瓣膜置換術(shù)

因?yàn)楦魇「鞯貐^(qū)的收費(fèi)有一定差別，具體手術(shù)費(fèi)用以就診醫(yī)院執(zhí)行的政策為準(zhǔn)。以下僅供粗略比對參考。（1）冠脈旁路移植術(shù)/冠脈搭橋手術(shù)：總費(fèi)用6-10萬左右，與搭幾根橋關(guān)系不大，費(fèi)用主要包括：術(shù)前檢查、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)以及術(shù)后治療費(fèi)。（不像冠脈支架的數(shù)量與總費(fèi)用直接相關(guān)，其他費(fèi)用相對少）（2）瓣膜手術(shù)：瓣膜置換或瓣膜成形手術(shù)瓣膜置換手術(shù)：單機(jī)械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用7-9萬元左右，單生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用8-15萬元左右。機(jī)械瓣膜一般1.5萬元-2萬元一個，生物瓣因不同品牌、型號，價(jià)格區(qū)間較大，一般在2.5萬元-7萬元一個。如果同時換兩個瓣膜，械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用9-12萬元左右，生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用10-20萬元左右。如果同時再做三尖瓣成形、房顫射頻消融術(shù)，可能總費(fèi)用又會增加2-5萬元不等。瓣膜成形手術(shù)：瓣膜成形手術(shù)一般總費(fèi)用在7-9萬元左右。瓣膜成形環(huán)每個在1萬-2萬元左右。（3）先心病手術(shù)簡單先心病手術(shù)總費(fèi)用在4-6萬元左右，復(fù)雜先心病手術(shù)總費(fèi)用在10萬-15萬左右。（4）大血管手術(shù)A型主動脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用18-30萬元不等。B型主動脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用15-20萬元不等。主動脈根部替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用10-15萬元左右。全弓替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用18-20萬元左右。全主動脈替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用30-40萬元左右。（5）心臟移植心臟移植手術(shù)的總費(fèi)用在30-50萬元左右，每年免疫抑制治療費(fèi)用在6萬-10萬元左右。（6）其他心臟手術(shù)心包炎手術(shù)費(fèi)用4-6萬元左右，心臟粘液瘤手術(shù)費(fèi)用6-8萬元左右等。心臟手術(shù)涉及全身，影響因素很多，所以手術(shù)費(fèi)用因人而異，有時差別會很大，70-80%的患者費(fèi)用是接近的。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在心血管外科臨床工作中，經(jīng)常遇見需要進(jìn)行瓣膜置換（換瓣）的年輕女性患者 。因?yàn)橛g女性都有渴望，但是自己已經(jīng)是個心臟病人了，瓣膜置換術(shù)后需要抗凝治療。會不會因?yàn)樾呐K原因和抗凝問題，影響下一代的出生。這確實(shí)是一個非?，F(xiàn)實(shí)的問題。心臟瓣膜分二類，用生物組織制成的生物瓣膜和用合成材料制成的機(jī)械瓣膜，前者具有良好的血流動力學(xué)特性，血栓發(fā)生率低，不必終身抗凝，但其壽命短，有再次手術(shù)問題；后者具有較高的耐力和持久性，但必須終身抗凝且存在潛在血栓栓塞和出血的可能。目前，越來越多處于生育年齡的此類患者開始考慮生育問題，但瓣膜替換術(shù)后患者在妊娠分娩過程中存在更多管理問題，尤其是抗凝劑的調(diào)節(jié)需要更多的關(guān)注，此類患者的孕前咨詢評估、妊娠時機(jī)的選擇、圍產(chǎn)期抗凝藥物的使用、凝血功能的調(diào)整和維持是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。據(jù)指南推薦，有生育需求的年輕婦女建議使用生物瓣，因?yàn)樯锇晗鄬τ跈C(jī)械瓣而言血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更小，且懷孕過程中機(jī)械瓣導(dǎo)致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)會升高，選擇生物瓣在抗凝方面可以少去很多煩惱。但是生物瓣有一定的使用年限，對于年輕的育齡期女性來說很可能在有生之年會面臨第二次瓣膜手術(shù)。國人接受二次心臟瓣膜手術(shù)的恐懼比較多，很多時候?qū)幵高x擇需要終身抗凝的機(jī)械瓣膜。