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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 我們常遇到這樣的場景：孩子剛經(jīng)歷了一場呼吸道感染或病毒性胃腸炎（嘔吐腹瀉），家長觀察到孩子精神不太好，或者孩子說自己“胸悶”、“需要大口喘氣”。出于對孩子心臟的擔(dān)憂，醫(yī)生可能會安排一項“心肌酶譜”檢查。當(dāng)報告單上出現(xiàn)LDH（乳酸脫氫酶）、CK(肌酸激酶)、α-HBDH（α-羥丁酸脫氫酶）或CK-MB活性升高（注意是活性法）時，醫(yī)生可能隨即診斷為“心肌損害”或“心肌炎？”，并開出輔酶Q10片、果糖二磷酸鈉口服液等“營養(yǎng)心肌”的藥物。這種看似“常規(guī)”的操作，其實存在顯著的診斷誤區(qū)，需要引起家長和醫(yī)生的高度警惕！1.“心肌酶”并非心肌專屬：LDH（乳酸脫氫酶）：廣泛存在于身體各處！心肌、骨骼肌、肝臟、腎臟、紅細(xì)胞甚至肺組織中都有。孩子生病后：劇烈的嘔吐、腹瀉可能引起骨骼肌損傷（肌肉酸痛），LDH會升高。脫水或感染可能造成紅細(xì)胞破壞（溶血），LDH大量釋放。肝臟功能也可能因感染或藥物受影響，導(dǎo)致LDH升高。CK（肌酸激酶）：CK大量存在于需要快速供能的組織中，骨骼肌內(nèi)含量最高。心肌中存在，但總量遠低于骨骼肌。腦組織、平滑?。ㄎ改c道、子宮等）中同樣存在，但含量較少。孩子生病后：劇烈嘔吐、腹瀉時的肌肉用力，CK會升高。高熱本身可引起肌肉損傷。CK會升高。某些病毒感染（如流感、柯薩奇病毒）可直接或間接損傷骨骼?。ㄓ袝r稱為“病毒性肌炎”）。CK會顯著升高。肌肉注射、抽血時過度掙扎也可能導(dǎo)致局部肌肉損傷釋放CK。CK會升高。α-HBDH（α-羥丁酸脫氫酶）：心肌特異性極低的“馬甲”指標(biāo)！α-HBDH不是一個獨立的酶！它實際上是LDH（乳酸脫氫酶）同工酶活性檢測的一種變相反映，分布與LDH高度重疊。α-HBDH升高的原因與LDH升高幾乎完全相同，α-HBDH對心肌損傷的診斷特異性和敏感性與LDH一樣不佳，更易受溶血干擾。單獨或聯(lián)合其他非特異性酶（如LDH、CK）升高，均不足以診斷心肌損害或心肌炎！以下因素都可能造成α-HBDH升高。心肌損傷（可能性相對較?。?。紅細(xì)胞破壞（溶血）：非常常見！感染、藥物、抽血不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致。腎臟損傷。肝臟損傷。肺損傷。骨骼肌損傷：同樣顯著！CK-MB活性法（非質(zhì)量法）：主要存在于心肌，但也少量存在于骨骼肌。活性法檢測存在一個關(guān)鍵缺陷：易受血液中另一種酶（CK-BB，主要存在于腦、平滑肌等）的干擾。當(dāng)總CK不高或CK-BB異常時，可能導(dǎo)致CK-MB活性百分比“假性升高”，造成誤判。兒童發(fā)熱、肌肉酸痛、劇烈運動后，骨骼肌損傷也會導(dǎo)致CK-MB（即使是質(zhì)量法）一定程度升高，未必代表心肌損傷。更推薦使用CK-MB質(zhì)量法檢測（特異性更高），而非活性法。2.診斷心肌炎需要“綜合證據(jù)鏈”：心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）的診斷是一個綜合判斷的過程，絕不能僅憑一項或兩項心肌酶升高就下結(jié)論。國際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如美國心臟協(xié)會AHA指南）要求結(jié)合以下多個方面：臨床癥狀：如明顯的乏力、精神極差、心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥等（孩子自訴的“長出氣”、“胸悶”需要謹(jǐn)慎評估，可能是疾病虛弱、焦慮或呼吸道不適的表現(xiàn)，未必是心肌炎）。心臟體征：如心跳過快或過慢、心律不齊、心音低鈍、心臟雜音、心力衰竭表現(xiàn)（如呼吸急促、浮腫、肝臟腫大）等。心電圖異常：多種類型的心律失常、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯等具有重要提示意義。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I或T（cTnI/cTnT）是目前診斷心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)！它們高度特異性地存在于心肌細(xì)胞中。