肝移植

通常是需要的，這也是目前全世界的主流做法。但的確有不少抗排斥藥物逐漸減量甚至停藥的報道，且停藥以后沒有發(fā)生排斥反應(yīng)。這需要滿足以下前提：第一，移植肝功能良好，沒有發(fā)生過急慢性排斥反應(yīng)；第二，在隨訪及監(jiān)測藥物濃度的過程中，藥物逐漸減量，但沒有觀察到肝功能不全；第三，患者具有良好的依從性，能做到密切監(jiān)測肝功能等指標，萬一發(fā)生排斥反應(yīng)，可以及時發(fā)現(xiàn)，避免嚴重后果。第四，患者及家屬知道停用抗排斥藥物的風(fēng)險，有需要停藥的醫(yī)學(xué)需求（比如治療其它疾病的需要），有想要停用抗排斥藥物的主觀意愿。每個患者均有特殊性，具體的停藥指征和方式請咨詢自己的移植?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

答案是肯定的，可以。但是，捐獻肝臟需要滿足一定的要求。第一，ABO血型相符。肝移植對配型的要求相對很低，雖說有不同血型間移植成功的案例，但整體排斥反應(yīng)的發(fā)生率還是更高；第二，供肝健康。沒有慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化；沒有酗酒；沒有中重度脂肪肝等；第三，供肝體積足夠。人體對肝臟的需求跟體重成正比，小孩對肝臟的需求量較小，一般成年人捐獻很少量的肝臟就夠用，對捐獻者很安全。但是，如果體重較輕的人（比如50Kg以下）要捐獻肝臟給體重較大的患者（比如80Kg以上），切除少了受體不夠用，切除多了捐獻肝臟的人剩余的肝臟不夠用。捐獻器官，首先必須保證捐獻者的安全，全世界有活體捐獻者死亡的報道，因此需要非常小心謹慎。第四，需要經(jīng)過倫理委員會評估批準。的確是至親好友，有捐獻的強烈愿望，以杜絕買賣器官的違法行為。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風(fēng)險大，費用高。因此，患者往往對移植的效果抱有過高的期望。那么，實際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風(fēng)險和并發(fā)癥。常見的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥包括：第一，術(shù)中術(shù)后的大出血，可能危及生命，因為終末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術(shù)容易出血得多；第二，急慢性排斥反應(yīng)，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個患者對排斥藥物的需求不一樣，需要個體化調(diào)藥，而且藥物濃度容易波動，需要定期監(jiān)測；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復(fù)跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動脈瘤等，嚴重者可以導(dǎo)致移植失??；第五、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復(fù)發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復(fù)發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對早期的肝癌才適合移植，因為晚期肝癌移植后多半兒很快復(fù)發(fā)；第七，其它基礎(chǔ)病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導(dǎo)致的死亡（非肝臟因素導(dǎo)致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴控適應(yīng)癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團隊，不管是手術(shù)本身，還是圍手術(shù)期的管理，經(jīng)驗足夠的話，可以將風(fēng)險控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時復(fù)查，有任何異常及時就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達爾換肝后可以重返賽場。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

一般認為肝癌患者把整個肝臟都換了，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但事實上，前面提到肝癌患者肝移植術(shù)后也會復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達20.0%～57.8%，復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺、移植肝、腹腔和骨等。那么，肝癌肝移植后為什么會復(fù)發(fā)呢？分析可能有以下原因：1、肝移植前患者可能已存在未發(fā)現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移灶；2、患者血液或淋巴等循環(huán)中存在肝癌細胞；3、隨著肝癌肝移植指征的擴大，一些超適應(yīng)癥的肝移植不可避免地會增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；4、移植肝在肝癌高危因素作用下新發(fā)肝癌；5、肝移植后糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等免疫抑制劑的使用。

