腦中風(fēng)

中風(fēng)主要指腦血管病，又稱腦中風(fēng)、腦血管意外，是以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病。主要分為出血性腦中風(fēng)(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血性腦中風(fēng)(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類，以腦梗塞最為常見(jiàn)，具有極高的病死率和致殘率，腦中風(fēng)發(fā)病急，病死率高，是世界上最重要的致死性疾病之一。中風(fēng)后大都會(huì)留有不同程度的后遺癥，這是什么原因呢？中風(fēng)后遺癥的病因主要是因?yàn)檠荛]塞或者供血血管的破裂，腦血管意外之后，腦組織缺血或受血腫壓迫、推移、腦水腫等而使腦組織功能受損。當(dāng)缺血缺氧時(shí)間久了，就會(huì)產(chǎn)生中風(fēng)的后遺癥，包括肢體的癱瘓、麻木、言語(yǔ)不清、吞咽困難、流口水，有時(shí)甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作、嗜睡、昏睡等情況。急性期后，偏癱逐漸成為痙攣性，上肢屈曲、內(nèi)收，下肢呈直伸，腱反射亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)能力可有恢復(fù)。一旦發(fā)生腦中風(fēng)以后，應(yīng)該及時(shí)的到醫(yī)院就診，給予相應(yīng)的治療，包括藥物治療、飲食療法、針灸和理療等，使患者盡快的恢復(fù)，減少中風(fēng)后遺癥的發(fā)生。

當(dāng)家人或身邊的人突然出現(xiàn)下面任何一種癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕腦卒中：?1）突然劇烈頭痛、嘔吐；?2）突然視物模糊，甚至失明，可為單眼或雙眼；?3）突然意識(shí)不清，呼之不應(yīng)；?4）突然言語(yǔ)不清或答非所問(wèn)；?5）突然一側(cè)胳膊、腿活動(dòng)不靈或麻木，走路不穩(wěn)，甚至摔倒。以上5種癥狀對(duì)應(yīng)部位有：頭部、眼睛、嘴巴和四肢。

會(huì)的，每年全球青年缺血性腦卒中新增200萬(wàn)，占所有缺血性卒中的10%左右，青年人患病后對(duì)家庭及社會(huì)的后續(xù)影響更大，所以不容忽視。與老年腦卒中不同的是，青年腦卒中的致病原因更加多樣，除了“三高一胖“外，大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、房顫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、煙霧病、梅毒、艾滋病、妊娠和使用特殊藥物等因素與青年腦卒中發(fā)病密切相關(guān)。

?主要有CT、MRI、MRA、CTA、DSA、CTP等??CT：即電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，是最為常用的一種影像學(xué)檢查，對(duì)于腦血管意外患者，可以區(qū)分是腦出血還是腦梗死。??MRI：即磁共振檢查，腦梗死發(fā)病早期，準(zhǔn)確性較CT為高。MRA即MRI血管成像，是一種腦血管無(wú)創(chuàng)檢查，不需要造影劑。CTA：即CT血管造影，檢查時(shí)往往需要給靜脈注射造影劑，分辨率較MRA有所提高。??DSA:即數(shù)字減影血管造影，就是人們常說(shuō)的血管造影。分辨率最高，是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，缺點(diǎn)是需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，屬于微創(chuàng)手術(shù)。??CTP：即CT灌注，需要靜脈注入造影劑，目的是查看腦血管狹窄或閉塞后，所供應(yīng)的腦組織是否缺血，是決定手術(shù)方法的重要指標(biāo)。