其敏感性和特異性遠高于傳統(tǒng)的心肌酶。如果cTnI/cTnT正常，心肌損傷的可能性極低。心臟影像學(xué)：心臟超聲心動圖是核心檢查，可評估心臟結(jié)構(gòu)和功能（如心臟是否擴大、心肌收縮力是否減弱、心包是否有積液）。心臟磁共振或心肌活檢：在復(fù)雜或疑難病例中可能需要。3.兒童感染后非特異性癥狀的常見原因：孩子感染后出現(xiàn)精神萎靡、乏力、長出氣、胸悶等癥狀，絕大多數(shù)情況下并非心肌炎所致，更常見的原因包括：感染本身的消耗和恢復(fù)期虛弱：身體對抗病毒/細(xì)菌后需要時間恢復(fù)。脫水、電解質(zhì)紊亂：尤其多見于嘔吐腹瀉后。發(fā)熱引起的不適感。藥物副作用。輕度呼吸道癥狀未完全緩解。心理因素（如生病后情緒低落、焦慮）。理解基層醫(yī)院在設(shè)備（如無高質(zhì)量超聲、肌鈣蛋白檢測）、技術(shù)（心電圖判讀能力）、轉(zhuǎn)診不便等方面的實際困難。但面對這些限制，更需謹(jǐn)慎診斷，避免過度治療：1.對醫(yī)生而言：破除“心肌酶依賴”：深刻認(rèn)識LDH和CK-MB活性法的局限性，切勿僅憑其升高就診斷心肌損害/心肌炎。重視肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量濃度（如條件允許）：努力創(chuàng)造條件開展相關(guān)檢測，它是更可靠的指標(biāo)。仔細(xì)評估臨床癥狀：重點識別真正提示心肌炎的危險信號：嚴(yán)重乏力、精神極差/嗜睡、呼吸困難（非鼻塞引起）、心悸、胸痛、面色蒼白/發(fā)灰、手腳冰涼、尿量明顯減少、暈厥等。普通的長出氣、自訴胸悶需結(jié)合其他信息綜合判斷。善用心電圖：即使讀圖能力有限，也要做基礎(chǔ)心電圖檢查。發(fā)現(xiàn)任何明顯異常（如嚴(yán)重心動過速/過緩、頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)阻滯、明顯ST-T改變），都是重要的警示信號和轉(zhuǎn)診依據(jù)?！耙稍\從寬，確診從嚴(yán)”：對于有輕微癥狀但缺乏心肌炎強有力證據(jù)（尤其肌鈣蛋白正常、心電圖正常、超聲正常）的患兒，不宜輕易扣上“心肌損害/心肌炎”的帽子?？沙醪皆\斷為“感染后恢復(fù)期癥狀”，建議休息、觀察。嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診指征：當(dāng)患兒出現(xiàn)上述危險信號、心電圖異常、或高度懷疑心肌炎時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行肌鈣蛋白、心臟超聲等進一步檢查明確診斷。慎用“營養(yǎng)心肌”藥物：輔酶Q10、果糖二磷酸鈉等藥物在兒童心肌炎治療中的療效缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，國內(nèi)外主流指南均不推薦常規(guī)使用。不應(yīng)作為“安慰劑”或“保險藥”隨意開具。心肌炎治療的核心是休息、支持治療（如糾正心衰、心律失常）和對因治療（如重癥用免疫調(diào)節(jié)劑）。2.對家長而言：理解“心肌酶”的局限性：如果孩子只查了心肌酶（尤其LDH、α-HBDH、CK或CK-MB活性）顯示升高，不要過度恐慌，這很可能不代表心臟問題。關(guān)注關(guān)鍵癥狀：密切觀察孩子精神狀態(tài)、呼吸、面色、尿量、是否有胸痛暈厥等危險信號。單純的嘆氣、偶爾說胸悶，在恢復(fù)期相對常見，持續(xù)觀察即可。信任醫(yī)生判斷，理解轉(zhuǎn)診必要性：如果基層醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診，說明需要更專業(yè)的評估，應(yīng)積極配合。不要強求基層醫(yī)生僅憑有限檢查下結(jié)論或開“營養(yǎng)藥”。核心是休息與恢復(fù)：感染后保證孩子充分休息、均衡營養(yǎng)、補充水分至關(guān)重要，這比吃所謂的“營養(yǎng)心肌”藥物重要得多。兒童感染后出現(xiàn)非特異性癥狀，基層醫(yī)院僅憑LDH、α-HBDH、CK、CK-MB活性升高就診斷為“心肌損害”或“心肌炎”并給予輔酶Q10、果糖二磷酸鈉等藥物的做法，缺乏科學(xué)依據(jù)，屬于過度診斷和過度治療?？茖W(xué)的態(tài)度是：深刻認(rèn)識傳統(tǒng)“心肌酶譜”的局限性。重視肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）、CKMB質(zhì)量濃度和心電圖的價值。全面評估臨床癥狀，識別真正危險信號。對疑診患兒及時轉(zhuǎn)診進行、心電圖、心臟超聲等檢查?；鶎俞t(yī)療條件有限更需謹(jǐn)慎。破除對“心肌酶”的迷信，建立科學(xué)的診斷思維和規(guī)范的轉(zhuǎn)診機制，才能真正保護孩子的心臟健康，避免不必要的焦慮和治療。當(dāng)孩子生病后出現(xiàn)不適，尋求專業(yè)評估是必要的，但對單項檢查結(jié)果保持理性認(rèn)知同樣重要。06月30日
