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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個(gè)定位，通過幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。2023年11月11日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃，楊主任，主動(dòng)脈瓣，二尖瓣三尖瓣修復(fù)以后呢，降慢心率的藥物多會(huì)停??？關(guān)于這個(gè)手術(shù)以后心率，早期心率偏快，那么我們服用了一些減慢心率藥物，多久停呢？呃，這個(gè)主要看你的心率情況，一般術(shù)后三個(gè)月左右啊，你可以做心電圖觀察一下，如果心率呢，比較穩(wěn)定了，就可以開始減藥了，把藥物的劑量呢，逐漸減下來啊，看看呢，心率上不上去。 我們希望呢，患者在安靜狀態(tài)下呢，這個(gè)心率呢，不要超過，呃，八四次，這樣的話呢，如果能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就可以減藥和停藥了。 楊主任。2022年12月03日50
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 二尖瓣修復(fù)手術(shù)后啊，呃，二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣還有輕度反流要緊嗎？呃，很多患者做完心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)以后啊，二尖瓣三年瓣，包括主動(dòng)脈瓣還有輕度反流啊，應(yīng)該說不要緊，為什么說不要緊呢？這是我們經(jīng)過長(zhǎng)期水診觀察得出的結(jié)果啊，當(dāng)瓣膜是輕度反流的時(shí)候，無論是二尖瓣，三尖瓣還是主動(dòng)脈瓣，呃，我們水診十年，很多患者呢，還是輕度反流，很多患者呢，隨腫20年還是輕度反流，所以輕度反流。 的患者，一般來講，如果沒有特殊病因的話呢，他病情進(jìn)展很慢啊，這是第一個(gè)不要緊的原因，第二個(gè)呢，就是輕度反流啊，常常對(duì)心臟功能啊，幾乎沒有什么影響啊，這是第二個(gè)方面，第三個(gè)呢，需要注意的就是呢，是什么原因?qū)е碌淖畛醯陌昴し戳?，一定要關(guān)鍵注意這一點(diǎn)，比如說是高血壓來的，還是這個(gè)，嗯，高血脂來的，所以要把血壓，血脂，心率，呃，包括體重，包括其他一些危險(xiǎn)因素一定要控制好，這是。 重中之重。2022年12月03日185
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃，瓣膜修復(fù)以后啊，呃，需要吃多長(zhǎng)時(shí)間的藥物，這個(gè)問題呢，實(shí)際上問的稍微犯一犯啊，但我想呢，可能這個(gè)患者要問的意思是吃多長(zhǎng)時(shí)間抗凝藥物，那一般來講呢，瓣膜修復(fù)術(shù)后啊，如果呃，是術(shù)后是竇性心率，也沒有什么特殊情況的情況下，一般吃三個(gè)月就可以。 我們出院的時(shí)候啊，都給患者建議啊，是三到六個(gè)月的抗生素，就是你可以根據(jù)自身情況，在這個(gè)范圍內(nèi)調(diào)整，呃，但是停包法林之前一定要做個(gè)心電圖，確保呢是竇心心率啊，呃，同時(shí)呢，瓣膜功能不能有特別嚴(yán)重的異常，還有心功能不能有特別嚴(yán)重的異常。 如果你的瓣膜功能和心功能呢，有些異常。 可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。 抗凝時(shí)間一般呢，呃，六個(gè)月左右是足夠了啊，但是即使是到六個(gè)月的時(shí)候，能不能停華法林，也需要看心電圖的情況啊，只有竇心心率的時(shí)候才可以呢，安全的停呢，這個(gè)化法林如果一查不是竇音心率，呃，是房顫怎么辦？是房顫的話，可以把花粉林停掉，換成了新型的口服抗凝藥，因?yàn)檫@個(gè)抗凝藥呢，相對(duì)來講呢，它的抗凝強(qiáng)度比較低，不需要呢，每天去，呃，不需要定期去查。 抽血查的抗凝一般就是利發(fā)沙斑和大米加群啊，這個(gè)吃多久呢，就要取決于你心率的情況，那么術(shù)后瓣膜手術(shù)后啊，我們2022年12月03日44