????腦卒中就是老百姓俗稱的中風(fēng)，分為缺性腦卒中（血管堵塞）和出血性腦卒中（血管破裂出血），會(huì)極大的危及生命；根據(jù)嚴(yán)重程度，癥狀有呼吸循環(huán)衰竭，昏迷，偏癱，失語(yǔ)，失聰?shù)?，昏迷時(shí)間久會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良等；目前是全世界發(fā)病率、死亡率、致殘率最高的疾病。一、危險(xiǎn)因素1.疾病因素：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、冠心病、房顫、糖尿病等；2.不良生活方式：吸煙、肥胖、飲酒、不運(yùn)動(dòng)、不健康飲食等。二、誘發(fā)因素????寒冷刺激、情緒激動(dòng)、心臟疾病、血壓波動(dòng)、勞累、睡眠不足、空氣污濁、煙酒因素等。三、預(yù)防措施1.控制三高（高血壓、高血糖、高血脂）；2.口服抗凝藥物（阿斯匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀）；3.選擇適合自己的方式運(yùn)動(dòng)鍛煉；4.良好的飲食習(xí)慣（控制脂肪、膽固醇、糖、鹽）；5.控制自己的情緒（避免大喜大悲及暴怒）；6.戒煙限酒。四、FAST原則：有下列預(yù)兆盡快就醫(yī)。1.Face，嘴歪向一側(cè)；2.Arm，一側(cè)肢體乏力；3.Speech，言語(yǔ)表達(dá)困難；4.Time，及時(shí)。五、治療原則1.?越早越好，腦卒中包括手術(shù)治療和保守治療?！?腦梗塞：介入手術(shù)時(shí)間窗口在6個(gè)小時(shí)以內(nèi)，越早效果越好，時(shí)間越長(zhǎng)腦組織缺血缺氧時(shí)間太久，腦組織水腫越嚴(yán)重，血管不能再通，而且還可能導(dǎo)致血管破裂，引起顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓力過(guò)高可以進(jìn)行開(kāi)顱去骨瓣減壓挽救生命?！?腦出血：血腫壓迫周圍腦組織、腦組織水腫、血腫分解釋放毒素?fù)p害神經(jīng)細(xì)胞等，都會(huì)引起神經(jīng)功能損害加重，可以開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫、微創(chuàng)錐顱引流血腫、去瓣減壓挽救生命。2.?發(fā)生腦卒中后，高齡，有多種基礎(chǔ)疾病時(shí)，治療效果不會(huì)很好，而且并發(fā)癥、后遺癥較多，預(yù)后差。3.?腦卒中病情復(fù)雜嚴(yán)重，治療效果和預(yù)后差，醫(yī)生必須認(rèn)真仔細(xì)溝通，根據(jù)病情、患者（或家屬）意愿采取不同的治療方法。

“腦卒中”（cerebralstroke）又稱“中風(fēng)”，現(xiàn)已成為我國(guó)第一大致殘和致死疾病，是人類健康的“第一殺手”，不僅給家庭，也給社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，所以我們不得不重視。腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性腦卒中（腦梗塞）和出血性卒中（腦出血）。缺血性卒中發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%。“時(shí)間就是大腦”，快速識(shí)別腦卒中的癥狀非常重要，尤其是急性腦梗塞，一分鐘延誤可能會(huì)導(dǎo)致上百萬(wàn)腦細(xì)胞死亡。所以腦卒中的救治不只是醫(yī)生的事情，家屬快速識(shí)別、盡早送到醫(yī)院也很關(guān)鍵。現(xiàn)在教大家一種識(shí)別卒中早期癥狀的“BEFAST口訣”?！癇”-Balance是指平衡，平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；“E”-Eyes是指眼睛，突發(fā)視力變化，視物困難；“F”-Face是指面部，面部不對(duì)稱，口角歪斜；“A”-Arms是指手臂，手臂突然無(wú)力或麻木，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；“S”-Speech是指語(yǔ)言，說(shuō)話含混、不能理解別人的語(yǔ)言；“T”-Time是指時(shí)間，上述癥狀提示可能出現(xiàn)卒中，應(yīng)立即撥打120求助。一旦有癥狀出現(xiàn)就是腦卒中報(bào)警，要開(kāi)始特別警惕，盡快撥打120。在這個(gè)過(guò)程中，需保持安靜，切忌給患者隨便用藥。同時(shí)，減少搬動(dòng)病患，及時(shí)送到就近的醫(yī)院。

如何快速識(shí)別急性腦卒中?“120”識(shí)別法教你判斷一、看一張臉，口角是否有歪斜、不對(duì)稱的情況。二、看兩只胳膊，是否會(huì)出現(xiàn)單側(cè)的無(wú)力，不能抬起?！傲恪?、是不能聽(tīng)語(yǔ)言，不能說(shuō)話或者口吃不清。一旦出現(xiàn)了上述的任何一個(gè)癥狀，大概率是有急性的腦卒中，一定要立刻撥打120，盡快送到就近有救治能力的醫(yī)院進(jìn)行搶救。

