泌尿系腫瘤

同濟(jì)醫(yī)院楊春光教授領(lǐng)銜6家知名醫(yī)院，建立了國(guó)內(nèi)最大的臍尿管癌數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)臍尿管癌的治療方式和預(yù)后進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性臨床研究。研究顯示：擴(kuò)大的膀胱部分切除術(shù)（EPC）和膀胱全切術(shù)（RC）C治療臍尿管癌預(yù)后相似；對(duì)于早期患者，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不是必需的；術(shù)后輔助化療可顯著降低復(fù)發(fā)率，聯(lián)合治療可提供更好的生存結(jié)局；CA724可以在早期預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。參考文獻(xiàn)：KeC,XuL,WangM,WangY,ZhouQ,ChenJ,WangZ,WangS,HuZ,YangC.UrolOncol.2022Oct22;S1078-1439(22)00342-8.

尿路上皮癌主要包括腎盂癌，輸尿管癌和膀胱癌。目前的外科技術(shù)發(fā)展到一定階段，手術(shù)已經(jīng)是很常規(guī)的操作，具有一定經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生都可以順利的開(kāi)展尿路上皮癌的手術(shù)。對(duì)于尿路上皮癌患者，手術(shù)治療很重要。但是，有些患者雖然手術(shù)很成功，但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍然影響預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。因此，單純手術(shù)對(duì)部分患者往往是不夠的，往往還需要輔助藥物治療，比如說(shuō)化療和免疫治療，尤其是免疫治療。近年來(lái)的研究表明，免疫治療可以減少腫瘤復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的壽命。今天下午，和平頂山以及許昌的各位同道交流，探討尿路上皮癌的免疫治療、并發(fā)癥的處理。相信在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，通過(guò)采取手術(shù)、化療和免疫治療的綜合治療，可以讓患者活得更久，活得更好！

泌尿腫瘤患者出院注意事項(xiàng)術(shù)后復(fù)查?申請(qǐng)?zhí)亻T本文導(dǎo)讀：1.?申請(qǐng)門診特殊疾病流程2.?膀胱腫瘤電切術(shù)后3.?腎臟腫瘤術(shù)后4.?腎上腺腫瘤術(shù)后5.?前列腺腫瘤術(shù)后6.?膀胱腫瘤根治全切術(shù)后7.?輸尿管腫瘤、腎盂腫瘤根治術(shù)后01申請(qǐng)門特流程（1）適用范圍：惡性腫瘤術(shù)后門診復(fù)診，檢查、用藥、治療費(fèi)用可報(bào)銷絕大部分。（2）門診申請(qǐng)：微信掛號(hào)，門診就診，安宇副主任，周五上午，門診二樓外科11診斷室；（3）準(zhǔn)備四樣材料：①“出院病情診斷證明書”紙質(zhì)版（出院結(jié)賬時(shí)蓋紅章）②“病檢報(bào)告”紙質(zhì)版（出院時(shí)住院部打印或門診五樓病理科打印）③門診開(kāi)具病情證明書和就診記錄（門診一樓大廳蓋紅章）④身份證、醫(yī)保卡；（4）流程：①市醫(yī)保：安醫(yī)生門診電腦申請(qǐng)→三住一樓市醫(yī)保窗口1/2/3審核通過(guò)→交預(yù)交金→返回安醫(yī)生門診開(kāi)藥開(kāi)檢查→門特窗口計(jì)費(fèi)（無(wú)需繳費(fèi)了）拿藥做檢查；②省醫(yī)保：安醫(yī)生門診電腦申請(qǐng)→門診一樓省醫(yī)保窗口18審核通過(guò)→返回安醫(yī)生門診開(kāi)藥開(kāi)檢查→門特窗口計(jì)費(fèi)（無(wú)需繳費(fèi)了）拿藥做檢查；③外地醫(yī)保：回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門領(lǐng)取“申請(qǐng)單”紙質(zhì)版→安醫(yī)生門診填寫→回當(dāng)?shù)蒯t(yī)審批（藥物或檢查可否報(bào)銷？報(bào)銷比例？申請(qǐng)周期？門特時(shí)效？等政策請(qǐng)?jiān)斣儺?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門）→安醫(yī)生門診開(kāi)藥開(kāi)檢查→拿藥做檢查；→憑發(fā)票回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷；（注意：具體政策咨詢門診一樓異地醫(yī)保窗口或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門）02膀胱腫瘤電切術(shù)后（1）出院時(shí)打印和復(fù)印出院病情證書和病檢報(bào)告，復(fù)診時(shí)攜帶；（2）拔除尿管：術(shù)后5-7天，于家住附近的社區(qū)醫(yī)院拔除尿管；（3）申請(qǐng)門特；出院后兩周內(nèi)完成；（4）門診膀胱灌注：①卡介苗灌注：整個(gè)周期費(fèi)用：5萬(wàn)左右；省市醫(yī)保報(bào)銷約90%；異地醫(yī)保詳詢當(dāng)?shù)卣?