胰腺疾病

專家門診一位胰腺占位病人外院化療3個月，體重不僅沒減，反而增加5斤，復查病灶還縮小，到底是不是胰腺癌？如何快速準確確診？入院后接受超聲胃鏡探查：胰腺頸部探及一不規(guī)則低回聲占位，橫切面大小1.2cm，腫瘤挺小，到底是不是胰腺癌？接著經(jīng)胃壁超聲引導下對病灶行細針穿刺，完成病理學檢查。病理結果第二天出報告：癌，胰腺癌診斷明確。雖然是大家都不想看到的結果，但及時快速確診，為下一步及時治療爭取時間，也解決了之前的疑問。發(fā)現(xiàn)胰腺占位，如何快速準確確診是否胰腺癌？超聲胃鏡+穿刺（EUS-FNA）作為診斷胰腺癌的重要工具，是早期發(fā)現(xiàn)胰腺占位，并明確良惡性性質的“名偵探”，其高清晰度和獲取病理組織細胞的能力使得醫(yī)生能夠快速準確確診胰腺癌。超聲內鏡在消化內鏡前端整合超聲探頭，通過患者口腔將內鏡伸入胃腔，超聲探頭緊貼胃后壁近距離掃查胰腺，提供動態(tài)高清的胰腺全貌影像檢查，對胰腺顯示度優(yōu)于目前所有其他影像檢查，包括CT、MRI，可以發(fā)現(xiàn)1厘米以內的胰腺腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤優(yōu)勢明顯。研究表明超聲胃鏡診斷胰腺小腫瘤敏感性達93％，遠高于增強CT（53％）和MRI（67％）。同時超聲內鏡引導下，細針穿刺進入胰腺腫瘤，獲取細胞和組織標本，完成病理學檢查，明確胰腺占位的良惡性性質。由于胰腺位置深，超聲胃鏡引導下穿刺是目前最為安全的方式，像輸液針頭粗細的細針經(jīng)過胃壁或十二指腸壁可以穿刺進入胰腺頭、頸、體、尾部的腫瘤病灶，可以說是“360度無死角，面面俱到”，具有風險低、方便快捷、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。因此，胰腺占位查超聲胃鏡，一方面可以更精確發(fā)現(xiàn)腫瘤和評估占位性質傾向，最重要的是可以安全高效穿刺快速明確占位性質?；ㄓ缽姀偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)治療中心/中西醫(yī)結合治療中心主任醫(yī)師擅長：胰腺癌/肝癌/膽囊癌和轉移性肝癌(腸癌/胃癌肝轉移)等消化系統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)精準/中西醫(yī)整合診療，精專于穿刺活檢（肝穿刺/胰腺穿刺）/消融（射頻/微波/冷凍/海扶刀）/血管介入（HAIC/TACE/TAI）微創(chuàng)局部治療，年手術量1500臺以上，同時結合靶向/免疫/化療/中醫(yī)藥等全身治療及新藥臨床研究，以“立爭根治，保證延長生存期，提高生活質量”為治療目標。師從全國/上海市名中醫(yī)劉魯明教授，劉魯明名中醫(yī)工作室主要成員。專家門診：徐匯院區(qū)（每周三上午，門診樓6樓615診室）浦東院區(qū)（每周二上午，門診樓3樓G205診室）

胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡單，實則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實質的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結構，自然，也保留的相應的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實性腫瘤（假乳頭實體瘤），低級別的口徑較小的神經(jīng)內分泌腫瘤或腎透明細胞癌胰腺轉移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長在胰頭鉤突的，相應的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個并發(fā)癥一旦產生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術以外的方法解決，要么長期帶管，要么手術；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機會通過ERCP放入支架管，建立長期的連續(xù)性，有機會拔管愈合。膽瘺一種是術中損傷了，一種是術后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當場有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點，起碼術中補救（修補+支撐或膽腸吻合），有時候是剜除術把膽管壁解剖的很薄，當場沒破，術后因為胰瘺的腐蝕破了，無論哪種情況，應該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機會封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因為經(jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對破口的腐蝕會很危險，如果是早期瘺往往會引起腹膜炎需要再次手術做造瘺+胃腸轉流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當也是有機會好的，總體住院時間都會很長，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術后3天之內的出血，應該積極的二次手術止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個增強CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術室，也就是病人躺到手術室可以CT，DSA或者手術聯(lián)動，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時候心情抑郁都會引起，所以患者朋友們術后一定要看開點，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個十二指腸降部和水平部被拖出，術后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達小腸，然后開啟鼻飼管營養(yǎng)，慢慢會好的，需要極大耐心，我最長的胃癱是3個月，有報道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長效奧曲肽，部分患者會自愈。如果囊腫很大產生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內引流，都可以通過手術或介入，手術我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內鏡（內引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個部位的出血有時候很兇險，因為往往是脾動脈或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術，手術當中也可能因為術野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當然需要團隊的配合，找到出血點后精準處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復。

