椎管內疾病

遇到需要打開椎管切除椎管內的占位病灶，例如各種腫瘤，囊腫，清除血腫，處理血管畸形等，是否需要做脊椎內固定確實是一件令人揪心的事。傳統(tǒng)來講當手術影響到脊柱穩(wěn)定性的時候需要做內固定，不然脊柱就像被拆掉承重墻的房子會坍塌，后果不堪設想。那有沒有微創(chuàng)的方法達到既可以切除或清除椎管內的病變，又不影響脊柱穩(wěn)定性因而可以省略內固定呢？答案是肯定的！ 這里簡介幾種微創(chuàng)方法，可以達到一箭雙雕的目的。 1、半椎板入路：簡單來講就是切除半側椎板，在顯微鏡下顯露和切除椎管內病變。相當于在墻角開了扇門，墻面不會倒。本方法不影響脊柱的穩(wěn)定性，故此不需要內固定。適用于脊椎的各個節(jié)段，一般來講多用于椎管內脊髓外的病灶，以及偏側的脊髓內腫瘤。 2、微創(chuàng)通道下半椎板入路：在直徑約一元硬幣大小的專用擴張器輔助下，在顯微鏡下切除半邊椎板，然后再處理椎管內的病灶。多用于較小的椎管內病灶切除，尤其是圓錐馬尾部位的腫瘤切除。 3、椎板間入路：這種方法是切除上位椎板的下半和下位椎板的上半，形成一個骨窗。打個比喻，就像在墻上開個窗，不影響承重。由于椎板的連續(xù)性是完整的，不影響脊柱的穩(wěn)定性因而不需要做脊柱內固定。本方法適用于橫徑較大、上下較局限的髓內病變，目前少用。 4、劈開棘突：這一方法是從后方中央劈開椎骨，撐開椎管，切除病變后讓劈開的椎骨自動彈回去，不影響脊柱的穩(wěn)定性，所以不必做內固定。 5、在顱頸交界部（寰枕部），例如枕骨大孔區(qū)域或者C1-C2的啞鈴型腫瘤，常常只需要打開枕骨大孔后緣，切除寰椎后弓，部分患者還需要切除C2的部分椎板，對脊柱穩(wěn)定性影響很小也可以不做內固定。 上述方法均需要術者具備嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術，要在顯微鏡或神經(jīng)內鏡下完成操作，目前多在有脊柱神經(jīng)外科亞?？频纳窠?jīng)外科中心開展。術式各有優(yōu)劣，具體的適應證要咨詢?？漆t(yī)生，切不可自作主張。 南方醫(yī)院神經(jīng)外科脊髓脊柱組熟練開展了上述術式，成功治療了大量來自四面八方的病患。本文系彭林醫(yī)生授權好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

北京大學第一醫(yī)院 麻醉科 袁訓芝 吳新民 對血栓栓塞性疾病認識的深入和心的抗栓藥物不斷出現(xiàn)，血栓栓塞性疾病的預防和治療近10年得到飛速的發(fā)展，正是由于抗栓藥物的廣泛應用及抗栓藥物可能引起椎管內阻滯后椎管內血腫等嚴重并發(fā)癥，為抗栓患者的麻醉及圍手術期管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，如何處理正在抗栓患者的術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛，如何術中安全、合理地應用抗栓藥物，術后如何恢復抗栓治療等是麻醉科醫(yī)師必須面對的問題。一、抗凝患者圍術期麻醉管理的現(xiàn)狀及其進展 圍手術期常用的抗栓藥物有如下3種：抗凝血酶III依賴性抗凝藥物：肝素、低分子肝素等；維生素K依賴性抗凝藥物：雙香豆素類，如華法令；抗血小板藥物，如阿司匹林、COX-2、波立維、阿昔單抗（Abciximab)、依替巴肽(eptifibatide)和替洛非班（tirofiban） 目前，臨床常規(guī)使用的抗栓藥物是，阿司匹林、肝素、低分子肝素和華法令。正在接受上述抗栓劑抗凝患者可能需要接受各種擇期或急診手術治療，鑒于各種不同抗凝制劑藥代學和藥動學不同在椎管內阻滯時可因患者接受抗凝藥而出現(xiàn)血腫等致命性并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師要根據(jù)手術的緊迫性即擇期或急診及患者的全身狀況，或獲益和風險分析選擇正確麻醉前處理、術后鎮(zhèn)痛措施和圍術期凝血狀態(tài)監(jiān)測。