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 甲狀腺切除一側(cè)之后會(huì)對(duì)身體有什么影響？甲狀腺的腺液切除了，原來(lái)來(lái)說(shuō)對(duì)身體可能應(yīng)該說(shuō)是沒(méi)有多大影響，但是呢，短期內(nèi)有可能會(huì)出現(xiàn)甲管的異常，就會(huì)加減，所以呢，我們對(duì)腺液切除的這種良性病灶呢，我們可能短期內(nèi)需要，那這個(gè)替代一部一部分治療，那如果是惡性的這種甲狀腺腺液的切除呢，我們可能需要做TS抑制治療，那當(dāng)然如果良性的，我們替代治療一段時(shí)間，可以簡(jiǎn)慢慢減單停藥，如果是惡性的話，我可能需要替代同時(shí)加TSNG的治療，三年到五年，也可以慢慢慢的緩慢的減量停藥，假如說(shuō)沒(méi)有存在其他部位的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)情況下，也可以做這種，呃，減量停藥的這種處理，所以說(shuō)呢，甲狀腺腺液?jiǎn)蝹?cè)腺液的切除對(duì)人類影響應(yīng)該是比較小的，或者影響不夠大的，所以呢，我們?cè)谂R床過(guò)程中，能保存一側(cè)液，盡量保存一側(cè)液，使病人盡量術(shù)后少服藥，盡量少。 保服這個(gè)做原生大片，這個(gè)量盡量能小一些，也是服的時(shí)間能短一些，所以說(shuō)呢，腺葉切除呢，總體來(lái)說(shuō)對(duì)人體影響應(yīng)該是不會(huì)很大，特別是良性腫瘤，我們可能需要短期內(nèi)替代治療一部分時(shí)間，或一兩個(gè)月半年那就可以了。2021年06月29日
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 手術(shù)本身帶來(lái)的影響甲狀腺癌手術(shù)可能帶來(lái)一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，但通常發(fā)生概率并不高，并且往往是暫時(shí)性、可以恢復(fù)的，但有些比較嚴(yán)重，并可能對(duì)今后的生活帶來(lái)明顯的影響。神經(jīng)損傷，造成嗓音改變，甚至影響呼吸功能。甲狀腺周圍分布著許多重要神經(jīng)，特別是支配聲帶的喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。在甲狀腺癌根治術(shù)中，為了徹底清除病灶，有可能傷及它們。傷及一側(cè)喉返神經(jīng)，可能導(dǎo)致聲音嘶??；雙側(cè)神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，有可能導(dǎo)致失音、進(jìn)食嗆咳、甚至呼吸困難。傷及喉上神經(jīng)，則可能導(dǎo)致音調(diào)低沉、飲水嗆咳等。術(shù)后如果出現(xiàn)這些癥狀，要及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)判斷這種情況是暫時(shí)性、還是終生性的，請(qǐng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，爭(zhēng)取恢復(fù)。喝水時(shí)應(yīng)小心，盡量避免嗆咳。低鈣血癥，可能需要服用鈣片甲狀旁腺位于甲狀腺背面，一般上下各一，左右共有4枚。它們分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），可以升高血鈣，以維持體內(nèi)鈣含量正常。甲狀腺癌手術(shù)、特別是甲狀腺全切術(shù)，可能損傷或切除甲狀旁腺，引起血鈣降低，出現(xiàn)手腳抽搐、口唇麻木等。有些是暫時(shí)性的，有些則終生不能恢復(fù)。如果出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以維持正常的血鈣濃度，并在復(fù)查時(shí)檢查血鈣以及PTH，據(jù)此調(diào)整用藥。服用鈣片時(shí)，應(yīng)注意盡量不要吃大量菠菜，以免影響鈣元素吸收。此外還有碳酸飲料、動(dòng)物肝臟等含磷量高的食物，也有可能會(huì)影響鈣的吸收。