病歷：患者為74歲，男性，右上腹疼痛1天余，呈持性脹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒、黃疸，無腹瀉、黑便，小便正常；門診彩超示:膽囊內泥沙樣結石。有高血壓及腦梗死病史多年、長期服用復方利血平片及復方丹參片。胰腺腫瘤五項：未見明顯異常。入院后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部異常信號：T2WI、T2WI-FS及DWI信號同脾臟實質，T2WI-FS信號未見明顯改變，T1WI-雙回波序列信號明顯減低。遂行上腹部CT平掃+增強+三維重建檢查如下：CT所見胰尾部等密度結節(jié)，邊界不清，增強掃描富血供改變，邊界清楚，各期近似脾臟實質強化程度，且高于胰腺實質。術中所見：胰尾近脾門處觸及約2cmx2cm大小質硬包塊，未浸潤出胰腺腺體外，左側與脾門處無浸潤。病理結果：胰腺內副脾結節(jié)。胰腺內異位副脾副脾是脾臟最常見的先天發(fā)育變異，發(fā)生率約10%-30%，由胚胎第5周時位于胃背系膜中的胚芽融合失敗所致，位于正常脾臟之外，脾門區(qū)最常見，其次為胰尾部，也可發(fā)生于腹腔其他部位。胰腺異位副脾（Intrapancreaticaccessoryspleen,IPAS）臨床罕見，屬于良性病變，一般無臨床癥狀，常因體檢或其他疾病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。影像學特點部位：多位于胰尾部距尖端3cm內，背側生長為主。大小和形態(tài)：通常較小，單發(fā)，一般在1-3cm，多呈圓形、類圓形，邊界清楚。密度/信號：一般與主脾臟密度/信號一致，略高于胰腺實質。增強特點：增強掃描IPAS的各期強化方式與主脾臟基本一致，是診斷IPAS的重要依據(jù)，相關文獻報道絕大部分IPAS在增強掃描各期強化程度均高于臨近正常胰腺組織。鑒別診斷IPAS雖然具有一定的影像學特點，但仍需與來源于胰腺的部分實性腫瘤相鑒別。胰腺實性假乳頭狀瘤：發(fā)好于青年女性，20-30歲多見，有「女兒留」之稱，多見于胰頭及胰尾部，一般體積較大，密度常不均勻，具有完整的包膜，內部?？梢娔易?、壞死或出血及鈣化，增強掃描實性部分呈漸進性強化，強化程度略低于正常胰腺組織，包膜強化明顯，囊性部分無強化。胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤：分為功能性及無功能性，功能性者一般體積減小，密度均勻，腫瘤為富血供腫瘤，增強掃描動脈期顯著強化，該類患者常分泌相關激素而出現(xiàn)相應的臨床癥狀；無功能者，病灶常較大，易發(fā)生囊變壞死，增強掃描實性部分明顯強化。胰腺癌：胰腺常見的惡性腫瘤，好發(fā)于胰頭部，為乏血供腫瘤，增強掃描呈延遲性強化，常伴有膽總管及胰管擴張，顯示「雙管征」，實驗室檢查CA19-99常升高。小結IPAS屬于先天變異，系良性病變，當影像檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部圓形、類圓形較小結節(jié)，邊界清楚，密度/信號及強化模式與主脾臟一致時，結合患者無明顯臨床癥狀及實驗室檢查，應考慮到IPAS可能，臨床一般以隨訪復查為主要診療手段，無需手術，因此術前正確合理的診斷可幫助患者避免不必要的手術治療。轉載：丁香園影像時間

1、?CA-199升高一定是得胰腺癌了嗎？答：CA-199，即糖類抗原199，是我們常規(guī)體檢中檢測的一種腫瘤指標，常規(guī)狀態(tài)下該指標不高于27U/ml，在一些消化道腫瘤如肝膽胰惡性腫瘤患者血液中，該指標通常會升高。但值得注意的是，在某些特定情況下如肝膽胰炎癥狀態(tài)或糖尿病患者，CA-199有時也會出現(xiàn)異常，更有甚者，CA-199長期處于升高狀態(tài)，但相關檢查并未提示體內存在惡性腫瘤。因此，CA-199升高并不意味著一定罹患胰腺癌。同樣的，CA-199正常也不意味著肝膽胰系統(tǒng)完全沒有問題，有相當一部分Louis抗原陰性的人群，其血清CA-199是永遠不會升高的。綜上，肝膽胰腫瘤的診斷還是依賴于影像學檢查以及病理檢查，腫瘤指標僅僅作為參考指標之一而非診斷金標準。?2、?胰腺癌會遺傳嗎？答：是的，胰腺癌存在一定的家族遺傳性，臨床上我們也經(jīng)常會見到不少家庭有2位甚至3位以上的家庭成員罹患胰腺癌，這類家庭一般會被我們定義為“癌家族”，除了胰腺癌以外，包括胃癌、結直腸癌等均存在一定的家族遺傳性。然而，胰腺癌的遺傳特性目前暫未得到充分闡明，普遍觀點認為，如果某人三代之內的直系親屬有存在胰腺癌患者，那么此人罹患胰腺癌風險較普通人群增高約10%-20%。胰腺癌發(fā)病本質上還是患者基因以及各類誘發(fā)因素共同作用的結果。?3、?發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤一定要立刻手術嗎？答：不一定。胰腺腫瘤分為良性、低度惡性、惡性三類。胰腺惡性腫瘤包括胰腺導管腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內分泌腫瘤等多種類型，一般一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術治療。胰腺良性腫瘤通常是指漿液性囊腺瘤（SCN），考慮到胰腺手術相關并發(fā)癥風險顯著高于其他普外科手術，因此一般直徑小于5cm的此類腫瘤通常建議患者隨訪觀察，其惡變風險相對較低。上述兩類腫瘤的治療策略相對明確，沒有很大爭議。胰腺低度惡性腫瘤包括粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內乳頭狀瘤（IPMN，分為主胰管型、分支胰管型和混合型）、實性假乳頭狀瘤等類型，在病理學分類中，均屬于惡性腫瘤范疇，因此具有一定惡性傾向，多需要手術切除。其中只有明確診斷的分支胰管型IPMN，可以在嚴密隨訪的情況下，暫緩手術治療。因此，一旦檢查發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤，需要完善腫瘤指標、胰腺CTA、胰腺MRI等相關檢查，盡可能明確診斷后，再制定手術或隨訪方案。