直腸陰道瘺

1女性病人，宮頸癌手術(shù)、放療后，直腸陰道瘺。于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院行切除盆腔中的直腸和游離結(jié)腸脾曲的保肛改良Bacon術(shù)，并處理閉孔內(nèi)肌外間隙感染病灶。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口蔓延至兩側(cè)的閉孔內(nèi)肌外間隙相通。經(jīng)瘺口清除閉孔內(nèi)肌外間隙的腐爛組織，用石炭酸紗球清除間隙中可能存在的爬行過(guò)來(lái)的粘膜組織。經(jīng)腹打開膀胱腹下筋膜外側(cè)間隙，將閉孔內(nèi)肌戳洞，經(jīng)恥骨上放置引流管經(jīng)閉孔內(nèi)肌（戳洞）至閉孔內(nèi)肌外間隙。去除白線以上的粘膜，將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出?！炯^所指：經(jīng)肛管瘺口伸進(jìn)的手指，經(jīng)閉孔內(nèi)肌外間隙，再經(jīng)閉孔內(nèi)?。ù蚨矗┑桨螂赘瓜陆钅ね忾g隙?！?/p>

患者女性，60歲，宮頸鱗癌放化療后直腸陰道瘺、瘺口出血致貧血、伴會(huì)陰感染疼痛。PetCT懷疑宮頸癌殘留。至多家醫(yī)院就醫(yī)，均準(zhǔn)備給予行姑息性的造口轉(zhuǎn)流治療，但不能解決瘺口出血、會(huì)陰感染疼痛問(wèn)題。病人遂來(lái)逸夫醫(yī)院行開放與腹腔鏡雜交的后盆腔切除術(shù)、游離左半結(jié)腸的保肛改良Bacon術(shù)，將瘺口和懷疑腫瘤殘留的標(biāo)本一并切除，手術(shù)順利完成。術(shù)后病人即無(wú)會(huì)陰疼痛，安然入眠。