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張儀副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟小兒科 心肌酶高真的是心肌損害或者心肌炎嗎？下面我們聽李老師給大家講一講，經(jīng)常有家長咨詢，無論是來看病啊，或者網(wǎng)上咨詢，就說這個孩子呢，心肌酶異常，就診斷了心肌損傷或者心肌炎，但是呢，實際上呢，有的這個心肌酶他不是很特異性的，我們最重要的看心肌損傷的兩個指標(biāo)，一個是肌酸肌酶同工酶CKMB，那這個呢，這個CKMB肌酸激酶同工酶，它是歸于肌酸激酶，我們在新肌酶檢查里會看到CK，那么看到CK就一下，CK里頭它又分四個這種啞型，包括肌肉里存在呀，神經(jīng)里存在，它只有這個KMB是在心肌里的，所以我們重點是要看CKMB計酸激酶的同工酶，它的是不是正常，當(dāng)然還有肌鈣蛋白也很重要。 藥，那經(jīng)常碰到的這個問題啊，這個CKMB現(xiàn)在常見是兩種檢測方法，一種呢是容積的方法，容它的正常，整個醫(yī)院各儀器不一樣，多數(shù)是20多，25啊，正常值高線，那么它的單位是不就是U每升，這是它的單位，那還有一種方法呢，是叫質(zhì)量的方法，質(zhì)量的方法多數(shù)的正常值是5，單位是NG每毫升，它是不一樣的，而這種容積的方法我們現(xiàn)在多數(shù)不太采用，但是還有很多醫(yī)院是用這個方法，它容易假陽性，本來沒有問題，但是一次來升高了，實際上這個就不太準(zhǔn)確，我我碰到2024年12月17日77
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 肺癌免疫治療后肌鈣蛋白體升高是心肌炎嗎？本期主講嘉賓來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃埔分院心內(nèi)科副主任醫(yī)師曾軍，男性肺癌患者，有高血壓、糖尿病及長期吸煙史，放療八次后影像學(xué)評估病情進展，予以化療聯(lián)合免疫治療，第四次治療前心電圖提示ST段壓低，TT輕度升高。該患者TNT升高是免疫檢查點抑制劑相關(guān)心肌炎嗎？后續(xù)還能繼續(xù)免疫治療嗎？聽聽腫瘤心臟病MBT科普視頻的解答肺鱗癌患者使用免疫治療之后出現(xiàn)肌鈣蛋白T升高，首先需要鑒別診斷，該患者在首次使用免疫治療之前既有肌鈣蛋白T升高，目前叫機械升高不明顯，因此需要我們進一步完善檢查排除，例如冠心病、肺動脈栓塞等。本身。 合并CTNT增高疾病，免疫檢查點抑制劑有引起心肌炎的可能，可表現(xiàn)為心電圖ST段壓低及TNT升高。該患者免疫治療前即有TNT輕度升高，三次治療后TNT較前升高不明顯。而患者合并高血壓、糖尿病、有長期吸煙史均為冠心病危險因素，考慮冠心病可能性更大。TNT升高與免疫治療關(guān)系不大，應(yīng)完善冠脈CT、心超檢查，排除冠心病。使用免疫檢查點抑制劑可能會導(dǎo)致免疫性心肌炎。免疫檢查點抑制劑相關(guān)心肌炎的發(fā)生率約為0.06%-3.8%。免疫檢查點2023年09月11日98
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.癥狀：出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、心慌、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等，需警惕心肌炎的可能，應(yīng)立即就診。若癥狀無法緩解甚至加重、心臟檢查結(jié)果異常、已知心血管疾病較前惡化，應(yīng)及時于心臟?？凭驮\。給予抽血化驗心肌酶指標(biāo)，病毒學(xué)檢測，心電圖、心超、心臟磁共振等輔助檢查。2.血清學(xué)檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，B型腦利鈉肽（BNP)升高，尤其是肌鈣蛋白T(cTnT)升高。