；灌注方案：a.早期灌注：每周1次，共6次，每?jī)芍?次共3次；b.持續(xù)灌注：每月1次，,共10次；②化療藥物灌注：整個(gè)周期費(fèi)用：吡柔比星、吉西他濱、洛鉑2萬(wàn)左右；省市醫(yī)保報(bào)銷約90%；異地醫(yī)保詳詢當(dāng)?shù)卣?；灌注方案：a.早期灌注：每周1次，共12次；b.持續(xù)灌注：每月1次，共12次；③灌注時(shí)間地點(diǎn)：時(shí)間：每周三、周五上午9-12點(diǎn)；地點(diǎn)：一住一樓膀胱鏡室；也可以開(kāi)藥后會(huì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院灌注；注意：灌注前先到膀胱鏡室預(yù)約，加微信群，查核酸，辦腕帶④灌注后保留藥物40分鐘后排尿；⑤不良反應(yīng)：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，血尿，尿路感染，附睪炎，全身感冒樣不適。不同病人反應(yīng)不一樣，大多數(shù)病人沒(méi)有不適。如出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可暫停灌注治療，休息1-2周，增加飲水，口服止痛、抗生素待不良反應(yīng)消除后繼續(xù)灌注治療。建議：于灌注前1天，灌注當(dāng)天，灌注后1天，連續(xù)口服三天抗生素可以緩解灌注不適。（5）復(fù)查：術(shù)后每三個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超和膀胱鏡，每半年復(fù)查盆腔增強(qiáng)CT，持續(xù)到灌注結(jié)束。（6）全休2周，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后1月，恢復(fù)正常工作生活；03腎臟腫瘤部分、根治術(shù)后（1）出院時(shí)打印和復(fù)印出院病情證書和病檢報(bào)告，復(fù)診時(shí)攜帶；（2）申請(qǐng)門特；僅惡性腫瘤需要申請(qǐng)，如為良性腫瘤無(wú)需申請(qǐng)門特；出院后兩周內(nèi)完成；（3）術(shù)后14天拆線（社區(qū)醫(yī)院），術(shù)后3月免疫治療，注射干擾素或胸腺肽，每周兩次（工作日），省醫(yī)院分門診（下圖）或社區(qū)醫(yī)院注射；（4）術(shù)后第3、12月復(fù)查全腹增強(qiáng)CT、血常規(guī)、肝腎功生化，胸部平片或CT，以后一年復(fù)查一次，持續(xù)三年。（5）腎部分術(shù)后臥床休息2周，腎腫瘤根治術(shù)后活動(dòng)不受限制；全休1月，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后2月，恢復(fù)正常工作04腎上腺腫瘤術(shù)后（1）良性疾病無(wú)需申請(qǐng)門特；（2）出院時(shí)打印和復(fù)印出院病情證書和病檢報(bào)告，復(fù)診時(shí)攜帶；（3）每天記錄術(shù)后血壓，照照片；（4）術(shù)后14天拆線（社區(qū)醫(yī)院）；（5）術(shù)后2周，內(nèi)分泌科門診復(fù)診（微信掛號(hào)），就診時(shí)請(qǐng)攜帶術(shù)前術(shù)后全部資料。（6）術(shù)后第3、12月泌尿外科就診（微信掛號(hào)），安宇，復(fù)查全腹CT。（7）全休2周，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后1月，恢復(fù)正常工作生活；05前列腺腫瘤根治術(shù)后（1）出院時(shí)打印和復(fù)印出院病情證書和病檢報(bào)告，復(fù)診時(shí)攜帶；（2）申請(qǐng)門特；出院后兩周內(nèi)完成；（3）尿管：妥善固定保護(hù)；2%鹽水清洗尿道口每日兩次（1分鐘），2%鹽水沖每日洗尿管一次；術(shù)后14天拆線（社區(qū)醫(yī)院），術(shù)后3-4周，回醫(yī)院拔除尿管，同時(shí)準(zhǔn)備成人紙尿褲；拔除尿管后開(kāi)始提肛訓(xùn)練，早晚各50-100次，肛門加緊2秒放松1秒（反復(fù)）。（4）是否輔助內(nèi)分泌治療（詳詢醫(yī)生）；（5）術(shù)后第6-8周，復(fù)查PSA，以后每3月復(fù)查PSA；（6）術(shù)后第6、12月復(fù)查盆腔MRI、ECT骨掃描、PSA、血常規(guī)、肝腎功生化，胸部平片或CT；以后一年復(fù)查一次，持續(xù)三年。（7）全休1月，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后2月，恢復(fù)正常工作生活；06膀胱腫瘤根治全切術(shù)后（1）出院時(shí)打印和復(fù)印出院病情證書和病檢報(bào)告，復(fù)診時(shí)攜帶；（2）申請(qǐng)門特；出院后兩周內(nèi)完成；（3）造口護(hù)理：定期（7天左右）更換底盤及造口袋；每周以食指（可帶塑料薄膜手套）伸入造口擴(kuò)展半分鐘；造口乳頭水腫出血，以2%鹽水清洗每日兩次（1分鐘）；（4）術(shù)后14天拆線（社區(qū)醫(yī)院）；固定保護(hù)好支架管，術(shù)后3-4周，回醫(yī)院拔除支架管；（5）術(shù)后第3、12月復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT、血常規(guī)、肝腎功生化，胸部平片或CT；以后一年復(fù)查一次，持續(xù)三年。