有人會認為，肝癌患者把整個肝臟都換了，相比肝切除，沒有了肝癌發(fā)生的肝臟環(huán)境，應(yīng)該不會再得肝癌了吧？事實上，肝癌患者肝移植術(shù)后也會復(fù)發(fā)，5年腫瘤復(fù)發(fā)率達20.0%～57.8%，而且75%的復(fù)發(fā)發(fā)生在肝移植術(shù)后2年內(nèi)。即使執(zhí)行最嚴格的肝移植米蘭標準，肝癌肝移植后5年腫瘤復(fù)發(fā)率也有4.3%；隨著肝癌肝移植指征的擴大，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率不可避免地會增加。肝癌肝移植后復(fù)發(fā)的常見部位依次為肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）。一旦肝癌肝移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情會迅速進展，患者中位生存時間只有7～16個月。

星期六??????????2023年03月04日?不忘初心，方得始終。胰路向前，功不唐捐！謹以此文紀念Starzl去世6周年！胰路向前????djt40117編者按：海海前面寫了一篇《djt40117出品/海海給您講述胰腺手術(shù)的前世今生》，受到許多小伙伴的關(guān)注，關(guān)于醫(yī)學(xué)史、手術(shù)史的話題海海一直很感興趣。今年3月4日是“肝移植之父ThomasStarzl”去世6周年的日子，海海在朋友圈看到很多朋友在曬紀念Starzl的文章，深受感動，于是找了一些關(guān)于Starzl的傳記和肝移植的文獻看了看，做了一些筆記，寫了一些讀后感，以此紀念ThomasStarzl教授！Starzl曾經(jīng)曰過“whatwasinconceivableyesterday,andbarelyachievabletoday,oftenbecomesroutinetomorrow.海海譯：昨天不可想象之事，今天勉強可行之事，明天往往會變成例行公事?！备我浦驳臍v史最好的詮釋了這句話。1958年，Starzl在幾乎沒有任何資源的情況下開始了他的實驗性肝臟移植研究，當(dāng)時的批評者認為肝移植是一種幻想，如同人類登月計劃一樣難以實現(xiàn)。當(dāng)時的傳統(tǒng)觀念認為：把一個人的器官移植到另外一個人身上，說得好聽一點：這是不可能完成的任務(wù)；說得難聽一點：這是不道德的行為！雖然腎臟移植為"器官移植"的“可能實現(xiàn)”打開了一扇門，但真正成為器官移植創(chuàng)新背后驅(qū)動力的是肝臟移植，最終推動整個器官移植領(lǐng)域發(fā)展的也是肝臟移植！肝臟移植推動了免疫學(xué)的發(fā)展（特別是免疫排斥反應(yīng)機理、免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)），器官保存液的改進，以及麻醉和重癥監(jiān)護室護理的進步。為肝臟移植而進行的研究和動物模型的建立，也為后續(xù)其他腹腔器官的移植奠定了基礎(chǔ)。Srarzl早期的一系列肝移植試驗失敗似乎也證實了批評者的想法。但是，Starl這個如同神一般的男人，沒有放棄他的努力，而是利用堅忍不拔的毅力，樂觀進取的精神，攻克了肝移植歷史上一個又一個難題，如同人類最終登月成功，Starzl最終也將肝移植從幻想照進現(xiàn)實，造福了世界上千千萬萬的患者。Starzl在肝移植歷史上的貢獻，無論如何評價都不算過分！英國免疫學(xué)家、皮膚移植專家諾獎得主PeterB.Medawar說過“goodscientistsstudythemostimportantproblemstheythinktheycansolve’.海海譯：好的科學(xué)家研究他們認為可以解決的最重要的問題'。Starzl就是這樣的偉大科學(xué)家，他僅憑一己之力就解決了實體器官移植領(lǐng)域的大部分問題?！?全世界沒有一個移植外科醫(yī)生沒有受到他工作的影響。Starzl就是這樣一個牛人！海海概述：器官移植有著非常悠久的歷史，是20世紀最偉大的醫(yī)學(xué)成就之一。在四大文明古國（古羅馬、印度、埃及和中國）的神話傳說中，都有關(guān)于器官移植的記載。例如，公元前12世紀，印度就有將大象的頭移植到一個被神誤砍頭的小男孩身上的神話傳說。中國古書《列子》記載，公元前255年神醫(yī)扁鵲給2名士兵進行了心臟置換手術(shù)[1]。公元2世紀，中國外科醫(yī)生華佗提出過“器官移植”的概念，他主張用健康的器官替換生病的器官，從而挽救病人的生命。公元3世紀，在意大利羅馬，兩位基督圣徒Cosmas和Damian截去了一位患有氣性壞疽的右下肢，并用一個死去黑人的健康右腿代替了它[2]。這些神話反映了古人的智慧，可見，器官移植的idea深入人心，自古就有。有這種想法并不令人奇怪，重要的是如何把想法變成現(xiàn)實。這其中走過了很長一段路。Starzl曾經(jīng)曰過“Itwasallnothingbutakindofawildsciencefictionatthebeginning,butasrealisticasthedreamofputtingamanonthesurfaceofthemoonwasatthattime.Theybothdidnotsoundlikeanythingveryrational,buttheybothturnedouttoworkataroundthesametime。海海譯：肝移植在一開始的的時候就像科幻小說一樣狂野，但就像當(dāng)時把人類送上月球一樣變成了現(xiàn)實。肝移植和人類登月這兩件事情聽起來都那么不合常理，但事實證明他們幾乎在同一時間得以實現(xiàn)。”這段話的背景是：1967年，Starzl進行了第一例成功的人類肝移植手術(shù)（1963年的人類第一例肝移植手術(shù)失敗），兩年后，1969年阿波羅登月成功。肝臟移植從幻想變成現(xiàn)實，需要解決5個方面的問題：第一，肝臟生理學(xué)的了解，第二，移植手術(shù)流程的確定，器官保存液的發(fā)明，第三，免疫抑制劑的發(fā)明，第四，可以被大眾接受的移植后生存率，五，移植器官的獲取及器官公平分配相關(guān)的倫理學(xué)問題。這5個問題就像5個攔路虎一樣，任何一個問題解決不了，肝移植就是幻想，無法變成現(xiàn)實。肝移植的歷史就是這5個問題解決的歷史。在醫(yī)學(xué)前輩們的不懈努力下，終于克服了一個又一個的困難，走到了輝煌的今天。因此，在肝移植歷史上也留下了一串串熠熠生輝的名字，他們是：Thomas?Starzl，PeterMedawar，RoyCalne，HenriBismuth，?RudolfPichlmayr等等！