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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 腹瀉是一件非常惱人的事，尤其是反反復復腹瀉，更是讓生活質(zhì)量陡降。好多朋友認為腹瀉沒什么事，吃點藥就好了，跟外科沒關系。前一陣就碰到了這樣一個病例，一位46歲男性，反復腹瀉2年多，一天十幾次，同時伴有下腹疼痛，因為消化道功能不好，體重也是明顯下降，感覺非常的痛苦。患者做了胃鏡提示食管下段、十二指腸球部多處潰瘍表現(xiàn)，腸鏡提示結腸息肉，結腸憩室，用了很多藥物后癥狀都不見緩解，在門診做了腹部的核磁發(fā)現(xiàn)肝臟和胰腺上多發(fā)病灶，難道是這些病灶導致的癥狀么？入院后進行全面篩查后發(fā)現(xiàn)患者血液中的胃泌素水平非常高，再結合患者腹瀉、腹痛的病史和消化道潰瘍，初步考慮患者是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤─胃泌素瘤的可能性大！神奇的是，在為患者手術切除了胰腺和肝上的病灶后，患者的腹瀉癥狀逐步消失，飲食恢復，面色也紅潤起來，今天我們就聊聊這種能釋放激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。什么是胃泌素瘤？胃泌素瘤顧名思義，這種腫瘤能夠分泌胃泌素，分泌的細胞可分布在十二指腸和胰腺組織中，胃泌素的主要生理功能是促進胃酸的分泌，來進行消化食物，但是如果分泌過多就會導致一系列相關的癥狀，例如腹瀉、腹痛、消化道潰瘍，臨床稱為佐林格-埃利森綜合征(Zollinger-Ellisonsyndrome,ZES)。胃泌素瘤的年發(fā)病率為0.5-2/100萬。大多數(shù)患者的診斷年齡為20-50歲，男性發(fā)病率高于女性。80%左右的胃泌素瘤為散發(fā)型，其中僅有20%-25%的胃泌素瘤起源于胰腺，大部分起源于十二指腸，約有20%-30%的胃泌素瘤與多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤Ⅰ型（MEN-Ⅰ，這種疾病為一常染色體顯性遺傳疾病，還伴有其它腺體激素分泌異常，包括甲狀旁腺、垂體、腎上腺等）相關。胃泌素瘤會有哪些表現(xiàn)？胃泌素瘤患者因為胃酸分泌過多，不能被小腸和結腸完全再吸收，導致腸內(nèi)容物的pH值特別低，損害腸上皮細胞和絨毛，從而引起腹瀉；胃酸過多破壞胃腸道粘膜導致消化性潰瘍，呈多發(fā)小潰瘍，這種潰瘍多對治療藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）反應不佳。潰瘍會繼發(fā)引起腹痛、燒心癥狀。消化功能的紊亂會進一步造成體重下降，胃酸的持續(xù)性破壞嚴重可引起消化道出血或穿孔。?胃泌素瘤該如何治療？對于多發(fā)性或難治性消化性潰瘍，伴腹痛、腹瀉的患者應該想到有胃泌素瘤的可能性，明確診斷的關鍵是要找到腫瘤！有時因為腫瘤位置較為隱蔽，很難通過常規(guī)的影像學檢查如CT或核磁發(fā)現(xiàn)，有時需要做上消化道內(nèi)鏡檢查，必要時聯(lián)合超聲胃鏡，以及生長抑素受體成像或特殊示蹤劑的PET-CT檢查來尋找腫瘤。?臨床上有60%-90%的胃泌素瘤是惡性的，因此對于散發(fā)的局限性的胃泌素瘤患者都應該積極手術治療，手術方式依據(jù)腫瘤的位置和腫瘤的分期進行個體化選擇。前文提到的那位患者盡管發(fā)現(xiàn)時胰腺腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)肝轉移，但通過手術切除病灶后，患者腹痛、腹瀉癥狀明顯緩解，定期隨訪至今也沒有發(fā)現(xiàn)明顯復發(fā)，充分說明積極手術治療在這類患者中是非常有益的。建議大家如果有腹瀉癥狀時別輕視，別將就，應該盡快到醫(yī)院做相關檢查，找到病因，及時處理。?2022年09月17日
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龍江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 1前言曾接受過“胰島素瘤切除術”的患者2年后再度出現(xiàn)低血糖、健忘等癥狀原來是其胰腺組織內(nèi)仍藏有多達10枚微小腫瘤所致近日，上海市第一人民醫(yī)院南部內(nèi)分泌科、超聲醫(yī)學科、核醫(yī)學科及北部胰腺外科運用一系列新型檢查手段，成功定位隱匿在患者胰腺的多枚微小胰島素瘤，并為其實施了“腹腔鏡下胰腺次全切除術”，順利摘除含多發(fā)胰島素瘤的胰腺組織。患者目前已順利康復出院。59歲的陳女士曾在2年前因心慌、頭暈、出冷汗等低血糖癥狀在外院就診，被診斷為“胰腺占位；低血糖癥”，并接受了“開腹胰腺腫瘤切除術”，切除了4個胰島細胞瘤。2手指發(fā)麻，記憶衰退，原是胰島素瘤在作妖！今年4月，陳女士因右手手指發(fā)麻來到上海市一醫(yī)院南部內(nèi)分泌科劉芳主任的專家門診求助。經(jīng)過查體和問診，劉芳發(fā)現(xiàn)陳女士體型肥胖，記憶力減退明顯，空腹血糖為3.0mmol/L，胰島素水平高于正常，考慮低血糖癥結合過往病史，懷疑仍可能有胰島素瘤存在于是立即安排其住院接受進一步診治。