（6）全休1月，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后2月，恢復(fù)正常工作生活；07輸尿管腫瘤、腎盂腫瘤根治術(shù)后（1）出院時(shí)打印和復(fù)印出院病情證書和病檢報(bào)告，復(fù)診時(shí)攜帶；（2）申請(qǐng)門特；出院后兩周內(nèi)完成；（2）術(shù)后14天拆線和拔除尿管（社區(qū)醫(yī)院）；（3）門診膀胱灌注：同“2.膀胱腫瘤電切術(shù)后”；（4）術(shù)后每三個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超和膀胱鏡，術(shù)后半年復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT，以后一年復(fù)查一次，持續(xù)三年；（5）全休1月，注意休息，營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后2月，恢復(fù)正常工作生活；四川省人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學(xué)博士安宇2022.06更新

器官整體切除，被稱為“根治術(shù)”，是手術(shù)治療前列腺癌、腎癌、膀胱癌等泌尿系腫瘤的常用方法。但是，器官切除會(huì)造成患者肉體殘缺、功能衰退及心理創(chuàng)傷；而且，器官切除是否有利于根除腫瘤仍存在爭(zhēng)議。謀定而后動(dòng)，器官保留理論的開(kāi)拓者根治腫瘤和保留器官，是泌尿系腫瘤患者的主要訴求；控制腫瘤同時(shí)保護(hù)器官功能，是泌尿外科探索的重要方向。器官整體切術(shù)后，很多瘤患者仍然出現(xiàn)了致死性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最新研究顯示，臨床診斷的早期腫瘤，部分已經(jīng)出現(xiàn)了隱匿性的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，說(shuō)明器官整體切除難以減少術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，同濟(jì)醫(yī)院楊春光教授攜團(tuán)隊(duì)深度分析國(guó)內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，并篩選部分患者先行先試，首次系統(tǒng)探索了泌尿系腫瘤患者的器官保留和功能保護(hù)，創(chuàng)造性的提出了“腫瘤依賴而非器官依賴（Origindependentbutorganindependentnatureofcancer）”的器官保留理論，為泌尿系腫瘤患者的器官保留和功能保護(hù)提供了理論基礎(chǔ)，完善了技術(shù)路線。厚積而薄發(fā)，器官保留方案的革新者孤獨(dú)腎腎癌，血液透析不是終點(diǎn)http://m.btabogados.com/neirong/wenzhang/9388751661.html肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，全膀胱切除不是唯一選擇http://m.btabogados.com/neirong/wenzhang/9388776873.html前列腺癌手術(shù)，保留前列腺才是最大化的功能保護(hù)http://m.btabogados.com/neirong/wenzhang/9388751673.html妙手而仁心，器官保留手術(shù)的推動(dòng)者“保留器官才是最大化的功能保護(hù)”。“促進(jìn)患者健康就是最大的醫(yī)德”。為了讓更多泌尿系腫瘤患者免受器官切除之苦，同濟(jì)醫(yī)院楊春光教授熱心器官保留手術(shù)的推廣，在學(xué)術(shù)會(huì)議中毫無(wú)保留的分享研究數(shù)據(jù)，在研究生課堂上傾情講授器官保留的理論方法，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上向患者介紹最新研究進(jìn)展和自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。作為我國(guó)泌尿系腫瘤器官保留手術(shù)的先行者、開(kāi)拓者、革新者、推動(dòng)者，楊春光教授攜同道奮力前行，正將“參考答案”轉(zhuǎn)化為“標(biāo)準(zhǔn)答案”，以造福廣大患者，提升我國(guó)泌尿系腫瘤的綜合治療水平！