心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)取決于很多因素，包括患者當(dāng)初的換瓣病因、換瓣數(shù)量、換瓣部位、換瓣時間、目前瓣膜功能、目前心臟結(jié)構(gòu)和電生理情況以及以往心功能和目前心功能狀態(tài)等。患者妊娠前需經(jīng)心臟科專家及產(chǎn)科專家共同評估：仔細(xì)詢問病史了解既往心臟換瓣手術(shù)情況，國內(nèi)育齡女性通常是風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣嚴(yán)重狹窄而換機(jī)械瓣，也可能是急性心內(nèi)膜炎而更換的二尖瓣或（和）主動脈瓣，少數(shù)是先天性瓣膜狹窄而換瓣。要了解術(shù)后抗凝藥物的使用情況，華法林的劑量和通常調(diào)節(jié)到的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；孕前進(jìn)行全面體格檢查，心功能評估，實(shí)驗(yàn)室檢查［血常規(guī)、出凝血、腦利鈉肽（BNP）、心肌酶學(xué)］、心電圖或24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖（評估心臟結(jié)構(gòu)、人工瓣膜功能、血栓等）、氧飽和度測定，以了解患者能否耐受妊娠。有妊娠禁忌的患者如明顯的瓣膜異常、存在血栓、低氧、重度肺高壓、心功能不全（心功能Ⅲ和Ⅳ級）切不可盲目妊娠。允許妊娠者也需向患者及家屬充分告知妊娠潛在的風(fēng)險(xiǎn)，包括妊娠期間母體血流動力學(xué)的變化，妊娠可能加重原有心臟疾病、瓣膜失功或血栓形成的高發(fā)生率、心臟疾病藥物及抗凝藥物對胎兒的影響，以及胎兒丟失、流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形、胎兒顱內(nèi)出血和胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整抗凝藥物及治療方案，切不能因?yàn)轭檻]胎兒在備孕前及孕期盲目停止抗凝治療，導(dǎo)致瓣膜血栓形成，危及母兒生命。一般來說，心臟瓣膜置換術(shù)后患者心功能恢復(fù)需要1～2年時間，手術(shù)后3個月內(nèi)是“術(shù)后早期”，這段時間恢復(fù)手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，改善體質(zhì)，穩(wěn)定各系統(tǒng)器官平衡；術(shù)后3個月復(fù)查正常心功能，生活狀態(tài)好轉(zhuǎn)可恢復(fù)輕工作，循序漸進(jìn)增加工作量；大約再過2～3個月，可恢復(fù)正常生活，故認(rèn)為心臟換瓣術(shù)后1～2年左右妊娠為好。也有文獻(xiàn)認(rèn)為使用生物瓣膜最好在換瓣術(shù)后2年左右妊娠，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后則需要2～3年。有資料顯示：先天性心臟病術(shù)后，如果生活正常，活動時無氣急發(fā)紺，心功能維持在Ⅰ～Ⅱ級，能安全度過妊娠期。心功能Ⅲ級以上合并心臟機(jī)械瓣膜置換狀態(tài)的妊娠期婦女國內(nèi)報(bào)道病死率為5.0％～6.0％。生物瓣膜通常壽命是10～15年左右，機(jī)械瓣膜可以長久應(yīng)用，但容易發(fā)生磨損和血栓，因此10年以上換瓣時間的婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。另外，對于確診是馬凡綜合征的女性患者，如果接受了心臟瓣膜替換術(shù)，在生育問題的考慮一定要更加慎重。馬凡綜合征（Marfan syndrome）為一先天性中胚葉發(fā)育不良性疾病，為一遺傳型結(jié)締組織病，系常染色體顯性遺傳性疾病，個別呈常染色體隱性遺傳，具體發(fā)病原因不明，據(jù)認(rèn)為與先天性蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)。人群發(fā)病率約 4人/10萬人，本綜合征臨床表現(xiàn)不一，主要累及骨骼、心血管系統(tǒng)和眼等器官組織。患有此病的孕婦在孕期風(fēng)險(xiǎn)更高，激素水平影響結(jié)締組織的強(qiáng)度，有可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)主動脈夾層。胎兒也有被遺傳同樣疾病的可能性，因此，該類女性在選擇是否孕育和時候孕育時必須非常謹(jǐn)慎。

