頸部疾病

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388600304【注釋】頭頸部腫瘤是常見的惡性腫瘤之一在我固男性中的發(fā)生率為第6位，死亡率為第7位的。最常見的病理類型為鱗癌，除了鼻咽癌主要有EB病毒引起，煙草和酒精是導致頭頸部鱗癌的主要因素，近年來歐美國家中口咽癌的發(fā)病率明顯上升，研究提示大部分與HPV感染具有關系，雖然我國的具體感染率尚不明確，但同樣有逐年升高的趨勢，近期發(fā)表的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，國內頭頸部腫瘤的HPV總體感染率為24.7%，中部地區(qū)和口咽癌的比例分別為37.0%和31.6%原發(fā)灶的增強CT或MRI是診斷頭頸腫瘤的常用手段之，二者各有利弊，CT具有簡便，快速和普及性強的優(yōu)點，其缺點是具有一定的放射性輻射，并且不適合碘過敏或腎功能不全的患者，MRI的軟組織分辨率較CT顯著提高，同時具有多種影像參數(shù)，尤其適合于原發(fā)口腔，口咽和鼻咽的腫瘤，并且對顱底和神經的顯示功能出色。MRI的缺點在于費時和價格相對昂貴，不適合具有金屬植入以及患者有幽閉恐懼癥的患者。此外，對于喉和下咽器官，容易由于不自主吞咽動作造偽影，頸部是頭頸部腫瘤最常見的淋巴結轉移區(qū)域，頸部增強CT是標準分期手段，特別是對于特征性的淋巴結壞死具有良好的分辨能力。頸部B超具有較高的假陽性或假陰性，通常不作為淋巴結轉移的依據(jù)，但可用于初步篩查或淋巴結的引導穿刺。肺部是頭頸部腫瘤最常見的遠處轉移部位，胸部CT是標準的分期手段，并且有助于判斷其他肺部其他合并疾病。如慢性肺氣腫等。PET-CT主要采用18F-FDG作為示蹤劑，近年來在頭頸部腫瘤領域進行了廣泛的研究。對于原發(fā)病灶，由于PET-CT通常結合低劑量平掃CT，因此其分辨率不如增強CT，并且具有一定的假陽性率和假陰性率，而對于頸部淋巴結和遠處轉移，薈萃分析顯示PET-CT具有一定的優(yōu)勢。一項前瞻性的研究顯示，在常規(guī)分期手段上結合PET-CT改變了13.7%的患者治療策略。對于頸部淋巴結轉移而原發(fā)灶不明的頭頸部鱗癌，PET-CT較CT或MRI具有較高的敏感性。頭頸部腫瘤的原發(fā)灶診斷主要依賴經口或內鏡下腫塊活檢，而淋巴結穿刺或活檢有助于分期診斷。由于下咽癌有較高的食管累積或食管癌第二原發(fā)，建議分期檢查時常規(guī)行食管癌胃十二指腸鏡檢查。此外，全上消化道內鏡檢查有助于頭頸鱗癌患者同時性第二原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)。【注釋】頭頸部腫瘤的病理對于分期診斷和治療選擇至關重要。無論是活檢或者穿刺標本，首先需要根據(jù)組織學形態(tài)確定良性惡性及組織學類型，必要時結合免疫組化染色體結果。對于頭頸部鱗癌跟根治性手術標本，除了進巨檢和鏡下描述，還需要提供腫瘤大小，分化程度，切緣，脈管侵犯，周圍神經侵潤，淋巴結轉移部位和數(shù)目及其胞膜外侵犯等信息對于口腔癌，需要明確腫瘤侵犯深度，從而有利于確定原發(fā)灶分期和知道后續(xù)治療策略，對于鼻咽癌，特別是非角化型，應進行原位雜交檢測以明確是否與EBV感染有關，在某些決定EGRF單抗的使用指征時，可進行EGFR免疫組化檢測。對于口腔癌，應進行P16的免疫組化檢測作為代替指標以明確是否與HPV感染相關，美國臨床腫瘤學會（ASCO）和美國病理學會均推薦采用≥70%的中等或陽性（腫瘤細胞）作為診斷標準，有條件的中心可以進行HPVDNA或RNA檢測。雖然HPV感染是口腔癌的分期確定和預后判斷的重要因素，但目前各指南尚不建議根據(jù)檢測結果決定后相互個體化治療的策略。