（一）、抗血小板類藥 阿司匹林臨床應用了100多年的阿司匹林，是被研究和應用最廣泛的一種藥物。它對減少心腦血管疾病的發(fā)生(一級預防)和改善心臟血管疾病發(fā)生后的轉歸或減少復發(fā)(二級預防)起了重要的作用，因此被手術前病人中得到了廣泛地使用。阿司匹林不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成與釋放，抑制由于TXA2誘發(fā)的血小板聚集。阿司匹林的血漿半衰期只有20min，但對血小板環(huán)氧化酶的抑制卻是不可逆的，在血小板的生存期內(8~10d)，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)氧化酶功能正常?；颊叻冒⑺酒チ?0~50mg，連續(xù)7~10d即可完全抑制機體中的血小板環(huán)氧化酶的活性，過去要求擇期手術患者術前至少一周應停服阿司匹[4,2]麻醉方法選擇無禁忌癥。2003年美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學協(xié)會（ASRA）第二次頒布關于抗凝病人椎管內麻醉血腫風險指南，明確指出單純應用阿司匹林抗凝病人并不增加椎管內麻醉血腫風險，術前不需要停藥。Sibai等將891位應用硬膜外阻滯的孕婦隨機分為低劑量阿司匹林組（60mg/d）和安慰劑組，結果兩組均未發(fā)生與硬膜外出血有關的并發(fā)癥[7]。美國學者Wu等對270例術前未停用阿司匹林的膝關節(jié)或髖關節(jié)置換的患者，未觀察到硬膜外腔出血等并發(fā)癥（10）。Wulf等對51例硬膜外血腫患者的分析發(fā)現(xiàn)，其中有2例與術前未停用阿司匹林有關【8】。 COX-2與COX-1一樣不增加椎管內麻醉血腫，術前不需停用。波立維需術前停用7天。阿昔單抗需術前48小時停用。依替巴肽和替洛非班需術前8小時停用。 盡管大量文獻證實術前未停用阿司匹林患者很少引起硬膜外出血，但是急診手術還是應該慎重，應熟練穿刺技術，術中應嚴格控制血壓，術后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測，以利于及早發(fā)現(xiàn)，及時有效處理。 新的血小板拮抗劑如依替巴肽和替洛非班選擇性更強，臨床防治心腦血管疾病的效果與阿司匹林相當；幾乎不影響出血時間，術前使用不增加硬膜外出血發(fā)生率[14]。（二）、肝素 體內天然存在的肝素是一種糖蛋白，以共價鍵形式與核心蛋白的絲氨酸殘基結合，屬多糖類家族，分子量差異較大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特異地結合，使抗凝血酶的構型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類，而產(chǎn)生抗凝作用。其半衰期因劑量而異，個體差異較大，如果注射肝素劑量從25U/kg增加到400U/kg，則半衰期由30min增加到150min，平均大約60min。 正在應用肝素抗凝的患者擇期手術，肝素應用到手術當日晨（麻醉前4h）停藥，全麻或椎管內阻滯均是安全的[4]。未停用肝素的急診手術應用椎管內阻滯有爭議，主要是由于考慮到肝素可能會增加創(chuàng)口、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔出血的風險。有一組報告847例應用肝素治療，維持其凝血時間為正常的兩倍，臨床上未發(fā)現(xiàn)任何血腫的病例。Kassis等在對50例擇期普通腹部外科手術的患者皮下注射小劑量肝素5000U，于注射前、注藥后2h和4h抽取靜脈血測定活化的部分凝血時間（APTT）和肝素濃度，發(fā)現(xiàn)肝素濃度均小于0.2U/ml，故推測應用低劑量（小于或等于5000U）肝素后2h行硬膜外腔阻滯是安全的『9』。 