隨著國(guó)內(nèi)COVID管控的降級(jí)及國(guó)內(nèi)大中城市疫情的持續(xù)發(fā)酵，越來(lái)越多的老百姓對(duì)于特效藥Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋，nirmatrelvir/ritonavir）有所耳聞。近日，上海各區(qū)的社區(qū)醫(yī)院也逐漸都配備了Paxlovid，因此可能發(fā)展成重癥的高齡或合并基礎(chǔ)疾病的患者，有機(jī)會(huì)獲得Paxlovid。由于奈瑪特韋nirmatrelvir是一種3CL蛋白酶抑制劑，3CL蛋白酶是在冠狀病毒復(fù)制過(guò)程中水解RNA編碼的多聚前體蛋白產(chǎn)生功能蛋白的關(guān)鍵蛋白酶，是抑制SARS-CoV-2病毒復(fù)制的關(guān)鍵成分。但它是CYP3A4同工酶(CYP3a4)的底物，并通過(guò)這個(gè)途徑被迅速代謝，為了克服這一局限性，奈瑪特韋與利托那韋結(jié)合使用，利托那韋ritonavir是一種著名的藥代動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)劑，具有強(qiáng)有力的CYP3A4抑制特性。兩者聯(lián)合使用，可以抑制CYP3A4介導(dǎo)的奈瑪特韋代謝，以幫助其在較高濃度下在體內(nèi)保持更長(zhǎng)時(shí)間的活性。由于多種藥物的代謝涉及CYP3A4途徑，所以Paxlovid產(chǎn)生的藥物相互作用較多，由于對(duì)于需要多藥同服的老年患者或其他疾病患者，在服用Paxlovid時(shí)考慮藥物相互作用是必需的。既然，我們腦卒中的病人也可以能會(huì)遇到自己服用Paxlovid的機(jī)會(huì)，那就讓我們梳理一下Paxlovid與目前常用的腦血管病治療藥物的相互作用和可能的調(diào)整方案。本文主要參考率《JACC》及相關(guān)綜述文章，所有羅列的藥物相互作用和推薦，有三種情況：第一，安全用藥：Paxlovid與心腦血管用藥可安全共用。在下文中，用綠色表示。第二，調(diào)整劑量或暫停：輝瑞神藥與某些心腦血管用藥有潛在的相互作用。在運(yùn)用Paxlovid的過(guò)程中，需要調(diào)整用藥。在下文中，用黑色表示。第三，禁忌：用這些心腦血管疾病藥物時(shí)，不能用Paxlovid；或者，在應(yīng)用Paxlovid時(shí)，不能用的心腦血管疾病藥物。在下文中，用紅色表示。阿司匹林：阿司匹林是腦梗死患者的一個(gè)重要用藥，可同時(shí)服用Paxlovid，安全！氯吡格雷：Paxlovid會(huì)降低氯吡格雷的濃度，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn).推薦，短期內(nèi)做過(guò)顱內(nèi)/頸內(nèi)血管支架的患者，建議短期內(nèi)氯吡格雷75mg每天一次，改為普拉格雷10mg每天兩次。未行顱內(nèi)支架或者中高危的顱內(nèi)血管狹窄也可以短期換成西洛他唑50mg每天兩次。華法林：合并有房顫的腦?；颊叩慕?jīng)典抗凝藥。Paxlovid可增加也可以降低華法林的血藥濃度，出血或者缺血的風(fēng)險(xiǎn)均有可能存在。推薦：注意監(jiān)測(cè)INR值并以此為根據(jù)調(diào)整華法林的劑量。其他口服抗凝藥物阿哌沙班、達(dá)比加群、艾多沙班都可能收到Paxlovid的影響。推薦：短期內(nèi)替換為低分子肝素皮下注射治療。利伐沙班：合并有房顫的腦?；颊叩淖畛Ｓ每鼓幹?。推薦：短期內(nèi)替換為低分子肝素皮下注射治療。替格瑞洛：腦卒中高危的長(zhǎng)期用藥方案。推薦：短期內(nèi)做過(guò)顱內(nèi)/頸內(nèi)血管支架的患者，建議短期內(nèi)改為普拉格雷10mg每天兩次。