瓣膜置換術(shù)

因?yàn)楦魇「鞯貐^(qū)的收費(fèi)有一定差別，具體手術(shù)費(fèi)用以就診醫(yī)院執(zhí)行的政策為準(zhǔn)。以下僅供粗略比對(duì)參考。（1）冠脈旁路移植術(shù)/冠脈搭橋手術(shù)：總費(fèi)用6-10萬左右，與搭幾根橋關(guān)系不大，費(fèi)用主要包括：術(shù)前檢查、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)以及術(shù)后治療費(fèi)。（不像冠脈支架的數(shù)量與總費(fèi)用直接相關(guān)，其他費(fèi)用相對(duì)少）（2）瓣膜手術(shù)：瓣膜置換或瓣膜成形手術(shù)瓣膜置換手術(shù)：單機(jī)械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用7-9萬元左右，單生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用8-15萬元左右。機(jī)械瓣膜一般1.5萬元-2萬元一個(gè)，生物瓣因不同品牌、型號(hào)，價(jià)格區(qū)間較大，一般在2.5萬元-7萬元一個(gè)。如果同時(shí)換兩個(gè)瓣膜，械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用9-12萬元左右，生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用10-20萬元左右。如果同時(shí)再做三尖瓣成形、房顫射頻消融術(shù)，可能總費(fèi)用又會(huì)增加2-5萬元不等。瓣膜成形手術(shù)：瓣膜成形手術(shù)一般總費(fèi)用在7-9萬元左右。瓣膜成形環(huán)每個(gè)在1萬-2萬元左右。（3）先心病手術(shù)簡單先心病手術(shù)總費(fèi)用在4-6萬元左右，復(fù)雜先心病手術(shù)總費(fèi)用在10萬-15萬左右。（4）大血管手術(shù)A型主動(dòng)脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用18-30萬元不等。B型主動(dòng)脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用15-20萬元不等。主動(dòng)脈根部替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用10-15萬元左右。全弓替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用18-20萬元左右。全主動(dòng)脈替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用30-40萬元左右。（5）心臟移植心臟移植手術(shù)的總費(fèi)用在30-50萬元左右，每年免疫抑制治療費(fèi)用在6萬-10萬元左右。（6）其他心臟手術(shù)心包炎手術(shù)費(fèi)用4-6萬元左右，心臟粘液瘤手術(shù)費(fèi)用6-8萬元左右等。心臟手術(shù)涉及全身，影響因素很多，所以手術(shù)費(fèi)用因人而異，有時(shí)差別會(huì)很大，70-80%的患者費(fèi)用是接近的。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在心血管外科臨床工作中，經(jīng)常遇見需要進(jìn)行瓣膜置換（換瓣）的年輕女性患者 。因?yàn)橛g女性都有渴望，但是自己已經(jīng)是個(gè)心臟病人了，瓣膜置換術(shù)后需要抗凝治療。會(huì)不會(huì)因?yàn)樾呐K原因和抗凝問題，影響下一代的出生。這確實(shí)是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問題。心臟瓣膜分二類，用生物組織制成的生物瓣膜和用合成材料制成的機(jī)械瓣膜，前者具有良好的血流動(dòng)力學(xué)特性，血栓發(fā)生率低，不必終身抗凝，但其壽命短，有再次手術(shù)問題；后者具有較高的耐力和持久性，但必須終身抗凝且存在潛在血栓栓塞和出血的可能。目前，越來越多處于生育年齡的此類患者開始考慮生育問題，但瓣膜替換術(shù)后患者在妊娠分娩過程中存在更多管理問題，尤其是抗凝劑的調(diào)節(jié)需要更多的關(guān)注，此類患者的孕前咨詢?cè)u(píng)估、妊娠時(shí)機(jī)的選擇、圍產(chǎn)期抗凝藥物的使用、凝血功能的調(diào)整和維持是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。