不過(guò)您也不必過(guò)于擔(dān)心，只要定時(shí)復(fù)查血鈣，無(wú)太大異常即可，不必過(guò)于嚴(yán)格限制食物攝入。頸部瘢痕甲狀腺癌的頸部切口可能留下一條瘢痕，影響您的美觀。術(shù)后瘢痕的增生程度一般和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，年輕人一般會(huì)比老年人要嚴(yán)重。如果您不希望影響美觀，可咨詢整形外科醫(yī)生，獲取更為專業(yè)的意見。目前，甲狀腺手術(shù)可以采取腔鏡輔助等方式來(lái)縮小切口，但是由于視野受限，切除范圍可能不如傳統(tǒng)開放手術(shù)更為徹底。為了能夠取得更好的治療效果，醫(yī)生會(huì)通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)估病變范圍后，決定能否采取腔鏡手術(shù)。失去了甲狀腺，會(huì)有什么影響？甲狀腺可以分泌甲狀腺激素（T3、T4），調(diào)節(jié)人體的代謝。手術(shù)切除甲狀腺，患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如感到疲乏、記憶力下降、體重增加、怕冷、情緒低落等。因此，所有接受手術(shù)切除的甲狀腺惡性腫瘤患者，術(shù)后都需要終生服用甲狀腺激素藥片（如“優(yōu)甲樂(lè)”等）。這有兩個(gè)目的，一是可以補(bǔ)充甲狀腺激素，二是對(duì)于分化型甲狀腺癌，還可以抑制促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH），降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。具體服用劑量，專業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果做出決定，請(qǐng)遵醫(yī)囑服藥，以期達(dá)到最好的效果。我還能回到生活和工作的正軌上嗎？我需要注意什么？甲狀腺癌術(shù)后，只要按時(shí)隨訪，聽從醫(yī)囑服藥，及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，您完全可以正常生活和工作。定時(shí)隨訪復(fù)查，醫(yī)生可以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征兆，并及時(shí)處理。您最需要注意的就是按時(shí)服藥，不要隨意停藥或調(diào)整藥量，并按醫(yī)生要求定時(shí)復(fù)查。日常少吃海帶、紫菜等含碘量高的食物。手術(shù)可能造成頸肩部不適感，功能鍛煉有助于恢復(fù)。2020年02月18日2813
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王宏林副主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 甲狀腺微波消融中心 對(duì)于許多沒(méi)有甲狀腺的人，一定有這樣一個(gè)疑問(wèn)，那就是會(huì)不會(huì)影響壽命？事實(shí)上，它與壽命并沒(méi)有直接的關(guān)系，僅僅需要終身服藥達(dá)到后期正常生活的目的。那么，失去甲狀腺，到底會(huì)有什么影響呢？ 甲狀腺可以分泌甲狀腺激素（T3、T4），調(diào)節(jié)人體代謝。手術(shù)切除甲狀腺，患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，如感到疲乏、記憶力下降、體重增加、怕冷、情緒低落等。會(huì)有甲狀腺素的偏低，對(duì)人體的代謝功能有比較大的影響，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，粘液性水腫等一系列癥狀的，因此，所有接受手術(shù)切除的甲狀腺惡性腫瘤患者，術(shù)后都需要終生服用左甲狀腺激素片。這有兩個(gè)目的，一是可以補(bǔ)充甲狀腺激素，二是對(duì)于分化型甲狀腺癌，還可以抑制促甲狀腺激素，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。目前已有更安全的方式來(lái)替代傳統(tǒng)手術(shù)，像多模態(tài)超聲引導(dǎo)下的消融術(shù)等。具體可根據(jù)個(gè)人情況不同來(lái)選擇。2020年01月14日3302