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鄭帥主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后（二尖瓣修復(fù)、三尖瓣修復(fù)等），成形環(huán)的植入會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需要給予抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。華法林是常用的抗凝藥，心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后需要服用華法林抗凝3個(gè)月。3個(gè)月后根據(jù)患者是否存在心衰、房顫等情況決定是否繼續(xù)服用華法林抗凝。 抗凝不足或者過度都有危險(xiǎn)！為抗凝不足？何為抗凝過度？這需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)——國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。不服用華法林的人群INR在1.0左右，服用華法林后INR就會(huì)升高，升高到1.8-2.5就達(dá)到要求。INR 1.8-2.5患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，是相對(duì)安全的范圍。 每個(gè)人對(duì)華法林的敏感度是不同的。有人吃半片華法林，INR就可以達(dá)到要求；而有些人吃2片華法林INR也沒有達(dá)到要求，所以每個(gè)人服用的華法林的量是不同的，需要摸索出適合自己的華法林用量。定期復(fù)查凝血功能INR指標(biāo)。出院后第1個(gè)月每3-5天就復(fù)查一次INR，第2-3個(gè)月，INR指標(biāo)穩(wěn)定后可以10-14天復(fù)查一次INR。所謂穩(wěn)定是指連續(xù)多次INR結(jié)果穩(wěn)定在1.8-2.5范圍內(nèi)。華法林用量調(diào)整方法：如INR＞2.5，則華法林在昨日用量基礎(chǔ)上減少1/4片；如INR＞3.0，則華法林至少停用1天；如INR＜1.8，則華法林在昨日用量基礎(chǔ)上增加1/4片。2021年05月02日4848
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 從1960年代第一個(gè)人工瓣膜應(yīng)用于人體開始，心臟瓣膜外科已經(jīng)經(jīng)歷了60余年的發(fā)展。手術(shù)所使用的人工瓣膜，成形環(huán)等植入產(chǎn)品也經(jīng)過了多次迭代和發(fā)展。這些產(chǎn)品現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜外科的手術(shù)當(dāng)中。我們常?？吹胶芏嗷颊吆图覍賹?duì)這么多種類、品牌的人工瓣膜制品感到困惑，不知道都是什么，更不知道該么選。這里就為大家系統(tǒng)的總結(jié)歸納下。 人工機(jī)械瓣人工機(jī)械瓣，最早出現(xiàn)的人工瓣膜產(chǎn)品。主要有金屬支架和高分子合成材料制成，所以在植入人體后需要長(zhǎng)期抗凝，否則容易出現(xiàn)繼發(fā)血栓，而導(dǎo)致卡瓣或血栓脫落栓塞。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.瓣膜置換手術(shù)技術(shù)成熟，相對(duì)簡(jiǎn)單。 2.產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定可靠。 3.人工機(jī)械瓣使用是壽命大于40-50年，機(jī)械結(jié)構(gòu)理論上不存在損毀問題，減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以主要應(yīng)用于中青年患者。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.患者需要終生服用華法林抗凝，明顯增加遠(yuǎn)期抗凝相關(guān)的出血和血栓等風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短患者預(yù)期壽命。 2.嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。服用華法林需要終生且定期檢測(cè)凝血值，但凝血值受多種因素的影響經(jīng)常變動(dòng)，所以在術(shù)后的生活中需要頻繁就診于醫(yī)院且調(diào)整華法林劑量。 另外機(jī)械瓣的開閉工作是有明顯噪音的，不用聽診器，只需要把耳朵貼近胸壁就能聽見。少部分病人噪音明顯，安靜環(huán)境下正常對(duì)話距離就能聽見，像揣了一個(gè)老式的懷表，甚至影響睡眠引起術(shù)后的焦慮。 3.影響術(shù)后左心室功能。