3.病毒檢查：心肌、心內(nèi)膜、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。4.X線檢查：心臟可輕、中度增大，可見肺淤血和肺水腫征象。5.心電圖：ST-T改變；ST段壓低、T波低平或倒置；QRS波異常以及PR段異常等。6.超聲心動圖：心肌收縮功能異常，無室壁運動異?；驈浡孕氖冶谶\動功能障礙；左室射血分?jǐn)?shù)降低等改變。7.放射性核素心肌顯影：對心肌壞死檢測率可達100%。8.心臟磁共振檢查（CMR)：可清晰顯示心肌解剖結(jié)構(gòu),評估心功能和獲得心肌水腫、壞死及纖維化等病理改變證據(jù)。9.心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但通常不做，尤其在急性期中。2023年05月09日1732
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 三板斧及時監(jiān)測免疫性心肌炎，其實也不用太擔(dān)心，向我們所有的腫瘤科的同道，以及我們腫瘤的患者朋友呢，都推薦免疫檢查的抑制劑，相關(guān)心結(jié)及時監(jiān)測的300伏，也就是說當(dāng)我到醫(yī)院啊，不管是腫瘤專科醫(yī)院還是綜合性醫(yī)院，你前去就診的時候呢，要注意啊，找一個心眼，我們到時候把心臟呢也給監(jiān)測一下，這個呢，我們推薦心電圖，心肌標(biāo)志物啊，就是一個抽血化驗，像肌鈣蛋白，這個也很簡單，包括第三板斧呢，就是我們的心臟超聲，這三個檢查基本上在我們所有的醫(yī)院都可以進行，包括我們的腫瘤?？漆t(yī)院，生了腫瘤再在心臟一起來說心里話。2023年04月22日90
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 心肌梗死還是心肌炎是種方法幫你判斷感染新冠病毒之后啊，那么心肌炎的發(fā)生呢，確實有，但是其實呢并不常見啊，最近啊有研究顯示呢，我們新冠之后發(fā)生心肌炎的概率其實是很低的啊，其實呢，我們更應(yīng)該關(guān)注的就是微梗死的形成啊，那么相對于心肌梗死來說，心肌炎的發(fā)生并不高啊，怎么判斷啊，我們到底是心肌炎還是心肌梗死呢？哈，那么有這么幾個方面，首先第一個是癥狀啊，那么如果是心肌炎的話呢，它更多的是表現(xiàn)為胸悶啊，心慌為主啊，如果是發(fā)生心肌梗死呢，它更多的是表現(xiàn)為胸疼為主，所以兩者之間呢，在癥狀上是有區(qū)別的，那么第二個方面呢，就是我們要通過呢，血液的檢查，那么最常見的就是查一個心肌酶，如果說我們心肌炎發(fā)生的時候呢，心肌酶會成倍的增加啊，那么當(dāng)我們心肌梗死的時候呢，有一個特異性的指標(biāo)叫肌鈣蛋白。 對成倍的增加啊，所以兩者呢，在檢查結(jié)果上是能夠有所分辨的啊，那么第三個呢，就是我們要做一個心電圖啊，那么心肌炎和心肌梗死的心電圖的表現(xiàn)啊，那么在醫(yī)生看來也是有不同的這樣的一個表現(xiàn)的四點呢，就是我們要看既往的病史，那么心肌炎的患者呢，往往之前啊，并沒有一些病史，那么他有明確的這種病毒的感染之后出現(xiàn)的這個心臟相關(guān)的癥狀2023年02月16日62
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 心肌炎是指由各種感染性和非感染性原因引起的心肌炎癥，如病毒、藥物不良反應(yīng)等。該病可表現(xiàn)為亞急性、急性、暴發(fā)性或慢性病程。近期新型冠狀病毒感染者比例急劇上升，有一定比例的感染者會出現(xiàn)心肌受累損傷，導(dǎo)致心肌炎甚至暴發(fā)性心肌炎。據(jù)一項納入5.6萬例COVID-19住院患者的全球多中心調(diào)查研究顯示，COVID-19相關(guān)心肌炎發(fā)病率約2.4~4.1‰，其中57.4%患者不合并肺炎，38.9%患者出現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎。暴發(fā)性心肌炎以起病急驟、進展迅速為特點，早期病死率高。因此，早期進行心肌炎篩查尤為重要。在疾病不同階段，心肌損傷標(biāo)志物不同，同時血中濃度也在不斷變化，今天給大家盤點一下臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物~1、肌酸激酶（CK）及其同工酶肌酸激酶同工酶有三種，分別是CK-MM（主要分布于骨骼?。?、CK-MB（主要分布于心肌細(xì)胞）、CK-BB（主要存在于腦組織）。