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嚴(yán)歡主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 眼科 由于眼眶疾病與顱腦、鼻竇、頜面部及全身疾病關(guān)系密切,眶內(nèi)有眼球、眼肌、血管及神經(jīng)存在,故治療有一定特殊性及復(fù)雜性。眼眶病常用治療方法有手術(shù)治療、放射治療、化療、藥物治療、物理治療、生物治療等一些其他特殊治療方法。1．眼眶病的藥物治療眼眶病藥物治療適用范圍廣、種類多,常用以下幾種:(1)抗生素:用于眼眶急、慢性炎性疾病、眶貫通傷、眶內(nèi)異物及術(shù)后防治感染,在明確病原體及藥敏試驗(yàn)前,應(yīng)首選廣譜抗生素,急性炎性疾病應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素。(2)糖皮質(zhì)激素:對(duì)于眼眶感染、眼眶炎性假瘤、肥大性肌炎、TAO、淋巴瘤或淋巴細(xì)胞增生性眼眶病變、視神經(jīng)挫傷及眼眶手術(shù)后眶組織炎性反應(yīng)等,可聯(lián)合有效抗生素或單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療。用藥方式分為常規(guī)劑量及大劑量沖擊療法。自身免疫性疾病服用的療程常>6個(gè)月,應(yīng)特別注意并發(fā)癥。(3)抗腫瘤藥物:用于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、眶淋巴瘤、淚腺和淚囊及眼眶轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤的治療。多根據(jù)腫瘤性質(zhì)采用相應(yīng)的聯(lián)合治療方案。對(duì)于有些眼眶病,應(yīng)首選藥物治療。如嬰兒型毛細(xì)血管瘤，其可采用藥物局部注射或全身應(yīng)用、局部放療和手術(shù)治療，對(duì)一些范圍較廣泛的患兒，也可采用心得安口服治療。糖皮質(zhì)激素療效顯著,已成為首選的治療方法。一些眶前部的血管畸形可采用平陽(yáng)霉素局部注射，也獲得不錯(cuò)療效。糖皮質(zhì)激素在很多眼眶病中得到應(yīng)用，并取得一定療效，如嬰幼兒眼眶血管瘤、靜脈血管瘤、炎性假瘤、肥大性肌炎及甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）療效甚佳。但對(duì)糖皮質(zhì)激素的副作用應(yīng)引起高度重視，在有條件的醫(yī)院可加用免疫抑制劑或聯(lián)合放療,以減少糖皮質(zhì)激素的用量。由于甲狀腺相關(guān)眼病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性,部分患者失去早期治療的機(jī)會(huì),導(dǎo)致不可逆的視功能損害。對(duì)嚴(yán)重患者應(yīng)采用藥物、放療和手術(shù)的綜合治療,已被大家所接受,目前對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病的治療,針對(duì)當(dāng)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不規(guī)范,已提出糖皮質(zhì)激素沖擊療法和免疫抑制劑沖擊療法的適應(yīng)證、用法和注意事項(xiàng)。對(duì)于藥物療效不佳或有禁忌者,由于肌肉腫大導(dǎo)致視神經(jīng)病變者,可采用放療,劑量不超過(guò)2500 cGy。臨床實(shí)踐表明,采用規(guī)范的綜合治療對(duì)挽救嚴(yán)重患者的視力、縮短病程有顯著療效。近年來(lái),化療越來(lái)越多的應(yīng)用在眼眶惡性腫瘤的治療中。特別是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的化療，其包括全身化療、介入局部化療及玻璃體球內(nèi)注射局部化療。待腫瘤縮小后再進(jìn)行激光、冷凍及局部敷貼放射治療等治療方法。此外化療還廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤術(shù)前放、化療減容,降低手術(shù)難度,術(shù)后放、化療預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，化療的重要作用已逐漸被眼眶病醫(yī)生認(rèn)識(shí)。2．眼眶腫瘤的放射治療放射治療是利用電離輻射殺傷腫瘤,達(dá)到治療目的。由于眼眶病變(包括惡性腫瘤和某些良性腫瘤)發(fā)生在視覺(jué)器官這個(gè)重要結(jié)構(gòu)中,手術(shù)切除很難達(dá)到根治,治療效果差,因此,放射治療在眼眶腫瘤治療中的作用很重要。在放射治療中,放射源分三類:①放射性同位素放出的α、β、γ線;②X線治療機(jī)和各類加速器產(chǎn)生的不同能量的X線;③各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束以及其他重粒子。這些放射源是以兩種基本照射方式進(jìn)行治療:①位于體外一定距離,集中照射人體某一部位,叫體外遠(yuǎn)距離照射,簡(jiǎn)稱外照射。②將放射源密封直接放入被照射的組織內(nèi)、放入人體的天然腔內(nèi)或放入臨近腫瘤組織表面所形成的臨床腫瘤對(duì)電離輻射的反應(yīng)性，叫近距離放射治療。臨床總結(jié)表明:放射治療是腫瘤治療的重要手段之一,并發(fā)揮不可替代的作用。