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王鑫主任醫(yī)師 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻喉 黃阿姨因車禍在我院普外科住院，住院期間做頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽旁腫物（圖1），請(qǐng)耳鼻咽喉科會(huì)診。王鑫教授詢問病史發(fā)現(xiàn)黃阿姨5年前開始出現(xiàn)左耳悶，聽力下降癥狀，建議進(jìn)行增強(qiáng)核磁共振掃描（MRI）以明確腫瘤的大小、范圍及與周圍血管神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。王鑫教授根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間及MRI特點(diǎn)（圖2），考慮為咽旁間隙良性腫瘤。腫物位置靠近左側(cè)鼻咽及口咽旁，上方壓迫咽鼓管才會(huì)導(dǎo)致左耳悶及聽力下降的癥狀。由于腫物內(nèi)側(cè)無重要血管及神經(jīng)，經(jīng)口內(nèi)入路具有手術(shù)入路直接，周圍組織損傷小的優(yōu)勢(shì)。次日全麻下王鑫教授經(jīng)口內(nèi)入路完整切除咽旁間隙腫物大小約5X6cm，術(shù)后黃阿姨左耳悶癥狀明顯改善，聽力較前好轉(zhuǎn)。圖1 CT平掃顯示腫物位于左側(cè)咽旁間隙（左為軟組織窗，右為骨窗）圖2 增強(qiáng)MRI顯示腫瘤在左側(cè)咽旁間隙，T1為等信號(hào)，T2為稍高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶不均強(qiáng)化，其內(nèi)散在不強(qiáng)化區(qū)圖3紅色箭頭所示棕色區(qū)域?yàn)檠逝蚤g隙王鑫教授介紹說，咽旁間隙為上自顱底，下至舌骨水平的潛在性筋膜間隙，呈倒錐形。以莖突及其附著肌肉、韌帶和莖突咽筋膜組成的隔膜為界劃分為莖突前間隙和莖突后間隙（圖3）。莖突前間隙主要為脂肪組織、腮腺深葉、腭帆提肌、腭帆張肌、三叉神經(jīng)下頜支及其分支、咽升動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈及分支、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要有頸動(dòng)脈鞘通過，包括第IX-XII對(duì)顱神經(jīng)、頸交感干、頸內(nèi)動(dòng)靜脈、淋巴結(jié)等。咽旁間隙腫瘤的病理類型復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各有特征。因解剖位置深在隱蔽，初起病時(shí)很少有癥狀，腫瘤增大到一定程度時(shí)，患者才會(huì)因腫物和神經(jīng)癥狀就診。咽旁間隙腫瘤的臨床表現(xiàn)有以下特征：1. 咽腭腫物：常見體征有軟腭，咽側(cè)壁和鼻咽膨隆。由于腫物堵塞咽腔，常伴有咽異物感，吞咽不適，言語含糊不清和鼻塞，個(gè)別患者可有呼吸不暢或呼吸困難，被誤診為睡眠呼吸暫停綜合癥。2. 頸頜腫物：咽旁間隙后下間隙的表淺腫瘤，可出現(xiàn)上頸側(cè)，頜下區(qū)腫物，而巨大的咽旁間隙腫瘤可使咽側(cè)隆起，并可侵犯翼腭窩出現(xiàn)咽鼓管堵塞癥狀，侵犯嚼肌出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)障礙。3. 神經(jīng)受累癥狀：咽旁間隙腫瘤壓迫，或原發(fā)于該區(qū)神經(jīng)源性腫瘤都可引起神經(jīng)受累癥狀，主要是IX、X、XI、XII顱神經(jīng)及交感神經(jīng)的受累，表現(xiàn)為同側(cè)聲帶麻痹，嗆咳，咽痛，面部麻木，伸舌偏向患側(cè)，患側(cè)舌萎縮以及Horners綜合癥等。總之，咽旁間隙腫瘤的癥狀有咽部不適、有異物感；瘤體增大時(shí)，可有吞咽困難、疼痛等；鼻咽部受壓時(shí)可出現(xiàn)耳鳴、耳悶、聽力下降等；頸側(cè)及咽側(cè)隆起，舌下神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)半舌麻痹。