據(jù)指南推薦，有生育需求的年輕婦女建議使用生物瓣，因?yàn)樯锇晗鄬?duì)于機(jī)械瓣而言血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更小，且懷孕過程中機(jī)械瓣導(dǎo)致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，選擇生物瓣在抗凝方面可以少去很多煩惱。但是生物瓣有一定的使用年限，對(duì)于年輕的育齡期女性來說很可能在有生之年會(huì)面臨第二次瓣膜手術(shù)。國人接受二次心臟瓣膜手術(shù)的恐懼比較多，很多時(shí)候?qū)幵高x擇需要終身抗凝的機(jī)械瓣膜。心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)取決于很多因素，包括患者當(dāng)初的換瓣病因、換瓣數(shù)量、換瓣部位、換瓣時(shí)間、目前瓣膜功能、目前心臟結(jié)構(gòu)和電生理情況以及以往心功能和目前心功能狀態(tài)等?；颊呷焉锴靶杞?jīng)心臟科專家及產(chǎn)科專家共同評(píng)估：仔細(xì)詢問病史了解既往心臟換瓣手術(shù)情況，國內(nèi)育齡女性通常是風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣嚴(yán)重狹窄而換機(jī)械瓣，也可能是急性心內(nèi)膜炎而更換的二尖瓣或（和）主動(dòng)脈瓣，少數(shù)是先天性瓣膜狹窄而換瓣。要了解術(shù)后抗凝藥物的使用情況，華法林的劑量和通常調(diào)節(jié)到的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；孕前進(jìn)行全面體格檢查，心功能評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查［血常規(guī)、出凝血、腦利鈉肽（BNP）、心肌酶學(xué)］、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、人工瓣膜功能、血栓等）、氧飽和度測(cè)定，以了解患者能否耐受妊娠。有妊娠禁忌的患者如明顯的瓣膜異常、存在血栓、低氧、重度肺高壓、心功能不全（心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)）切不可盲目妊娠。允許妊娠者也需向患者及家屬充分告知妊娠潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括妊娠期間母體血流動(dòng)力學(xué)的變化，妊娠可能加重原有心臟疾病、瓣膜失功或血栓形成的高發(fā)生率、心臟疾病藥物及抗凝藥物對(duì)胎兒的影響，以及胎兒丟失、流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形、胎兒顱內(nèi)出血和胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整抗凝藥物及治療方案，切不能因?yàn)轭檻]胎兒在備孕前及孕期盲目停止抗凝治療，導(dǎo)致瓣膜血栓形成，危及母兒生命。一般來說，心臟瓣膜置換術(shù)后患者心功能恢復(fù)需要1～2年時(shí)間，手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是“術(shù)后早期”，這段時(shí)間恢復(fù)手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，改善體質(zhì)，穩(wěn)定各系統(tǒng)器官平衡；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正常心功能，生活狀態(tài)好轉(zhuǎn)可恢復(fù)輕工作，循序漸進(jìn)增加工作量；大約再過2～3個(gè)月，可恢復(fù)正常生活，故認(rèn)為心臟換瓣術(shù)后1～2年左右妊娠為好。也有文獻(xiàn)認(rèn)為使用生物瓣膜最好在換瓣術(shù)后2年左右妊娠，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后則需要2～3年。有資料顯示：先天性心臟病術(shù)后，如果生活正常，活動(dòng)時(shí)無氣急發(fā)紺，心功能維持在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，能安全度過妊娠期。