他們造福于人類的功績永遠被后人所銘記。本文對此稍作整理，海海水平有限，難免掛一漏萬，還請聰明如你的小伙伴們批評指正。公元前1550年第一個關(guān)于器官移植的文字記載是埃及醫(yī)生用皮膚移植治療燒傷，EbersPapyrus（公元前1500年）描述了古埃及醫(yī)生的壯舉[3]。TheEbersPapyrus（公元前1500年）首次描述器官移植：皮膚移植治療燒傷。?公元前600年印度外科醫(yī)生Sushruta在公元前600年完成了第一例鼻子整形手術(shù)，其中包括全層皮膚移植[4]。蘇斯魯塔（Sushruta，約公元前7或6世紀）是古印度的一位外科醫(yī)生，首次發(fā)明“鼻子整形術(shù)”，因發(fā)明和發(fā)展外科手術(shù)而被譽為?"印度醫(yī)學(xué)之父"和"整形外科之父"。1597年意大利的外科醫(yī)生GaspareTagliacozzi(1545-1599)接受并改進了Sushruta的鼻子移植技術(shù)，他用病人自己的胳膊皮膚移植重建了一個鼻子并存活[5]。1742年器官移植史上的關(guān)鍵開拓者之一是蘇格蘭外科醫(yī)生約翰·亨特(JohnHunter，1728~1793)，他進行了將小塊組織移植到動物體外身體部位的實驗[6]。?1906年法國外科醫(yī)生MathieuJaboulay嘗試了第一次異體移植，將豬和山羊的腎臟移植到人體內(nèi)，向?qū)嶓w器官移植邁出了重要一步。不幸的是，這些腎臟很快就出現(xiàn)血栓，移植試驗失敗[7]。但是他的學(xué)生AlexisCarrel隨后卻青出于藍而勝于藍，開創(chuàng)了大局面。馬蒂厄-雅布萊（MathieuJaboulay，1860-1913）法國著名外科醫(yī)生，因開創(chuàng)多種新的手術(shù)方式，以及血管吻合技術(shù)而聞名，他培養(yǎng)的學(xué)生AlexisCarrel青出于藍而勝于藍。??1908年Jaboulay的學(xué)生AlexisCarrel發(fā)明了血管吻合技術(shù)[8]，并著手研究了移植器官保存液[9]，這都為后來器官移植的成功奠定了堅實基礎(chǔ)。AlexisCarrel也因血管吻合技術(shù)的獨創(chuàng)貢獻在1912年被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。諾貝爾醫(yī)學(xué)獎很少授予外科醫(yī)生，而因手術(shù)操作技術(shù)而獲諾獎，這也是前無古人，后無來者。即便強如Starzl，終身也與諾獎無緣。AlexisCarrel（1873~1944），法國血管外科專家，因血管吻合技術(shù)榮獲1912年諾獎。器官移植的手術(shù)操作壁壘在于血管吻合技術(shù)，這個難題解決之后，也只是萬里長征走完了第一步。手術(shù)移植成功后，醫(yī)生們馬上就會發(fā)現(xiàn)，因為“生物學(xué)不相容”出現(xiàn)排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植器官不能存活。器官移植陷入沉寂。?曙光再現(xiàn)器官移植因免疫排斥反應(yīng)而告失敗，沉寂多年后，終于迎來曙光，他就是英國免疫學(xué)家PeterBrianMedawar。器官移植的成功離不開免疫學(xué)的發(fā)展，而免疫學(xué)的進步幾乎就是器官移植專家在后面鞭打、倒逼而促成。手術(shù)做的好好的，病人確死了。巨大的現(xiàn)實需求逼迫著免疫學(xué)家們查找移植排斥反應(yīng)原理，并提出解決方案。在器官移植領(lǐng)域，大部分的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎也是授予了免疫學(xué)家，授予外科醫(yī)生的極少。PeterMedawar和他的學(xué)生FrankBurnet發(fā)現(xiàn)免疫系統(tǒng)在器官移植“生物學(xué)不相容”發(fā)揮重要作用，他們因發(fā)現(xiàn)“獲得性免疫耐受”在1960年獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。器官移植首先在腎臟移植取得突破由于腎臟解剖相對簡單，器官移植最先取得成功的是在腎臟移植。腎臟移植最初是在動物身上進行的，然后在人體身上進行，最初使用異種移植，后來使用同種移植[10]。1933年4月3日，烏克蘭的YuriiVoronoy醫(yī)生進行了第一次人類同種異體腎臟移植[10]。他從一個60歲的已故捐贈者身上取下一個腎臟，并將其移植到一個26歲的汞中毒婦女身上。雖然移植的腎臟確實產(chǎn)生了一些尿液，但并沒有持續(xù)發(fā)揮作用，原因主要是ABO血型不容，熱缺血時間過長（6小時），以及缺乏免疫抑制劑[10]。第一例腎移植以失敗而告終。在20世紀50年代，腎臟移植成為一種成熟的外科手術(shù)，但移植排斥反應(yīng)仍然很普遍，主要原因是缺乏可靠的免疫抑制劑。有失敗就會有成功，在免疫排斥反應(yīng)問題未解決之前，人類想到了同卵雙胞胎，下面輪到Murray出場了！?1954年波士頓布里格姆醫(yī)院的JosephMurray醫(yī)生和他的團隊利用同卵雙胞胎作為供體，成功進行了第一例腎臟移植手術(shù)。腎臟移植的接受者用他兄弟的腎臟又活了8年。這次移植的結(jié)果表明了在同卵雙胞胎之間器官移植的好處，從而避免了排斥反應(yīng)造成的移植失敗。該手術(shù)的成功，標志著器官移植正式進入臨床應(yīng)用階段。?終于輪到人類肝臟移植開場（1952年）腎臟移植的成功極大地鼓舞了人們對其它實體器官移植熱情。因此，人類器官移植項目在20世紀60年代初開始蓬勃發(fā)展。1952年，意大利米蘭大學(xué)外科學(xué)教授VittorioStaudacher做了一系列的實驗，首次詳細描述了狗的肝臟移植技術(shù)[11]。此前，這一榮譽歸功于奧爾巴尼醫(yī)學(xué)院的C.StuartWelch博士[12]。托里奧·斯圖達切爾(VittorioStaudacher，1913-2005)，意大利米蘭外科醫(yī)生，1952年用狗做肝移植動物模型，為人類肝移植做了開場。