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，經(jīng)葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新和發(fā)展，經(jīng)腋窩自然皺褶美容切口，利用頸部肌肉自然間隙建腔，頸前區(qū)無(wú)需分離皮瓣，術(shù)中無(wú)需充入CO2氣體，無(wú)CO2相關(guān)并發(fā)癥，且持續(xù)負(fù)壓吸引能保持無(wú)煙霧的清晰術(shù)腔，術(shù)后頸前區(qū)功能得到完美保護(hù)（頸前區(qū)皮膚無(wú)麻木和異物感，吞咽時(shí)不會(huì)有氣管皮膚聯(lián)動(dòng)），術(shù)后切口美容滿意率具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種可行、安全、美觀的腔鏡手術(shù)術(shù)式[1-7]。該手術(shù)被廣大甲狀腺外科醫(yī)生和患者接受，目前正在國(guó)內(nèi)逐步推廣開展，如何順利掌握該術(shù)式，如何規(guī)范化的進(jìn)行手術(shù)步驟操作，是目前需要重視的問(wèn)題。筆者結(jié)合自己團(tuán)隊(duì)開展600余例無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的體會(huì)和心得，介紹該術(shù)式的具體步驟，為了方便，把步驟歸納為七步，簡(jiǎn)稱葛-鄭氏七步法。1 第一步：體位與切口設(shè)計(jì)全麻后，患者墊肩仰臥位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢自然外展（60~90°），暴露腋窩并固定，常規(guī)消毒鋪巾。選擇患側(cè)腋窩第1或第2自然皺褶線（根據(jù)個(gè)體不同，盡可能考慮美容效果），做長(zhǎng)3.5~4.5 cm長(zhǎng)切口，切口前端不超過(guò)腋前線，在該主切口下方，于腋前線與乳腺邊緣交叉處0.5 cm切口，用于置入Trocar（圖1）。2 第二步：手術(shù)空間體系的構(gòu)建無(wú)充氣完全腔鏡甲狀腺手術(shù)空間體系的構(gòu)建，關(guān)鍵依靠手術(shù)空間構(gòu)建的設(shè)備，無(wú)需充入CO2氣體，避免了CO2可能導(dǎo)致的高碳酸血癥、氣栓等風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利用頸部自然間隙建腔的理念，應(yīng)用專用的空間構(gòu)建體系維持良好的垂直空間和水平空間。為了解放助手，減少人力的耗費(fèi)，同時(shí)維護(hù)穩(wěn)定的空間，我們將建腔分為3個(gè)階段：⑴ 從腋窩切口至鎖骨上緣水平（時(shí)間5 min）：此階段由助手拉鉤，用長(zhǎng)電刀頭由腋窩切口，沿胸大肌肌膜表面游離皮瓣，作一個(gè)近似四邊形的皮下隧道，內(nèi)下界至胸鎖乳突肌胸骨頭（或者顯露鎖骨的內(nèi)側(cè)頭），外上界至胸鎖乳突肌中下1/3交界處。第一個(gè)解剖標(biāo)志為胸鎖乳突肌胸骨頭（圖2A）。特別注意的是，在游離鎖骨上皮瓣時(shí)，注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，減少術(shù)后此區(qū)域皮膚麻木感的發(fā)生。⑵ 胸鎖乳突肌胸骨頭-鎖骨頭肌間區(qū)（時(shí)間5 min）：此階段運(yùn)用特制的建腔設(shè)備將皮瓣懸吊，探查并識(shí)別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙，分離此間隙，上界至甲狀軟骨下緣水平，下界至胸鎖乳突肌胸骨附著處，用超聲刀凝閉間隙內(nèi)的微小血管，注意保護(hù)胸鎖乳突肌肌纖維完整。顯露第二個(gè)解剖標(biāo)志物：肩甲舌骨?。▓D2B）。此階段重點(diǎn)注意胸鎖乳突肌外側(cè)緣頸外靜脈的走行，保護(hù)頸外靜脈勿損傷。