入院后，內(nèi)分泌科團隊趙立主任醫(yī)師、李娜副主任醫(yī)師、姚霜霜醫(yī)師、任文倩醫(yī)師等對患者進行了動態(tài)血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其指尖血糖在2.5-5.0mmol/L之間波動，夜間和凌晨有嚴重低血糖（<2.8mmol/l），且其記憶力減退、反應遲鈍，理解力低，情緒也不穩(wěn)定。治療團隊又按照低血糖癥診療規(guī)范為患者完善了各項相關檢查。結果顯示，陳女士的皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、垂體激素等升糖激素無明顯缺乏，做饑餓試驗5小時余即出現(xiàn)低血糖（1.8mmol/l），此時胰島素釋放指數(shù)仍高達1.44（正常低于0.3）。由此可以確認，陳女士反復發(fā)作的低血糖和相應的智力、記憶力下降是由于胰島素瘤所致。3真.照妖鏡奧曲肽PET雙顯讓微小瘤現(xiàn)原形！診斷已明確，但胰島素瘤在哪里呢？患者2年前已行胰島素瘤切除術，為何再次出現(xiàn)胰島素瘤癥狀？難道是前次手術并未完全切除病灶？因此，定位診斷成了此次治療的重中之重。為了發(fā)現(xiàn)在患者體內(nèi)“躲貓貓”的胰島素瘤，劉芳主任組織了MDT討論和全院大會診。除了常規(guī)的胰腺增強CT/MRI外，治療團隊不僅為陳女士加做了胰腺超聲造影，還運用了核醫(yī)學科的新技術—“18F-奧曲肽PET/CT雙顯像技術”協(xié)助進行定位診斷。?在仔細完備的檢查下，隱匿在患者體內(nèi)的胰島素瘤終于無所遁形。陳女士的胰腺頸、體、尾均發(fā)現(xiàn)有小腫瘤，體積從0.30.5cm到0.70.8cm不等，大大小小加起來竟達10個之多。4市一南北院聯(lián)動，胰腺外科團隊全力腹腔鏡下除瘤腫瘤定位已經(jīng)明確，下一步就是手術治療。在與家屬充分溝通告知病情，并幫助陳女士穩(wěn)定血糖，控制血脂、血壓后，胰島素瘤MDT團隊無縫銜接，將陳女士轉至北部胰腺外科病房，由胰腺外科（北）主任龍江團隊接手后續(xù)治療。由于陳女士體內(nèi)的胰島素瘤數(shù)量多，分散在胰腺頸部、體部和尾部，且患者本人體型肥胖，伴有高血壓，又是二次手術，此次手術的難度很大。為了使患者所受創(chuàng)傷更小、恢復更快，龍江團隊在充分討論后決定迎難而上，通過腹腔鏡微創(chuàng)方式為陳女士進行胰腺次全切除術。手術當日，手術團隊在陳女士腹部打上3個1厘米大小的孔洞，通過腹腔鏡進行手術。果不其然，患者腹腔內(nèi)的網(wǎng)膜組織與腹壁、肝臟下緣、胃壁廣泛粘連，脾臟與左側肝緣、胃前壁同樣存在粘連，這使得手術難度大幅上升。手術團隊在仔細分離粘連后，運用腹腔鏡下超聲引導，準確定位，順利切除了患者體內(nèi)含多發(fā)胰島素瘤的胰腺組織。術后，患者低血糖警報很快解除，血糖迅速回升。不久后即在內(nèi)分泌科的協(xié)助下康復出院。動態(tài)血糖監(jiān)測觀察隨訪結果顯示，患者再未出現(xiàn)低血糖情況。?5什么是胰島素瘤？胰島素瘤是一種來源于胰島β細胞的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率低，既往報道中90%以上為單發(fā)，如陳女士這樣的多發(fā)胰島素瘤極為罕見。胰島素瘤會持續(xù)分泌過量的胰島素，引起以低血糖為主的一系列癥狀，久之會損害腦組織，發(fā)生意識障礙、精神異常，嚴重時甚至會威脅生命。劉芳提醒，雖然95%以上的胰島素瘤為良性腫瘤，但如果未及時診治，長期處于低血糖狀態(tài)可能對腦細胞功能造成不可逆的傷害。手術切除是根治胰島素瘤的唯一方法，如能早期診斷并盡快手術，絕大部分患者預后良好。本文轉發(fā)自文匯作者李晨琰、胡楊2022年09月14日241
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌，雖然都是“生長”在胰腺位置，但它們在發(fā)病情況、致病機理、治療方式、預后生存等方面存在著天壤之別，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度遠沒有胰腺癌“兇險”。胰腺是人體僅次于肝臟的第二大消化腺，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，對消化食物起著重要作用。而內(nèi)分泌腺的功能是分泌內(nèi)分泌激素，主要是產(chǎn)生胰島素。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見病，發(fā)病率約為0.3/10萬，僅占胰腺腫瘤不到10%。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠處轉移，局限于胰腺的僅占14%。發(fā)生局部轉移占22%，遠處轉移更高達64%。值得慶幸的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種惰性腫瘤，生長、發(fā)展速度較為緩慢。