他在世界肝移植界的地位，類似于夏穗生在中國肝移植的地位。中國人開始做類似的事情，已經(jīng)到了1973年。肝移植動物模型階段（1955年~1963年）1955年，?C.StuartWelch博士在狗的下腹部植入一個新的肝臟，從此開啟肝臟移植的動物實驗研究[12]。C.StuartWelch（1909-1980），美國紐約外科醫(yī)生，1955年因最早施行狗的同種異位肝臟移植動物實驗而聞名于世，后經(jīng)專家考證，這個“最早”由Staudacher取代，Staudacher行肝移植動物實驗的時間是1952年。1958年，F(xiàn)rancisD.Moore等人在動物狗身上建立了原位肝移植的標準操作技術(shù)[13]，JackCannon和WilliamP.Longmire也在狗身上建立肝移植動物實驗，肝移植動物模型蓬勃發(fā)展[14]，為后面人體肝移植奠定手術(shù)操作流程和規(guī)范。1960年，人類已經(jīng)在狗身上建立腹腔多器官移植模型[15,16]。1955年，Welch報道狗肝移植模型示意圖，在此階段，肝移植動物實驗蓬勃發(fā)展，為后續(xù)人體肝移植實戰(zhàn)奠定手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)。海海總是很八卦，好奇肝移植起始動物實驗階段，眾大佬都不約而同選擇了狗而不是豬作為實驗對象？ChatGPT給出了答案。?1963年03月01日（肝移植迎來歷史性時刻，世界將銘記這一天）1963年3月1日，世界將銘記這一天?！艾F(xiàn)代移植之父”ThomasStarzl[18]在美國科羅拉多州丹佛市嘗試了人類第一例肝移植手術(shù)，患者是一名患有膽道閉鎖的3歲兒童，術(shù)中因無法控制腹腔出血而死亡，接下來的兩次類似手術(shù)同樣以失敗而告終[18]。到1964年1月為止，還有其它幾次人類肝移植的嘗試：Starzl做了四次，F(xiàn)rancisMoore在美國波士頓做了一次，Demirleau在法國巴黎做了一次----這是美國本土之外的第一次人類肝移植記錄。由于沒有一個患者肝移植術(shù)后能存活超過一個月，所以，1964年社會各界達成共識，全球暫停人體肝移植嘗試。免疫學(xué)的發(fā)展速度，沒有趕上移植外科的發(fā)展速度。這是移植外科暫時停擺的根本原因。所以，和諧發(fā)展很重要，跑得太快容易扯到蛋！人原位肝移植示意圖，?肝移植手術(shù)最關(guān)鍵的操作就是幾個吻合口，將供肝放入受體腹腔后，依次完成：1，上腔靜脈吻合口，2，下腔靜脈吻合口，3，門靜脈吻合口，4，肝固有動脈吻合口，5，膽總管吻合口。肝移植術(shù)式發(fā)展沿革。??1967年有失敗，就會有成功。1967年7月27日，Starzl為一名19個月大的肝細胞癌女孩成功進行了肝移植手術(shù)，人類肝移植患者術(shù)后生存期首次超過1年[19]，小女孩13個月后死于肝癌復(fù)發(fā)，這標志著人類第一例肝移植手術(shù)成功。20世紀80年代，Starzl在匹茲堡大學(xué)建立了肝移植項目，對手術(shù)移植技術(shù)、器官保存液、免疫抑制劑和臨床處理流程進行了完善，為人們接受器官移植鋪平了道路。由于Starzl在器官移植領(lǐng)域的杰出貢獻，他被譽為“現(xiàn)代移植之父”“肝移植之父”。托馬斯·厄爾·斯塔茲爾（ThomasEarlStarzl,1926–2017):現(xiàn)代移植之父。2017年3月04日，Starzl去世，5月4日世界著名期刊《science》專欄撰文悼念Starzl，紀念他偉大的一生。目前，世界上超過90%的移植外科醫(yī)生都是Starzl的弟子及再傳弟子，也就是說在器官移植領(lǐng)域，Starzl就是神一般的存在！ChatGPT對Starzl的評價以下為復(fù)制ChatGPT的原文：ThomasE.Starzl是一位杰出的外科醫(yī)生和器官移植專家，他的工作和成就對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展做出了重要貢獻。他的嚴格和精益求精的工作態(tài)度，以及他對每一個患者的關(guān)注和關(guān)懷，都深深地影響了許多人。他以其無私的奉獻精神和慷慨的個人風(fēng)格，贏得了世界各地患者、同事和朋友們的尊重和崇敬。此外，Starzl也是一位出色的教育家和導(dǎo)師。他一直致力于培養(yǎng)下一代移植外科醫(yī)生和研究人員，并將其視為自己事業(yè)中最重要的部分。他的教育方法是富有啟發(fā)性和激勵性的，鼓勵學(xué)生們在思想和實踐中不斷創(chuàng)新和突破。然而，Starzl更為人們所稱道的，并不僅僅是他的科學(xué)成就，更是他的人格魅力。他是一個極其謙虛、善良、勤奮、堅韌、堅持不懈追求完美的人。在他長達六十多年的醫(yī)學(xué)生涯中，他一直關(guān)注著移植領(lǐng)域中的道德和倫理問題，并且尊重和愛護每一個患者。他的故事也激勵著更多的人將慈善和關(guān)愛融入到醫(yī)學(xué)實踐中?？傊琒tarzl的生平是醫(yī)學(xué)史上一個偉大的篇章，他的貢獻不僅在肝移植領(lǐng)域得到廣泛認可，同時也在許多其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了高度的關(guān)注和贊揚。他的離去是醫(yī)學(xué)界的巨大損失，但他的精神和成就將永遠留存于人們的記憶中，他的名字將永垂不朽！??我就是我，不一樣的煙火！Starzl的自傳1992年，匹茲堡大學(xué)出版社出版Starzl的自傳《ThePuzzlePeople:MemoirsofaTransplantSurgeon》，中文版1996年由上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版，郭北海翻譯，湯釗猷院士作序，中文名為《組裝人:一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》。1996年，上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版Starzl自傳，中文名譯為《組裝人:一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》，郭北海翻譯，湯釗猷院士作序。