⑶ 胸骨甲狀肌與甲狀腺自然間隙（時(shí)間5~10 min）：于頸鞘內(nèi)側(cè)（頸內(nèi)靜脈）與胸骨甲狀肌外側(cè)緣之間進(jìn)行分離，游離頸前帶狀肌深面與甲狀腺之間的自然間隙，分離范圍：內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部近健側(cè)甲狀腺（若要行全甲狀腺切除，則分離至對(duì)側(cè)頸鞘內(nèi)側(cè)），外界為頸動(dòng)脈鞘，下界至胸骨上窩切跡，上界至甲狀腺上極。置入懸吊拉鉤完成建腔，保持持續(xù)高負(fù)壓吸引，建立和維持穩(wěn)定且清晰的手術(shù)空間，顯露甲狀腺（圖2C）。此步驟重點(diǎn)保護(hù)頸內(nèi)靜脈勿損傷。3 第三步：喉上神經(jīng)、上極血管處理向內(nèi)下牽拉甲狀腺上極，沿頸總動(dòng)脈向上分離，隨后將甲狀腺上極向外下牽引，沿環(huán)甲間隙分離從而顯露甲狀腺上極血管。用神經(jīng)探針探測(cè)喉上神經(jīng)（圖3），用刺激電流1.0~3.0 mA查找并確定喉上神經(jīng)，若喉上神經(jīng)為Type 2a、2b型，應(yīng)仔細(xì)解剖甲狀腺上極，也可在超聲刀凝閉前采用規(guī)避法[8]，用刺激電流3.0mA探測(cè)準(zhǔn)備離斷的位置是否有喉上神經(jīng)刺激信號(hào)，如環(huán)甲肌收縮或肌電信號(hào)，確定無(wú)喉上神經(jīng)信號(hào)后，用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法離斷甲狀腺上動(dòng)脈（若血管較粗可加鈦夾或可吸收夾）。4 第四步：上、下位甲狀旁腺的保留與處理離斷甲狀腺上極血管后將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽拉，充分游離甲狀腺上極腺體與環(huán)甲肌之間的間隙，在甲狀腺上極背側(cè)（喉返神經(jīng)入喉口外上方）仔細(xì)辨認(rèn)并原位保留上位甲狀旁腺，注意緊貼腺體分離保護(hù)其血供（圖4）。其后，將腔鏡聚焦甲狀腺下極周圍，探查并識(shí)別下位甲狀旁腺，在明確能保留其血供的前提下可以原位保留，否則行自體移植。由于考慮到需要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)于與胸腺相連的下位甲狀腺旁腺一般可將其連同胸腺保留并置于術(shù)腔的頂部。對(duì)于保留下來(lái)有淤血的旁腺腺體，可以行針頭或剪刀打開包膜放出淤血?？傊?，在高清腔鏡鏡頭的放大效應(yīng)及納米碳的應(yīng)用下，識(shí)別甲狀旁腺已非難事，關(guān)鍵在于保護(hù)旁腺血供，避免能量器械的熱損傷。5 第五步：喉返神經(jīng)解剖與保護(hù)腋窩入路視角與常規(guī)開放手術(shù)一致，非常有利于解剖喉返神經(jīng)。一般先處理甲狀腺中靜脈，充分游離該靜脈，運(yùn)用超聲刀多點(diǎn)凝閉離斷的方法確保安全的離斷該血管，近心端也可用鈦夾或Hemolock。將甲狀腺中下極腺體推向?qū)?cè)，顯露氣管食管溝，在甲狀腺下動(dòng)脈分叉周圍尋找喉返神經(jīng)。神經(jīng)監(jiān)測(cè)探針用十字探查方法定位喉返神經(jīng)[9]，明確解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，超聲刀離斷甲狀腺下動(dòng)脈2~3級(jí)分支及伴行靜脈，沿神經(jīng)路徑至入喉處，由下至上用分離鉗仔細(xì)分離，用超聲刀逐步離斷（圖5）。應(yīng)特別注意超聲刀使用技巧，功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)，為確保神經(jīng)勿受到損傷，最好能保證3~5 mm以上的距離。6 第六步：離斷甲狀腺下極并顯露氣管在甲狀腺下動(dòng)脈區(qū)域解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)后，可以與第五步交叉進(jìn)行操作，即在繼續(xù)解剖喉返神經(jīng)前，可先凝閉離斷甲狀腺下極血管，顯露氣管，氣管作為本術(shù)式的第三個(gè)標(biāo)志物（圖6）。此處應(yīng)注意：⑴ 超聲刀勿損傷氣管，千萬(wàn)不能將功能刀頭壓著氣管壁進(jìn)行操作[10]；⑵ 在處理氣管前方血管是應(yīng)同時(shí)注意辨認(rèn)下位甲狀旁腺，同時(shí)保留胸腺。