支原體感染

多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg·次），q12h，口服或者靜脈輸液。一般療程為10d。輕度肺炎，可選5～7天療程；中/重度肺炎：可選10～14天療程。不能超過21天。多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道?。多西環(huán)素的主要不良反應(yīng)是消化道不耐受，表現(xiàn)為惡心、嘔吐等。還有些日曬后可有光敏現(xiàn)象，所以，在服藥期間應(yīng)避免或減少暴露于陽光或紫外線下，一旦出現(xiàn)皮膚紅斑應(yīng)立即停藥。

大多數(shù)患者是靜滴或者口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物：阿奇霉素，那么這類藥物是癲癇患者可以應(yīng)用的。不建議家長自行給孩子吃阿奇霉素。當(dāng)前是兒童呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，肺炎支原體感染雖占具一定的比例，但從整體來看，病毒仍然是兒童呼吸道感染最常見的病原，它包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒，還有呼吸道合胞病毒等，阿奇霉素對病毒感染無效，使用阿奇霉素去治療病毒感染是不合理的。另外，兒童臟器功能發(fā)育尚未健全，濫用藥物有可能造成臟器損害等不良反應(yīng)。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌藥，更是處方藥，應(yīng)在醫(yī)生或者藥師的指導(dǎo)下規(guī)范用藥。孩子不是成人的縮小版，濫用藥或者隨意用藥不可取，必須要考慮用藥的安全性和有效性。?當(dāng)然如果大環(huán)內(nèi)酯類耐藥并且年齡大于8歲的癲癇患者可以應(yīng)用四環(huán)素類藥物；除此之外，成年癲癇患者不可以應(yīng)用喹諾酮類癲癇藥物，比如左氧氟沙星、諾氟沙星等，很容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，成年癲癇患者可以用大環(huán)內(nèi)脂類或四環(huán)素類藥物；?關(guān)于支原體感染的治療是有個體化差異的，癲癇患者禁忌喹諾酮類藥物，八歲以下患兒禁忌四環(huán)素類藥物，相對來說，阿奇霉素應(yīng)用范圍較廣譜，只要無明顯耐藥指征均可應(yīng)用。