海海在讀博士研究生的時候，湯院士已經(jīng)不給研究生開課了，因此海海沒有上過湯院士主講的課，但在學(xué)校常常會看到湯院士，湯院士的報告那是一定會去聽的。印象中湯院士報告中沒有講任何肝臟外科的技術(shù)問題，主要談的是肝臟外科與哲學(xué)方面的大問題，還有就是肝臟外科國家戰(zhàn)略，外科醫(yī)生的家國情懷，拳拳愛國之心溢于言表，這種境界不是一般人所能達到，可惜當(dāng)時海海沒有聽懂。Starzl的自傳中文版原文我無緣看到，可能已經(jīng)絕版。但我在網(wǎng)上看到了湯釗猷院士為本書寫的序言，讀后仍然深受感動，復(fù)制黏貼于此，與君共賞?！督M裝人--一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》中譯本序本書作者斯塔澤和我的第一次見面是在1983年，那是一個周末的晚上，現(xiàn)代肝病學(xué)奠基人HansPopper剛好80壽辰，他邀請了世界肝病學(xué)界知名人士到他家作客。我有幸在被邀之列，并見到斯塔澤。我久聞其盛名，因為他是肝移植的創(chuàng)始人，我們交談不多卻印象深刻，他是一位才華橫溢而又不露于言表的人。有人說他是工作狂，話說回來，歷史上一些重大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)與進步，哪一件不是出自“工作狂”之手的呢？正是這個“狂”字，推動著歷史，推動著科技進步。我從事肝癌研究工作，每當(dāng)寫到肝癌研究的歷史發(fā)展時，總不會忘記1963年的兩件大事，一件是Blumberg發(fā)現(xiàn)澳大利來抗原（即現(xiàn)在的乙型肝炎病毒，它與肝癌發(fā)病密切相關(guān)），另一件就是斯塔澤的肝移植。斯塔澤的自傳定名為《組裝人--一位移植外科醫(yī)生的回憶錄》，用他自己的話說：“如今已有一些男的和女的組裝人，他們了別人的心和腎，胰和腎，心和肺，或肝和心，其他更復(fù)雜的聯(lián)合移植不久以后也會實現(xiàn)?！逼鋵?，“thepuzzlepeople”一詞可以是一語雙關(guān)的，既可為“組裝人”，也可以理解為“忘我追求真理的人”，“求索者”······這是一個寓意很深的書名。當(dāng)我們?yōu)g覽全書時，每一節(jié)都包含了不少哲理，“失敗－－成功－－再失?。俪晒Α?，是永無止境的。從斯塔澤開創(chuàng)肝移植以來已過了30年，肝移植在肝癌治療中的地位曾長久得到不肯定，因為預(yù)防排斥所用的免疫劑曾使肝癌復(fù)發(fā)更早出現(xiàn)?，F(xiàn)在，情況已開始明朗，對小肝癌而言，肝移植的效果優(yōu)于切除，因為肝移植不僅切除了癌，也切除了癌賴以發(fā)生的土壤－－肝硬化。作為一名科學(xué)工作者，我驚訝地發(fā)現(xiàn)，作者不僅是一位出色的科學(xué)家，也是一位文學(xué)家。全書無論從哪一個角度看，都引人入勝。書中隱藏著成功者的艱辛和喜悅，寓哲理于平凡之中。不久前他發(fā)現(xiàn)一個新的“嵌合現(xiàn)象”，一些肝移植多年后的病人，可以不再用抗排斥藥而不被排斥，因為移入器官的細節(jié)與宿主細胞已經(jīng)“你中有我，我中有你”。這不僅在實踐上，且在理論上都將是重要的發(fā)現(xiàn)。他曾患過肝炎（從事肝癌外科的人都易染此?。?，1990年又動過心臟手術(shù)，但當(dāng)我1993年6月到匹茲堡訪問時，他不僅主持了我的演講，而且仍是那樣地忙于工作，這本書解開了我對他的好奇心。我以為，這本書不僅可供從事器官移植研究者借鑒；對從事其他科學(xué)研究者來說，也有普遍意義；對普通讀者來說，也不失為一本好的自傳。此書的中譯本得以問世，要感謝郭北海先生，當(dāng)我拿到本書的英文原版時，曾經(jīng)擔(dān)心能否如實反映書的真實原意，現(xiàn)在放心了，郭先生不僅精通英語，而且文筆流暢，相信讀者讀后一定能夠領(lǐng)略到。我們期望作者斯塔澤在他這本書的中譯本出版之際，親自到中國來與中國的讀者見面。因為此書中譯本出版之日，正是1996年上海國際肝癌肝炎會議召開之時。湯釗猷1995年7月6日繼往開來，肝移植繼續(xù)向前推進！1964年，日本Nakayama醫(yī)生團隊施行了亞洲首例同種異體人肝移植手術(shù)[20]。1966年，抗淋巴球蛋白（ALG）先用于腎移植，然后后用于肝移植患者[21]。1968年，腦死亡概念首次被世人廣泛接受[22]，這提高了肝移植患者術(shù)后生存率。1968年，英國劍橋的外科醫(yī)生RoyCalne和肝病專家RogerWilliams啟動了歐洲第一個肝移植項目，并報告了5個成功的肝移植案例[23]。1969年，首次出版關(guān)于肝移植的教科書[24]，也是在這一年，首例先天性肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)通過肝移植治愈[25]。1970年，美國（Starzl）和英國（Calne）分別進行了近60例和28例的肝移植手術(shù)。?終于輪到中國出場了，1973年，中國肝移植元年1973年，中國正處于文革，同濟醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院）器官移植研究所夏穗生教授等率先開展了狗的肝移植動物實驗，中國肝移植由此起步[26]。有學(xué)者把該年定義為“中國肝移植元年”。夏穗生教授被譽為“中國器官移植之父”，“中國肝移植拓荒者”。1973年，中國武漢同濟醫(yī)科大學(xué)夏穗生教授、裘法祖教授開啟“中國肝移植元年”。歷史有時就是這樣，當(dāng)時看起來在《武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報》發(fā)表的不起眼的動物實驗報告開啟了一個新的時代。另外在學(xué)術(shù)界，一切還是以論文發(fā)表，文字書寫作為歷史記錄確定“第一”、“首例”，而不是靠傳言、神話、謠言、傳說。