7 第七步：處理入喉處，離斷峽部，完成切除腺葉及峽部解剖喉返神經(jīng)至入喉處，部分患者Zuckerkandl結(jié)節(jié)較大，更應(yīng)發(fā)揮從側(cè)路徑路的優(yōu)勢(shì)——可將甲狀腺腺體推向?qū)?cè)，充分顯露入喉處，可用鹽水濕小紗布將神經(jīng)輕輕向背側(cè)推開，然后超聲刀逐步離斷甲狀腺懸韌帶。注意：⑴ 牽拉甲狀腺腺體時(shí)切勿將喉返神經(jīng)牽拉成銳角，操作應(yīng)輕柔。⑵ 分離鉗操作時(shí)勿損傷入喉處的微小血管，若有出血切忌盲目燒灼或夾持，可用小棉片或小紗布?jí)浩?，看清楚后，將喉返神?jīng)保護(hù)確切，然后超聲刀或雙極電凝止血。⑶ 在喉返神經(jīng)入喉口上方，若腺體與氣管間隙致密，可考慮使用雙極電凝，然后組織剪剪開，做到肉眼下無(wú)甲狀腺腺體殘留（圖7）。根據(jù)手術(shù)范圍的要求，若腺葉切除可沿氣管正中離斷峽部，若行腺葉+峽部切除術(shù)，則在靠對(duì)側(cè)腺體離斷峽部。凝閉離斷時(shí)注意超聲刀功能刀頭在上方，或者始終保持與氣管之間有間隙。標(biāo)本切除后必須用標(biāo)本袋完整取出，而且腋窩切口用建腔設(shè)備牽拉，有較大的取出操作空間，取出標(biāo)本非常便利。取出后，運(yùn)用溫蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置引流管從腋窩引出，撤出建腔拉鉤，頸部肌肉自然復(fù)位無(wú)需縫合，只需縫合腋窩切口。上述內(nèi)容是腋窩入路完全腔鏡下切除甲狀腺腺葉的基本步驟及注意事項(xiàng)。在手術(shù)實(shí)際操作過(guò)程中，既要按關(guān)鍵步驟循序漸進(jìn)，又要根據(jù)術(shù)中具體情況有交叉。本術(shù)式也適用于甲狀腺癌的中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，我們將在接下來(lái)的臨床工作中進(jìn)行進(jìn)一步闡述。參考文獻(xiàn)[1]鄭傳銘,毛曉春,王佳峰,等.無(wú)充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)效果初步評(píng)價(jià)初期體會(huì)[J].中國(guó)腫瘤臨床,2018,45(1):27–32.[2] Tae K, Ji YB, Cho SH, et al. 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吳耀祿主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腺體血管外科 內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除技術(shù)（Miccoli術(shù)），就是在頸部做一個(gè)2-4cm的切口，在內(nèi)鏡輔助下切除甲狀腺的手術(shù)。適應(yīng)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺癌、甲狀旁腺等疾病的甲狀腺部分切除、腺葉切除及甲狀腺全切除、頸部淋巴結(jié)（中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)）清掃術(shù)，其手術(shù)療效等同與傳統(tǒng)開放手術(shù)，但微創(chuàng)與美容效果突出。其利用腔鏡及高清機(jī)組，獲得穩(wěn)定、清晰的術(shù)野成像放大圖像，故其手術(shù)視野明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，有利于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，尤其是在開放手術(shù)難以辨認(rèn)的甲狀旁腺供血血管，在腔鏡下可以清晰顯示，并進(jìn)行保護(hù)。Miccoli不僅能降低手術(shù)顯露性損傷和頸部外形毀損，且可使實(shí)際操作更精精細(xì)、精準(zhǔn)、安全。2019年12月06日2460
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