為安全起見，2h內應用皮下注射肝素的患者，不宜椎管內穿刺置管，以減少醫(yī)源性椎管內出血并發(fā)癥。Terese等推薦皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管[12]，置管后至少60min才能使用靜脈肝素，應在停用肝素4~6h后拔除硬膜外管，活化的凝血時間（ACT）或APTT達到正常范圍后進行[4]，至少拔管后60min才可恢復肝素應用[32]。 單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯比單次硬膜外腔阻滯安全，單次硬膜外比連續(xù)硬膜外阻滯安全【2，13】。穿刺、置管過程中出血、合并應用阿司匹林及1h內肝素化的患者出血的危險性增加[13]。（三）、低分子肝素（LMWH） 低分子肝素是普通肝素酶解或化學降解的產(chǎn)物，也是依賴抗凝血酶的凝血酶抑制劑，通過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴氨酸殘基結合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產(chǎn)生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收較完全，生物利用度90%（肝素30%）半衰期2~6h，經(jīng)腎臟排除。但其抗凝作用與肝素比較，特點是：（1）抗Xa增強，抗IIa作用弱，因而臨床常規(guī)皮下應用中無需監(jiān)測，出血合并癥減少；（2）在體內不易被血漿蛋白等清除，作用時間長；（3）對血小板功能和數(shù)量影響小，很少引起血小板減少癥[1,16]；（4）使用方便，生物利用度高，生物半衰期延長，抗凝效果呈明顯的劑量關系。因此在臨床治療和預防心腦血管疾病中得到廣泛應用，接受LMWH的患者手術時選擇何種麻醉方法和術后鎮(zhèn)痛技術應引起麻醉科醫(yī)生高度重視。 由于患者術前接受LMWH治療，可改變患者的凝血功能，考慮到LMWH半衰期2~6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50%，因此椎管內穿刺應在上次應用LMWH后10~12h，術中LMWH的應用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2h，穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術后LMWH應推遲應用[12,13]。 拔除硬膜外腔導管應推遲到術后的第二天，術后應至少在拔管后2h 才恢復LMWH的應用。術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛一般不影響LMWH的應用，但拔除硬膜外管至少在應用LMWH前10~12h，同樣拔管后至少2h才能恢復LMWH的應用[9]（四）、華法令 雙香豆素類抗凝藥物通過抑制環(huán)氧化還原酶，干擾維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X羧化，使這些凝血因子無法活化而達到抗凝目的。在監(jiān)測國際標化比值(INR)的條件下，可長期甚至終生口服。起效較慢，作用受肝臟功能、食物中維生素K或者同時應用的其他藥物的影響[3]。正在接受華法令的患者，行擇期手術時，需術前4~5d停用，改為肝素或LMWH，再按照肝素和LMWH術前停藥的方法進行，同時監(jiān)測INR和APTT，使INR控制在1.6內[4]。