腎上腺疾病

腎上腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，位于腎臟的內(nèi)上側(cè)，正常腎上腺重約4-6克。腎上腺雖然很小，但它生長的腫瘤體積差別很大，小的不到1cm，大者可達(dá)10cm以上，多數(shù)腎上腺腫瘤有內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致腎上腺激素水平異常，引發(fā)以血壓升高為主的癥狀。常見的腎上腺疾病主要有原發(fā)性醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇癥，嗜鉻細(xì)胞瘤等。原發(fā)性醛固酮增多癥最主要的癥狀為高血壓，部分病人有肌肉無力、手腳麻木、煩渴、多尿等表現(xiàn)。皮質(zhì)醇癥主要表現(xiàn)為高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多血質(zhì)和紫紋等。嗜鉻細(xì)胞瘤主要癥狀為血壓持續(xù)增高伴陣發(fā)性加劇，多為重度高血壓，伴心悸、出汗、頭痛、惡心嘔吐等表現(xiàn)。一般來講，確診高血壓的患者都需要通過正規(guī)篩查手段排除繼發(fā)性因素。對于以下患者，篩查腎上腺及其他高血壓病因尤為重要：1.中重度高血壓患者?；颊呤湛s壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg?；颊吒哐獕撼潭仍街?，找到病因的可能性越大。2.難治性高血壓患者?；颊邞?yīng)用≧3種降壓藥，血壓仍不好控制。3.合并低血鉀患者。4.中青年高血壓患者。患者高血壓發(fā)病年齡越早，越有可能存在繼發(fā)性因素。5.較早合并高血壓心腦血管意外患者。如高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦梗死、心肌梗死、腦出血患者。查找腎上腺性高血壓病因，需要做腎上腺CT掃描及腎上腺相關(guān)激素檢測，必要時行腎上腺薄層CT掃描及三維重建成像，以確定腎上腺是否有增生、結(jié)節(jié)或者腫瘤。腹腔鏡腎上腺微創(chuàng)手術(shù)是腎上腺源性高血壓治療的首選方法，手術(shù)之后，80%以上的患者高血壓能夠達(dá)到治愈或明顯改善，顯著降低心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。?

（南醫(yī)大二附院泌尿外科李智）隨著新冠疫情的爆發(fā)，來院治療的患者接受胸部CT檢查越來越普遍，往往有些患者肺的檢查報告提示肺部沒有明顯病變，然而卻無意間發(fā)現(xiàn)“腎上腺結(jié)節(jié)、腺瘤、增粗”。當(dāng)患者朋友拿到報告單后，往往會特別緊張，尤其是當(dāng)醫(yī)生給出模棱兩可的解釋時，更加劇了不安。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腎上腺有異常時，可能腦海里會涌現(xiàn)出這些問題：它是腫瘤么？良性還是惡性？還需要做檢查嗎？做什么檢查？需要手術(shù)嗎？還有什么是腎上腺、它是誰、它在哪？01腎上腺在哪？腎上腺是人體的十分重要的內(nèi)分泌器官，腎上腺左右各一，位于雙側(cè)腎臟上級的內(nèi)上方，故名腎上腺，右側(cè)形似三角形，左側(cè)形似新月形。腎上腺分泌的激素是人體的日?；顒硬豢扇鄙俚?。02腎上腺有哪些功能？腎上腺由兩個功能不同的內(nèi)分泌單位構(gòu)成：腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)，兩者表面有一層包膜，在結(jié)構(gòu)，功能上均不相同，實際上是兩種不同的內(nèi)分泌腺體。腎上腺皮質(zhì)從上到下，可分為：球狀帶，束狀帶，網(wǎng)狀帶三層。球狀帶：分泌鹽皮質(zhì)激素，即醛固醇激素，主要影響身體的水鹽代謝，對糖代謝影響較小。束狀帶：分泌糖皮質(zhì)激素，即皮質(zhì)醇激素，包括氧化可的松，主要影響身體糖代謝，對水鹽代謝影響較小。網(wǎng)狀帶：性激素（主要是脫氫雄酮和雌二醇）。腎上腺髓質(zhì)具有分泌兒茶酚胺功能分泌腎上腺素，去甲腎上腺素。其中髓質(zhì)層分泌的腎上腺素，去甲腎上腺素是人體非常重要的應(yīng)激激素，主要作用于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。常見的腎上腺疾病有哪些?01原發(fā)性醛固酮增多癥臨床上常見，但常誤診為原發(fā)性高血壓。高血壓人群中約10%是由于原發(fā)性醛固酮增多癥所引起。同時一些患者存在低鉀血癥，嚴(yán)重者可引起四肢肌無力。該病是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生使醛固酮分泌增多所致。其病因主要由：①腎上腺醛固酮瘤或癌；②腎上腺單側(cè)或雙側(cè)增生（特發(fā)性醛固酮增多癥）；③地塞米松可抑制性醛固酮增多癥(又稱“促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性醛固酮增多癥”)。02皮質(zhì)醇增多癥又稱庫欣綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)所致。