在臨床診療過程中，經常會有頭頸鱗癌的患者問我：“我做了手術，為什么還要做放療？”，“我做了化療和免疫治療，腫瘤都已經消失了，為什么還要做手術/放療？”，“放療為什么要放這么多次？我能不能少放療幾次？”，今天我就來為大家一一解答這些問題。 首先，我先說明幾個概念：第一，目前腫瘤患者的治愈方法主要是手術和放療，對于有機會治愈的患者，這兩種方法是必選其一。第二，沒有轉移的頭頸鱗癌治療方法是以手術為主的，與手術相比，放療優(yōu)勢在于可以更好的保護器官功能，因此對于有部分患者可以選擇放療作為根治性手段。 那么為什么會出現(xiàn)第一個“做完手術還需要做放療”的問題呢？這里就和大家打個比方：手術就像地里除雜草，如果只用“刀”將雜草割掉，過段時間雜草馬上還會長出來，因此最好的辦法是連根拔起。但是由于病情及身體器官的限制，有時候，手術做不到“連根拔起”，那么這個時候就需要再補充一下放療或者化療，類似于用“刀”割掉雜草后再撒上農藥或者用火燒一下，這樣再長草的概率就低很多了。 其實，如果理解了第一個問題，第二個問題的答案也有了。因為化療或免疫治療并沒有將腫瘤“連根拔起”，因此，即使經過化療或免疫治療后，腫瘤“消失不見”了，還是需要利用根治性的方法（手術/放療）再進行鞏固療效，防止腫瘤復發(fā)。 對于第三個問題，我依然用另外一個比方來解釋。現(xiàn)階段，放療的療程類似于“煮飯”，需要一定的時間和次數(shù)才能完全殺死腫瘤。如果不做到相應的劑量或次數(shù)，就像煮飯的時間沒夠，會變成夾生飯一樣，腫瘤細胞會殘留下來，從而導致疾病復發(fā)。因此，放療需要做到一定的次數(shù)和劑量，才能達到最好的療效。當然，隨著科技的進步，未來的放療模式可能會改變，現(xiàn)在已經出現(xiàn)了一種高劑量率的放射治療方式——“FLASH”放療技術，可以將放療療程縮短到一次就能消滅腫瘤。不過，該技術還處在研究探索階段，一旦今后成功推廣，會為廣大患者帶來福音！

1、放療開始前進行潔齒，理發(fā)，建議行鼻飼管提前植入或者胃造瘺。2、放療期間進食高熱量、高蛋白、富含維生素、無刺激性的食物（魚、蝦、紅肉、水果、蔬菜等），禁止進食辛辣、寒涼、堅硬等刺激性食物，嚴禁吸煙、飲酒。3、放療期間保持局部皮膚干燥、清潔，減少皮膚刺激和摩擦，選用透氣性好、輕柔無刺激的純棉衣服，最后穿無領衣服。頸部照射區(qū)可出現(xiàn)皮膚紅腫熱痛，部分病人會出現(xiàn)皮膚破潰。應保持清潔干燥，避免水洗，禁止使用刺激性的肥皂或藥物，禁止冷敷、熱敷。及時匯報給主管醫(yī)生，根據(jù)皮膚反應情況進行外用藥物干預。4、 如出現(xiàn)飲水、進食嗆咳、發(fā)熱、咳嗽等情況，不除外出現(xiàn)穿孔、瘺等急性放療并發(fā)癥情況，應立即停止放療，報告主管醫(yī)生。5、放療期間部分病人會出現(xiàn)放射性咽喉炎及食管炎表現(xiàn)，癥狀多為：咽喉部疼痛感，進食及飲水時加重等情況，應及時匯報給主管醫(yī)生，進行相應止痛等對癥處理。6、放療期間保持體重穩(wěn)定，避免出現(xiàn)體重明顯下降，進而影響放療療效。如出現(xiàn)進食減少或體重下降，及時聯(lián)系主管醫(yī)生，根據(jù)情況行腸外營養(yǎng)支持治療。7、 部分頭頸部腫瘤病人放療期間需要同步行化療，請每周與主管醫(yī)生聯(lián)系溝通。8、每周復查一次血常規(guī)及肝功能，根據(jù)血象情況調整放療及同步化療藥物的使用。