直腸陰道瘺是直腸前壁和陰道后壁之間形成的異常通道，使得直腸內(nèi)的內(nèi)容物，包括糞便和氣體，能夠通過(guò)這個(gè)通道進(jìn)入陰道，造成一系列嚴(yán)重的生理和心理問(wèn)題。本文將從直腸陰道瘺的病因及治療方法兩個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。一、直腸陰道瘺的病因直腸陰道瘺的病因復(fù)雜多樣，既有先天性的因素，也有后天性的因素。1.先天性因素先天性直腸陰道瘺主要是由于胚胎在發(fā)育期間出現(xiàn)異常，導(dǎo)致直腸和陰道之間發(fā)生異常連接。這種情況較為少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，往往需要在患兒出生后不久就進(jìn)行手術(shù)治療，以避免長(zhǎng)期影響患兒的生活質(zhì)量。2.后天性因素2.1.分娩損傷：這是導(dǎo)致直腸陰道瘺的常見(jiàn)原因之一。自然分娩過(guò)程中，如果產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、胎兒過(guò)大或助產(chǎn)操作不當(dāng)，可能會(huì)造成會(huì)陰撕裂，進(jìn)而損傷直腸陰道隔，引發(fā)直腸陰道瘺。尤其是難產(chǎn)情況下，這種風(fēng)險(xiǎn)更高。2.2.手術(shù)創(chuàng)傷：盆腔手術(shù)，如直腸癌根治術(shù)、子宮切除術(shù)等，如果操作不當(dāng)或術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，可能會(huì)損傷直腸和陰道之間的組織，導(dǎo)致瘺管形成。此外，吻合器術(shù)后并發(fā)癥也是不可忽視的原因之一，吻合器如果存在缺陷或不完全閉合，就可能使直腸和陰道之間產(chǎn)生異常通道。2.3.炎癥感染：長(zhǎng)期的直腸炎、陰道炎、肛周膿腫等炎癥性疾病，如果炎癥擴(kuò)散并侵蝕周圍組織，也可能引起直腸陰道瘺。特別是肛周膿腫，如果不及時(shí)治療或治療不完全，感染可能繼續(xù)擴(kuò)散并導(dǎo)致組織壞死，最終形成瘺管。2.4.其他因素：還包括婦科腫瘤手術(shù)、硬化劑注射治療、放射性損傷、性暴力或性犯罪等人為外傷。例如，婦科腫瘤手術(shù)時(shí)，如果腫瘤與直腸黏膜粘連或侵犯直腸，剝離時(shí)可能損傷直腸，處理不當(dāng)術(shù)后易形成瘺；硬化劑注射時(shí)局部藥物濃度過(guò)高、劑量過(guò)大等，也可能引起局部組織感染、壞死而形成瘺。近年來(lái)接診的經(jīng)驗(yàn)表明，現(xiàn)產(chǎn)傷造成的直腸陰道瘺逐漸減少，有的也是多年前遺留下來(lái)的病例，但手術(shù)后的，包括婦科手術(shù)、直腸手術(shù)、痔瘡PPH手術(shù)、硬化劑注射術(shù)、宮頸癌放療等導(dǎo)致的病例常見(jiàn)。二、直腸陰道瘺的治療直腸陰道瘺一般不能自愈，需要手術(shù)治療。然而，在手術(shù)之前或手術(shù)之后，一般治療也是必要的，旨在控制結(jié)直腸或陰道內(nèi)的感染，避免病情加重。1.一般治療1.1.日常護(hù)理：保持外陰清潔干燥，避免便秘和腹瀉，以減少對(duì)瘺口的刺激。同時(shí)，避免性生活和劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少瘺口感染的風(fēng)險(xiǎn)。1.2.藥物治療：病發(fā)期間可遵醫(yī)囑使用高錳酸鉀溶液坐浴，或使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，以減少陰部細(xì)菌滋生，降低感染幾率。這些藥物有助于控制局部炎癥，有些患者甚至可能在此期間痊愈。1.3.物理治療：對(duì)于較小的瘺管，可在醫(yī)生指導(dǎo)下采用激光治療。激光治療利用微循環(huán)作用，使血管擴(kuò)張，增加血流量，從而改善陰道排氣排便等表現(xiàn)。2.手術(shù)治療如果一般治療無(wú)效或病情反復(fù)發(fā)作，就需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法多種多樣，根據(jù)瘺管的大小、位置及患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方案。2.1.瘺管切除分層縫合術(shù)：將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補(bǔ)。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單，操作容易，但復(fù)發(fā)率較高，因?yàn)榭p合時(shí)有張力，分離直腸或陰道組織不均，可能導(dǎo)致黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供應(yīng)，手術(shù)效果不佳，容易復(fù)發(fā)。2.2.直腸移動(dòng)瓣修補(bǔ)術(shù)：近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此法對(duì)于修補(bǔ)低位直腸瘺應(yīng)作為首選。該手術(shù)方法能夠更有效地關(guān)閉瘺口，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.3.腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)：對(duì)于年齡較大，耐受不了較復(fù)雜手術(shù)的患者，可行乙狀結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)，作為臨時(shí)或永久性的選擇。2.4.轉(zhuǎn)移組織瓣移植術(shù)：我們采用過(guò)小腸瓣、股薄肌瓣、臀大肌瓣等組織用于移植修補(bǔ)瘺口，均取得較好療效，選擇組織瓣時(shí)，應(yīng)與患者充分溝通，因需要異地取材，會(huì)造成二次損傷。2.5.改良Bacon術(shù)：對(duì)于位置較高的、瘺口較大的病人，經(jīng)肛門不能修補(bǔ)，或修補(bǔ)失敗患者，可采用此種手術(shù)方式，手術(shù)成功率較高。我們?cè)趯?shí)踐中采用此類方式處理了多例外院手術(shù)失敗的患者、放療后直腸陰道瘺，甚至直腸陰道膀胱瘺的患者，均取得較好療效?？傊?，直腸陰道瘺是一種處理較棘手的疾病，對(duì)女性患者的身心健康造成極大影響。了解其成因并采取及時(shí)有效的治療措施至關(guān)重要。無(wú)論是一般治療還是手術(shù)治療，都需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保治療效果和患者的安全。同時(shí)，患者也應(yīng)保持積極的心態(tài)，配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