其病因有多種：①腦垂體ACTH腺瘤或下丘腦功能失調(diào)致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，又稱庫欣病；②腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌；③不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)小結(jié)節(jié)性增生；④異源性ACTH綜合征（非垂體腺瘤來源的ACTH）。臨床主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓，高血糖和骨質(zhì)疏松等。03嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻組織的腫瘤（而起源于腎上腺以外其它部位的交感神經(jīng)節(jié)、副交感神經(jīng)節(jié)嗜鉻組織的腫瘤稱為副神經(jīng)節(jié)瘤）持續(xù)或間斷地分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、一些病人伴有頭痛、多汗、心悸等臨床表現(xiàn)。04腎上腺偶發(fā)瘤腎上腺偶發(fā)瘤（adrenalincidentaloma，AI）:是指在健康體檢或其他與腎上腺無關(guān)疾病進(jìn)行診斷和治療期間，影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤，不包括病史和體格檢查明確提示腎上腺疾病，如向心型肥胖，陣發(fā)性、惡性、難治性高血壓，或者低鉀血癥患者進(jìn)行檢查時發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。腎上腺偶發(fā)瘤多為良性、且沒有內(nèi)分泌功能，占75%-85%，其余15%-25%腎上腺偶發(fā)瘤為惡性或有內(nèi)分泌功能的腫瘤。腎上腺癌（<5%）,轉(zhuǎn)移癌（<2.5%）。而分泌激素增多的高功能的腎上腺意外瘤主要分泌皮質(zhì)醇(5%)、嗜鉻細(xì)胞瘤（5%），醛固酮瘤（1-2%）分泌雄激素或雌激素瘤（<1%）。病人的表現(xiàn)以相應(yīng)激素增多引起的臨床特征為主。05原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病/阿狄森病)由于自身免疫、結(jié)核、腫瘤破壞、等感染或血管病變致腎上腺皮質(zhì)大部分受損，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致。大多數(shù)為糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素均不足，少數(shù)為只有皮質(zhì)醇或醛固酮分泌不足。臨床主要表現(xiàn)為皮膚色素沉著，衰弱無力、消瘦、低血壓等。06先天性腎上腺增生癥又稱腎上腺生殖器綜合征或腎上腺性變態(tài)征。主要由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程中某些所必需的酶存在缺陷，致使某些皮質(zhì)激素合成不正常。多數(shù)病例腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現(xiàn)不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退，伴有性發(fā)育異常，女孩男性化，而男孩性早熟。還有一些患者可有為性發(fā)育不全或遲緩。怎樣區(qū)別腫瘤的良惡性?腎上腺增強(qiáng)CT、核磁共振等影像學(xué)是評估腎上腺腫瘤良惡性的重要依據(jù)。除了功能性/無功能性腎上腺腫瘤外，良性的腎上腺原發(fā)病變主要還有腎上腺囊腫、髓脂瘤，通過CT平掃即可辨別。腎上腺原發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率非常低，主要有腎上腺皮質(zhì)癌和惡性嗜鉻細(xì)胞瘤兩種。相比之下，從肺、乳腺、直腸等部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到腎上腺更為常見。哪些情況下需要手術(shù)治療？1.具有激素分泌功能者。2.影像學(xué)判斷可疑惡性者。3.腫瘤直徑≥3cm者。4.孤立的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)瘤可控。5.如果隨訪觀察中腫瘤增大超過20%（最大直徑增加超過至少5mm）或者最大直徑增加超過1cm，或者有其它影像學(xué)和臨床表現(xiàn)與惡性腫瘤的表現(xiàn)，或者出現(xiàn)內(nèi)分泌功能。腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)是目前最成熟的手術(shù)方式。因每個病人的病情不同，適合的手術(shù)方式也不同，外科醫(yī)師會結(jié)合具體病情與患者溝通后決定。腎上腺腺瘤、增粗、結(jié)節(jié)雖然不應(yīng)該簡單地和手術(shù)劃等號，但也不能忽視（尤其伴有臨床癥狀者）、盲目緊張，建議去醫(yī)院的泌尿外科及內(nèi)分泌專科就診，這些病因各不相同，臨床表現(xiàn)迥異的腎上腺疾病，診斷明確后，針對性的治療方法則有很大差異。