在日常生活中，老百姓們常常把所有的腫瘤都稱作癌癥，但嚴格意義上來說，癌在醫(yī)學上通常指的是來源于上皮組織的惡性腫瘤，如起源于皮膚上皮的被叫做皮膚癌，起源于胃粘膜上皮的被叫做胃癌；肉瘤的概念與癌癥相對，指的是起源于間葉組織的惡性腫瘤。間葉組織則是胚胎發(fā)育時，由中胚層的間充質分化發(fā)育來的組織的統(tǒng)稱，如：結締組織，脂肪組織，脈管組織，骨及軟骨組織，黏液組織，淋巴造血組織，橫紋肌及平滑肌組織，滑膜等均屬于間葉組織。常見的肉瘤包括纖維肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。頭頸部肉瘤即發(fā)生在頭頸部間葉組織的惡性腫瘤，主要包括骨源性肉瘤和軟組織肉瘤等。骨源性肉瘤骨肉瘤、軟骨肉瘤都是常見的骨源性肉瘤，其中又以骨肉瘤更多見。骨肉瘤是由骨內的間質細胞惡變而來的惡性腫瘤，其好發(fā)高峰年齡是10～14歲青少年及40歲以上的中老年人，在臨床上又以四肢骨為骨肉瘤的好發(fā)部位，而頭頸部的骨肉瘤并不常見。頭頸部骨肉瘤的好發(fā)年齡比常見四肢骨骨肉瘤約晚10歲左右，多發(fā)生在30-40歲年齡段的人群中，常見與頜骨，上頜骨和下頜骨（構成嘴巴上下部的骨肉）都可發(fā)生。盡管頭頸部骨肉瘤的發(fā)生率較低，但與長骨骨肉瘤相比，頜骨骨肉瘤具有與之不同的生物學行為如其術后易復發(fā)，但遠處轉移率較長骨骨肉瘤低，患者5年生存率高于長骨骨肉瘤，可達64%。軟組織肉瘤頭頸部軟組織肉瘤是頭頸部肉瘤的另一種類型，兒童是軟組織肉瘤的好發(fā)人群，軟組織肉瘤約占兒童惡性腫瘤的15%，但其實軟組織肉瘤并不是頭頸部常見腫瘤，其在頭頸部惡性腫瘤中占比不足1%。軟組織肉瘤主要可分為橫紋肌肉瘤及非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤兩類。橫紋肌肉瘤是指來源于肌肉的惡性腫瘤，頭頸部是其好發(fā)部位，約占到35%-40%。非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤則涵蓋了一大類來源于間葉組織的惡性腫瘤，組織來源非常廣泛，可來源于結締組織、平滑肌組織、脈管組織等，不同病理類型預后存在很大差異，國外的數(shù)據(jù)顯示兒童頭頸部非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤約占到兒童非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤的7%-18%。頭頸部肉瘤幾乎可原發(fā)于頭頸部的任何部位，如前后頸部、上頜竇、鼻腔、頰、頭皮、上下齦、頦、眼眶、舌、腮腺區(qū)、鼻、鼻咽、上下唇、喉、顳部、口底、篩竇和腭等部位都可發(fā)生。頭頸部肉瘤由于是一大類腫瘤的統(tǒng)稱，因此在臨床表現(xiàn)上也具有多樣性，不同部位發(fā)生的不同類型的肉瘤，往往具有不同的臨床表現(xiàn)。一般而言，發(fā)生在頭頸部較為表淺部位的肉瘤，患者往往能在腫瘤早期即可發(fā)生明顯腫塊，或感覺到病變部位的腫脹感，此時雖可不合并其他癥狀，但就此癥狀就醫(yī)也往往能夠進行早期確診。但發(fā)生在位置比較深在或隱匿的肉瘤，如大多數(shù)的滑膜肉瘤，早期常常不能被及時發(fā)現(xiàn)，往往到晚期腫瘤快速生長形成巨大腫塊后才被確診。另外，發(fā)生在頭頸部的肉瘤，隨著腫瘤的不斷增大，會侵犯或壓迫一些神經，造成許多神經癥狀或功能障礙：若腫瘤侵犯了三叉神經，患者會出現(xiàn)面部的疼痛或麻木等癥狀；若腫瘤侵犯了面神經，患者可因面癱等主訴入院就診；若腫瘤原發(fā)于口腔內部，可出現(xiàn)舌運動障礙等。頭頸部肉瘤也可發(fā)生遠處轉移，從而造成遠處器官的相應癥狀，如轉移到骨發(fā)生骨痛，轉移到肺發(fā)生呼吸困難等。晚期肉瘤患者也可因為腫瘤細胞競爭營養(yǎng)而出現(xiàn)惡病質，表現(xiàn)為極度消瘦，皮包骨頭，貧血、無力，甚至完全臥床。