直腸陰道瘺是直腸和陰道之間的先天性或后天性通道。主要表現(xiàn)為直腸內(nèi)的氣體和糞便從陰道排出。1、術(shù)后要充分暴露會(huì)陰，及時(shí)清理分泌物，保持會(huì)陰干燥?？捎眉t外線或者理療儀烘烤會(huì)陰，促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到傷口良好愈合。2、術(shù)后三天內(nèi)禁食，控制排便，必要時(shí)給予胃腸外的營(yíng)養(yǎng)。3-5天后給予流質(zhì)飲食，正常飲食在1周后給予，以防止過(guò)早排便。3、要注意抗感染，可以采取靜脈輸液，或者口服廣譜抗生素。4、飲食要清淡，多吃粗纖維食物，避免吃辛辣刺激性食物、飲酒，加強(qiáng)體育鍛煉，提高抗感染能力，保持會(huì)陰肛門部清潔。5、避免直腸指檢和陰道檢查，定期去醫(yī)院進(jìn)行檢查。1、保持肛周和會(huì)陰清潔，每日用溫水或中藥坐浴。2、注意飲食衛(wèi)生，多吃水果蔬菜，防止便秘和腹瀉，避免對(duì)腸道產(chǎn)生刺激。3、術(shù)后3-6個(gè)月禁止性生活、陰道檢查等，同時(shí)術(shù)后2年內(nèi)避免陰道分娩。

（一）臨床資料病人夏某某，女，37歲，因?yàn)閷m頸癌術(shù)后1年，放療后7月，陰道排氣排便伴會(huì)陰部疼痛不已2周入院。直腸指檢示：距肛門4cm可觸及一大小約2cm左右直腸陰道瘺口，肛門收縮功能正常。入院后CTU（泌尿系統(tǒng)成像）檢查提示直腸膀胱陰道瘺。術(shù)前腸鏡、膀胱鏡檢查提示直腸與膀胱后壁大小2.0cm瘺口，膀胱無(wú)存尿功能。術(shù)前Pet-CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）治療結(jié)果2024年3月7日于全麻下行保留盆底的全盆腔切除術(shù)。術(shù)中將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出（改良Bacon術(shù)），采用帶血管蒂的小腸袋（長(zhǎng)約15厘米）與陰道口縫合、帶血管蒂的小腸代膀胱于腹壁造口術(shù)。（三）討論：既往全盆腔切除術(shù)一般不恢復(fù)結(jié)腸與肛門的連續(xù)性，將盆腔中的陰道切除后僅保留陰道口外形（深度約3厘米）。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院率先開展保留肛門功能和陰道功能（15厘米以上）的全盆腔切除術(shù)，為病人帶來(lái)福音。

宮頸癌直腸陰道瘺（荊楚網(wǎng)對(duì)我們的報(bào)導(dǎo)）接受改良Bacon術(shù)免除直腸陰道瘺痛苦荊楚網(wǎng)（湖北日?qǐng)?bào)網(wǎng)）訊（通訊員於鑫益）女子10年來(lái)飽受直腸陰道瘺折磨，四處求醫(yī)無(wú)果，武漢醫(yī)生妙手補(bǔ)漏，幫助她恢復(fù)健康。張阿姨因?yàn)?013年查出宮頸癌，后面一直接受放療。然而，在治療的過(guò)程中出現(xiàn)了直腸陰道瘺。直腸中的氣體、糞便等物質(zhì)，改道從陰道流出，并且由于長(zhǎng)期糞便和陰道分泌物刺激，局部皮膚出現(xiàn)潰瘍?cè)罴皾裾畹惹闆r，給她的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，更成為張阿姨的“心病”和難言之隱。但因?yàn)槟c管、陰道壁受過(guò)射線損傷，如果采用傳統(tǒng)方式修補(bǔ)的話，在很多醫(yī)院醫(yī)生都告訴張阿姨成功率低，要做好失敗的心理準(zhǔn)備。四處求醫(yī)無(wú)果，經(jīng)過(guò)患友推薦，張阿姨女兒帶著她來(lái)到武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科。經(jīng)過(guò)結(jié)直腸肛門外科?？朴懻摲治龊螅槍?duì)張阿姨特殊病情，建議采用腹腔鏡改良Bacon手術(shù)——即將切除受損的大腸，將正常的大腸肛管無(wú)張力脫出，待自然愈合后再切除肛門外大腸?！斑@種手術(shù)方式既切除了放療受損的腸管，同時(shí)用正常的腸管覆蓋了陰道的瘺口，解決了陰道瘺，避免了腸改道造口。這種手術(shù)最初設(shè)計(jì)是用于治療低位直腸癌。經(jīng)過(guò)研究與論證，將其應(yīng)用于這種復(fù)雜的直腸陰道瘺中，取得了非常好的療效?！敝鞯夺t(yī)生丁召主任醫(yī)師表示，改良Bacon手術(shù)也用于到難治性直腸肛周克羅恩病，并且也取得較好的臨床效果。這種手術(shù)需良好的團(tuán)隊(duì)配合和設(shè)計(jì)。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，丁召主任醫(yī)師和任相海副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為患者順利進(jìn)行了腹腔鏡改良Bacon手術(shù)，將直腸、乙狀結(jié)腸由肛門拖出體外，恢復(fù)相關(guān)功能，同時(shí)切除病變直腸，兩個(gè)星期后自然愈合，并為患者順利切除肛門外多余結(jié)腸。“看到媽媽痊愈，我真的是太感謝結(jié)直腸肛門外科的醫(yī)護(hù)們了。而且比我預(yù)想的出院時(shí)間還要短，恢復(fù)效果還要好?！?月10日，出院前，張阿姨的女兒高興地對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)說(shuō)。