胰腺癌是名符其實的癌中之王，5年生存率僅為5%，晚期胰腺癌的中位生存時間僅有3~6個月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預后生存率則沒有胰腺癌“兇險”，早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者手術后的長期生存率可達到100%，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的5年生存率也能達到25%-40%。所以面對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，不要過于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。警惕身上發(fā)出的不典型“信號”和胰腺癌相比，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤脾氣性格較為“溫順”。作為身處腹膜后且位置較深的腫瘤同樣具有早期癥狀不典型及沒有任何早期信號等特點。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會產(chǎn)生一些激素，出現(xiàn)一些慢性病癥狀。如胰島素瘤會分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；胰高糖素瘤會分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；胃泌素瘤會分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀。臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)稱為：有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)出了早期“信號”，但由于其不典型性癥狀常被患者自己所忽視。他們經(jīng)常在兜兜轉轉了慢病治療無果后再到胰腺?？凭驮\，往往已經(jīng)錯過了疾病的早期根治機會，甚為可惜。我們也想借此機會提醒大眾，出現(xiàn)類似癥狀時，腦袋中多一根弦，先去胰腺外科排除腫瘤可能，再去進行慢病治療，為自己贏得生機。但臨床上大部分患者是沒有癥狀的，多數(shù)是在體檢時才發(fā)現(xiàn)胰腺上長了個腫瘤，這些不會產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤就稱為無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占患者總數(shù)的70%-80%。所以我們反復強調(diào)，一年一次的體檢對于中老年人尤為重要，一旦發(fā)生胰腺部有占位跡象，必須到專業(yè)的醫(yī)院進行診斷和治療，切勿“懶癌”貽誤病情。2021年06月22日1415
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤根據(jù)胚胎起源部位分類，分為前腸腫瘤、中腸腫瘤、后腸腫瘤，他們的不同發(fā)病部位特點。前腸腫瘤發(fā)生于呼吸道至十二指腸乳頭前之間的消化管，還有胰腺、肝膽。中腸腫瘤發(fā)生于十二指腸乳頭后到橫結腸右2/3之間的消化管。后腸腫瘤發(fā)生于橫結腸左1/3至肛管上段的消化管及膀胱、尿道。基本定義：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于干細胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，能夠產(chǎn)生生物活性胺和（或）多肽激素的腫瘤，主要包括胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見病理類型有胰島素瘤和胃泌素瘤；胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括胃、十二指腸、小腸、闌尾、結腸以及直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中回腸、直腸和闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為常見。好發(fā)人群：直系親屬有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病史者、大量吸煙者、過度飲酒者、患有神經(jīng)纖維瘤?、裥秃徒Y節(jié)性硬化癥等遺傳病者排除檢查：病理檢查、MRI檢查、腫瘤標志物測定、胃泌素測定主要病因1.有研究表明，糖尿病史和癌癥家族史與散發(fā)性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病相關。2.大量吸煙、飲酒也可能是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的危險因素。3.對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進行基因突變分析發(fā)現(xiàn)，染色質(zhì)重構基因和一些通路基因可出現(xiàn)突變。