心功能Ⅲ級(jí)以上合并心臟機(jī)械瓣膜置換狀態(tài)的妊娠期婦女國內(nèi)報(bào)道病死率為5.0％～6.0％。生物瓣膜通常壽命是10～15年左右，機(jī)械瓣膜可以長久應(yīng)用，但容易發(fā)生磨損和血栓，因此10年以上換瓣時(shí)間的婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，對(duì)于確診是馬凡綜合征的女性患者，如果接受了心臟瓣膜替換術(shù)，在生育問題的考慮一定要更加慎重。馬凡綜合征（Marfan syndrome）為一先天性中胚葉發(fā)育不良性疾病，為一遺傳型結(jié)締組織病，系常染色體顯性遺傳性疾病，個(gè)別呈常染色體隱性遺傳，具體發(fā)病原因不明，據(jù)認(rèn)為與先天性蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)。人群發(fā)病率約 4人/10萬人，本綜合征臨床表現(xiàn)不一，主要累及骨骼、心血管系統(tǒng)和眼等器官組織?；加写瞬〉脑袐D在孕期風(fēng)險(xiǎn)更高，激素水平影響結(jié)締組織的強(qiáng)度，有可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。胎兒也有被遺傳同樣疾病的可能性，因此，該類女性在選擇是否孕育和時(shí)候孕育時(shí)必須非常謹(jǐn)慎。

華法令是一抗凝藥物（血液稀釋藥），用于防止血栓形成。血液的凝結(jié)（凝固）是一個(gè)正常過程?？鼓齽┛梢杂心康牡販p慢這一過程。某些醫(yī)療情況下及使用一定人工（假體）心臟瓣膜的病人需要華法令來防止血栓形成。華法令特別用于瓣膜手術(shù)以防止瓣膜上的小栓子形成。一項(xiàng)以秒為單位的凝血時(shí)間（也稱Protime或P.T.）的血液化驗(yàn)，可以知道血液在多長時(shí)間內(nèi)凝結(jié)，這一血液化驗(yàn)可以決定使凝血在治療范圍內(nèi)使用法華令的量。病人服用華法令的治療范圍是其凝血時(shí)間比正常的凝血時(shí)間的1.5-2倍，正常凝血時(shí)間為１２秒，因而，大部分病人接受華法令需使凝血時(shí)間在18-24(16-20)秒之間，動(dòng)度于30——50%(40%-60%)之間，或INR2-3(1.5-2.5)之間住院期間每天都要檢查凝血時(shí)間。出院后您可以每1-2周檢查一次凝血時(shí)間。當(dāng)您的華法令的劑量穩(wěn)定后的1-2個(gè)月內(nèi)檢查凝血時(shí)間的頻率可以逐漸減少。只要您在服華法令，您每4-6周時(shí)需要查一次凝血時(shí)間。在服用法華令時(shí)記住以下規(guī)則很重要1．服用華法令時(shí)不要再服用含有阿斯匹林的藥物。2．學(xué)會(huì)閱讀藥瓶的標(biāo)簽，某些感冒藥含有阿斯匹林3．如果發(fā)現(xiàn)以下任何征象請(qǐng)立即復(fù)查出、凝血時(shí)間：----牙齦出血----鼻血----血便或黑便----血尿或草莓色尿----月經(jīng)增多----咯血或吐血----嚴(yán)重腹痛----嚴(yán)重頭痛----過度瘀斑4．學(xué)會(huì)用毫克單位的劑量來調(diào)節(jié)華法令的劑量，而不是通過藥片的數(shù)量調(diào)節(jié)5．限制酒精的攝入，24小時(shí)內(nèi)不超過2杯，酒精會(huì)就干擾華法令的吸收6．在服用其它藥物或有飲食結(jié)構(gòu)改變時(shí)需要增加監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間的頻率。有幾種廠家的華法令可以使用。您應(yīng)當(dāng)選擇一種不要變動(dòng)，若需改變，則應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血，調(diào)整至合適劑量。保留您凝血時(shí)間的結(jié)果和華法令的劑量調(diào)整的記錄。當(dāng)您出院后，下表可用作指導(dǎo)。日期P．T．結(jié)果法華令劑量下次驗(yàn)血時(shí)間瓣膜假體置入的感染預(yù)防瓣膜替換的病人需要另外的感染預(yù)防措施。瓣膜假體是體內(nèi)的人工物體。任何進(jìn)入血流的細(xì)菌都能圍繞人工瓣膜開始滋長。生長于瓣膜處的細(xì)菌可導(dǎo)致瓣膜功能失常及心內(nèi)膜的感染。為了預(yù)防感染，任何導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液的可能時(shí)都會(huì)給予抗菌素。