在二尖瓣位，瓣膜置換手術(shù)會(huì)破壞瓣下附屬結(jié)構(gòu)，從而嚴(yán)重影響術(shù)后遠(yuǎn)期左心室的正常功能。最終也會(huì)雖短預(yù)期壽命。 人工機(jī)械瓣早期的應(yīng)用率在臨床上居統(tǒng)治地位，近十年來，因?yàn)榘昴ば迯?fù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者對(duì)術(shù)后高水平生活質(zhì)量的追求，機(jī)械瓣應(yīng)用比例已經(jīng)大幅下降。尤其是在二尖瓣位的手術(shù)，應(yīng)用比例更低，以安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用機(jī)械瓣的比例約為8%，明顯低于修復(fù)，也低于生物瓣。 人工生物瓣膜人工生物瓣膜。主要以金屬或合成材料為支架，以豬、牛、馬等動(dòng)物心包、瓣葉為瓣膜制成。因?yàn)橹饕缮锊牧现瞥桑灾恍枰唐谛g(shù)后抗凝。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.術(shù)后抗凝時(shí)間短，一般為3個(gè)月。因此避免了遠(yuǎn)期華法林相關(guān)的出血和血栓等并發(fā)癥。 2.術(shù)后生活質(zhì)量高，因?yàn)檫h(yuǎn)期不需要檢測(cè)抗凝效果，生物性瓣葉的開閉也沒有機(jī)械噪音，顯著提高了患者生活的便利性和舒適性。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。生物瓣膜有使用壽命，一般在15年左右，遠(yuǎn)期會(huì)逐漸損毀，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，很可能需要二次手術(shù)治療。一般患者越年輕損毀越快，另外某些代謝性疾病也可能縮短瓣膜的使用壽命。 因此，臨床上主要應(yīng)用于60歲以上的老年患者，也就是說60+15，大概率覆蓋了患者的預(yù)期壽命，不必再二次手術(shù)。一些有生育要求的年輕女性，為避免華法林的致畸風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)選用生物瓣。 2.生物瓣置換在二尖瓣位同樣破壞瓣下結(jié)構(gòu)，影響遠(yuǎn)期左心室功能。 目前，因?yàn)榛颊咂毡橐蟾叩男g(shù)后生活質(zhì)量，生物瓣的應(yīng)用比例有所增加，應(yīng)用年齡也有顯著的下降。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用生物瓣的比例約為12%，50多歲選擇生物瓣的患者也顯著增加。 瓣膜修復(fù)手術(shù)瓣膜修復(fù)手術(shù)，正規(guī)的醫(yī)學(xué)稱謂應(yīng)該是瓣膜成形術(shù)。目前絕大多數(shù)的二尖瓣位的瓣膜修復(fù)手術(shù)都需要植入人工成形環(huán)。由金屬框架外包合成材料而成，術(shù)后只要短期抗凝。主要用于重塑并加強(qiáng)二尖瓣環(huán)(可以理解為門框)。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.術(shù)后生活質(zhì)量高。不需要長(zhǎng)期抗凝，避免了抗凝相關(guān)的并發(fā)生及生活不便。 2.維持左心室功能。修復(fù)手術(shù)保留了二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，從而有利于心室功能的保護(hù)，延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命。 3.修復(fù)手術(shù)整體手術(shù)而費(fèi)用包括植入耗材費(fèi)用顯著低于瓣膜置換術(shù)。 相對(duì)劣勢(shì)： 手術(shù)技術(shù)要求較高，醫(yī)生需要承擔(dān)更大的責(zé)任。 由于瓣膜修復(fù)手術(shù)效果更接近正常生理狀態(tài)，有利于心室功能的維護(hù)，是同等條件下瓣膜外科最佳的治療方式?；颊叩墨@益也最大。 所以，瓣膜修復(fù)比例的高低是評(píng)價(jià)一個(gè)瓣膜中心專業(yè)水平的最重要指標(biāo)。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，二尖瓣位非風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>95%，風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>80%，整體的瓣膜修復(fù)比例>90%。均屬于世界先進(jìn)水平。