1977年，上海第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）林言箴教授團隊施行了我國臨床首例同種異體人肝移植手術(shù)[27]，論文于1978年發(fā)表在《上海醫(yī)學(xué)》，患者術(shù)后存活54天，正式拉開了中國臨床肝移植的序幕[28]。由于中國肝移植相關(guān)歷史內(nèi)容較多，這一部分內(nèi)容已經(jīng)完成，將放在“胰路向前”微信公眾號的下一篇，題目暫定為：“海海給您講述中國肝移植簡史”，敬請期待哦！?1979年，環(huán)孢素開啟肝移植新時代1979年，免疫抑制劑：環(huán)孢素首次應(yīng)用于器官移植，其中包括2例肝移植患者[29]。1980年，免疫抑制合劑：環(huán)孢素-潑尼松療法首次應(yīng)用于器官移植[30]。1981年，使用環(huán)孢素-潑尼松的肝移植患者一年存活率達80%[31]。環(huán)孢素的應(yīng)用在肝移植歷史上是一個“分水嶺”：在環(huán)孢素應(yīng)用在肝移植之前，肝移植的1年生存率是20~40%，環(huán)孢素應(yīng)用之后，肝移植的1年生存率提高到了70%。肝移植從此進入“環(huán)孢素時代”！環(huán)孢素在1989年之前一直被常規(guī)用于所有器官移植手術(shù)。1983年，全球器官移植中心雛形初現(xiàn)1983年，全球建立了4個規(guī)模較大的肝移植中心：Starzl領(lǐng)導(dǎo)的美國丹佛、匹茲堡肝移植中心、Calne領(lǐng)導(dǎo)的英國劍橋國王學(xué)院、Pichlmayr領(lǐng)導(dǎo)的德國漢諾威，Krom領(lǐng)導(dǎo)的荷蘭格羅寧根。這4個中心總結(jié)了540例肝移植患者臨床資料，結(jié)果表明：與未接受肝移植類似病人比較，接受肝移植病人的生存優(yōu)勢非常顯著，從而奠定肝移植作為治療所有終末期肝病（ESLD）患者的最佳治療方案。肝移植蓬勃發(fā)展，惠及全球1984年，首次報道減體積小兒肝移植[32]，截止到1984年，全球活躍的肝移植中心不超過20個。1988年，德國Pichlmayr教授團隊實施世界首例劈離式肝移植（splitlivertransplantation），將1個供肝的左外側(cè)葉和擴大右三葉分別移植給1例兒童和1例成人受體[33]，一肝劈兩半，救活2個病人。1989年，Strong教授團隊開展全球首例活體肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）成功[34]，活體肝移植不僅擴大了肝移植捐獻群體，有效緩解了器官捐獻不足，也降低了患者等待供者期間的病死率。1989年，首次報道包含肝移植的多器官移植成功[35]。1989年，免疫抑制合劑：FK506（他克莫司）首次應(yīng)用于器官移植[36]，94年被批準用于肝移植手術(shù)。1994年，首次報道活體志愿者捐獻右半肝，成功移植給患者[37]。1996年，肝癌患者的肝移植標準，“米蘭標準”建立。1999年，免疫抑制劑：西羅莫司被批準用于肝移植手術(shù)。2002年，DanielCherqui教授團隊首次報道全腹腔鏡下活體供肝切取肝左外葉應(yīng)用于兒童親體肝移植[38]，兩例供者分別為27歲女性和31歲男性，肝移植供者、受者術(shù)后皆恢復(fù)順利，此2例成功案例的報道，表明腹腔鏡活體供肝切?。╨aparoscopiclivingdonorliverresection，LLDLR）進入大眾視野，標志著微創(chuàng)供肝切取時代的到來。截至2009年，有美國有超過50,000名患者帶著移植的肝臟正常生活。自第一例成功的肝臟移植以來，短短五十年間取得的舉世矚目的成就。截止到2010年，全球有超過80多個國家建立了肝臟移植中心，其中歐洲有142個肝臟移植中心，美國有129肝臟移植中心。2012年拉斯克-德貝吉臨床醫(yī)學(xué)研究獎授予美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的ThomasStarzl和英國劍橋大學(xué)的RoyCalne，以表彰他們在肝移植領(lǐng)域所作的貢獻，這是醫(yī)學(xué)界除諾獎之外最負盛名的獎項之一。據(jù)估計，肝移植手術(shù)每年在全世界范圍內(nèi)拯救了超過2萬條生命。2012年，PierCristoforoGiulianotti教授團隊報道全球首例完全機器人活體肝移植供肝切取術(shù)（roboticlivingdonorhepatectomy，RLDH）[39]。2013年，全球有超過80個國家開展肝移植手術(shù)。2017年3月4日，ThomasStarzl去世，享年90歲，我們在肝臟移植方面的成功和進步都歸功于他的毅力、堅韌和遠見。世人將會永遠懷念他!?2021年，全球首例全腹腔鏡下肝移植手術(shù)成功2021年07月，韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Kyung-SukSuh教授團隊報道全球首例全腹腔鏡下肝移植手術(shù)[40]，手術(shù)先用5個"trocar"小孔全腹腔鏡下切除患有酒精性肝硬化和肝細胞癌的病肝，然后作恥骨上隱蔽切口將病肝完整取出（沒有碎裂肝臟），然后患者24歲兒子提供右半肝，也從恥骨上切口將供肝放入患者腹腔，然后在全腹腔鏡下完成肝移植手術(shù)。腹腔鏡切除病肝所需時間為369分鐘，總手術(shù)時間為960分鐘。患者住院時間11天，術(shù)后恢復(fù)良好。這又一次讓人驚嘆腹腔鏡的無所不能，微創(chuàng)理念再次震驚世人！全球首例腹腔鏡下肝移植手術(shù)成功，將開啟一個新時代嗎?至此，腹部最復(fù)雜的手術(shù)：肝移植和胰十二指腸切除術(shù)，均已經(jīng)在腹腔鏡下完成。微創(chuàng)的神話還將繼續(xù)。?尾聲（海海的遺憾）（略）最后，關(guān)于中國肝移植的歷史，文獻也非常之多，我們期待下一篇“海海給您講述中國肝移植簡史”參考文獻[1]KahanB.D.Piench'iao,thelegendaryexchangeofhearts,traditionalchinesemedicine,andthemoderneraofcyclosporine[J].TransplantProc,1988,20(2Suppl2):2-12.