CK-MB在急性心肌梗死（AMI）發(fā)生后4~6h升高，16~24h達高峰，3~4d恢復(fù)正常。CK-MB對于心肌壞死的診斷特異性較高，但患者在心肌損傷發(fā)作的6h以前和36h后具有較低的敏感度，對心肌微小損傷不敏感，且酶活性與酶質(zhì)量測定相比誤差較大。2、心肌肌鈣蛋白（cTn）心肌肌鈣蛋白為心肌損傷首選標(biāo)志物，主要檢測cTnT和cTnI。在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，cTn無法透過細(xì)胞膜進入血循環(huán)，故健康人血內(nèi)不含或含極低量的cTnT和cTnI。當(dāng)心肌由于缺血缺氧發(fā)生變性壞死時，細(xì)胞膜受損，4~12h血中cTnT和cTnI升高，持續(xù)4~10d。cTn半衰期較長，心肌中的含量較高，靈敏度較高，并且在眾多標(biāo)志物中其特異性最高，被認(rèn)為是現(xiàn)階段對心肌損傷診斷的確定標(biāo)志物。3、肌紅蛋白（Mb）Mb是一種氧結(jié)合血紅蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌?，F(xiàn)已將Mb作為常規(guī)檢測早期心肌損傷的標(biāo)志物。Mb雖然是最早升高（2~6h升高，6~12h達到高峰，48h恢復(fù)正常），但其診斷窗口期短，主要用于陰性排除；特異性差，在腎衰竭、骨骼肌疾病、休克、手術(shù)創(chuàng)傷等疾病中也可升高。4、乳酸脫氫酶（LDH）同工酶LDH廣泛存在于心、肝、腎、骨骼肌、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞中，具有LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH55種同工酶，LDH1主要存在于心肌，可占其總量的50%。LDH一般在心肌損傷12~24h內(nèi)開始升高，2~3d達到高峰，7~11d左右降至正常。有研究表明，當(dāng)新生兒出現(xiàn)窒息時，缺血缺氧性心肌損害，LDH升高的敏感性甚至可達到100%。5、糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）GPBB是心肌細(xì)胞氧化磷酸化時糖原分解的關(guān)鍵酶，當(dāng)細(xì)胞膜因缺氧增高滲透性時，血液中GPBB濃度急劇升高，GPBB多于2~4h開始升高，8~12h達到峰值，24~36h降至正常。GPBB對心肌損傷具有高度的敏感性和特異性，但單獨GPBB檢測不能完全達到要求，最好將GPBB等早期標(biāo)志物和確定標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。有研究將GPBB、cTnI、CK、CKMB進行聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)與單獨檢測相比，各項目聯(lián)合檢測急性心肌梗死伴糖尿病敏感度和特異性均明顯升高，表明GPBB、cTnI、CK、CKMB聯(lián)合檢測在急性心肌梗死伴糖尿病早期診斷中具有重要的參考價值。表1GPBB、cTnI、CK、CKMB檢測急性心肌梗死伴糖尿病敏感度和特異性分析6、腦鈉肽（BNP）BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，在心室負(fù)荷增加或心室增大時，BNP合成分泌并釋放入血。由于血中BNP濃度不會受到腎臟功能的影響，因此能夠更好地反映出心力衰竭時心室壓力升高及容積增加的狀況。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指出，BNP＜100ng/L時通?？膳懦毙孕乃ィ?5ng/L時通常可排除慢性心衰。除此之外，BNP還可以用于評估療效和預(yù)后。7、C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是非特異性的高敏感度炎癥標(biāo)志物，在心肌損傷后幾小時即可出現(xiàn)升高，并且窗口期短，有利于心肌損傷的早期篩查。比起CRP，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）能對機體的炎癥反應(yīng)進行更加敏感的反應(yīng)，其升高可作為AMI的獨立高危因素和早期診斷的輔助指標(biāo)。但hs-CRP的組織特異性差，血中濃度不可作為AMI的惟一診斷依據(jù)。