瓣膜修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)式。 介入瓣膜置換手術(shù)介入瓣膜置換手術(shù)是近年來發(fā)展的新技術(shù)。通過將生物瓣做成可縮放的形態(tài)，將其置于輸送管道中，通過介入或局部心臟切口的方式在心臟不停跳的狀態(tài)下植入瓣膜。因?yàn)橹踩氲氖巧锇?，也不需要長(zhǎng)期抗凝。 除了生物瓣本身的優(yōu)劣勢(shì)外，相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.創(chuàng)傷小，適合高危病例。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.瓣膜壽命可能較正常人工生物瓣膜更短。 2.原有病變無法處理，留有隱患。 3.主要應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣位。 4.價(jià)格昂貴。 5.臨床隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期可靠性有待觀察。 所以該類介入瓣膜主要推薦應(yīng)用于年齡>70歲，且主動(dòng)脈瓣位病變的患者?；蛘咝g(shù)前評(píng)價(jià)為高?；颊?，常規(guī)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病例。 總結(jié)最后，具體到個(gè)人，我們應(yīng)該如何選擇呢？ 首先，瓣膜修復(fù)是最佳的選擇，不管任何病變，不管采取何種手術(shù)方案，保證瓣膜修復(fù)的可能性都是最最重要的原則！ 那些表面上新奇好看，但是最終讓你換瓣的治療方案，往往都不是最合理的！ 但是當(dāng)遇到確實(shí)無法修復(fù)的病例時(shí)， 1.如果患者年齡>60歲，推薦使用生物瓣。 2.如果70歲的高齡病例，介入瓣膜可能是更好的選擇。2021年05月01日4747
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楊天陽主治醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 心血管外科 主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換成為治療主動(dòng)脈瓣疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)十分成熟，其手術(shù)安全性和有效性已被千萬個(gè)手術(shù)病案所證實(shí)，患者因?yàn)槿斯ぐ昴さ某霈F(xiàn)，得以重獲接近正常人的主動(dòng)脈瓣功能，從而恢復(fù)正常的心臟機(jī)能，得到生活質(zhì)量以及生存壽命的獲益。然而眾所周知，機(jī)械瓣置換術(shù)后需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物導(dǎo)致的各種不便以及并發(fā)癥（抗凝不足導(dǎo)致機(jī)械瓣功能異常及重要臟器血栓栓塞，抗凝過度導(dǎo)致的各種出血等）以及生物瓣的遠(yuǎn)期衰敗需要再次手術(shù)，都使得許多患者在面對(duì)手術(shù)時(shí)心生猶豫，望而卻步。出于對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的期盼和對(duì)更好手術(shù)方式的希望，許多患者在面臨需要手術(shù)時(shí)會(huì)問心外科醫(yī)生是否存在不用換瓣的手術(shù)來治療主動(dòng)脈瓣膜疾病從而避免患瓣導(dǎo)致的各種近遠(yuǎn)期問題，通常國(guó)內(nèi)患者得到的答案都近乎 “簡(jiǎn)單粗暴” ——只能換瓣。無可否認(rèn)，主動(dòng)脈瓣置換無論從手術(shù)指征、技術(shù)成熟、近遠(yuǎn)期療效上都經(jīng)得起考驗(yàn)。但是真的所有主動(dòng)脈瓣疾病患者都只能接受這“不太完美”的手術(shù)方式嗎？ 難道沒有手術(shù)方式可以既糾正瓣膜功能異常同時(shí)保留自身的瓣膜組織？ 年輕患者只能接受機(jī)械瓣膜置換后終身抗凝的結(jié)局嗎？簡(jiǎn)而言之可以不換人工瓣膜嗎?是時(shí)候了解一下主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)?。?！