我們的頸部跟臉部一樣，都是身體經常露出的部位，故而頸部的腫物比較容易被發(fā)現(xiàn)，那么，發(fā)現(xiàn)頸部腫物該怎么辦？如何及時有效處理呢？ 頸部腫物的病因有多方面，比如淋巴結腫大，體表良性腫物，甲狀腺疾病等，其中甲狀腺結節(jié)較為常見。有些頸部腫物無需特別處理，定期復查即可；有些腫物可以服藥緩解，而有些腫物需要手術的。（一）頸部淋巴結腫大 1.反應性淋巴結腫大：這是最常見情況，主要是頭頸部炎癥性的疾病引起，比如咽炎，扁桃體炎，牙疼等，是身體正常免疫性反應。一般來說，腫大的淋巴結會逐漸縮小，癥狀可自行改善。有時身體勞累、休息不好或者飲食方面等因素引起“上火”癥狀，頸部會出現(xiàn)腫大淋巴結。感冒、上呼吸道感染也可引起淋巴結腫大，好轉后淋巴結腫大會自然消失。如果長時間淋巴結腫大，不見好轉，可以做頸部超聲檢查或者進一步淋巴結活檢來明確其良惡性。 2.淋巴結核：目前比較少見，如發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大同時伴有咳嗽、低熱、乏力、盜汗等肺結核癥狀，應注意排除淋巴結核。常見的檢查包括了PPT實驗、紅細胞沉淀率的測定、痰查抗酸桿菌等，胸片或者肺CT檢查能為肺結核提供重要的診斷依據(jù)。 3.血液?。罕容^少見，有些患白血病的人，可出現(xiàn)頸部及全身多處淋巴結腫大，要注意病史詢問及結合血液、骨髓方面的檢查明確診斷。 4.頸部淋巴結轉移癌：發(fā)病率僅次于反應性淋巴結腫大和甲狀腺疾病，原發(fā)癌灶絕大部分在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉移最為多見。鎖骨上窩轉移性腫瘤的原發(fā)癌灶，多在胸腹部（包括肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等）；胃腸道、胰腺癌腫的頸部淋巴結轉移，經胸導管多發(fā)生在左鎖骨上窩。臨床上比較高齡患者，出現(xiàn)頸部淋巴結持續(xù)性腫大，無急性炎癥或結核性表現(xiàn)，經保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結質硬，周圍組織粘連時，應注意除外淋巴結轉移癌?？尚写┐袒顧z或者切除活檢及全身檢查查明原發(fā)灶，如確診為淋巴結轉移癌須按原發(fā)腫瘤治療原則進行治療。（二）體表良性腫物 1.頸部脂肪瘤：是一種軟組織良性腫瘤，最常見的間葉組織腫瘤。多見于成年人，尤其是30～50歲年齡段。脂肪瘤可單發(fā)或多發(fā)，主要表現(xiàn)為腫瘤局部隆起，質地柔軟，界清，無紅腫、無壓痛，有一定的活動度。一般來說，脂肪瘤是良性的，生長比較緩慢。較小脂肪瘤，無臨床癥狀一般無需處理。對于較大的孤立脂肪瘤，可手術完整切除，標本送檢。 2.甲狀舌骨囊腫：是一種先天性疾病，腫物多位于頸前中線，于甲狀舌骨膜及甲狀軟骨處。腫物呈囊性，隨吞咽上下活動。如腫物較大或者短時間有進展，建議手術切除。 3.頸部炎性腫塊：一般伴有紅腫熱痛癥狀，急性者有全身癥狀，有發(fā)熱、乏力、食欲減退、白細胞總數(shù)升高。膿腫形成時，局部皮膚有明顯壓痛點及凹陷性水腫，淺在的膿腫可以查出明顯的波動感。治療以抗炎為主，注意局部排膿、引流。（三）甲狀腺結節(jié) 目前，甲狀腺結節(jié)患病率比較高，超聲檢查發(fā)病率20%-76%，尸檢發(fā)現(xiàn)率約50%。統(tǒng)計表明，女性，老年人，碘缺乏地區(qū)患病率高。慶幸的是，絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5-15%。 