8、缺血修飾白蛋白（IMA）缺血修飾白蛋白是一項早期診斷心肌缺血的生化指標(biāo)，在機體心肌細(xì)胞缺血后的5~10min即可升高，具有出現(xiàn)早、敏感性高等特點，在AMI中其診斷敏感性可高達98.8%。但IMA特異性差，需要聯(lián)合CK-MB、cTnI等檢測可以對急性冠脈綜合征（ACS）進行準(zhǔn)確判斷、危險分層及早期防治，減少或盡量避免漏診和誤診。9、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）h-FABP與IMA同樣是反映早期心肌缺血的有效指標(biāo)，其相對分子質(zhì)量小，具有特異性強、敏感性高的優(yōu)勢。在心肌損傷發(fā)生3h內(nèi)h-FABP可升高并超過正常參考值，6h達高峰，24h后回到正常值，在心肌梗死、心絞痛及心力衰竭的早期診斷及預(yù)后評估中的應(yīng)用廣泛，是臨床診斷心血管疾病的重要生化指標(biāo)。有研究表明，血清IMA、h-FABP與cTnI均為反映病毒性心肌炎患兒心肌損傷的診斷標(biāo)志物（結(jié)果提示正相關(guān)），提示臨床可通過檢測血清IMA、h-FABP水平判斷病情進展?fàn)顩r。圖1病毒性心肌炎患兒血清IMA水平（左）和h-FABP水平（右）分別與cTnI水平的相關(guān)性散點圖10、C反應(yīng)蛋白（CRP）妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）PAPP-A作為一個新型標(biāo)志物，在ACS患者血清中的水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者及正常人，近年來其在ACS及動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的作用已引起國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的高度重視。血清PAPP-A水平可作為早期預(yù)測血液透析患者發(fā)生不良心血管事件的良好指標(biāo)，有助于臨床醫(yī)生盡早采取有效干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。圖2PAPP-A對血液透析患者發(fā)生不良心血管事件預(yù)測的ROC曲線11、微小RNA（miRNA）miRNA是近年來發(fā)現(xiàn)的具有多種生物活性的非編碼RNA，其序列高度保守，具有極強的穩(wěn)定性和組織特異性，miRNA不但可以抵抗酶的消化，而且耐酸耐堿，且不受溫度變化及放置時間的影響，比蛋白類更適合作為生物標(biāo)志物。miR-19b為具有重要抗凋亡基因簇miR-17-92成員之一，在心肌細(xì)胞中大量表達，參與心肌細(xì)胞增殖。miR-19b對心血管疾病如動脈粥樣硬化、心肌纖維化等的進展有重要調(diào)控作用，研究對病毒性心肌炎（VMC）患者及健康者外周血miR-19b含量進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VMC患者miR-19b含量明顯高于健康者，提示miR-19b與VMC的產(chǎn)生密切相關(guān)。miRNA在急性心肌梗死預(yù)后的評估中也有很高的價值，研究發(fā)現(xiàn)外周血miRNA（miR-132、miR-140-3p和miR-210）與心血管死亡風(fēng)險具有強相關(guān)性，并在二級預(yù)防中顯示出其預(yù)后價值。除此之外，還有骨髓相關(guān)蛋白、碳酸酐酶Ⅲ、白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑、骨膜蛋白等多種生物標(biāo)志物，可對心肌損傷/心肌梗死早期篩查和診斷有幫助。臨床上應(yīng)用這些生化標(biāo)志物進行早期診斷心肌損傷時應(yīng)綜合考慮患者的病情，排除其他疾病對這些指標(biāo)的干擾，以提高對患者診斷、治療和臨床監(jiān)測的時效性和準(zhǔn)確性。必要時候，可聯(lián)合檢測，避免漏診。2023年01月25日1503