在介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)前，有必要向大家簡(jiǎn)單介紹主動(dòng)脈瓣疾病的一些基本知識(shí)，通過這些知識(shí)既可以掃除患者心中的一些常見的疑惑，也可以在此基礎(chǔ)上更好的了解主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)的適用范圍，其相對(duì)于瓣膜置換的最大優(yōu)勢(shì)是什么，不足之處是什么，從而能夠結(jié)合自身病情對(duì)手術(shù)選擇心里有底，消除對(duì)手術(shù)的恐懼和誤解，對(duì)手術(shù)治療的理解有正確方向。成人心臟瓣膜疾病中，主動(dòng)脈瓣疾病根據(jù)功能異常主要分為主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄以及關(guān)閉不全合并狹窄，由致病原因分類可以大致分為風(fēng)濕性、退行性、感染性、主動(dòng)脈根部異常（根部瘤，主動(dòng)脈夾層等）以及結(jié)締組織病（馬方綜合征等），依據(jù)瓣膜結(jié)構(gòu)形態(tài)又可分為正常的三瓣葉結(jié)構(gòu)、先天性二葉畸形、單瓣葉及四葉畸形（其中先天性二葉畸形是最為常見的先天性瓣膜畸形，占人群的1％）。主動(dòng)脈瓣狹窄—收縮期瓣膜因?yàn)殚_放受限導(dǎo)致左心室射血受阻 左圖：正常開放的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—舒張期瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致血液反流入左心室 左圖：正常關(guān)閉的主動(dòng)脈瓣 右圖：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全正常主動(dòng)脈瓣術(shù)中三瓣葉閉合完全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄退行性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并瓣葉脫垂先天性主動(dòng)脈二葉畸形合并關(guān)閉不全根據(jù)以上主動(dòng)脈瓣疾病真實(shí)圖示，我們不難理解，將病變的瓣膜剪去然后換上機(jī)械或者生物人工瓣膜，患者就能擁有正常瓣膜功能的替代物，從而恢復(fù)正常的瓣膜開啟和閉合功能，術(shù)后理論上心臟的射血在人工瓣膜單向閥門的作用下，能夠既無阻礙同時(shí)也保證血流不回流入心腔，減輕心臟負(fù)擔(dān)避免遠(yuǎn)期發(fā)生心功能衰竭。生物瓣 機(jī)械瓣主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)中觀機(jī)械瓣因其耐久性，術(shù)后理論上可持續(xù)終生，因此廣泛應(yīng)用于年輕患者。但由于機(jī)械瓣的非生物性材質(zhì)在沒有抗凝藥物保護(hù)下極易產(chǎn)生血栓，血栓形成則容易導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙，而血栓脫落隨血流至重要臟器則可導(dǎo)致如腦動(dòng)脈栓塞，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腎梗死等重要臟器缺血壞死，因此患者必須術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林使血液控制在低凝狀態(tài)以保證機(jī)械瓣上不形成血栓，然而華法林作為目前唯一機(jī)械瓣術(shù)后抗凝藥物，其服用劑量因人而異，需要頻繁檢測(cè)凝血指標(biāo)以調(diào)整藥物使用劑量，達(dá)到治療所需效果與過度抗凝之間的界限很窄，所以需要密切化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量 —— 簡(jiǎn)而言之華法林吃少了，抗凝不達(dá)標(biāo)，機(jī)械瓣上會(huì)長(zhǎng)血栓；吃多了，過度抗凝，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可導(dǎo)致皮下血腫淤斑、腦出血，消化道出血，眼底出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則導(dǎo)致貧血，臟器功能障礙，重則危及生命?？鼓^度皮下大面積血腫抗凝不足機(jī)械瓣血栓及纖維組織增生功能障礙因此機(jī)械瓣患者術(shù)后在華法林這把 “雙刃劍 ” 的 “挾持” 下，生活質(zhì)量受到較大的影響，對(duì)于較高體力活動(dòng)要求的年輕人來說，出血風(fēng)險(xiǎn)更是帶來了生活、工作及娛樂多方面的限制：日常生活外傷，體育活動(dòng)的身體碰撞，懷孕妊娠，牙科操作等都會(huì)因服用華法林而增加風(fēng)險(xiǎn)。