1.甲狀腺結節(jié)分為良性結節(jié)及惡性結節(jié)，良性結節(jié)為結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤，惡性結節(jié)為甲狀腺癌。 2.檢查：超聲檢查是評估甲狀腺結節(jié)的首選方法，可發(fā)現(xiàn)小至2mm結節(jié)，超聲造影檢查可進一步協(xié)助結節(jié)的良惡性鑒別。超聲檢查相對于其他檢查優(yōu)勢明顯，可證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質地、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系等情況，評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點。CT/MR/PET-CT等檢查在評估甲狀腺結節(jié)良惡性方面，均不優(yōu)于超聲檢查。對于甲狀腺超聲提示實性低回聲結節(jié)、結節(jié)內血供豐富、結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如，縱橫比大于1、微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化，同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常等惡性征象，建議超聲引導下行細針穿刺抽吸活檢術FNAB，病理明確診斷。 3.治療： ①良性結節(jié)，下述情況下，可考慮手術治療：出現(xiàn)與結節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀、合并甲狀腺功能亢進，內科治療無效者、腫物位于胸骨后或縱隔內、結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素、結節(jié)比較大有思想顧慮、影響正常生活而強烈要求手術者。手術方式有常規(guī)手術切除、腔鏡手術或者微波消融微創(chuàng)手術，根據(jù)具體情況相應選擇。 ②惡性結節(jié)，應爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期治療，行甲癌根治術。手術方式根據(jù)病情合理選擇：對于術前、術中考慮無頸淋巴結轉移者，可行患側加峽部全切，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，不建議行預防性頸清掃；術前確診頸淋巴結轉移者，可行雙側甲狀腺全切加患側頸淋巴結清掃術，術后碘131放療。另外，甲癌患者須術后抑制TSH治療，一方面糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；另一方面抑制分化型甲狀腺癌的復發(fā)。 ③抑制TSH治療藥物為優(yōu)甲樂，最好于早餐前半小時一次性服用全天量，如有漏服，應服用雙倍劑量；與為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他食物、藥物間隔一段時間，例如豆類食品間隔4小時。優(yōu)甲樂的起始劑量應依患者年齡、伴發(fā)疾病及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用1.5～2.5 μg/kg/天，隔 4～6 周復查甲功，依 TSH 的結果調整，每次增加 25～50 μg；達標后 1 年內每 2～3 個月測定一次， 1～2 年內每 3～6 個月測定，2～5 年內每 6～12 個月測定一次。