腎上腺是人體相當(dāng)重要的內(nèi)分泌器官，由于位于兩側(cè)腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。腎上腺兩側(cè)共重約30g。從側(cè)面觀察，腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。兩者在發(fā)生、結(jié)構(gòu)與功能上均不相同，實際上是兩種內(nèi)分泌腺。腎上腺皮質(zhì)分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和性激素，鹽皮質(zhì)激素主要是醛固酮，糖皮質(zhì)激素主要是皮質(zhì)醇，性激素主要是雄激素和少量的雌激素；腎上腺髓質(zhì)主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。這些激素對人體正常生命體征的維持，以及應(yīng)激反應(yīng)和性功能都有非常重要的意義。

一.腎上腺的位置在哪里？???腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一。腎上腺成對存在，位于兩側(cè)腎臟的內(nèi)上方（如圖1），分居脊柱兩側(cè)，故而稱為腎上腺。成人的正常腎上腺重約4-6克。??二.腎上腺分泌什么激素？有哪些功能？????腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)：腎上腺皮質(zhì)分為三個功能區(qū)：????●球狀帶位于最外側(cè)，占皮質(zhì)總體積的15%，分泌以醛固酮為主的鹽皮質(zhì)激素。醛固酮是重要的鹽皮質(zhì)激素，具有保鈉排鉀及維持細(xì)胞外液滲透壓相對穩(wěn)定的作用。醛固酮的分泌主要受腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、血中K+濃度、Na+濃度等的影響。腎素是種蛋白水解酶。人腎血量減少或交感神經(jīng)興奮，會使腎素分泌增加，進(jìn)而通過血管緊張素調(diào)節(jié)醛固酮的分泌；另外，血K+升高或血Na+降低，也會促進(jìn)醛固酮分泌增加，如果血K+降低或血Na+升高，醛固酮的分泌就會減少。糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)主要受下丘腦—腺垂體一腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。???●束狀帶是皮質(zhì)中最厚的部分，占皮質(zhì)總體積的80%。分泌以皮質(zhì)醇為主的糖皮質(zhì)激素，即為被大家熟知的可以把人“變胖”的激素。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解轉(zhuǎn)變成糖，為身體提供能量，此外其尚有廣泛的功能，是維持我們基本生命活動所必須的激素。束狀帶功能受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)控。???●網(wǎng)狀帶位于皮質(zhì)的最內(nèi)層，約占皮質(zhì)總體積的5%，網(wǎng)狀帶主要分泌性激素，以雄激素為主。其功能同樣受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)控。???腎上腺髓質(zhì)位于腎上腺內(nèi)部，合成并分泌兒茶酚胺，兒茶酚胺是機(jī)體的“應(yīng)激激素”，可使心跳加速、心臟活動加強(qiáng)、全身血管廣泛收縮、血壓升高等，使人體達(dá)到“備戰(zhàn)”狀態(tài)，其功能受交感神經(jīng)調(diào)控。?三.腎上腺相關(guān)的常見疾病有哪些？1.腎上腺意外瘤???隨著計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的廣泛應(yīng)用，越來越多的腎上腺意外瘤被發(fā)現(xiàn)。有研究統(tǒng)計，腎上腺意外瘤的患病率為4.4%，且隨年齡增長，其患病率增加，對于老年人，患病率可達(dá)10%。對于腎上腺意外瘤，首先需評估有無功能，即是否產(chǎn)生了過多的激素引起機(jī)體紊亂?？赏ㄟ^實驗室檢查評估有無過多鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌。其次需區(qū)分腫瘤的良惡性。多數(shù)腎上腺占位無功能，且為良性腫瘤。有研究統(tǒng)計，腎上腺意外瘤中，功能性腫瘤約占10%，惡性腫瘤約占2%。治療方面，若腫瘤無功能，可觀察。若腫瘤體積較大（最大直徑超過4cm），則惡性腫瘤的風(fēng)險較高，可考慮行手術(shù)切除。?2.原發(fā)性醛固酮增多癥????原發(fā)性醛固酮增多癥是指腎上腺皮質(zhì)的球狀帶增生或占位，自主分泌過多的醛固酮。如上所述，醛固酮的作用是升高血壓、降低血鉀。因此典型原發(fā)性醛固酮患者的臨床表現(xiàn)為高血壓及低鉀血癥引起的肌無力、軟癱等，需指出的是，部分患者可無低鉀血癥。建議以下患者需篩查該疾?。郝?lián)合使用3-4種降壓藥后血壓仍不能滿意控制；高血壓合并低鉀血癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者等。治療方面，多數(shù)患者需終生服用拮抗醛固酮的藥物，如螺內(nèi)酯，從而控制血壓及拮抗過多醛固酮對機(jī)體的副作用，部分患者可通過手術(shù)治愈。?3.