而生物瓣因其組織兼容性好，術(shù)后在3-6個(gè)月常規(guī)抗凝后即可停止服藥，然而由于植入的生物瓣膜沒有代謝及生物活性，其自然衰敗過程決定理論壽命為15到20年 （目前臨床可用最好的生物瓣），因此臨床上一般用于年齡較大的患者（大于55－60歲），但對(duì)于不適合抗凝，有抗凝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于生活質(zhì)量要求較高的患者，目前許多歐美以及部分國(guó)內(nèi)心臟外科中心也將生物瓣應(yīng)用于這類低齡人群，但這類患者術(shù)后面臨遠(yuǎn)期再次換瓣手術(shù)的幾率必然高于機(jī)械瓣，因此這也限制了生物瓣膜在年輕患者中的應(yīng)用，畢竟沒有人希望自己經(jīng)歷兩次心臟換瓣手術(shù)。生物瓣各種衰敗形式致二次手術(shù) （A撕脫 B鈣化 C增生 D感染 E血栓）人體自身瓣膜因具有活性細(xì)胞組織，有神經(jīng)內(nèi)分泌及一定的修復(fù)調(diào)節(jié)功能，如果可以修復(fù)及保留自身主動(dòng)脈瓣瓣膜就能兼顧瓣膜功能持久性同時(shí)避免長(zhǎng)期口服抗凝藥物的不便和副作用，因此主動(dòng)脈修復(fù)手術(shù)就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。眾所周知，心臟二尖瓣的修復(fù)術(shù)在國(guó)內(nèi)高水平的心臟中心已經(jīng)較為普遍，那么患者不禁要問，為何主動(dòng)脈瓣修復(fù)遲遲沒有成為主流手術(shù)惠及病患呢？原因如下：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)遠(yuǎn)比換瓣復(fù)雜；主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜瓣葉組織少而菲薄，手術(shù)容錯(cuò)率低；主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)間較換瓣時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)要求更高；先天性瓣膜畸形（二葉畸形等）的情況使得修復(fù)機(jī)制更具挑戰(zhàn)；主動(dòng)脈瓣膜及根部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)示意圖 leaflet - 瓣葉 annulus - 瓣環(huán) sinus - 竇部如果把主動(dòng)脈瓣比喻做一扇門，那么換瓣手術(shù)好比將門和門框一同換掉，安裝全新的門，而主動(dòng)脈修復(fù)則要針對(duì)門的關(guān)閉及開放障礙進(jìn)行針對(duì)性的糾治。通俗的講一扇門存在開放關(guān)閉障礙，可以是門板（瓣葉），門框（瓣環(huán)），門軸（瓣葉交界）甚至是門所在的墻壁（主動(dòng)脈根部）出現(xiàn)問題，修門工程因此也要針對(duì)上述所有細(xì)節(jié)具體問題具體處理。因此發(fā)現(xiàn)、理解、處理主動(dòng)脈瓣功能異常在主動(dòng)脈瓣修復(fù)的診療中需要分別落實(shí)于 ——完善的術(shù)前影像學(xué)診斷，精確的病理解剖分型，以及成熟的修復(fù)技術(shù)David 手術(shù) 主動(dòng)脈根部再植入三葉瓣瓣葉折疊修補(bǔ)二葉畸形瓣葉融合瓣松解修補(bǔ)在術(shù)前CT及3D食道超聲的幫助下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)可以做到術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部的精準(zhǔn)評(píng)估，從而制定手術(shù)計(jì)劃提高修復(fù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，目前主要的主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部修復(fù)技術(shù)包括David 及相應(yīng)改良手術(shù)， Yacoub 及相應(yīng)改良手術(shù)， 瓣葉折疊， 瓣葉去鈣化，瓣環(huán)環(huán)縮加固技術(shù)，瓣葉補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)，二葉畸形的融合瓣葉松解等等，在充分理解病理機(jī)制的基礎(chǔ)上熟練應(yīng)用上述手術(shù)方式，可以達(dá)到滿意的主動(dòng)脈瓣修復(fù)效果。