以順鉑為基礎(chǔ)的化療是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，有效率高。但仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，另外，30%~50%的尿路上皮癌(UC)患者可能因各種原因而無(wú)法接受順鉑治療。10%～15%的肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌（MIBC）患者在確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，MIBC行根治性膀胱切除術(shù)后，高達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。膀胱癌一旦侵犯到膀胱外，無(wú)論采取何種治療，不管是否有效，90%的患者將在5年內(nèi)死于膀胱癌。局部晚期上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者術(shù)后輔助化療可以改善生存。以順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療NAC）在RC（根治術(shù)）中可獲得30%~40%的pCR（完全緩解），延長(zhǎng)了MIBC患者的總體生存期(OS)。與單純RC手術(shù)相比，NAC的5年OS獲益為5%~8%。轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)患者體能狀況欠佳和有內(nèi)臟器官(如肺、肝臟、骨)轉(zhuǎn)移與生存時(shí)間縮短有相關(guān)性。盡管以順鉑為基礎(chǔ)的化療讓大量患者獲得了客觀緩解，但是絕大多數(shù)患者最終仍會(huì)有病情進(jìn)展。對(duì)于初始治療失敗的患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的二線化療方案。對(duì)于含鉑的聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)的患者，我們推薦采用以PD-1或PD-L1為靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)治療。對(duì)于不適合順鉑治療的晚期尿路上皮癌，可選的治療方案包括：①可選擇以卡鉑為基礎(chǔ)的化療方案或無(wú)鉑類化療方案(如紫杉醇聯(lián)合吉西他濱)。②單藥化療是合理的替代選擇，或者也可以采取最佳支持治療。應(yīng)根據(jù)患者的體能狀態(tài)、價(jià)值觀和偏好等臨床因素選擇治療方案。③對(duì)于可獲得針對(duì)程序性細(xì)胞死亡-1蛋白(PD-1)或其配體(PD-L1)的藥物的患者，可采用此類藥物。④對(duì)于腫瘤易感性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(FGFR)3或2基因突變的患者，在此類患者接受含鉑化療和免疫治療發(fā)生進(jìn)展后給予厄達(dá)替尼。HER2靶向治療：人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)屬于受體酪氨酸激酶類原癌基因，在人類多種惡性腫瘤中可檢測(cè)到HER2蛋白高表達(dá)，表達(dá)水平越高，腫瘤的侵襲性越高。免疫組化染色檢查(IHC)和熒光原位雜交技術(shù)(FISH)分別應(yīng)用于腫瘤組織中HER2蛋白的表達(dá)和HER2基因擴(kuò)增的分析。HER2靶向治療藥物曲妥珠單抗已經(jīng)廣泛應(yīng)用于HER2蛋白高表達(dá)的晚期乳腺腫瘤及胃腸道腫瘤，并取得良好的治療效果，但在膀胱癌的靶向治療療效仍未取得共識(shí)。愛(ài)地希（維迪西妥單抗），榮昌生物制藥（煙臺(tái)），目前適應(yīng)癥是胃癌2021年。適應(yīng)癥膀胱根治術(shù)前的新輔助化療：基于順鉑的新輔助化療可延長(zhǎng)總生存期，故對(duì)于合適的患者應(yīng)當(dāng)考慮該治療。MIBC行根治術(shù)前可選擇新輔助化療（T2～T4a期），但不建議進(jìn)行新輔助放療。新輔助化療的療程尚無(wú)明確界定，但至少要用2～3個(gè)周期基于順鉑的聯(lián)合化療。膀胱根治術(shù)后的輔助化療：膀胱根治術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性或?yàn)閜T3-4，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。NIBC采取保留膀胱的全身化療：對(duì)于不能或不愿行根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)的肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌患者，最大限度TURBT手術(shù)后，以順鉑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療，是一種保留膀胱的替代治療方法。據(jù)報(bào)道，完全緩解率達(dá)到60%-80%，可使40%-45%的患者保留完整膀胱存活4-5年，長(zhǎng)期存活達(dá)50%-60%。經(jīng)治療后，需要通過(guò)膀胱鏡和活檢再次評(píng)估，如無(wú)殘余病灶，也要警惕有殘余病灶存在的可能；如病灶仍存在，則行挽救性全膀胱切除。轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌：全身化療是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌(mUC)（包括膀胱癌、輸尿管癌和腎盂癌）的標(biāo)準(zhǔn)治療、優(yōu)選初始治療方法。僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存情況明顯優(yōu)于有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移(最常見(jiàn)于肺、肝和骨)的患者。重要的是，一小部分有淋巴結(jié)或肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可能通過(guò)聯(lián)合化療治愈。上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者常有慢性腎臟病，因而很難或無(wú)法使用基于順鉑的化療方案。這時(shí)可選擇單藥化療或檢測(cè)點(diǎn)抑制劑免疫治療。如果在基于鉑類的化療后疾病進(jìn)展，則PD-1或其配體(PD-L1)的抗體類檢測(cè)點(diǎn)抑制劑免疫治療是重要手段。UTUC根治術(shù)前新輔助化療：目前尚無(wú)確定意見(jiàn)。雖然新輔助化療不是上尿路惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，回顧性研究表明，它可改善DFS。術(shù)前基于鉑類的化療理論上有用，但會(huì)降低腎功。UTUC根治術(shù)后輔助化療：對(duì)于高?；颊?，即原發(fā)腫瘤T3-T4期和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，uptodate建議在腎輸尿管切除術(shù)后給予基于順鉑的輔助化療(Grade2B)。需注意，UTUC根治術(shù)后腎功能會(huì)進(jìn)一步降低，20%~25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療（因?yàn)镚FR太低）?；颊叻弦韵聵?biāo)準(zhǔn)中至少1項(xiàng)，即不適合進(jìn)行以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案：基于20220418uptodate《膀胱和尿路轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療》①WHO或ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；②Karnofsky評(píng)分＜60分；③腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜60ml/min；④紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為III級(jí)或更高的心力衰竭；⑤2級(jí)或以上周圍神經(jīng)病變，即感覺(jué)改變或感覺(jué)異常(包括麻刺感)但不影響日?；顒?dòng)；⑥2個(gè)連續(xù)頻率中聽(tīng)力損失25dB(經(jīng)聽(tīng)力測(cè)試)。對(duì)于醫(yī)學(xué)上健康的患者(不滿足以上任何標(biāo)準(zhǔn))，我們推薦采用基于順鉑的聯(lián)合化療進(jìn)行初始治療?；煈?yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案（吉西他濱和順鉑）和MVAC方案（氨甲蝶呤、長(zhǎng)春堿、阿霉素、順鉑）為一線化療方案。吉西他濱加順鉑(GC)方案，該方案與MVAC方案具有相似的活性水平，GC方案有效性與MVAC方案類似，但毒性作用更弱。因此，許多醫(yī)生將GC方案而不是MVAC方案，作為晚期膀胱尿路上皮癌患者的標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案。在GC方案中加入第3種藥物(紫杉醇)未能顯示出三聯(lián)方案具有顯著的優(yōu)勢(shì)。GC四周給藥方案，即吉西他濱(1000mg/m2，于第1、8和15日使用)加順鉑(70mg/m2，于第2日使用)，以28日為一個(gè)周期，最多6個(gè)周期。GC方案的另一種給藥計(jì)劃為3周給藥方案替代4周給藥，盡管還沒(méi)有在隨機(jī)III期試驗(yàn)中比較GC的這些不同給藥方案，但其結(jié)果似乎相近。2020中國(guó)指南：GC方案可延長(zhǎng)生存期約13.8個(gè)月，反應(yīng)率為49%，吉西他濱1000mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每3周（21天方案）為一個(gè)周期。如果腎功能損害(30ml/min＜GFR＜60ml/min)或者患者不耐受順鉑的情況下，可以選擇卡鉑代替順鉑。全身化療2～3周期后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如腫瘤減小或穩(wěn)定，則追加2周期化療。最多使用6周期化療。如化療2～3周期后評(píng)價(jià)腫瘤無(wú)反應(yīng)，則應(yīng)更換治療方案。對(duì)于腎功能處于邊界范圍或輕度異常情況下（eGFR為40~60ml/min）．順鉑可以考慮分次給藥進(jìn)行（如35mg/m2，dl、d2或dl、d8)。2021ASCO：一項(xiàng)吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（GC方案）與甲氨蝶呤＋長(zhǎng)春堿＋多柔比星＋順鉑方案(MVAC方案）對(duì)照用于晚期尿路上皮癌一線治療的隨機(jī)對(duì)照亞期臨床研究顯示，GC方案與MVAC方案的療效相當(dāng)，兩組的客觀有效率為49.4%與45.7%。