華法令是一抗凝藥物（血液稀釋藥），用于防止血栓形成。血液的凝結(jié)（凝固）是一個正常過程?？鼓齽┛梢杂心康牡販p慢這一過程。某些醫(yī)療情況下及使用一定人工（假體）心臟瓣膜的病人需要華法令來防止血栓形成。華法令特別用于瓣膜手術(shù)以防止瓣膜上的小栓子形成。一項(xiàng)以秒為單位的凝血時間（也稱Protime或P.T.）的血液化驗(yàn)，可以知道血液在多長時間內(nèi)凝結(jié)，這一血液化驗(yàn)可以決定使凝血在治療范圍內(nèi)使用法華令的量。病人服用華法令的治療范圍是其凝血時間比正常的凝血時間的1.5-2倍，正常凝血時間為１２秒，因而，大部分病人接受華法令需使凝血時間在18-24(16-20)秒之間，動度于30——50%(40%-60%)之間，或INR2-3(1.5-2.5)之間住院期間每天都要檢查凝血時間。出院后您可以每1-2周檢查一次凝血時間。當(dāng)您的華法令的劑量穩(wěn)定后的1-2個月內(nèi)檢查凝血時間的頻率可以逐漸減少。只要您在服華法令，您每4-6周時需要查一次凝血時間。在服用法華令時記住以下規(guī)則很重要1．服用華法令時不要再服用含有阿斯匹林的藥物。2．學(xué)會閱讀藥瓶的標(biāo)簽，某些感冒藥含有阿斯匹林3．如果發(fā)現(xiàn)以下任何征象請立即復(fù)查出、凝血時間：----牙齦出血----鼻血----血便或黑便----血尿或草莓色尿----月經(jīng)增多----咯血或吐血----嚴(yán)重腹痛----嚴(yán)重頭痛----過度瘀斑4．學(xué)會用毫克單位的劑量來調(diào)節(jié)華法令的劑量，而不是通過藥片的數(shù)量調(diào)節(jié)5．限制酒精的攝入，24小時內(nèi)不超過2杯，酒精會就干擾華法令的吸收6．在服用其它藥物或有飲食結(jié)構(gòu)改變時需要增加監(jiān)測出、凝血時間的頻率。有幾種廠家的華法令可以使用。您應(yīng)當(dāng)選擇一種不要變動，若需改變，則應(yīng)及時監(jiān)測凝血，調(diào)整至合適劑量。保留您凝血時間的結(jié)果和華法令的劑量調(diào)整的記錄。當(dāng)您出院后，下表可用作指導(dǎo)。日期P．T．結(jié)果法華令劑量下次驗(yàn)血時間瓣膜假體置入的感染預(yù)防瓣膜替換的病人需要另外的感染預(yù)防措施。瓣膜假體是體內(nèi)的人工物體。任何進(jìn)入血流的細(xì)菌都能圍繞人工瓣膜開始滋長。生長于瓣膜處的細(xì)菌可導(dǎo)致瓣膜功能失常及心內(nèi)膜的感染。為了預(yù)防感染，任何導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液的可能時都會給予抗菌素。進(jìn)行以下操作前后都要給予抗菌素。1．所有的口腔科操作，包括洗牙，補(bǔ)牙和拔牙。鼓勵進(jìn)行規(guī)律的牙齒清洗以維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生。在你就診前告訴您的口腔科醫(yī)生您正服用法華令，短期停用它是可能是必要的。2．任何小的或大的手術(shù)3．任何侵襲性醫(yī)療操作或檢查，因?yàn)檠芸赡艽┢疲?xì)菌可以進(jìn)入。如果您發(fā)熱或有某種感染時，您可能需要抗菌素。這包括皮膚，呼吸道，陰道，尿道感染，并不是所有的感冒都由病毒引起，也可能需要應(yīng)用抗生素來治療感冒。

由于人工瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚,形成血栓,故換瓣術(shù)后非常重要的環(huán)節(jié)就是恰當(dāng)?shù)目鼓??？鼓蛔阋滓鹧ㄋㄈ葠汗?抗凝過量,則導(dǎo)致出血,主要有鼻出血、牙銀出血、胃出血、血尿、月經(jīng)不止,甚至顱內(nèi)出血等,所以抗凝是關(guān)系生命的大事,一定要與醫(yī)護(hù)人員密切合作處理好。1.抗凝藥及其使用:(1) 目前抗凝藥主要有華法林。華法林口服抗凝,60kg體重患者,一般需要每日1次3mg左右的華法林(國產(chǎn)每片為2.5mg,進(jìn)口每片為3mg)。但不同的患者對抗凝藥的靈敏度不一樣,故需要定期抽血化驗(yàn)?zāi)冈瓡r間及活動度。(2) 華法林經(jīng)每天服用1次抗凝藥經(jīng)5~7天方可達(dá)到穩(wěn)態(tài),所以應(yīng)每隔5~7天再改變維持劑量。停藥后5~6天凝血酶原時間恢復(fù)正常。常。(3) 華法林首次使用應(yīng)于術(shù)后24~48小時拔除心包、縱隔引流管后,一般首次劑量為2片(5mg),以后根據(jù)凝血酶原時間及活動度的動態(tài)變化調(diào)整劑量。(4) 凝血酶原時間正常值為12~14秒,活動度在80%以上。瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)維持凝血酶原時間為正常值的1.5~2.0倍(一般在19~24秒)或活動度為35%-45%?，F(xiàn)在WHO(世界衛(wèi)生組織)提倡口服抗凝劑檢測的國際化標(biāo)準(zhǔn),即國際正常比(INR)。瓣膜置換術(shù)后應(yīng)控制INR在2~3之間。(5) 如服藥劑量過大，要注意密切觀察。如出現(xiàn)鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)(腹痛)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)(昏迷)等出血征象,要立即到醫(yī)院化驗(yàn),減量或停服華法林,必要時可注射維生素K對抗,或輸血、血漿、血小板等。(6) 如出現(xiàn)瓣膜音質(zhì)變鈍,出現(xiàn)心功能衰竭、偏癱、失語、肢體動脈栓塞疼痛等癥,要復(fù)查凝血酶原時間及活動度,如確診有血栓形成,要增加抗凝藥劑量。