一旦有這種情況要及時(shí)去醫(yī)院接受治療，平時(shí)多注意觀察自己的身體狀況。目前手術(shù)治療是咽旁間隙良性腫瘤的主要的治療方法，手術(shù)除了盡可能的徹底切除腫瘤,還要更多地考慮到關(guān)于手術(shù)引起的相應(yīng)的并發(fā)癥及其對(duì)病人造成的不可逆的功能損傷，如經(jīng)外側(cè)入路導(dǎo)致的手術(shù)疤痕、經(jīng)腮腺入路導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)下頜骨入路可能引起的面部畸形及呼吸道阻塞等。但無論哪種術(shù)式的選擇必須本著以下三點(diǎn)：1.最大可能的直接暴露腫瘤及完全切除腫瘤；2.最大可能的保護(hù)好重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；3.最大可能的不發(fā)生或減少手術(shù)并發(fā)癥。很幸運(yùn)的是黃阿姨咽旁間隙的腫瘤位于靠近前內(nèi)方的莖突前間隙，腫瘤自口內(nèi)入路最大的減輕了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)了后方的重要血管和神經(jīng)。術(shù)后病理證實(shí)為咽旁間隙多形性腺瘤，也稱為混合瘤。咽旁間隙腫瘤的病理類型很廣，包括原發(fā)瘤、鄰近部位腫瘤的直接播散及轉(zhuǎn)移性病變，且多為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢加上位置深在，故早期癥狀不明顯，且缺乏特異性癥狀。對(duì)可疑病人進(jìn)行詳細(xì)病史詢問及體格檢查同時(shí)做必要的輔助檢查如CT、MRI、及血管造影等，以達(dá)到早期準(zhǔn)確的診斷以及積極有效而安全的治療方案的制定。2020年05月27日
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劉志剛主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌又稱“廣東癌”，在廣東地區(qū)尤為高發(fā)，處于早診率較低，死亡率較高。已登記的腫瘤數(shù)據(jù)中顯示，珠海鼻咽癌發(fā)病率為20.19/10萬，每年約600例，其中，男性惡性腫瘤發(fā)病居第3位；同時(shí)鼻咽癌好發(fā)年齡在40歲到50歲的壯年時(shí)期，容易對(duì)社會(huì)及家庭造成打擊，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和一定的社會(huì)問題。雖然I期鼻咽癌治療后的5年生存率高達(dá)90%以上，而70%鼻咽癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對(duì)提高鼻咽癌的生存率，甚至治愈鼻咽癌有重要意義。為何有些鼻咽癌患者脖子上會(huì)鼓個(gè)包？鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔的惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，如果有以下癥狀時(shí)需要警惕，應(yīng)及時(shí)到頭頸部腫瘤科或耳鼻咽喉&頭頸外科篩查。“鼻咽癌患者的臨床表現(xiàn)主要包括無痛性頸部腫塊、涕血、耳鳴及聽力下降、頭痛、鼻塞等?！蹦[瘤中心副主任、頭頸部腫瘤科副主任劉志剛表示，對(duì)于部分晚期鼻咽癌患者，因腫瘤侵犯顱內(nèi)神經(jīng)，可表現(xiàn)為面麻、眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視物模糊、或視物有重影等。鼻咽癌能治愈么？得了鼻咽癌不可怕，早診早治是關(guān)鍵。鼻咽癌患者經(jīng)過以放射治療為基礎(chǔ)的綜合治療，早期鼻咽癌患者的5年生存率可以達(dá)到90%，而沒有轉(zhuǎn)移的的局部晚期鼻咽癌患者也能達(dá)到70%以上。中大五院腫瘤中心是珠海市腫瘤防治中心、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，下設(shè)珠江口西岸的一流的大型放射治療中心，具備國(guó)內(nèi)一流水準(zhǔn)的放射治療技術(shù)，在國(guó)際主流英文雜志上發(fā)表了大量鼻咽癌放射治療臨床及轉(zhuǎn)化研究。