進(jìn)行以下操作前后都要給予抗菌素。1．所有的口腔科操作，包括洗牙，補(bǔ)牙和拔牙。鼓勵(lì)進(jìn)行規(guī)律的牙齒清洗以維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生。在你就診前告訴您的口腔科醫(yī)生您正服用法華令，短期停用它是可能是必要的。2．任何小的或大的手術(shù)3．任何侵襲性醫(yī)療操作或檢查，因?yàn)檠芸赡艽┢疲?xì)菌可以進(jìn)入。如果您發(fā)熱或有某種感染時(shí)，您可能需要抗菌素。這包括皮膚，呼吸道，陰道，尿道感染，并不是所有的感冒都由病毒引起，也可能需要應(yīng)用抗生素來治療感冒。

由于人工瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚,形成血栓,故換瓣術(shù)后非常重要的環(huán)節(jié)就是恰當(dāng)?shù)目鼓？鼓蛔阋滓鹧ㄋㄈ葠汗?抗凝過量,則導(dǎo)致出血,主要有鼻出血、牙銀出血、胃出血、血尿、月經(jīng)不止,甚至顱內(nèi)出血等,所以抗凝是關(guān)系生命的大事,一定要與醫(yī)護(hù)人員密切合作處理好。1.抗凝藥及其使用:(1) 目前抗凝藥主要有華法林。華法林口服抗凝,60kg體重患者,一般需要每日1次3mg左右的華法林(國產(chǎn)每片為2.5mg,進(jìn)口每片為3mg)。但不同的患者對(duì)抗凝藥的靈敏度不一樣,故需要定期抽血化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間及活動(dòng)度。(2) 華法林經(jīng)每天服用1次抗凝藥經(jīng)5~7天方可達(dá)到穩(wěn)態(tài),所以應(yīng)每隔5~7天再改變維持劑量。停藥后5~6天凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。常。(3) 華法林首次使用應(yīng)于術(shù)后24~48小時(shí)拔除心包、縱隔引流管后,一般首次劑量為2片(5mg),以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整劑量。(4) 凝血酶原時(shí)間正常值為12~14秒,活動(dòng)度在80%以上。瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間為正常值的1.5~2.0倍(一般在19~24秒)或活動(dòng)度為35%-45%?，F(xiàn)在WHO(世界衛(wèi)生組織)提倡口服抗凝劑檢測(cè)的國際化標(biāo)準(zhǔn),即國際正常比(INR)。瓣膜置換術(shù)后應(yīng)控制INR在2~3之間。(5) 如服藥劑量過大，要注意密切觀察。如出現(xiàn)鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)(腹痛)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)(昏迷)等出血征象,要立即到醫(yī)院化驗(yàn),減量或停服華法林,必要時(shí)可注射維生素K對(duì)抗,或輸血、血漿、血小板等。(6) 如出現(xiàn)瓣膜音質(zhì)變鈍,出現(xiàn)心功能衰竭、偏癱、失語、肢體動(dòng)脈栓塞疼痛等癥,要復(fù)查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度,如確診有血栓形成,要增加抗凝藥劑量。(7) 一般華法林維持劑量在3mg左右,但個(gè)體差異很大,如使用6mg華法林后還不能達(dá)到滿意的抗凝效果,表明患者對(duì)華法林不敏感,應(yīng)加用其他抗凝劑, 如使用阿司匹林等,每天加用1~2片,同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度。(8) 患者在住院期間，可根據(jù)需要由醫(yī)生決定測(cè)定凝血酶原的時(shí)間或活動(dòng)度,經(jīng)一段時(shí)間摸索找到適宜的維持量,可改為3-5日測(cè)1次;如再經(jīng)3~4次測(cè)定仍穩(wěn)定,可改為每周1次;如3~4次測(cè)定很穩(wěn)定,可延長為半月1次。依次類推改為1月、3月或半年。即使條件差,也應(yīng)每半年測(cè)1次,防止出現(xiàn)血栓栓塞或出血現(xiàn)象。