分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤????分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤是庫欣綜合征的一種病因，指腎上腺皮質(zhì)瘤自主分泌過多的糖皮質(zhì)激素引起機(jī)體一系列臨床表現(xiàn)（見圖3），如滿月臉（臉圓）、面紅、鎖骨上及頸背部脂肪堆積、體重增加、腰圍增加、四肢變細(xì)、皮膚出現(xiàn)寬大紫紋、皮膚變薄及磕碰后易起瘀斑、骨質(zhì)疏松、高血壓等。建議以下患者需篩查是否存在庫欣綜合征：年輕患者出現(xiàn)高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松；具有庫欣綜合征的典型表現(xiàn)；體重增加而生長發(fā)育停滯的肥胖兒童；及腎上腺意外瘤患者。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤可通過手術(shù)治愈。?4.嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤??嗜鉻細(xì)胞瘤男女發(fā)病無明顯差異，任何年齡均可發(fā)病，多見于40-50歲。病因尚不明確，可能和遺傳有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，約30%患者有家族遺傳史。嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺釋放入血液循環(huán)，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。???①比較典型的癥狀有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征。???②高血壓，發(fā)生率為80%以上。???③體位性低血壓。???④心血管疾病。???還有一部分患者癥狀比較復(fù)雜。值得注意的是的是更有一部分患者沒有任何癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)。?5.腎上腺腫瘤是癌嗎？?關(guān)于腎上腺腫瘤估計很多人都不了解，一聽到腫瘤就懷疑自己患了絕癥。腎上腺腫瘤是腎上腺組織細(xì)胞異常增生形成的贅生物，分為良性和惡性，但大約90%的腫瘤都是良性的，皮質(zhì)來源的腫瘤中，腎上腺皮質(zhì)癌臨床罕見，占惡性腫瘤的0.02%。?6.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥??腎上腺皮質(zhì)功能減退（adrenalinsufficiency，AI）是指各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)激素分泌不足，腎上腺皮質(zhì)功能減退是全身性疾病累及皮膚、心臟、血管、腎臟等多有器官，如不及時治療，會有很高的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。??其病因主要包括（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥系腎上腺皮質(zhì)本身的疾病所致，又稱艾迪生病。（2）繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥由于下丘腦或垂體病變等其他原因所致。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有時起病隱匿，發(fā)展兇險，臨床不易早期識別，臨床上常出現(xiàn)的癥狀如乏力、虛弱、皮膚或黏膜出現(xiàn)色素沉著，性功能異常，青少年生長發(fā)育遲緩等。此外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎上腺危象而危及生命，表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、血壓下降、反應(yīng)淡漠、甚至昏迷等。腎上腺功能不全的診斷治療方面包括糖皮質(zhì)激素伴或不伴鹽皮質(zhì)激素的替代治療，一般需終身補(bǔ)充。激素替代治療(1).?糖皮質(zhì)激素替代治療首選口服氫化可的松，每日氫化可的松總需要量取決于體表面積，一般成人15~25mg/d，分次服用，根據(jù)體型/體重定制給藥方案：體重小于65kg的成人可采用清醒時10mg+午間至14：00?時5mg?或者7、12、16時分別服用10、5、2.5mg?的方案，體型較大者可能需要更高劑量，但很少超過25mg。(2).?首劑服藥一般給10mg，應(yīng)在醒后立即服用；每間隔4~6h再服用1～2次較小的劑量，最后一劑在睡前>4小時服用；(3).?可使用長效激素潑尼松龍每日1～2次給藥（1次服用3~5mg；或晨醒時3mg，中午1mg）。地塞米松、倍氯米松或地夫可特等藥的半衰期較長，容易導(dǎo)致過度治療，不應(yīng)使用。需注意的是，如感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下需適當(dāng)增加激素補(bǔ)充劑量。此外，還需針對病因治療，如腎上腺結(jié)核感染患者需抗結(jié)核治療。?