頭頸部腫瘤科每年收治珠海市鼻咽癌患者約400例，擁有大量治愈鼻咽癌患者的經(jīng)驗(yàn)。您了解放射治療嗎？很多人認(rèn)為，放射治療科就是吃放射線、很危險(xiǎn)、毒副作用很大。事實(shí)上，作為腫瘤的三大治療手段之一（手術(shù)、放射線、藥物），約70%的惡性腫瘤患者需要放射治療，部分腫瘤患者可以用放療根治。隨著計(jì)算機(jī)和物理技術(shù)的發(fā)展，放射治療技術(shù)得到飛速發(fā)展，醫(yī)院腫瘤中心配備世界上最先進(jìn)的放射治療直線加速器Synergy、Infinity，在實(shí)現(xiàn)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（VMAT）的同時(shí)，還能開展四維放療、立體定向放射治療（SBRT）等最新的放射治療技術(shù)。放射治療是鼻咽癌、喉癌、肺癌、食道癌、宮頸癌等瘤腫最主要的治療方式之一。早期的鼻咽癌，經(jīng)過放射治療可達(dá)到90%的臨床治愈。如何預(yù)防鼻咽癌？對(duì)生活在鼻咽癌高發(fā)區(qū)或有鼻咽癌家族史的人來說，更應(yīng)提高主動(dòng)篩查意識(shí)。家中有鼻咽癌遺傳病史、反復(fù)回縮涕中帶血、鼻塞、耳悶堵感、聽力下降、復(fù)視、頭痛等癥狀和鼻咽癌治療后的患者，應(yīng)定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受檢查，至少一年進(jìn)行一次篩查。劉志剛副主任提醒市民，即使篩查出鼻咽癌，早發(fā)現(xiàn)、早治療依然是提高治愈率的關(guān)鍵。頭頸部腫瘤科和耳鼻咽喉&頭頸外科可以通過電子鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡或纖維喉鏡篩查，這些檢查安全、快速，可以發(fā)現(xiàn)極微小、尚無任何癥狀的早期鼻咽癌。配合EB病毒的檢查，也可以迅速提高對(duì)早期鼻咽癌進(jìn)行篩查和診斷水平。在日常生活中保持均衡飲食，多吃新鮮食品，運(yùn)動(dòng)，防止疾病發(fā)生。鼻咽癌的主要臨床表現(xiàn)無痛性頸部腫塊脖子上突然出現(xiàn)的“包塊”，這種“包塊”其實(shí)是腫大的淋巴結(jié)。它是鼻咽癌最常見的初發(fā)癥狀，約60%患者是以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀來診。鼻咽癌患者的頸部淋巴結(jié)腫大，常被誤診為炎癥，但消炎治療后往往不能全消，甚至反而持續(xù)增大。對(duì)于無意間發(fā)現(xiàn)頸部質(zhì)地較硬、活動(dòng)度差、又沒有壓痛的頸部腫塊需要引起高度警惕。涕血常發(fā)生在早晨起床后用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時(shí)，表現(xiàn)為鼻涕中帶有血絲，或從口中回吸出帶血的鼻涕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，涕血占鼻咽癌患者初發(fā)癥狀的50%以上。耳鳴及聽力下降耳鳴和聽力下降常被誤診為中耳炎或是其他疾病，以致耽誤治療。該癥狀多由腫瘤浸潤(rùn)、壓迫咽鼓管，使鼓室形成復(fù)發(fā)造成，患者多同時(shí)伴有耳堵塞感。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有28%的鼻咽癌患者以此為初發(fā)癥狀。頭痛23%的患者以此為初發(fā)癥狀，臨床上常表現(xiàn)為偏于一側(cè)的頭痛，以顳、頂和枕部位多，多由腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)或頸部腫塊壓迫頸內(nèi)靜脈致回流障礙引起的反射性頭痛。鼻塞初發(fā)癥狀中鼻塞占30%，多由原發(fā)癌侵犯至后鼻孔發(fā)生機(jī)械性堵塞所致。單側(cè)鼻塞癥狀逐漸加重需要警惕鼻咽癌的可能，由單側(cè)鼻塞發(fā)展到雙側(cè)鼻塞更需重視。2019年09月23日5481
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