如調(diào)整劑量后，應(yīng)在4-5天內(nèi)再測(cè)1次，至穩(wěn)定后，再適當(dāng)延長測(cè)定的間隔時(shí)間。2.食物、藥物及其他疾病對(duì)抗凝效果的影響：（1）食物的影響：富含維生素k的食物能降低抗凝藥的效果。以下為富含維生素k的食物，每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。雖然以上食物富含維生素K,只要平衡飲食,定期有規(guī)律地測(cè)定凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度,是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的,不必特意地偏食或禁食某種食物。（2）藥物的影響: 增強(qiáng)抗凝藥物作用的藥物有:①廣譜抗生素,可減少腸道產(chǎn)生的維生素K,②阿司匹林、安妥明、磺膠藥、丙磺舒等可以與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合點(diǎn),使后者的游離血藥濃度增加;③液體石蠟可以減少維生素K的吸收;④氯霉素、甲硝唑、甲氫米呱、乙醇等可抑制降解華法林的酶類,使華法林濃度相對(duì)增加;⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用;⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用;③奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強(qiáng)抗凝藥作用。降低抗凝作用的藥物:①消膽胺在腸道可與抗凝藥結(jié)合;②催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝內(nèi)酶類活性,加快華法林代謝的作用;③雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。（3）其他疾病的影響: 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素K合成,同時(shí)降低華法林的代謝率,華法林的用量應(yīng)減少。3.換瓣術(shù)后出血和血栓栓塞的處理:(1)輕度出血,如皮膚淤斑、牙跟出血,可根據(jù)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度的測(cè)定結(jié)果減少華法林用量(減少1/4或1/8)。(2)明顯出血,如鼻出血,血尿,可停用華法林1~2天,同時(shí)立即到醫(yī)院測(cè)定凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度,逐漸調(diào)整。(3)嚴(yán)重出血,如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血,要立即靜脈注射維生素K120mg,待出血停止后觀察1~2天, 再重新抗凝。(4)危重患者出現(xiàn)貧血，應(yīng)使用全血、新鮮血漿或凝血因子,以增強(qiáng)凝血功能。(5)正常女性在月經(jīng)期,經(jīng)量不多,抗凝藥不變; 如月經(jīng)量輕度增多,可減少華法林用量;如出血量很多,可靜注維生素K止血；如月經(jīng)失調(diào),持續(xù)不斷,應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物;極少數(shù)大量出血者,需作子宮切除。4.換瓣術(shù)后能否生育:風(fēng)濕性心臟病患者換瓣術(shù)后心功能和體力恢復(fù)很好,可以結(jié)婚。婚后要注意維護(hù)好心功能。女性患者婚后應(yīng)該避孕,因?yàn)槿焉锖头置鋾?huì)加重其心臟負(fù)擔(dān),而且在分娩時(shí)可能由于抗凝而引起大出血,造成生命危險(xiǎn)。但因堅(jiān)持生育等原因?qū)е聭言泻?要及時(shí)到有心外科的中心醫(yī)院就診,在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)情況決定是否繼續(xù)妊娠。肝素分子量大,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均顯示其不能通過胎盤,沒有致畸作用,而其他口服抗凝劑可能通過胎盤,導(dǎo)致嬰兒畸形,因此,肝素應(yīng)作為妊娠時(shí)抗凝的首選藥物。本文系魏翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。