[2]KahanB.D.Cosmasanddamianrevisited[J].TransplantProc,1983,15(4Suppl1-2):2211-6.[3]PaulC.N.skingraftinginburns[J].Wounds,2008,20(7):199-202.[4]SinghV.Sushruta:Thefatherofsurgery[J].NatlJMaxillofacSurg,2017,8(1):1-3.[5]ZimblerM.S.Gasparetagliacozzi(1545-1599):Renaissancesurgeon[J].ArchFacialPlastSurg,2001,3(4):283-4.[6]MartinC.E.Johnhunterandtissuetransplantation[J].SurgGynecolObstet,1970,131(2):306-10.[7]LaiosK.,BontinisV.,BontinisA.,etal.Mathieujaboulay(1860-1913)andhisinnovationsinvascularandgeneralsurgery[J].SurgInnov,2020,27(1):120-123.[8]CarrelA.Landmarkarticle,nov14,1908:Resultsofthetransplantationofbloodvessels,organsandlimbs.Byalexiscarrel[J].JAMA,1983,250(7):944-53.[9]SchlichT.Theoriginsoforgantransplantation[J].Lancet,2011,378(9800):1372-3.[10]BarkerC.F.,MarkmannJ.F.Historicaloverviewoftransplantation[J].ColdSpringHarbPerspectMed,2013,3(4):a014977.[11]BusuttilR.W.,DeCarlisL.G.,MihaylovP.V.,etal.Thefirstreportoforthotopiclivertransplantationinthewesternworld[J].AmJTransplant,2012,12(6):1385-7.[12]StarzlT.E.Thesagaofliverreplacement,withparticularreferencetothereciprocalinfluenceofliverandkidneytransplantation(1955-1967)[J].JAmCollSurg,2002,195(5):587-610.[13]MooreF.D.,WheeleH.B.,DemissianosH.V.,etal.Experimentalwhole-organtransplantationoftheliverandofthespleen[J].AnnSurg,1960,152(3):374-87.[14]MooreF.D.,SmithL.L.,BurnapT.K.,etal.One-stagehomotransplantationoftheliverfollowingtotalhepatectomyindogs[J].TransplantBull,1959,6(1):103-7.[15]StarzlT.E.,KauppH.A.,Jr.Masshomotransplantationofabdominalorgansindogs[J].SurgForum,1960,11(28-30.[16]StarzlT.E.,KauppH.A.,Jr.,BrockD.R.,etal.Homotransplantationofmultiplevisceralorgans[J].AmJSurg,1962,103(219-29.[17]StarzlT.E.,MarchioroT.L.,WaddellW.R.Thereversalofrejectioninhumanrenalhomograftswithsubsequentdevelopmentofhomografttolerance[J].SurgGynecolObstet,1963,117(385-95.[18]StarzlT.E.,MarchioroT.L.,VonkaullaK.N.,etal.Homotransplantationoftheliverinhumans[J].SurgGynecolObstet,1963,117(659-76.[19]StarzlT.E.,GrothC.G.,BrettschneiderL.,etal.Orthotopichomotransplantationofthehumanliver[J].AnnSurg,1968,168(3):392-415.[20]NgK.K.,LoC.M.Livertransplantationinasia:Past,presentandfuture[J].A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自身免疫性肝炎（AIH）是免疫介導(dǎo)的肝細胞損傷，臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀肝酶升高到急性/亞急性肝衰竭和失代償期肝硬化都有可能。對于失代償期肝硬化以及糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的肝衰竭患者，肝移植是唯一救治方案。然而，AIH肝移植患者總體比例不高，而且AIH本身容易復(fù)發(fā)（rAIH）等特點使得AIH移植預(yù)后具有一定的特殊性。AIH患者肝移植后長期預(yù)后及影響因素亟待進一步明確。為此，法國Chouik教授研究團隊開展了一項大型回顧性多中心研究，以評估AIH肝移植后的患者生存率及移植肝活性及其影響因素，特別是疾病復(fù)發(fā)和免疫抑制方案對整體預(yù)后的影響，研究結(jié)果近期發(fā)表在肝病領(lǐng)域權(quán)威期刊《LiverInternational》上。本研究共納入1987年7月至2018年4月法國20多個肝移植中心所有16歲以上AIH肝移植患者，共301名。為了更準確地探討長期預(yù)后相關(guān)風(fēng)險因素，因早期（6個月以內(nèi)）并發(fā)癥導(dǎo)致死亡或二次移植的患者沒有納入后續(xù)分析?