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2023年1月以來，隨著大批新冠感染患者“陽康”，我們發(fā)現(xiàn)不少患者依然存在一些與心臟緊密相關(guān)的后續(xù)癥狀。尤其是一些青年人，他們中大多數(shù)都為同一種疾病感到擔(dān)憂，那就是新冠相關(guān)的心肌炎。?一、什么是心肌炎？心肌炎是指心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，根據(jù)已確定的達拉斯標(biāo)準(zhǔn)，心肌內(nèi)浸潤的組織學(xué)證據(jù)為心肌炎性細(xì)胞浸潤，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞變性和壞死。根據(jù)心肌活檢的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，可以將心肌炎分為暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。?二、什么是新冠相關(guān)心肌炎？新型冠狀病毒感染后，病毒在體內(nèi)大量的繁殖，可能會通過血液循環(huán)系統(tǒng)進入心臟。理論上，病毒會造成心肌的直接損害或間接損害——目前的證據(jù)多傾向于后者，即感染新冠病毒后，并非病毒本身直接攻擊心肌細(xì)胞，而是由于感染產(chǎn)生的大量細(xì)胞因子等免疫物質(zhì)在攻擊病毒的過程中，間接造成心肌細(xì)胞損傷。此類心肌損傷即被稱為新冠相關(guān)心肌炎或COVID-19相關(guān)心肌炎。國內(nèi)外的臨床研究均發(fā)現(xiàn)，部分新冠感染者會出現(xiàn)心肌損傷的癥狀。目前的研究認(rèn)為，這些心肌損傷可能不是新冠病毒直接感染心肌細(xì)胞導(dǎo)致，而是由于微缺血等其他機制間接造成，增加了心肌炎風(fēng)險。因此，新冠感染導(dǎo)致「心肌炎」的數(shù)據(jù)來自臨床診斷，其中可能也包含了其他類型的心肌損傷。美國疾控中心統(tǒng)計了2020年3月至2021年1月來醫(yī)院就醫(yī)的患者，發(fā)現(xiàn)：未感染新冠的人，患心肌炎的比率約為十萬分之9；感染新冠的人，心肌炎發(fā)病率為十萬分之146，略高于千分之一。新冠病毒感染確實提升了患上心肌炎的風(fēng)險，但這種風(fēng)險的絕對值并不高。其中，年齡上，16歲以下和75歲以上，風(fēng)險升高得更多；性別上，男性比女性的風(fēng)險更高一些。?三、怎么診斷新冠相關(guān)心肌炎？目前，國內(nèi)外尚沒有新冠相關(guān)心肌炎的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可以從以下幾個方面進行考慮：1.癥狀感染新冠病毒以后，一些人會出現(xiàn)乏力、胸悶胸痛、氣短、心悸等癥狀。極少數(shù)嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、暈厥或者猝死等爆發(fā)性心肌炎表現(xiàn)。當(dāng)然，這些癥狀并不是心肌炎特有得，因此還需要進行進一步鑒別。2.實驗室檢查1)肌鈣蛋白是最為敏感和特異的心肌損傷標(biāo)志物，如果檢查顯示這項指標(biāo)持續(xù)性增高，說明心肌持續(xù)進行性損傷和加重，必需引起重視。2)其它如BNP或NT-proBNP指標(biāo)升高，代表心功能不全，這種心功能損傷可能是由于心肌受損造成的，因此也可以起到間接的提示作用。3.心電圖心電圖檢查中的一些情況可能提示心臟出了問題，常見的表現(xiàn)包括竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏或室性早搏、廣泛性T波倒置、ST段抬高且無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、QRS波時限延長、新出現(xiàn)的束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)（特別是胸前導(dǎo)聯(lián)）低電壓等。4.心臟彩超心臟超聲檢查中出現(xiàn)室壁運動異常（非節(jié)段性）、室壁順應(yīng)性異常、室間隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水腫所致），也可能提示心臟病變，病變累及心包時可出現(xiàn)心包積液。多數(shù)患者心腔大小正常，僅少數(shù)患者伴心腔擴大，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)彌漫性室壁運動減低和心臟收縮功能異常。5.心臟磁共振（CMR）CMR可以提供心肌水腫、充血、壞死及纖維化等多種病理圖像信息，是相對比較精準(zhǔn)的檢查，尤其可提供心肌炎與阻塞性缺血造成的心肌損害的鑒別。