中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為7.7個(gè)月與8.3個(gè)月，中位總生存時(shí)間為14.0個(gè)月與15.2個(gè)月，但GC方案治療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少膿毒癥和黏膜炎顯著低于MVAC對(duì)照組。推薦用法：吉西他濱1000mg/m2，d1,d8,d15，順鉑70mg/m2，d1或d2，每28天為一周期?；蛘撸魉麨I1000mg/m2，d1、d8，順鉑70mg/m2，d1或d2，每21天為一周期。2021ASCO：最新隨機(jī)試驗(yàn)顯示，術(shù)后90天內(nèi)接受吉西他濱聯(lián)合鉑類的輔助化療（4周期）對(duì)進(jìn)展期上尿路尿路上皮癌有生存獲益。若eGFR＜50ml/min，可使用卡鉑（AUC=4.5/5）代替順鉑。對(duì)于因身體虛弱或有合并癥而無(wú)法接受順鉑的患者，治療選擇有基于卡鉑的方案(卡鉑+吉西他濱，或者卡鉑+吉西他濱+紫杉醇)、非鉑類的聯(lián)合治療(如紫杉醇+吉西他濱)或者單藥治療(如吉西他濱)。對(duì)于不適合使用順鉑且腫瘤表達(dá)程序性細(xì)胞死亡配體1(PD-L1)的患者，可以采用阿替利珠單抗進(jìn)行檢查點(diǎn)抑制劑免疫治療。（202204uptodate）如果患者不適合任何含鉑類的化療方案，我們會(huì)提供檢查點(diǎn)抑制劑免疫治療。基于卡鉑的化療方案：對(duì)于適合接受聯(lián)合化療但不能接受順鉑的患者(如，有腎功能障礙、神經(jīng)病變、嚴(yán)重聽(tīng)力損失或心衰)，我們建議使用卡鉑+吉西他濱方案。對(duì)于需要立即進(jìn)行細(xì)胞毒化療的癥狀性或大塊型病灶患者，我們也使用此方案?？ㄣK聯(lián)合吉西他濱方案與MCAVI方案療效相當(dāng)，但毒性反應(yīng)更小，因此支持在其他方面適合聯(lián)合化療、但存在腎功能損害或體能狀態(tài)不佳(ECOG評(píng)分≥2)的患者中采用這種方案。然而，在選擇治療方案前明確腎功不全的基礎(chǔ)原因非常重要。若腎功能減退的基礎(chǔ)原因較簡(jiǎn)單且可逆(如原發(fā)腫瘤導(dǎo)致的尿路梗阻)，則應(yīng)先進(jìn)行糾正，這有利于標(biāo)準(zhǔn)MVAC方案或GC方案的應(yīng)用。（202204uptodate）阿替利珠單抗：對(duì)于腫瘤表達(dá)PD-L1的晚期尿路上皮癌患者，若不適合基于順鉑的化療，其初始治療也可以選擇阿替利珠單抗進(jìn)行全身免疫治療。另一種選擇是使用不含順鉑的化療方案。此時(shí)，在兩種方案的選擇中，我們通常優(yōu)選免疫療法來(lái)治療無(wú)自身免疫疾病且病灶局限于淋巴結(jié)的惰性癌癥患者，除此之外則優(yōu)選化療。（202204uptodate）腎功相關(guān)問(wèn)題：相當(dāng)一部分老年人的GFR計(jì)算值＜60mL/(min·1.73m2)。腎功能受損可導(dǎo)致峰值血藥濃度較高及化療暴露時(shí)間延長(zhǎng)，依賴腎臟排泄清除的藥物(如甲氨蝶呤、順鉑)產(chǎn)生過(guò)度毒性。老年患者中血清肌酐不是腎功能的可靠指標(biāo)，因?yàn)镚FR下降可能被肌肉量同步丟失所掩蓋。多種公式用于估計(jì)肌酐清除率，這些公式都是基于血清肌酐以及年齡和體重?，F(xiàn)有計(jì)算器可根據(jù)理想體重和血清肌酐水平來(lái)計(jì)算肌酐清除率。腎功能不全但體能狀態(tài)良好的患者可接受化療，但要調(diào)整給藥劑量，以確保不損害疾病結(jié)局也不導(dǎo)致過(guò)度毒性。體能狀態(tài)：衡量癌癥患者生理儲(chǔ)備和功能狀態(tài)的最常用方法是醫(yī)生評(píng)估的體能狀態(tài)。有兩種廣泛使用的量表：Karnofsky體能狀態(tài)(KPS)量表和美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)量表。ECOG體能狀態(tài)和KPS均有助于評(píng)估患者耐受化療的能力及評(píng)估短期預(yù)后。無(wú)論年齡大小，體能狀態(tài)差(如ECOG體能狀態(tài)＞2、KPS＜60)的患者通常對(duì)化療的耐受性較差，中位OS較短。然而，體能狀態(tài)往往不能充分反映老年患者功能障礙的程度。日常生活能力：根據(jù)日常生活能力(ADL)和工具性日常生活力(IADL)量表，可以更全面地了解老年患者的功能狀態(tài)。ADL是指基本生活所必需的技能，包括進(jìn)食、梳妝、移動(dòng)及如廁。IADL是指在社區(qū)獨(dú)立生活所需的技能，包括購(gòu)物、財(cái)務(wù)管理、家務(wù)、準(zhǔn)備餐食和服藥能力。老年癌癥患者，在開(kāi)始治療前應(yīng)評(píng)估共存疾病和功能障礙的程度，并且應(yīng)將結(jié)果并入總體治療計(jì)劃。使用順鉑期間要充分水化，保證患者尿量每天不低于2000ml。順鉑主要毒副反應(yīng)之一是腎損害，順鉑的腎毒性是一種劑量累積毒性，主要和順鉑導(dǎo)致的腎小管壞死有關(guān)，目前預(yù)防腎損害發(fā)生最有效的方法是水化。