約有10％的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與多種遺傳性內(nèi)分泌腫瘤綜合征，如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型、神經(jīng)纖維瘤?、裥秃徒Y節(jié)性硬化癥等相關。典型癥狀非功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀和腫瘤局部占位癥狀，如進行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等。功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學活性的激素引起的相關臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。治療藥物治療對于高、中分化無法手術切除的局部晚期及遠處轉移患者多采用藥物治療。對于無癥狀的、腫瘤負荷較低同時疾病穩(wěn)定的患者，可以每3～6個月進行腫瘤標志物和影像學檢查，密切隨訪，直至疾病明顯進展。而對于惡性程度較高的神經(jīng)內(nèi)分泌患者腫瘤，應盡快采取全身化療。全身化療藥物鉑類聯(lián)合依托泊苷(EP／Ec)是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選方案。鏈脲霉素聯(lián)合5-Fu和（或）表阿霉素治療；替莫唑胺單藥或者聯(lián)合靶向藥物貝伐珠單抗等。生物治療藥物包括奧曲肽、奧曲肽微球及蘭瑞肽等，α干擾素單獨使用或聯(lián)合奧曲肽。對進展期NETs具有一定療效，通常用于二線治療。靶向藥物舒尼替尼和依維莫司對轉移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可抑制腫瘤生長。手術治療腫瘤切除術適用于局限期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。姑息手術適用于局部復發(fā)、孤立的遠處轉移或不可切除的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，經(jīng)藥物治療后轉為可切除病灶其他治療消化道潰瘍治療應用H2受體抑制劑(西咪替丁、雷尼替丁以及法莫替丁等)和PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等)，能夠控制胃酸過量分泌?；颊呖赏ㄟ^少食多餐、靜脈輸注葡萄糖來糾正低血糖.2021年05月14日1200
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楊景哥主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 56歲的張女士是一名雜貨店收銀員，5年前開始出現(xiàn)反復出冷汗手抖暈倒的癥狀，嚴重時甚至會昏迷，頻率最高時每天可以發(fā)生2-3次。張女士以為只是身子弱，過于勞累等導致。反復發(fā)生幾次后，多次到社區(qū)醫(yī)院就診，被告知此為低血糖癥狀，血糖經(jīng)常低至1.0左右。經(jīng)過暨南大學附屬第一醫(yī)院仔細的排查，方才在胃、胰腺部位發(fā)現(xiàn)了頻繁低血糖的元兇—四顆大小不一的胰島素瘤。頻繁低血糖 忍了四五年才查因張女士本來病痛就多，有16年的高血壓病史，做過甲狀腺切除術，經(jīng)常跑醫(yī)院，因為腎結石做過好幾次手術，但也未能明確低血糖的原因。所以只能在發(fā)生低血糖時讓家人照顧，大多數(shù)時候吃點東西補充能量即可恢復如常，嚴重時就近醫(yī)院輸注葡萄糖，就這樣忍著持續(xù)了4年。直至1年前，低血糖情況變得更加嚴重，才與家人下決心要進行全面檢查。到醫(yī)院行腹部CT發(fā)現(xiàn)胰腺頸部及胃壁上有數(shù)個結節(jié)灶，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。檢查結果顯示，胰島素瘤的可能性最大。此次也是由于低血糖發(fā)作，在暨南大學附屬第一醫(yī)院急診收住院治療。經(jīng)過進一步完善全身系統(tǒng)檢查，最后明確，患者腹腔內(nèi)居然有多達四處存在大小不等可見的腫瘤，分別位于胃底、胃體、胃小彎及胰腺頸部，最大的不到2.5公分，最小只有花生米大?。≌沁@些繁星散落般隱匿的腫瘤，導致了張女士頻繁出現(xiàn)危險的低血糖反應！病因找到了，接下來就是治療。由于腫瘤數(shù)量多，位置分散，部位隱匿，最棘手的是，胰腺頸部的腫瘤，恰好將主胰腺管包裹，要切除此處腫物，勢必將胰腺管切斷一截，也就相當于把胰腺從頸部橫斷！胰腺體尾部要么切除，損失胰腺超過一般的功能，以后可能導致糖尿?。灰锤乐匦陆雍?，但接合的難度高，且出現(xiàn)胰漏這樣危險并發(fā)癥的風險也高。經(jīng)過細致的規(guī)劃和討論后，楊景哥主任團隊在腹部開了幾個鑰匙大小的孔，應用腹腔鏡微創(chuàng)技術，利用腹腔鏡的清晰與放大效應，將4個病灶找到并完整切除，同時，將胰體尾部與胃做了雙層內(nèi)翻式包埋吻合，避免了胰腺體尾部切除，保存了胰腺的正常功能，杜絕了日后糖尿病的出現(xiàn)，顯著提升患者生存質(zhì)量。