生殖支原體（MG）是一種性接觸傳播病原體，可導(dǎo)致尿道炎、宮頸炎、直腸炎，并可繼發(fā)盆腔炎性疾?。≒ID）、前列腺炎、附睪炎，且與早產(chǎn)密切相關(guān)。MG還可促進HIV的感染和傳播。近年來MG的耐藥性在全球迅速增加，并被列入因抗生素耐藥威脅人類健康的病原微生物清單。2016年歐洲制訂了首個MG感染指南[1]，并在2021年更新[2]。為進一步提高我國臨床醫(yī)師對MG感染的全面認(rèn)識和診療水平，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會性病學(xué)組等多單位國內(nèi)有關(guān)專家，結(jié)合國際最新MG診療指南及國內(nèi)外研究進展，編寫發(fā)布了我國最新首版《中國生殖支原體感染診療專家共識（2024）》[3]。01、治療藥物和耐藥現(xiàn)狀目前治療MG感染的主要藥物為大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物。四環(huán)素類藥物雖有應(yīng)用，但臨床效果十分有限。近年MG對大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮藥物的耐藥性在全球范圍內(nèi)也呈升高趨勢。Meta分析顯示，全球大環(huán)內(nèi)酯耐藥率（23SrRNA基因突變率）為43.5%[男男性接觸者（MSM）中為70.9%]，喹諾酮耐藥率（parC基因突變率）為18.6%。我國南京尿道炎患者中MG的23SrRNA基因突變率高達88.9%，parC基因突變率為89.5%，二者的雙重突變率為88%。廣州報道23SrRNA和ParC突變率分別為66.4%和77.7%。在我國的MSM中，這兩項突變率分別高達83%和79.8%。鑒于大環(huán)內(nèi)酯耐藥性高，在缺乏耐藥檢測條件下不建議使用阿奇霉素。目前美國、澳大利亞、英國和歐洲的MG治療指南均推薦在進行耐藥檢測的前提下給予耐藥指導(dǎo)的治療（RGT）。02、無耐藥檢測條件下的治療方案推薦方案：口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共7d，隨后口服莫西沙星400mg，每日1次，共7d（證據(jù)等級B，強推薦）。替代方案：口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共7d，隨后口服西他沙星100mg，每日2次，共7d（證據(jù)等級B，強推薦）。對于無條件做耐藥檢測及已知大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高的地區(qū)，參照大環(huán)內(nèi)酯耐藥的情況選用多西環(huán)素-莫西沙星或多西環(huán)素-西他沙星序貫治療。首先使用多西環(huán)素可降低MG的菌量，理論上可增加后續(xù)喹諾酮類藥物的病原學(xué)治愈率（MG核酸檢測陰性）。莫西沙星和西他沙星的微生物學(xué)治愈率大致相當(dāng)，但西他沙星對于有parCS83I突變的MG感染的有效率優(yōu)于莫西沙星。有文獻報道多西環(huán)素聯(lián)合西他沙星成功治愈11例（共12例）經(jīng)莫西沙星、普那霉素治療失敗的難治性MG感染?？赡苁怯捎谖覈腗G喹諾酮耐藥率較高，南京的小樣本研究中，多西環(huán)素-莫西沙星序貫治療的總有效率83.8%，病原學(xué)治愈率66.7%；多西環(huán)素-西他沙星序貫治療的總有效率94.1%，病原學(xué)治愈率為90.9%，西他沙星似乎具有更高的有效性。廣州一項回顧性研究中，不孕癥和性病門診MG感染者（83%無癥狀）治療總失敗率28.29%，其中多西環(huán)素治療失敗率27.9%，阿奇霉素44%，莫西沙星50%。尚無研究比較單用喹諾酮類藥物與多西環(huán)素序貫喹諾酮類藥物兩種治療方法的優(yōu)劣。在日本，西他沙星作為一線治療藥物，單藥治療MSM中泌尿生殖道或直腸MG感染的治愈率分別為92.1%和86.8%，parC和gyrA基因均為野生型MG感染的治愈率100%，parC基因G248T（S83I）突變和gyrA野生型MG感染的治愈率92.9%，對parCG248T（S83I）和gyrA均突變的MG感染的治愈率41.7%。03、耐藥檢測指導(dǎo)下的治療方案大環(huán)內(nèi)酯敏感菌感染：口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共7d，隨后首日單次口服阿奇霉素1g，第2～4天每日1次口服500mg（證據(jù)等級B，強推薦）。大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染：口服多西環(huán)素100mg，每日2次，共7d；隨后口服莫西沙星400mg，每日1次，共7d，或西他沙星100mg，每日2次，共7d（證據(jù)等級B，強推薦）。對有非淋菌性尿道炎、宮頸炎和直腸炎病征的患者在就診時先給予多西環(huán)素治療1周，同時做MG及其耐藥性檢測，再根據(jù)耐藥檢測結(jié)果給予阿奇霉素（對大環(huán)內(nèi)酯敏感時）或氟喹諾酮藥物（莫西沙星或西他沙星，對大環(huán)內(nèi)酯耐藥時）治療。澳大利亞的研究中，對大環(huán)內(nèi)酯敏感的MG感染，多西環(huán)素-阿奇霉素序貫治療的治愈率約95%，對大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染，多西環(huán)素-西他沙星序貫治療的治愈率為92.2%，多西環(huán)素-莫西沙星序貫治療的治愈率為92%。需注意喹諾酮類藥物莫西沙星和西他沙星的不良反應(yīng)，最常見的是胃腸道反應(yīng)和肝功能損傷，罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)有跟腱炎/跟腱斷裂、癲癇發(fā)作、周圍神經(jīng)病變、Q-T間期延長等。04、一線抗生素治療失敗后的藥物選擇上述藥物對MG感染的療效和安全性數(shù)據(jù)有限，僅作為一線治療方案失敗或存在禁忌證時充分權(quán)衡風(fēng)險受益后使用。米諾環(huán)素的療效高于多西環(huán)素，后者的治愈率僅30%～40%。2項澳大利亞研究中，米諾環(huán)素治療大環(huán)內(nèi)酯類耐藥患者的微生物學(xué)治愈率分別為71%和68%。米諾環(huán)素治愈喹諾酮類治療失敗的病例亦見報道。米諾環(huán)素14d療程的依從性良好，不良反應(yīng)輕微且為自限性。米諾環(huán)素可作為大環(huán)內(nèi)酯耐藥且喹諾酮類藥物治療失敗或喹諾酮類藥物有禁忌證時的替代治療藥物。普那霉素被多項指南推薦用于MG感染的三線治療藥物。普那霉素2g、4g或3g聯(lián)合200mg多西環(huán)素連用10d對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MG的病原學(xué)治愈率可達75%，各劑量組無療效差別，治療失敗與治療前菌體載量相關(guān)，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率7%。該藥物在我國尚未獲批上市。05、伴有并發(fā)癥MG感染的治療選藥有盆腔炎或附睪炎等并發(fā)癥的MG感染的推薦治療方案，口服莫西沙星400mg，每日1次，共14d（證據(jù)等級B，強推薦）。一項澳大利亞回顧性研究表明，莫西沙星14d的治療方案與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗性治療方案（多西環(huán)素加甲硝唑14d療法）治療MG性PID在微生物學(xué)治愈率上無明顯差異（均為95%），但莫西沙星的臨床治愈率較高（89%比53%），但不良反應(yīng)也更常見。06、特殊人群MG感染的治療選藥妊娠期感染MG：妊娠期有癥狀感染者，可應(yīng)用阿奇霉素（5d療法）治療，安全性良好；但對大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染者可能治療無效，可考慮在分娩后再用喹諾酮類藥物治療。莫西沙星、西他沙星、多西環(huán)素和米諾環(huán)素妊娠期禁用。歐洲和澳大利亞指南中認(rèn)為，普那霉素在孕期是安全的，推薦劑量1g，每日4次連用10d。MG合并HIV感染：HIV陽性感染者的MG治療與HIV陰性者相同。07、新共識未述及或未詳盡的藥物治療細節(jié)1.?MG感染治療指征及配偶治療2021年歐洲指南的治療指征為：從患者的臨床標(biāo)本中檢出MG。其性伴侶應(yīng)同時接受檢測且采用與患者相同的治療方案，在實現(xiàn)病原體清除前避免無保護性交[4]。2.?相關(guān)藥物臨床地位及關(guān)系大環(huán)內(nèi)酯類的代表藥物為阿奇霉素，是目前國內(nèi)外指南推薦的一線藥物，在治療孕婦MG感染時為首選（喹諾酮及四環(huán)素類藥物孕婦禁用），也是大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因突變（MRMMs）陰性人群的一線用藥；莫西沙星是指南推薦的主要喹諾酮類藥物，為治療MG感染的二線藥物，在MRMMs陽性的患者中廣泛使用。四環(huán)素類藥物屬于三線藥物，代表藥物有多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。盡管單用多西環(huán)素時病原體清除率低，但對減少治療前微生物負(fù)荷量卻有很好的效果，因此常作為序貫療法的第一步[5]。3.?西他沙星西他沙星是未來前景較好的喹諾酮類藥物，常用治療方案為100mg，bid，共7d。日本部分報道提出，單用西他沙星的MG感染治愈率可達90%以上，與多西環(huán)素的序貫治療可能會有更好的效果[5]。墨爾本一項研究中，167例MRMMs陽性感染者中154例（92.2%）在使用序貫治療后實現(xiàn)微生物治愈[6]；另一項研究，11例在連續(xù)接受莫西沙星及原始霉素兩輪治療后仍未轉(zhuǎn)陰的患者，接受多西環(huán)素+西他沙星常規(guī)治療后，10例（90.91%）獲得了微生物治愈[7]。4.?米諾環(huán)素米諾環(huán)素在治療多重耐藥及反復(fù)治療失敗的患者時表現(xiàn)出良好的效果。在法國、日本等均有個例報道，在阿奇霉素、多西環(huán)素、莫西沙星、西他沙星等多輪治療失敗的情況下，所有患者在使用米諾環(huán)素后均可達到微生物及臨床治愈[8-9]。常規(guī)的治療方案是米諾環(huán)素100mg，bid，持續(xù)14d。