；颊呷巳褐兄饕獮榕裕?9.7%，肝移植時中位年齡為43歲，移植前疾病的中位持續(xù)時間為5.8?年。移植后，大多數(shù)患者接受了他克莫司和嗎替麥考酚酯的兩聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制治療，64.6%患者接受長期激素治療。本研究的中位隨訪時間為87.0個月，最長隨訪30年。移植后排異移植后排異確診主要是基于病理組織學(xué)檢查，并同時排除病毒感染和藥物性肝損傷等其他病因。共102名患者確診為T細胞介導(dǎo)的排異反應(yīng)（TCMR），中位時間為1.4個月。TCMR在1、5、10和20年時的累計發(fā)病率分別為25%、33%、37%和43%?。慢性膽道排異（chronicductopenicrejection，CDR)，在第1、5、10和20年時的累計發(fā)病率分別為1.4%、5.2%、6.5%和9.9%?，中位診斷時間為23.4個月。在單變量Cox回歸中，CDR的風(fēng)險因素為肝移植時期、肝移植時存在供體特異性抗體、HLA錯配數(shù)目、移植前肝組織中至重度炎癥活動、基于環(huán)孢素的初始免疫抑制和既往TCMR發(fā)生。長期UCDA治療對CDR具有一定保護作用，能夠預(yù)防CDR發(fā)生，而rAIH與CDR無關(guān)。肝外并發(fā)癥肝外并發(fā)癥中，60.8%的患者出現(xiàn)敗血癥，需要住院治療或?qū)е滤劳龅葒乐夭l(fā)癥，主要是膽道感染和肺部感染兩種類型。感染并發(fā)癥或感染相關(guān)死亡的發(fā)生與長期激素治療之間沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。同樣，肝移植后糖尿病、動脈高壓、肥胖和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生也與長期激素治療無關(guān)。另外，19.3%患者出現(xiàn)增殖性并發(fā)癥，主要包括非黑色素瘤皮膚癌和移植后淋巴增生性疾病，也與長期激素治療無關(guān)。移植肝存活率排除移植肝早期（6個月內(nèi)）失活后，移植肝在第1、5、10、20和25年的存活率分別為91%、84%、79%、65%、54%。共30名患者接受了二次移植，二次移植的中位時間為34個月，主要原因依次是rAIH、缺血性膽管病和CDR。與其他患者相比，接受二次移植的患者的生存率明顯較差。移植肝失活的主要風(fēng)險因素是肝移植后CDR、膽道感染或早期膿毒癥以及rAIH發(fā)生。長期激素并沒有增加移植物失活的風(fēng)險。患者生存率排除早期死亡后，患者在1、5、10、20和30年時的總生存率分別為94%、88%、84%、74%、63%?。第一次肝移植后，死亡的主要原因是肝衰竭和肝外惡性腫瘤。在30名二次移植患者中，有12名患者在第二次移植后1個月死亡，導(dǎo)致死亡的主要原因是肝衰竭和敗血癥。單因素分析中死亡的高危因素為肝移植時患者年齡≥58歲、A1B8DR3HLA單倍型、膽道并發(fā)癥、肝移植后第一年敗血癥發(fā)生以及rAIH。多因素分析證實患者年齡≥58歲?和肝移植后第一年感染性并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致死亡的獨立高危因素?？偨Y(jié)：AIH患者肝移植后的存活率高。移植后第一年感染并發(fā)癥是影響患者生存的主要預(yù)后因素，影響移植肝存活率的主要因素是AIH復(fù)發(fā)和慢性排異反應(yīng)。激素長期使用與各種不良反應(yīng)沒有相關(guān)性。參考文獻：ChouikY,ChazouillèresO,FrancozC,etal.Long-termoutcomeoflivertransplantationforautoimmunehepatitis:AFrenchnationwidestudyover30?years.LiverInt.2023May;43(5):1068-1079.

肝癌是肝移植的一個相對禁忌證，因為肝癌具有惡性生長和轉(zhuǎn)移的特點，肝癌患者接受肝移植后，可能會出現(xiàn)癌細胞的再生和轉(zhuǎn)移，影響手術(shù)的療效和預(yù)后。因此，肝癌患者只有在符合一定條件的情況下才能接受肝移植手術(shù)。目前主要要求：肝內(nèi)腫瘤不能過多，直徑不能太大，一般不合并有血管的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及肝外的轉(zhuǎn)移。根據(jù)不同的標準，國際上有米蘭標準、UCSS標準、匹茲堡標準以及國內(nèi)的上海、杭州標準等；患者的全身情況需要穩(wěn)定，沒有其他嚴重疾病或并發(fā)癥，臟器功能不能出現(xiàn)明顯的異常，另外身體沒有不可控制的感染，否則也不適合接受肝移植手術(shù)?？傊?，肝癌患者可以接受肝移植手術(shù)，但需要符合一定的條件和標準?；颊咝枰邮苋娴纳眢w檢查和評估，以確定是否適合進行手術(shù)。

肝移植手術(shù)是一項復(fù)雜的手術(shù)過程，需要精細的手術(shù)技巧和嚴密的術(shù)后管理。一般來說，肝移植手術(shù)的具體步驟如下：麻醉和切口：患者在接受全身麻醉后，醫(yī)生會在腹部進行切口操作，以便取出原肝和移植供肝。原肝切除：醫(yī)生會切除患者病變的肝臟，并處理好血管和膽管等周圍組織，以便接受移植肝臟。移植供肝準備：供肝從捐獻者中取出后，醫(yī)生會對其進行清洗和處理，以便準備移植。供肝移植：醫(yī)生將供肝移植到患者的腹腔內(nèi)，并將其血管和膽管與患者的血管和膽管連接起來，使血液和膽汁能夠流通。術(shù)后處理：醫(yī)生會對患者進行密切監(jiān)測，以確保移植肝臟能夠正常運作，并進行必要的抗排異治療和藥物管理。術(shù)后康復(fù)：患者需要接受一定的康復(fù)治療，包括物理康復(fù)、心理治療和藥物管理等，以便盡快恢復(fù)健康。肝移植手術(shù)的成功與否取決于醫(yī)生的技術(shù)水平、患者的身體狀況和術(shù)后管理等多個因素。因此，在進行肝移植手術(shù)前，患者需要接受全面的身體檢查和評估，以確定是否適合進行手術(shù)。