正在接受華法令的患者急診手術麻醉方法選擇有爭議，盡管有人報告了950人正在口服抗凝的患者，區(qū)域阻滯達1000人次，結果未發(fā)生問題[6]；Wu 報道180例正在口服抗凝藥物的患者，接受硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，同樣沒有發(fā)生任何并發(fā)癥[10]，但多數(shù)學者持保留態(tài)度，因一旦發(fā)生椎管內出血后果極為嚴重[5]。要仔細詢問用藥距離手術的時間，監(jiān)測INR，盡早給予華法令拮抗劑維生素K1靜脈注射，但對多數(shù)患者，維生素K1靜脈用藥后，凝血酶原時間或INR在6~8h內明顯下降，直到12~24h才可得到糾正，因此麻醉前需再次監(jiān)測INR或凝血酶原時間[4]。 除非椎管內阻滯對某一患者較全麻確有無可爭議的明顯優(yōu)點，認真分析獲益和風險，否則為安全起見，應盡量避免醫(yī)源性椎管內出血的可能性，選用全麻[5]。手術后恢復華法令用藥時，應同時加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4~5天，因為華法令口服后需經(jīng)3~7天才出現(xiàn)抗凝作用，通過監(jiān)測INR，調整好口服抗凝藥的劑量[4]。二、結語總之，正在接受抗凝、抗栓患者麻醉方法選擇，要根據(jù)獲益與風險進行評估，尤其在選椎管內麻醉時，更要衡量利與弊，最大限度減少或杜絕醫(yī)源性椎管出血的發(fā)生。參考文獻1. 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神經(jīng)鞘瘤（Nerve Sheath Tumor)是起源于Schwann’s鞘的良性腫瘤，起病緩慢，多在中年時發(fā)現(xiàn)，占所有脊柱腫瘤的25%，以胸段為最多見，其次為頸段和腰段?！九R床表現(xiàn)】 一般神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于后根，多首先表現(xiàn)為單側的根性痛。病人表現(xiàn)為不同程度的頸部及上肢疼痛、麻木感及放射痛，休息時不能緩解。腫瘤增大時可呈串珠狀或啞鈴狀出現(xiàn)，發(fā)生于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處，引起神經(jīng)根壓迫的相應癥狀。巨大神經(jīng)鞘瘤可侵蝕椎體及侵及椎旁軟組織。當腫瘤進一步增大壓迫脊髓可出現(xiàn)脊髓半切綜合征?！居跋駥W檢查】（1)X線片 可見有60%左石的椎管內腫瘤可引起骨質改變，腫瘤壓迫可使椎弓根內緣骨質吸收變薄或凹陷，兩側受累呈括弧狀變形，重者可完全破壞。椎弓根距離增寬，即椎管的橫徑增寬。腫瘤向外延伸或發(fā)生神經(jīng)根壓迫時，可使椎間孔擴大，在斜位片可顯示出來。當侵蝕椎體引起嚴重破壞時可出現(xiàn)病理性骨折。（2)CT掃描 CT掃描能顯示腫瘤鄰近組織關系，骨質破壞情況。CTM能在一定程度上反映脊髓受壓情況。（3）MR檢查 MR所見顯示90％以上的神經(jīng)鞘瘤位于椎管后外側。其中居于硬膜下的占67％，騎跨在硬膜內外呈啞鈴狀的占17％，完全位于硬膜外者占17％。腫瘤通常僅數(shù)厘米，但位于腰骶段或盆腔者可長得很大。大的腫瘤容易囊變、出血，腫瘤易切除，無復發(fā)傾向。矢狀面與軸面上神經(jīng)鞘瘤在T1加權像上呈髓外低信號瘤灶，在T2加權像上呈高信號，脊髓被髓外腫瘤壓迫變形移位?！局委煛课ㄒ坏闹委熓鞘中g切除，根治性整體切除術應為手術方案選擇的首選。單椎節(jié)內神經(jīng)鞘瘤容易摘除，多椎節(jié)內的神經(jīng)鞘瘤范圍大，出血多，分界線不清楚不易全部切除，可以先部分切除腫瘤，減小腫瘤體積后，進一步將腫瘤與神經(jīng)性成分分離。對于侵犯椎旁軟組織的腫瘤，由于腫瘤可能沒有完整包膜并富含血管，切除時可先暴露出腫瘤的上下兩極的硬膜，明確解剖結構后再進一步切除。神經(jīng)鞘瘤切除后易于復發(fā)，有時需多次手術。頸椎椎管內神經(jīng)鞘瘤手術病例