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何廣勝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 補(bǔ)體C5單抗用于臨床后，PNH患者IVH及血栓等并發(fā)癥得到改善，長期生存率提高。但高達(dá)40%的患者仍需要紅細(xì)胞輸注，僅20-30%患者的血紅蛋白水平達(dá)到正常[8]，可能涉及血管外溶血（extravascularhemolysis,EVH）、殘余IVH及臨床突破性溶血（breakthroughhemolysis,BTH）等機(jī)制。依庫珠單抗在我國上市后，中國PNH患者C5單抗治療后持續(xù)貧血的情況，尚缺乏系統(tǒng)分析，具體發(fā)生原因，時(shí)間，概率及應(yīng)對措施缺乏相關(guān)報(bào)道，我們進(jìn)行了前瞻性登記注冊研究如下。51例患者中位使用依庫珠單抗時(shí)間12.5（9～47）個(gè)月。持續(xù)性貧血原因分析1合并再生障礙性貧血51例患者中，3例患者Hb達(dá)到120g/L以上，15例患者Hb>100g/L，33例患者Hb<100g/L；各有5例（5/18，28%）、21例（21/33,64%）合并再生障礙性貧血（28%vs64%,p=0.03）。予以環(huán)孢菌素治療后，Hb?100g/L以下患者中15例改善，8例Hb水平達(dá)到100g/L以上，另有7例擺脫輸血依賴。2合并EHV發(fā)現(xiàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn)抗C3d陽性患者19例（19/51，37%），中位陽性時(shí)間為20（2～40）周，中位抗C3d滴度為32（16～256），9例患者C3d滴度1:64及以上。3殘留血管內(nèi)溶血依庫珠治療后9個(gè)月，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)PNH克隆Ⅱ+Ⅲ型紅細(xì)胞低于中性粒細(xì)胞克隆中位值28.75%（1.8%～99.7%），Ⅱ+Ⅲ型紅細(xì)胞低于中性粒細(xì)胞克隆10%以上28例，5%至10%共7例，Hb高于100g/L各有12例（12/28，43%）、7例（7/7，100%），（43%vs100%，p=0.02）。4BTH3例患者發(fā)生BTH，均因未及時(shí)使用依庫珠單抗間隔32（15-91）天發(fā)生BTH。06月10日
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2019年12月24日1125
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 尿檢是臨床上一種常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目，通過尿檢可以達(dá)到健康體檢及疾病篩查和診斷的目的。例如當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)尿中含有游離血紅蛋白而無紅細(xì)胞、或僅有少許紅細(xì)胞而含有大量游離血紅蛋白，即發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)，我們不得不懷疑一些溶血疾病，其中一種血紅蛋白尿容易清晨第一次尿出現(xiàn)，該原發(fā)疾病即陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。 PNH是一種獲得性造血干細(xì)胞(HSC)磷脂酰肌醇聚糖-A類(PIG-A)基因突變所致的難治性溶血性疾病。PIG-A基因突變引起糖基化磷脂酰肌醇錨合障礙，導(dǎo)致GPI 錨鏈蛋白(GPI-AP)表達(dá)減少或者缺失，使得血細(xì)胞(紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板)膜對補(bǔ)體異常敏感而被破壞，出現(xiàn)持續(xù)性血管內(nèi)溶血，臨床主要表現(xiàn)如病名所示，為與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿，可伴有溶血性貧血、血栓形成和造血功能障礙等癥狀。溶血主要與衰變加速因子(DAF，CD55)、膜攻擊復(fù)合物抑制因子(MIRL，CD59)的缺失有關(guān)，CD55 和 CD59 這 2 種錨鏈蛋白表達(dá)顯著減少或者缺失使 PNH 克隆更容易被激活的補(bǔ)體系統(tǒng)攻擊，而 PNH 紅細(xì)胞對補(bǔ)體的溶血作用又比血小板和白細(xì)胞更敏感，促使血紅蛋白尿成為PNH 患者臨床主要特征之一。靜脈血栓是 PNH 患者死亡的主要原因之一，可能出現(xiàn)在靜脈的任何部位，主要發(fā)生在腦靜脈、肝靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈和腎靜脈。大多是在發(fā)生急性溶血之后，這提示補(bǔ)體抑制和溶血是血栓發(fā)生的重要原因，但是到目前為止，血栓發(fā)生的病理機(jī)制尚不清楚，還處于假說階段，可能與凝血酶原復(fù)合物的形成能力提高或纖溶作用的減少有關(guān)。PNH的診斷方法明確，包括兩大方面，一則需要符合臨床表現(xiàn)，二則依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，包括酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn)）、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血(或尿含鐵血黃素)。此外PNH還經(jīng)?？膳c再生障礙性貧血（AA）相互轉(zhuǎn)化或兼具，稱為再障-PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或同時(shí)兼有兩病特征而以某病為主，可分為四種情況：再障→PNH、PNH→再障、PNH伴有再障特征和再障伴有PNH征。作為良性腫瘤，PNH部分患者有自愈的可能，除此骨髓移植(BMT)是目前唯一能夠達(dá)到治愈目標(biāo)的手段，但需較高的條件且風(fēng)險(xiǎn)大，一般不采用。西醫(yī)治療方案包括傳統(tǒng)方案和靶向治療兩種，傳統(tǒng)治療主要是控制臨床癥狀，預(yù)防血栓的發(fā)生，采用環(huán)孢素 A，糖皮質(zhì)激素，雄激素，抗胸腺免疫球蛋白(ATG)，肝素抗凝，化療等藥物或方法。但是傳統(tǒng)治療方案局限性和副作用都較大，優(yōu)于此方案的靶向治療正興起，該方案通過外源性活性物質(zhì)阻斷補(bǔ)體的激活放大和 膜攻擊復(fù)合物 （MAC ）的形成達(dá)到治療的目的，但是這種治療剛起步，藥物、理論等還需進(jìn)一步完善。目前，無論是傳統(tǒng)還是靶向治療都無法根治PNH，只能對癥治療，患者可配合中醫(yī)治療來穩(wěn)定或緩解病情。中醫(yī)認(rèn)為，PNH溶血發(fā)作期屬黃疸范疇，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，治當(dāng)以清熱利濕為主，使用茵陳蒿湯或茵陳五苓散等加減，如伴有瘀血加入桃紅四物湯等以活血化瘀，佐以補(bǔ)虛。未發(fā)作期屬虛勞范疇，當(dāng)以調(diào)補(bǔ)五臟為主，補(bǔ)氣養(yǎng)血，陰陽雙補(bǔ)，尤其注重補(bǔ)益脾腎，可使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯類。腎陰虛象明顯使用六味地黃丸、左歸飲等方或墨旱蓮、女貞子等藥，腎陽火衰者使用如金匱腎氣丸、右歸飲或補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、巴戟天、淫羊藿類。2018年04月10日3850
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