(7) 一般華法林維持劑量在3mg左右,但個體差異很大,如使用6mg華法林后還不能達(dá)到滿意的抗凝效果,表明患者對華法林不敏感,應(yīng)加用其他抗凝劑, 如使用阿司匹林等,每天加用1~2片,同時應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間及活動度。(8) 患者在住院期間，可根據(jù)需要由醫(yī)生決定測定凝血酶原的時間或活動度,經(jīng)一段時間摸索找到適宜的維持量,可改為3-5日測1次;如再經(jīng)3~4次測定仍穩(wěn)定,可改為每周1次;如3~4次測定很穩(wěn)定,可延長為半月1次。依次類推改為1月、3月或半年。即使條件差,也應(yīng)每半年測1次,防止出現(xiàn)血栓栓塞或出血現(xiàn)象。如調(diào)整劑量后，應(yīng)在4-5天內(nèi)再測1次，至穩(wěn)定后，再適當(dāng)延長測定的間隔時間。2.食物、藥物及其他疾病對抗凝效果的影響：（1）食物的影響：富含維生素k的食物能降低抗凝藥的效果。以下為富含維生素k的食物，每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。雖然以上食物富含維生素K,只要平衡飲食,定期有規(guī)律地測定凝血酶原時間及活動度,是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的,不必特意地偏食或禁食某種食物。（2）藥物的影響: 增強(qiáng)抗凝藥物作用的藥物有:①廣譜抗生素,可減少腸道產(chǎn)生的維生素K,②阿司匹林、安妥明、磺膠藥、丙磺舒等可以與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合點(diǎn),使后者的游離血藥濃度增加;③液體石蠟可以減少維生素K的吸收;④氯霉素、甲硝唑、甲氫米呱、乙醇等可抑制降解華法林的酶類,使華法林濃度相對增加;⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用;⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用;③奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強(qiáng)抗凝藥作用。降低抗凝作用的藥物:①消膽胺在腸道可與抗凝藥結(jié)合;②催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝內(nèi)酶類活性,加快華法林代謝的作用;③雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。（3）其他疾病的影響: 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收,心功能衰竭或原發(fā)性肝臟疾病均可減少維生素K合成,同時降低華法林的代謝率,華法林的用量應(yīng)減少。3.換瓣術(shù)后出血和血栓栓塞的處理:(1)輕度出血,如皮膚淤斑、牙跟出血,可根據(jù)凝血酶原時間及活動度的測定結(jié)果減少華法林用量(減少1/4或1/8)。(2)明顯出血,如鼻出血,血尿,可停用華法林1~2天,同時立即到醫(yī)院測定凝血酶原時間及活動度,逐漸調(diào)整。(3)嚴(yán)重出血,如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血,要立即靜脈注射維生素K120mg,待出血停止后觀察1~2天, 再重新抗凝。(4)危重患者出現(xiàn)貧血，應(yīng)使用全血、新鮮血漿或凝血因子,以增強(qiáng)凝血功能。(5)正常女性在月經(jīng)期,經(jīng)量不多,抗凝藥不變; 如月經(jīng)量輕度增多,可減少華法林用量;如出血量很多,可靜注維生素K止血；如月經(jīng)失調(diào),持續(xù)不斷,應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物;極少數(shù)大量出血者,需作子宮切除。4.換瓣術(shù)后能否生育:風(fēng)濕性心臟病患者換瓣術(shù)后心功能和體力恢復(fù)很好,可以結(jié)婚?；楹笠⒁饩S護(hù)好心功能。女性患者婚后應(yīng)該避孕,因?yàn)槿焉锖头置鋾又仄湫呐K負(fù)擔(dān),而且在分娩時可能由于抗凝而引起大出血,造成生命危險(xiǎn)。但因堅(jiān)持生育等原因?qū)е聭言泻?要及時到有心外科的中心醫(yī)院就診,在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)情況決定是否繼續(xù)妊娠。肝素分子量大,動物實(shí)驗(yàn)及體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均顯示其不能通過胎盤,沒有致畸作用,而其他口服抗凝劑可能通過胎盤,導(dǎo)致嬰兒畸形,因此,肝素應(yīng)作為妊娠時抗凝的首選藥物。本文系魏翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。