部分盆腔惡性腫瘤（宮頸癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌、陰道癌、肛管癌等）患者放療后出現(xiàn)難以啟齒且以尷尬的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為陰道排氣、排便、流膿，大便不能自控。直腸陰道瘺（RVF）是指直腸和陰道出現(xiàn)病理性通道，導(dǎo)致腸內(nèi)容物經(jīng)陰道排出。直腸陰道瘺臨床少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率不足1%。直腸陰道瘺的病因有多種，后天性直腸陰道瘺以分娩產(chǎn)傷、炎癥性腸病、感染、腫瘤較為多見(jiàn)。放射性直腸陰道瘺是一種少見(jiàn)的慢性放射性直腸損傷晚期并發(fā)癥，通常發(fā)生于腫瘤放療結(jié)束的6~24個(gè)月。盆腔惡性腫瘤患者放療后出現(xiàn)的陰道排氣、排便、流膿伴肛門疼痛、便血，若排除腫瘤復(fù)發(fā)或侵犯陰道，則極有可能是放射性直腸陰道瘺，應(yīng)進(jìn)一步咨詢專科醫(yī)生。結(jié)合放射史、肛門指檢及雙合診，基本可確診。部分患者需要進(jìn)一步行腸鏡、盆腔MRI或CT檢查才能明確。血管閉塞、乏血供、慢性緩慢性進(jìn)展（出血、潰瘍、壞死、穿孔、直腸陰道瘺）是放射性直腸損傷病理學(xué)特點(diǎn)，故放射性直腸陰道瘺，一般難以自愈，因此，絕大部分放射性直腸陰道瘺患者需要接受手術(shù)治療。手術(shù)治療方案需要由醫(yī)生結(jié)合患者腫瘤控制情況、瘺口位置、瘺口大小、放射性損傷程度等因素決定。通常有以下幾種。1.經(jīng)會(huì)陰直腸陰道瘺修補(bǔ)，手術(shù)適應(yīng)癥窄，失敗率極高，基本已經(jīng)被棄用。2.腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，即腸造口手術(shù)。曠置病變直腸，期待直腸陰道瘺口自行修復(fù)并疤痕愈合（文獻(xiàn)報(bào)道，其自愈可能性低于10%）。3.放射性病變直腸切除是我們中山六院放射性腸病治療團(tuán)隊(duì)，目前治療放射性直腸陰道瘺的主流術(shù)式。其核心理理念是“切除直腸瘺口，將健康的結(jié)腸壁經(jīng)直腸拖出與肛門吻合，貼合陰道瘺口，富血供組織可疤痕愈合”，以此達(dá)到修補(bǔ)目的。該手術(shù)方法治愈率高，可讓大部分患者恢復(fù)經(jīng)肛門排便機(jī)會(huì)。但是也有一定的手術(shù)并發(fā)癥，因此，患者術(shù)前需要接受醫(yī)生的專科檢查評(píng)估。（具體相關(guān)檢查、治療注意事項(xiàng)，請(qǐng)參考我的科普號(hào)文章）總之，盆腔惡性腫瘤放療結(jié)束后出現(xiàn)“陰道排氣、排大便、流膿”等癥狀，需要引起足夠重視。放射性直腸陰道瘺是一種痛苦的疾病，可以會(huì)給患者帶來(lái)生活方面的尷尬和巨大的精神壓力。然而，它也是一種可治療的疾病，應(yīng)盡量早診早治。如果您還有更多問(wèn)題或疑問(wèn)，請(qǐng)關(guān)注我的科普號(hào)或線上與我聯(lián)系。