出院后三個月返院復查，張女士未再發(fā)生低血糖的情況，不禁感嘆原來無病纏身的感覺是如此美妙，如今不必擔心自己何時發(fā)病，讓家人一同提心吊膽。胰島素瘤常誘發(fā)低血糖 需要及時根除據(jù)介紹，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，能分泌多種激素，可引發(fā)相應的臨床癥狀，如胃泌素瘤常引起胃酸增多，可以導致嚴重的潰瘍體質(zhì)、患者常感腹痛、腹瀉等，生長抑素瘤引起生長抑素分泌異常，引起腹痛、黃疸、腹瀉。楊景哥表示，張女士屬于胰島素瘤，一種大量分泌胰島素的交界性腫瘤，可來源于胰腺，也可來源于胰腺外器官組織，臨床表現(xiàn)與腫瘤細胞不適當分泌胰島素相關, 主要表現(xiàn)為低血糖癥狀, 是非糖尿病患者低血糖最常見的原因。正常人空腹血糖在3.8以上，血糖低于2.8即可診斷為低血糖發(fā)作，可引起嚴重的代謝紊亂, 嚴重者甚可危及生命，低血糖持續(xù)發(fā)生導致大腦及心臟等重要臟器能量不足，出現(xiàn)功能衰竭。手術是根治此病的有效方法。楊景哥介紹，本例患者除胰腺外在的胃壁尚存在三個腫物，由于腫瘤屬于良性，選擇了單純切除胃腫物并縫合切緣的方式，沒有過多地切除胰腺組織。胰腺腫物由于其組織特點，需要把部分胰腺切除并將殘余胰體尾與消化管道進行吻合。與開腹手術相比, 腹腔鏡手術住院時間短、恢復快，但對術者腔鏡技術要求較高。胰島素瘤多為單發(fā)、良性腫瘤,且多數(shù)體積<2cm, 腹腔鏡手術為安全有效的手術方式。術后病理解剖，一顆花生米大小的胰島素瘤胰腺腫物采寫：南都記者 王道斌 通訊員 陳法智 張燦城編輯：王道斌2021年03月25日1031
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 一. 什么是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？ 來源于胰腺內(nèi)肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤稱為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占全部良、惡性胰腺腫瘤的3%，發(fā)病率相對較低，但逐年升高達（1～3）/10萬；發(fā)病高峰年齡41～60歲，無明顯性別差異；50～60%的患者就診時已處于局部晚期或出現(xiàn)遠處轉移。腫瘤性質(zhì)為低度惡性，腫瘤生長和疾病進展緩慢；但約有1%的pNET為惡性，稱為“胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌”，預后較差。二. 為什么會得胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？ 和絕大多數(shù)腫瘤一樣，尚未發(fā)現(xiàn)pNET的明確病因，但與如下一些遺傳性綜合征密切相關：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病-1（Multiple Endocrineneoplasia-1，MEN-1）、林島綜合征（Von-Hippel-Lindau Syndrome，VHL）、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型（Neurofibromatosis Type-1，NF-1）等。三. 如何識別自己可能患有胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？ pNET可分為功能性pNET和非功能性pNET，前者具有激素分泌功能，進而可能產(chǎn)生與激素相關的癥狀，如胰島素瘤患者常會出現(xiàn)低血糖發(fā)作，表現(xiàn)為大汗、無力、心悸、惡心，嚴重者伴意識障礙；胃泌素瘤患者常伴腹部疼痛、腹瀉、食管不適癥狀如反酸、燒心、惡心、心悸等。非功能性pNET由于不能分泌激素，臨床癥狀隱蔽且缺乏特異性，自腫瘤產(chǎn)生、到出現(xiàn)癥狀、再到患者至醫(yī)院就診往往需要5～7年時間，或常常在體檢時被發(fā)現(xiàn)，臨床可能表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹腹瀉、消化道出血，或腸梗阻、黃疸等周圍臟器壓迫癥狀。需要注意的是：上述臨床癥狀與多種疾病相關，對pNET不具有特異性。但在您出現(xiàn)上述癥狀至醫(yī)院就診，特別是在未發(fā)現(xiàn)其它病因時，推薦至大型的胰腺?？七M一步對pNET進行相關檢查。四. 發(fā)現(xiàn)pNET需要接受哪些檢查？1. 血清學檢查： 嗜鉻粒蛋白A（CgA）是目前提示存在pNET的最佳血清學指標，此外有5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、胰多肽（PP）等指標。臨床懷疑某種功能性pNET時，還可檢測血清中對應的激素水平及相關促代謝產(chǎn)物（如血糖、胃液pH值等），以協(xié)助診斷。2.影像學檢查： 影響學檢查的目的在于明確pNET和其轉移灶的數(shù)量和位置。