一、容易耐藥，有報道南京地區(qū)生殖支原體耐莫西沙星的菌株比較多；二、出現(xiàn)肌腱筋膜關(guān)節(jié)的損傷或感覺異常；三、中老年人血糖異常（血糖偏高不利于抗感染）、心血管功能異常。四、神經(jīng)刺激癥狀與患者因病情帶來的軀體化癥狀相混淆（同時觀察西他沙星沒有此類癥狀）

男性生殖支原體感染大圖：關(guān)鍵詞與MG特點：感染隱匿性、癥狀難以辨別、感染后癥狀遷延爆發(fā)性、與慢性淋病慢性感染性前列腺炎難以鑒別性、難治性、易多重耐藥性、不為普通醫(yī)師重視性、培養(yǎng)時間長困難性、檢測方法單一性、非單一抗生素有效。因難治性生殖支原體極其容易耐藥，因此治療必須規(guī)范持續(xù)性用藥，一般地，肝腎功能，血清尿酸正常、胃腸道功能正常的的情況下，一線藥物，大觀霉素肌肉深部注射（每天2克）加美滿霉素（早晚各0.1）加西他沙星（早晚50毫克）；或交沙霉素（早中晚三次，每次0.4）加美滿霉素（早晚各0.1）加大觀霉素肌肉深部注射（每天2克）；或美滿霉素（早晚各0.1）加西他沙星（早晚50毫克）加交沙霉素（早中晚三次，每次0.4），每5-7天篩查一次肝腎功能血清尿酸，一旦檢查與胃腸道功能異常立即停藥，決不可“冒雨前行”。

近幾個月內(nèi)因氣溫下降，人體活動減少及免疫力降低，導(dǎo)致呼吸道感染性疾病明顯增多，尤其是支原體感染及流感與新冠病例明顯增多，甚至出現(xiàn)混合感染；出現(xiàn)什么呼吸道癥狀就要考慮支原體感染？首先是發(fā)燒，支原體感染一般是中度發(fā)熱，體溫38度左右；其次是出現(xiàn)頭痛及四肢肌肉痛；再其次才是出現(xiàn)咳嗽，咳少許白痰或黃痰，伴有咽喉不適；如果有以上癥狀行以下檢查可見：肺部CT檢查只有肺紋理增多，少部分病人可以出現(xiàn)少許斑片狀病灶；血象可以正常；支原體抗體檢測陽性；支原體感染，不要太擔(dān)心，只要注意及處理得當(dāng)，一般預(yù)后較好，是一種自限性疾??；首先注意保暖，休息好，飲食清淡；可以服用阿奇霉素、左氧氟沙星或者西他沙星等治療，這些藥選擇一個吃就行，沙星類藥物兒童及孕婦與哺乳期婦女禁用；