只要在使用順鉑前后進(jìn)行充分的水化就可以預(yù)防和減少化療所導(dǎo)致腎功能損害的發(fā)生。故對(duì)于腎功能不全的患者，通常使用腎毒性較小的卡鉑的化療方案。第1、8天吉西他濱1000mg/m2十第2天順鉑70mg/m2靜脈滴注，每3周為一個(gè)周期，連續(xù)治療4-6個(gè)周期（療程）。每次化療前預(yù)防性應(yīng)用輔助藥物幫助減輕化療的毒副作用。順鉑2小時(shí)避光靜脈滴注。用順鉑后需配合水化利尿，記24小時(shí)尿量，保持在2000-3000ml/24小時(shí)。其他中心經(jīng)驗(yàn)202204uptodate：吉西他濱(1200mg/m2，第1和8日)+順鉑(75mg/m2，第2日)，每21日為一個(gè)周期，持續(xù)6個(gè)周期。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院：吉西他濱為1000mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑為70mg/m2，自第2天開(kāi)始分2~3d靜脈滴注。301醫(yī)院：第1天吉西他濱1000mg/m2靜脈輸注，第2天順鉑70mg/m2靜脈輸注，第8天吉西他濱1000mg/m2靜脈輸注，每21d為一療程，如患者耐受差，可采用分劑量給藥方案。共完成4個(gè)周期，末次化療后2~3后周行根治性膀胱切除術(shù)。上海仁濟(jì)醫(yī)院：吉西他濱用1000mg/m2于化療第1、8天靜脈滴注，順鉑用量為70mg/m2，于化療第1天起分2-3天連續(xù)靜脈滴注。依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)將化療副反應(yīng)分為0~IV級(jí)。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及消化道反應(yīng)，其中血液學(xué)毒性最常見(jiàn)。其他中心經(jīng)驗(yàn)：①空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院：38例患者共接受150周期的靜脈化療，平均3.95周期?；颊呖傮w耐受良好，大多數(shù)的毒性反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉等，血液系統(tǒng)毒性主要為I~II度骨髓抑制，包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等，經(jīng)過(guò)升高白細(xì)胞、血小板等對(duì)癥治療可緩解，僅1例患者因貧血給予輸血治療，無(wú)因毒性反應(yīng)終止化療或?qū)е滤劳龅牟±?。如不給予有效預(yù)防措施，順鉑(劑量＞70mg/m2)治療后的遲發(fā)性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)介于60%-90%。新輔助化療的主要不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、貧血及白細(xì)胞減少等，但不增加術(shù)后了～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)含順鉑化療所致惡心嘔吐的治療，指數(shù)最高的3類藥物是3型5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑、神經(jīng)激肽-1受體(NK1R)拮抗劑以及糖皮質(zhì)激素(尤其是地塞米松)。此外，抗精神病藥奧氮平與其他止吐藥聯(lián)用時(shí)，止吐活性相當(dāng)高。上述藥物可單獨(dú)使用(糖皮質(zhì)激素)，也可聯(lián)合使用。如果用于含順鉑化療方案，推薦在第1-4日給予地塞米松。預(yù)防遲發(fā)性嘔吐的推薦方案為：第1日聯(lián)合使用NK1R拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑和奧氮平，第2-4日聯(lián)合使用地塞米松和奧氮平。對(duì)于接受順鉑治療的患者，不推薦單獨(dú)使用5-HT3受體拮抗劑預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。對(duì)于以順鉑為基礎(chǔ)的化療引起的遲發(fā)性嘔吐的治療，第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊似乎優(yōu)于其他5-HT3受體拮抗劑。CINV控制不良時(shí)的治療：使用順鉑時(shí)出現(xiàn)1次或2次嘔吐發(fā)作的結(jié)果并不理想，但仍反映出相當(dāng)大的止吐效果。因此，通常應(yīng)保留原始止吐方案?？梢约佑闷渌幬?，包括勞拉西泮或阿普唑侖、奧氮平、多巴胺能拮抗劑(如丙氯拉嗪、硫乙拉嗪、氟哌啶醇)，或靜脈給予大劑量甲氧氯普胺來(lái)代替5-HT3拮抗劑。對(duì)于接受順鉑和其他高度致吐性藥物的患者，我們推薦聯(lián)合使用5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK1R拮抗劑進(jìn)行止吐治療。我們還建議加用奧氮平。吉西他濱導(dǎo)致的骨髓抑制一般需要7~10天恢復(fù)。