常用的檢查手段包括： 胰腺增強CT或MRI；生長抑素受體顯像SSR；68Ga-PET/CT。3.病理學檢查： 主要包括對術后標本、超聲內(nèi)鏡引導下的細針穿刺（EUS-FNA）進行病理學診斷。病理報告中包括腫瘤部位、數(shù)目、大小、浸潤范圍（周圍臟器、血管、神經(jīng)等）、切緣、淋巴轉移；腫瘤細胞核分裂像、Ki-67指數(shù)、CgA表達等指標，它們對評判腫瘤良惡性程度、預測患者預后具有重要意義。 五．如何治療pNET？1.手術治療：伴激素相關癥狀的功能性pNET，無論腫瘤大小都應切除。直徑＞1cm的非功能性pNET，如能手術切除則首選手術，≤1 cm 的腫瘤常規(guī)手術切除尚未達成共識，可選擇非手術治療。出現(xiàn)肝轉移時，如果為分化好的G1/G2級pNET，且手術可達到幾乎沒有腫瘤殘余（切除＞90% 的病灶），可考慮行原發(fā)灶和肝轉移灶同期或分期切除。原發(fā)灶不可切除的pNET，為避免腫瘤相關并發(fā)癥，建議行旁路手術等姑息性手術。術后局部復發(fā)、孤立的遠處轉移，建議手術再次切除病灶?？汕谐膒NEN經(jīng)治療后轉為可切除病灶，建議手術切除。2. 內(nèi)科治療：主要對象為局部晚期及轉移性pNET患者，可使用的藥物包括：生長抑素類（如奧曲肽、蘭瑞肽）、化療藥物（如替莫唑胺、卡培他濱、貝伐珠單抗、依托泊苷、順鉑等）、靶向藥物（如依維莫司、舒尼替尼）等。3. 介入治療：對于無法手術或無法耐受手術的pNET肝轉移患者者，射頻、激光、冷凍等介入治療手段可明顯減輕肝轉移灶的腫瘤負荷，減少功能性pNET的激素分泌，改善患者生活質(zhì)量。4.放射性核素治療：作為其它所有治療手段失敗之后的治療手段，對于生長抑素受體顯像陽性、病灶廣泛或出現(xiàn)肝外轉移（如骨轉移）的pNET患者可作為一種選擇。六.溫馨提醒由于pNET為發(fā)病率低的胰腺腫瘤，腫瘤異質(zhì)性大，在不同患者中的臨床表現(xiàn)及預后相差較大，因此各國各地區(qū)指南均推薦pNET患者應至大型綜合性胰腺?？凭驮\，并經(jīng)多學科協(xié)作組（Multi-Disciplinary Team，MDT）討論后給定治療方案。我科每年進行胰腺相關手術近1000例，年出入院胰腺腫瘤患者逾10000人，具有豐富的胰腺腫瘤診治經(jīng)驗。且我院自2013年組建pNET MDT診療團隊，由胰腺外科、病理科、核醫(yī)學科、檢驗科、腫瘤內(nèi)科、介入科、超聲內(nèi)鏡科等多位學科專家為每位患者“量體裁衣”，提供最佳的治療方案，歡迎pNET病友來我科就診！2021年03月20日6519
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藺蓉主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 最近在在臨床上現(xiàn)在接診了越來越多的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，我發(fā)現(xiàn)大部分患者朋友對這一類腫瘤因為完全不知道而心生恐慌。確實神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤跟我們常說的“癌”是兩個不同的概念，它具有跟我們常規(guī)意義上所說的“癌”完全不同的生物學行為，因而在診治方面具有很強的專業(yè)性，為了讓患者朋友對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有個更好的大體認識，我準備用兩個部分整體的談一談神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷和治療。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）是指起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一系列高度異質(zhì)性腫瘤的統(tǒng)稱，分為病理形態(tài)分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）和病理形態(tài)分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）。近30年來，隨著診斷技術的進步和對NENs認識的提高，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率顯著升高。據(jù)2012年美國流行病學資料顯示NENs發(fā)病率達6.98/10萬人年，增加了近5倍。NENs可以發(fā)生在全身各處，其中最常見的部位是在消化系統(tǒng)，主要是胃腸道和胰腺，占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的60%以上，其次是支氣管和肺，不常見的部位包括甲狀旁腺、甲狀腺、腎上腺和垂體等。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷應根據(jù)相應的臨床表現(xiàn)，腫瘤標記物檢測，影像學檢查及病理學檢查進行。 