對(duì)于惡性腫瘤它是綜合治療的重要部分,可以減少?gòu)?fù)發(fā),提高生存率;而對(duì)于一些良性病變,可以控制其增長(zhǎng)或因位置重要及手術(shù)無(wú)法切凈、使病變殘留,應(yīng)用放療可防止復(fù)發(fā),也減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)腫瘤不斷深入的研究,更加強(qiáng)調(diào)對(duì)腫瘤的綜合治療,即根據(jù)病人的機(jī)體狀態(tài)、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向,合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)代治療手段,以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生存質(zhì)量。眼眶橫紋肌肉瘤單純手術(shù)治療5年存活率僅14%,而綜合治療5年存活率可達(dá)71%。淚腺腺樣囊性癌單純根治術(shù)復(fù)發(fā)率很高,顱內(nèi)侵犯和全身轉(zhuǎn)移而危及生命。聯(lián)合放療后,可提高療效。臨床觀察電子直線加速器和X線立體定向放射,其劑量6000～8000 cGy,局部復(fù)發(fā)率有所降低。一些眼眶良性病變，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤，手術(shù)切除后視力喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)很多早期的病例，視力均正常，但視野有缺損，這種早期診斷部分歸功于現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展和使用。放療和伽瑪?shù)吨委煂?duì)視神經(jīng)鞘腦膜瘤的確有一定治療作用，這在國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)告中均已證實(shí)，多數(shù)患者可以保存良好的視功能，少部分患者可有視力提高。進(jìn)展期或水腫較明顯的TAO、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較多的炎性假瘤放療效果也較好，關(guān)鍵在于掌握放療的適應(yīng)證和良好的放療技術(shù)。伽瑪?shù)对谥委熝劭粞芷樾蔚妊劭艏膊∫踩〉靡恍┻M(jìn)展。３．眼眶病的手術(shù)治療手術(shù)是治療眼眶腫瘤最有效和常用的方法,近年來(lái)我國(guó)眼眶手術(shù)入路和手術(shù)操作技巧均有很大進(jìn)步，手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少。手術(shù)方式可分為前路開(kāi)眶、外側(cè)開(kāi)眶、內(nèi)外聯(lián)合開(kāi)眶及經(jīng)顱開(kāi)眶腫瘤摘除術(shù),清除眶內(nèi)容物可采用眶內(nèi)容物切除術(shù)及部分眶內(nèi)容物切除術(shù)。治療眼眶骨折的手術(shù)包括視神經(jīng)管開(kāi)放減壓術(shù)、眶壁修復(fù)術(shù)、眶內(nèi)填充術(shù)及眶緣整復(fù)成形術(shù)。先天性眼眶及顏面畸形需手術(shù)整形,先天性小眼球合并眼眶囊腫應(yīng)于手術(shù)切除后行眶內(nèi)填充物修復(fù),腦膜-腦膨出應(yīng)與神經(jīng)外科合作修復(fù)。TAO致嚴(yán)重眼球突出、復(fù)視、瞼裂閉合不全及角膜并發(fā)癥,可行眶壁減壓、瞼裂縫合及眼肌后徙術(shù)等治療。近年來(lái)，血管性病變?nèi)珈o脈曲張、血管畸形等的栓塞、栓塞加切除治療、等離子刀射頻消融治療在血管性疾病的治療上取得了不錯(cuò)的療效。眼眶病的手術(shù)治療,尤其是眼眶腫瘤。眼眶病外科治療成功與否應(yīng)以術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病過(guò)程、影像學(xué)表現(xiàn)特征來(lái)綜合判斷眼眶病變性質(zhì)的為前提；此外，手術(shù)方式及入路的選擇與手術(shù)成功與否和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系很大。腫瘤的組織來(lái)源、發(fā)生部位、大小、范圍、與視神經(jīng)和眼外肌的關(guān)系、全身狀況等因素決定手術(shù)方式和入路。選擇手術(shù)方式、入路和范圍的原則是減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率及提高患者生活質(zhì)量。4、物理治療:多用于炎性疾病透熱和藥物透入,外傷及手術(shù)后的瘢痕軟化也可使用物理療法。5、特殊治療:A型肉毒毒素局部注射緩解TAO上瞼回縮目前眼眶病的綜合治療還局限于手術(shù)、藥物及放療,而生物治療如基因、細(xì)胞因子、抗體、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫及免疫放療等有良好的發(fā)展前景,待進(jìn)一步研究。另外,高溫、激光及氬氦超導(dǎo)手術(shù)等冷凍治療也有待于引入眼眶腫瘤的治療中。隨著眼眶病的診斷和治療新技術(shù)不斷涌現(xiàn),相信在不遠(yuǎn)的將來(lái),眼眶病的診斷和治療將會(huì)呈現(xiàn)一個(gè)嶄新的局面。本文系嚴(yán)歡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月01日
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