未行顱內(nèi)支架或者中高危的顱內(nèi)血管狹窄也可以短期改為普拉格雷10mg每天一次或西洛他唑50mg每天兩次。普伐他?。悍€(wěn)定斑塊的中強(qiáng)度他汀氟伐他?。旱蛷?qiáng)度他汀匹伐他?。旱蛷?qiáng)度他汀依折麥布：非他汀降脂藥物，通常作為輔助降脂藥物非諾貝特：常用的降甘油三酯為主的降脂藥物PCSK9抑制劑：阿利單抗和依洛昔單抗：新型皮下注射降脂藥物阿托伐他汀和瑞舒伐他汀：腦梗死患者中最常用的強(qiáng)他汀藥物。Paxlovid會(huì)增加它們的血藥濃度，導(dǎo)致他汀相關(guān)的肌肉相關(guān)的不良反應(yīng)增加。推薦：穩(wěn)定的卒中患者可短期停用這兩種他汀。在Paxlovid服用結(jié)束后，再繼續(xù)服用以上兩種他汀。高危卒中人群，建議換用其他他汀或者PCSK9抑制劑辛伐他汀和洛伐他汀推薦：穩(wěn)定的卒中患者可短期停用這兩種他汀。在Paxlovid服用結(jié)束后，再繼續(xù)服用以上兩種他汀。高危卒中人群，建議換用其他他汀或者PCSK9抑制劑美托洛爾普萊洛爾卡維地洛艾司洛爾心痛定及其他硝酸甘油藥物地爾硫卓推薦：倍他洛克可短期代替25mg每天一次。氫氯噻嗪坎地沙坦奧美沙坦替米沙坦螺內(nèi)酯夫塞米托拉塞米氨氯地平：最常見(jiàn)的鈣離拮抗劑之一，推薦：需要需要減量，建議檢測(cè)血壓，通?？蓽p半。非洛地平：最常見(jiàn)的鈣離拮抗劑之一推薦：需要監(jiān)測(cè)血壓多沙唑嗪：不僅是高血壓藥物，也是男士前列腺相關(guān)藥物。推薦：需要監(jiān)測(cè)血壓厄貝沙坦ACEI降壓藥物，Paxlovid使厄貝沙坦的濃度降低，降壓效果下降。推薦：需要監(jiān)測(cè)血壓氯沙坦、纈沙坦、沙庫(kù)巴曲/纈沙坦：Paxlovid使上述三個(gè)心衰/降壓藥的濃度增加推薦：需要監(jiān)測(cè)血壓或減少劑量參考文獻(xiàn)【1】CardiovascularDrugInteractionsWithNirmatrelvir/RitonavirinPatientsWithCOVID-19:JACCReviewTopicoftheWeek,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2022).DOI:10.1016/j.jacc.2022.08.80【2】LemaitreF,GrégoireM,MonchaudC,etal.Managementofdrug-druginteractionswithnirmatrelvir/ritonavirinpatientstreatedforCovid-19:GuidelinesfromtheFrenchSocietyofPharmacologyandTherapeutics(SFPT).Therapie.2022;77(5):509-521.doi:10.1016/j.therap.2022.03.005

在醫(yī)學(xué)中，腦血管病的內(nèi)涵是一個(gè)很大的名稱，包含了很多腦血管疾病的種類，和大家分享腦出血、腦梗死、腦卒中、腦中風(fēng)的區(qū)別。腦出血：又叫出血性腦血管疾病，一般是由于腦部的血管破裂引起的，大部分是由于動(dòng)脈瘤破裂引起的。腦梗死：就是平常我們所說(shuō)的缺血性的腦血管疾病，往往是由于腦血管的堵塞，造成腦部供血不足導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失。因?yàn)樗鼤?huì)引起神經(jīng)細(xì)胞的死亡，因此稱為腦梗死。腦卒中：主要指突然發(fā)生的急性腦血管病，在短期內(nèi)迅速達(dá)到高峰。包括了缺血性的卒中也包括出血性的卒中。腦中風(fēng)：是國(guó)人最常用的說(shuō)法，包括各種缺血性和出血性的腦血管疾病。