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以產(chǎn)生和分泌激素，而病人可出現(xiàn)也可不出現(xiàn)激素相關的臨床癥狀。根據(jù)是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀，可以將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為非功能性和功能性兩大類。 1.非特異性癥狀：臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位或轉移的相關癥狀，如發(fā)生在支氣管處可能出現(xiàn)喘息、呼吸困難；在直腸處可能引起便血，便秘；小腸處的病變可能引起腸梗阻、貧血等。 2.激素分泌相關癥狀： (1)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：包括常見的胰島素瘤、胃泌素瘤和其他罕見的腫瘤如生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤等。 (2)類癌綜合癥：腫瘤分泌的血管活性物質(zhì)如5-羥色胺（5-HT）等進入血循環(huán)而引起的皮膚、胃腸道、呼吸系統(tǒng)和心臟損害的相關癥狀，臨床特點為發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、支氣管哮喘、心臟雜音和心動過速等。 輔助檢查 1.病理學檢查 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的確診依賴于病理學檢查。對手術切除或者內(nèi)鏡下活檢取得的腫瘤標本進行病理學檢查，不僅能夠明確診斷，還能明確腫瘤的增殖活性、生長抑素受體（SSTR）的表達水平等，對指導治療決策和預后判斷有重要的作用。 (1)分級：胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤增殖活性的分級推薦采用核分裂象數(shù)和（或）Ki-67指數(shù)兩項指標，分級標準見下表。肺及胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級以核分裂象數(shù)為標準。 (2)免疫組化：免疫組化檢查至少必須包括血清嗜鉻粒蛋白（CgA）和突觸素（Syn）。根據(jù)臨床需要選擇行SSTR或特定激素的特異性染色。 2.腫瘤標記物檢查 CgA是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常用、最具臨床意義的腫瘤標志物，敏感性和特異性可達60%-90%，可協(xié)助腫瘤診斷和檢測療效。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是NENs的通用標志物，30-50%的患者NSE水平升高，對于腫瘤的病情檢測、療效評估具有一定意義。5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）是5-HT的代謝產(chǎn)物，合并類癌綜合癥的患者釋放大量5-HT，進一步代謝產(chǎn)生5-HIAA，經(jīng)尿液排出，因此24小時尿5-HIAA測定是診斷類癌綜合癥的重要指標，其診斷類癌綜合征靈敏度為68%-98%，特異度為52%-89%。功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過檢測其分泌的特定功能性激素來協(xié)助診斷，例如胃泌素瘤可以檢測血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測血清胰島素水平。 3.影像學檢查 CT、MRI、超聲、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、生長抑素受體顯像(SRS)、PET-CT等各種影像學檢查，是明確診斷、判斷原發(fā)灶位置、評估腫瘤分期、指導治療和監(jiān)測療效的重要手段。 (1)解剖影像學檢查 CT和MRI是NENs最常用的影像學檢測方法，診斷靈敏度可達80%。對于消化道及呼吸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，行內(nèi)鏡檢查可以準確地明確腫瘤病灶的位置及評估浸潤深度，并且可以直接獲得病理標本。超聲內(nèi)鏡是目前診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的最佳方法之一，可以清晰地觀察胰腺及其周圍情況，并可應用細針穿刺抽吸活檢術進行病理診斷。 (2)功能影像學檢查 SRS是將放射性元素如111In等和NEN細胞表面表達的生長抑素受體亞型相結合從而進行顯像的方法，由于胰島素瘤的生長抑素受體表達水平偏低，因此SRS檢測胰島素瘤的靈敏度大大下降。18F-FDG-PET-CT反應腫瘤糖代謝的活躍水平，陽性越強，代表腫瘤代謝越高，惡性程度越大,預后越差，適用于侵襲性或惡性程度較高NENs的檢出。68Ga-PET-CT是將放射性核素結合生長抑素類似物，以識別結合腫瘤病灶的生長抑素受體SSTR2，從而通過觀察放射性元素的分布顯像全身各處腫瘤情況，大約90%神經(jīng)內(nèi)分泌瘤都表達SSTR2，因此該檢查對于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的作用要優(yōu)于18F-FDG-PET-CT，也是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的針對性全身檢查。對于G2級以上患者同時行18F-FDG-PET-CT和68Ga-PET-CT檢查可能獲得最佳的診斷和預后信息，但應平衡潛在優(yōu)勢和經(jīng)濟成本。2021年01月25日2157