吉西他濱化療后的主要毒副反應(yīng)是血液學(xué)毒性。單獨(dú)使用吉西他濱化療的患者發(fā)生III-IV度骨髓抑制的比率約為17%~29%。重組人血小板生成素注射液：本品適用于治療實(shí)體瘤化療后所致的血小板減少癥，適用對(duì)象為血小板低于50×109/L且醫(yī)生認(rèn)為有必要升高血小板治療的患者。每瓶裝量1.0ml。7500單位/1毫升(7500U/1ml)，15000單位/1毫升(15000U/1ml)?！咎娲桨福喊捉樗?11，升血小板膠囊和氨肽素片】惡性實(shí)體腫瘤化療時(shí)，預(yù)計(jì)藥物劑量可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要升高小板時(shí)，可于給藥結(jié)束后6~24小時(shí)皮下注射本品，劑量為每日每公斤體重300U，每日一次，連續(xù)應(yīng)用14天；用藥過(guò)程中待血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上，或血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值升高≥50×109/L時(shí)即應(yīng)停用。當(dāng)化療中伴發(fā)白細(xì)胞嚴(yán)重減少或出現(xiàn)貧血時(shí)，本品可分別與重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重組人紅細(xì)胞生成素(rhEPO)合并使用。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(ECIST)1.1版評(píng)估化療療效，①完全緩解(CR)：所有靶病灶消失；②部分緩解(PR)：靶病灶最長(zhǎng)徑總和縮小≥30%；③疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶最長(zhǎng)徑總和縮?。?0%或增加＜20%；④疾病進(jìn)展(PD)：靶病灶最長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)4.0評(píng)價(jià)不良反應(yīng)，分為0~4級(jí)。將化療療程中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)作為患者最終的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。III級(jí)及以上不良反應(yīng)被定義為嚴(yán)重不良反應(yīng)。不良反應(yīng)被分為血液學(xué)毒性和非血液學(xué)毒性。血液學(xué)毒性包括骨髓抑制、肝腎功能損害；非血液學(xué)毒性包括消化道反應(yīng)、其他（心肌毒性、脫發(fā)、發(fā)熱等）。經(jīng)動(dòng)脈給藥的區(qū)域化療(IAC)可用于MIBC的局部區(qū)域治療。其常用的技術(shù)包括經(jīng)股動(dòng)脈穿刺皮下埋置植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(PCS)、超選擇性膀胱動(dòng)脈介入化療、經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈介入化療，以最后一種應(yīng)用最廣。經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈介入化療：其優(yōu)勢(shì)是藥物集中在腫瘤供血?jiǎng)用}，療效相當(dāng)于全身靜脈化療的2~4倍，全身不良反應(yīng)較少，通過(guò)膀胱癌的主要供血?jiǎng)用}骼內(nèi)動(dòng)脈，化療藥物對(duì)膀胱黏膜下肌層、膀胱周圍組織、盆腔周圍淋巴結(jié)和血管內(nèi)可能殘留的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用較強(qiáng)，可降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈介入化療后，膀胱腫瘤的供血?jiǎng)用}出現(xiàn)水腫、狹窄甚至閉塞，腫瘤血供減少，生長(zhǎng)受限，TURBT術(shù)中可見(jiàn)腫瘤縮小變軟，表面蒼白，術(shù)中出血量也相對(duì)減少，提高了膀胱保留率。體表面積計(jì)算公式：休表面積（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128體重(Kg)-0.1529。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的方法：使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI）計(jì)算。ECOG體能狀態(tài)評(píng)分Karnofsky評(píng)分紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良反應(yīng)事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)4.0版2017年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）膀胱癌TNM分期和組織學(xué)分級(jí)