經(jīng)查有患者到門診咨詢有關(guān)腎上腺增粗或者腎上腺結(jié)節(jié)的問題，我們今天來簡單的說一下！ 首先說一下腎上腺，人一般有兩個腎上腺，負(fù)責(zé)應(yīng)激與應(yīng)急兩大功能！從內(nèi)分泌的角度講分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、雄激素和腎上腺素！ 所以當(dāng)腎上腺出了問題，可能會引起這幾個激素的改變，從而引起，高血壓，向心性肥胖等等問題！ 小的腫瘤無功能學(xué)異常不一定需要手術(shù)！ 大的腫瘤無論有無功能均建議切除！ 具體還得到泌尿外科?？凭驮\！

在日常生活中，高血壓是很常見的一種疾病。通常高血壓患者首先會到高血壓科就診，通過應(yīng)用各種降壓藥來達(dá)到控制血壓的目地。但有些患者的血壓居高不下，即使將多種降壓藥聯(lián)用，也沒達(dá)到好的效果。還有一些患者出現(xiàn)全身乏力，納差，同時出現(xiàn)滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚紫紋等。以上這些癥狀，是什么原因呢？ 其實，這些癥狀都是由于腎上腺出了問題導(dǎo)致的。腎上腺如圖： 腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于兩側(cè)腎臟上極內(nèi)側(cè)，起著非常重要的作用。如果腎上腺發(fā)生腺瘤或增生導(dǎo)致腎上腺激素分泌過多就會產(chǎn)生上述的那些癥狀，給患者帶來嚴(yán)重的后果。 所以，日常生活中，如果患者出現(xiàn)持續(xù)的高血壓，降壓藥控制不佳的時候；或出現(xiàn)向心性肥胖，滿月臉等癥狀時。應(yīng)及時到泌尿外科就診，給予準(zhǔn)確的治療。

泌尿外科疾病分很多種，有些需要積極手術(shù)治療，有些則不需要手術(shù)治療。那么，如何確定是否需要手術(shù)治療呢？其實這就是我們經(jīng)常講的手術(shù)指征。簡單說來，就是手術(shù)治療對患者是否有好處。前一段我接診了幾位患者，在醫(yī)院完善檢查后沒有做手術(shù)就出院了。通過這3個患者的診治經(jīng)歷，希望能讓大家更客觀的理解不同治療方案。第一位患者是老年男性，75歲，因右側(cè)腹部疼痛入院。完善檢查后，CT提示右腎萎縮（見下圖）。左腎的腎小球濾過率為36 ml/min，右腎的腎小球濾過率為7.55 ml/min，說明患者右腎功能已經(jīng)明顯減退，可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除萎縮的右腎。但是，我們考慮以下幾個問題：1.患者有高血壓、腦梗塞、冠心病、慢阻肺病史，肺功能提示極重度阻塞性通氣功能障礙，圍手術(shù)期風(fēng)險較大；2.化驗提示腎素正常，檢查提示腎動脈通暢，說明高血壓可能與右腎萎縮無關(guān)；3.請?zhí)弁纯茣\后，考慮右腹部疼痛與開放手術(shù)切口有關(guān)，與萎縮的右腎關(guān)系不大。因此，與患者家屬溝通后，右側(cè)萎縮腎暫不需要手術(shù)切除。第二位患者是中年女性，44歲，因血壓升高入院。我院CT提示左側(cè)腎上腺結(jié)合部增粗（見下圖），腎上腺內(nèi)分泌激素化驗沒有明顯異常。雖然左側(cè)腎上腺結(jié)合部增粗，但不一定是引起血壓升高的原因。即使切除左側(cè)腎上腺，血壓也未必能恢復(fù)正常。患者口服一片降壓藥，血壓就已經(jīng)控制在正常水平。和患者及家屬溝通，目前沒有明確的手術(shù)指征，建議繼續(xù)口服降壓藥物，定期復(fù)查腎上腺CT及內(nèi)分泌激素。第三位患者是老年男性，85歲，因為排尿困難入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行膀胱造瘺。入院之后，化驗PSA正常，磁共振提示前列腺增生?；颊吲拍蚶щy癥狀可能與前列腺增生有關(guān)，但是患者腦梗和肺氣腫病史，若直接行手術(shù)治療，圍手術(shù)期風(fēng)險較大。患者家屬對手術(shù)風(fēng)險非常擔(dān)心，鑒于之前沒有口服過前列腺增生相關(guān)治療藥物，所以詳細(xì)溝通病情后，決定先口服相關(guān)藥物，如果排尿能改善，那么就不用手術(shù)治療了。君子有所為有所不為，知其可為而為之，知其不可為而不為。作為醫(yī)生，一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，知道哪些必須要做手術(shù)，哪些可以選擇保守治療。我們不是為了做手術(shù)而去做手術(shù)，而是為了患者更加健康才去做手術(shù)！