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 5腹瀉腹瀉是常見病，有腹瀉的病人多會去消化科就診，或按“胃腸炎”治療。但對于嚴重的腹瀉，要考慮其它原因。很多神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都有腹瀉的癥狀，比如類癌綜合征，胃泌素瘤。還有另外一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤亞型-VIP瘤，特點就是嚴重腹瀉，甚至造成脫水和電解質(zhì)紊亂。對于這類病人，僅僅按“胃腸炎”治療是沒有效果的，要按照神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療原則和治療用藥才會有明顯的效果。6臉頰泛紅臉頰泛紅看似是一種正常的現(xiàn)象，很多人認為臉頰泛紅就是害羞了，所以不當回事兒。但潮紅，也就是一陣一陣的臉頰泛紅，其實是一種癥狀，這也多見于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的類癌綜合征，其根本原因還是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分泌的激素造成的血管擴張。大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是沒有癥狀的，只有少部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有各種各樣特殊的表現(xiàn)，但正是因為少見，所以很容易被忽視甚至誤診。因此對于上述表現(xiàn)，在檢查原因時要多注意一下腫瘤的篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，才是達到最佳治療效果的最大保障。2020年12月26日1924
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 得了病最怕耽誤，準確的診斷和及早的治療對病情的控制有至關重要的作用。但很多病人在病程中轉診很多醫(yī)院，一直無法確診，甚至按錯誤的診斷治療，這樣無疑會耽誤病情。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種少見病，表現(xiàn)多種多樣，有很多病人首先出現(xiàn)的癥狀和就診的科室并不是腫瘤科，而其他科的醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤認識不足，很容易造成誤診誤治。在此，我將可能會被誤診的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)介紹一樣，希望對醫(yī)生和病人都有幫助。1昏迷，癲癇病人出現(xiàn)昏迷或癲癇，肯定第一時間會去急診科或神經(jīng)內(nèi)科就診，這是沒有錯的。但在急診科或神經(jīng)內(nèi)科就診時，一定要想到查一下血糖水平。對于低血糖造成的昏迷要去查原因。因為胰島素瘤會產(chǎn)生大量的胰島素造成低血糖、而長期的大腦缺乏糖類營養(yǎng)會誘發(fā)癲癇。所以胰島素瘤導致的低血糖昏迷或癲癇，如果不切除腫瘤的話，癥狀是無法徹底解除。2精神癥狀有精神癥狀（比如燥狂、瞻妄）的病人，一般會被送到精神衛(wèi)生中心，也就是精神病院。但有的胰島素瘤病人也會出現(xiàn)精神癥狀，對于這些病人，如果只是應用抗精神病的藥物，無疑給病人帶來巨大的痛苦，同時無法解決根本問題。3難治性潰瘍消化道潰瘍是消化內(nèi)科的常見病，也是大眾熟知的疾病。有很多“胃痛”的病人都會去消化內(nèi)科就診，檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)有潰瘍，就可以解釋病人的“胃痛”癥狀，同時應用抗?jié)兯幹委熓怯行Ч?。但如果潰瘍反復發(fā)作、難治性多發(fā)的潰瘍，要小心是胃泌素瘤產(chǎn)生大量胃泌素造成的，這樣的潰瘍在腫瘤沒有切除之前是無法治愈的。4皮膚破潰有皮膚病變的病人都會去皮膚科就診，但有一類特殊的腫瘤也會產(chǎn)生皮膚病變，這就是胰高糖素瘤。胰高糖素瘤會造成特殊的皮膚游走性紅斑，嚴重的造成皮膚大片破潰，這也是需要解除腫瘤這一根本原因后才能恢復的。2020年12月26日2249
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