患者中年女性，因卵巢癌伴轉(zhuǎn)移于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮、輸卵管、雙附件切除及部分直腸切除術(shù)，術(shù)后病理提示卵巢輸卵管高級(jí)別漿液性癌，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后7天患者進(jìn)食后發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)流出腸液樣液體（糞渣樣物質(zhì)），考慮直腸陰道瘺，保守治療效果不佳，于術(shù)后20天轉(zhuǎn)至我院。造影明確患者存在直腸陰道瘺（如圖1）：治療上給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予經(jīng)肛門生理鹽水灌腸沖洗。局部沖洗干凈后行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)瘺口，予以O(shè)TSC夾閉瘺口（如圖2）。復(fù)查造影提示患者瘺口愈合（如圖3），患者陰道內(nèi)未再有腸液或糞渣樣物質(zhì)。后逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食，均未有再瘺表現(xiàn)，患者出院。

直腸陰道瘺的治療是外科世紀(jì)難題。國(guó)外報(bào)道的手術(shù)途徑有多種如：經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)前會(huì)陰、經(jīng)前方肛門括約肌、經(jīng)后方肛門括約肌、經(jīng)腹（或者腹腔鏡）、等等。國(guó)外報(bào)道的手術(shù)方法有多種如：直接清創(chuàng)修補(bǔ)、直腸瓣推移技術(shù)、Martius組織瓣轉(zhuǎn)移、陰股溝瓣組織瓣轉(zhuǎn)移、等等?？偟膩?lái)說(shuō)手術(shù)成功率并不高，為50～60%。究其原因，直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)缺少總的理論指導(dǎo)，缺少方法論的科學(xué)依據(jù)。為此，個(gè)人率先提出保持“內(nèi)胎”的密封性是保障直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)成功的關(guān)鍵。就好比自行車的輪胎一樣，外胎再如何加固，內(nèi)胎不密封，還是要漏氣。個(gè)人強(qiáng)調(diào)直腸壁缺損的修補(bǔ)是保障直腸陰道瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵。個(gè)人率先采用三種手術(shù)方法：（1）對(duì)較小的直腸陰道瘺，如分娩損傷造成的、或者先天性的直腸陰道瘺，個(gè)人率先發(fā)展出經(jīng)會(huì)陰切口聯(lián)合經(jīng)括約肌間隙的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，即將瘺口周圍的直腸壁充分游離后，對(duì)直腸瘺口清創(chuàng)，行無(wú)張力縫合。必要時(shí)結(jié)合陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或者股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。（2）對(duì)血供受損、瘢痕過(guò)度的直腸陰道瘺，如對(duì)宮頸癌放療后或者直腸癌保肛術(shù)后直腸陰道瘺，個(gè)人認(rèn)為需要切除盆腔中的病損直腸，采用結(jié)腸代替病損的直腸，才能有效解決難題。個(gè)人率先采用腹腔鏡或者開放的結(jié)腸經(jīng)肛門拉出的改良Bacon術(shù)，獲得滿意的治療效果。（3）對(duì)較大的直腸陰道瘺，如反復(fù)修補(bǔ)手術(shù)失敗的、或者先天性的、或者外傷導(dǎo)致的直腸陰道瘺，國(guó)外的治療方法五花八門，多采用自體組織移植來(lái)“堵”的方法，但仍易失敗。個(gè)人認(rèn)為只有采用帶血供的、組織胚胎來(lái)源相似的腸壁像“補(bǔ)丁”一樣修補(bǔ)直腸缺損，保持“內(nèi)胎”的密封性，才能保障手術(shù)的成功，還不致于導(dǎo)致排便習(xí)慣改變。為此，對(duì)瘺口較大對(duì)直腸陰道瘺局部清創(chuàng)后，個(gè)人率先采用腹腔鏡下取帶血供的結(jié)腸壁修補(bǔ)直腸陰道瘺的直腸缺損。