根部擴(kuò)張伴有中度關(guān)閉不全患者術(shù)前及Yacoub 術(shù)后CT圖像（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有） *為三瓣葉無法對(duì)合至大量關(guān)閉不全，術(shù)后瓣膜關(guān)閉呈完美“人”字形關(guān)閉不全消失 術(shù)者——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽 醫(yī)生David手術(shù)效果（三瓣葉對(duì)合完美）瓣葉折疊及瓣環(huán)加固瓣膜保留修復(fù)術(shù)中及術(shù)后效果（上海胸科醫(yī)院心外科版權(quán)所有 ） 術(shù)者 ——上海胸科醫(yī)院心外科 楊天陽醫(yī)生二葉畸形Yacoub手術(shù)效果二葉畸形融合瓣松解修復(fù)術(shù)后效果如上述術(shù)中圖片所示，主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)沒有固定術(shù)式，憑借外科醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)對(duì)致病機(jī)理的深刻理解加之成熟高超的手術(shù)技巧才能獲得理想的手術(shù)效果，在此作者對(duì)適合行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的人群及手術(shù)指針作簡(jiǎn)要的歸納以此作為本文的結(jié)尾，并將在以后的文章中具體介紹主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)秀的遠(yuǎn)期效果（三瓣葉修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為93%，二葉畸形修復(fù)后10年免除再次手術(shù)率為80%），極低的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（血栓，出血發(fā)生率基本為零）以及其對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的獲益（保留自身瓣膜患者遠(yuǎn)期壽命優(yōu)于瓣膜置換患者）。目前主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)主要適應(yīng)癥： 以關(guān)閉不全為主的主動(dòng)脈瓣膜異常（輕中度狹窄、瓣膜增厚，根據(jù)術(shù)中情況決定仍有機(jī)會(huì)行瓣膜修復(fù)） 主動(dòng)脈根部瘤，根部擴(kuò)張伴有或不伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，部分主動(dòng)脈夾層累及根部患者，結(jié)締組織病如馬方綜合征等年輕先天性主動(dòng)脈瓣畸形患者，伴有主動(dòng)脈根部及瓣膜功能異常其他有抗凝禁忌同時(shí)適合修復(fù)的主動(dòng)脈瓣疾病2021年02月22日3904
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張瑞成主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 瓣膜修復(fù)術(shù)最大限度保留了心臟瓣膜的自然結(jié)構(gòu)，手術(shù)危險(xiǎn)性較小，患者心功能改善、遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量?jī)?yōu)于瓣膜置換術(shù)；它可避免瓣膜置換術(shù)的并發(fā)癥，如血栓、出血、心內(nèi)膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能等；避免了瓣膜置換術(shù)后患者需終身服用抗凝藥物；可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)嬰幼兒及兒童來說，可避免術(shù)后終生抗凝治療對(duì)日常運(yùn)動(dòng)中的創(chuàng)傷及手術(shù)的影響，避免術(shù)后長(zhǎng)期隨診對(duì)兒童的心理健康可能造成的不良影響，避免隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育需再次手術(shù)等問題，避免對(duì)女性懷孕、生育產(chǎn)生的影響。2010年08月10日3244
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