6.心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢是診斷新冠性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于這是一項有創(chuàng)性檢查，臨床上實際運用程度并不高。?四、常見的營養(yǎng)心肌的藥物總體原理：心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用。能量代謝治療是藥物在不改變心率、血壓及冠狀動脈血流的前提下，通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝過程，使心肌細(xì)胞獲得更多的能量物質(zhì)的一種治療方法。常用藥物有以下幾種：1.曲美他嗪?曲美他嗪屬于抗缺血性藥物，可提高心衰患者的能量代謝效率，改善心肌細(xì)胞的能量代謝。對缺血性心衰患者，曲美他嗪可通過恢復(fù)血管內(nèi)皮依賴性舒張功能、下調(diào)血漿炎性反應(yīng)及心肌肌鈣蛋白水平以減輕心肌損傷。用法用量：20mg，每日3次，三餐時服用，緩釋制劑35mg，每日2次。不良反應(yīng):頭暈、食欲不振、皮疹等。禁忌:對藥物組分過敏、帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不寧腿綜合征、相關(guān)運動障礙、嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<30mL/min)。注意事項：曲美他嗪不作為心絞痛發(fā)作時的對癥治療用藥，也不適用于對不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死的初始治療。不應(yīng)用于入院前或入院后最初幾天的治療。哺乳期通常不推薦使用。?2.磷酸肌酸鈉?磷酸肌酸是參與細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一，在氧化代謝減慢時為能量供給不足的心肌細(xì)胞提供ATP再合成的底物，穩(wěn)定心肌細(xì)胞磷脂膜抵抗氧自由基的損害，保護心肌細(xì)胞。用法用量:一次1g，30~45min內(nèi)靜脈滴注，一日1~2次。注意事項:快速靜脈注射1g以上磷酸肌酸可引起血壓下降。?3.輔酶Q10’輔酶Q10直接參與氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。用法用量:輔酶Q10≥20mg，3次/d。注意事項：《冠心病合理用藥指南(第2版)》明確指出不推薦使用輔酶Q10降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險和改善預(yù)后。?4.左卡尼汀?左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，屬維生素類生理活性物質(zhì)，是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)。左卡尼汀早期在臨床上較廣泛地用于治療血液透析后肉堿缺乏癥，可使心肌細(xì)胞內(nèi)能量代謝失衡趨于恢復(fù)，提高ATP的水平，從而改善心肌缺血，抑制心室重構(gòu)，改善心功能。用法用量:每日1~3g，分2~3次于用餐時服用。主要不良反應(yīng):口干、胃腸道不適。注意事項:接受胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，給予左卡尼汀后可造成低血糖癥，應(yīng)監(jiān)測其血糖濃度。除上述藥物之外，雷諾嗪結(jié)構(gòu)與曲美他嗪類似，可改變心肌能量供應(yīng)，改善心功能?？捎糜诠谛牟⌒慕g痛及心律失常的治療。?五、專家建議：預(yù)防新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌炎，“陽過”后需要注意：1.不要劇烈運動、避免勞累，改善不良的生活習(xí)慣，如熬夜、吸煙酗酒，暴飲暴食等；2.加強營養(yǎng)（多食蛋白質(zhì)和維生素類食物）；3.注意身體基本狀況的監(jiān)測，如心率、血壓、血糖、血氧等，并控制好基礎(chǔ)疾??；4.充分利用中醫(yī)中藥在病毒性心肌炎防治中的重要作用，部分患者可選擇中藥進行預(yù)防，用藥應(yīng)補益心氣，滌痰祛瘀，溫通心脈，也可以通過中醫(yī)非藥物療法進行預(yù)防治療如艾灸療法、拔罐療法、刮痧療法等；5.如出現(xiàn)心悸、胸悶胸痛、氣促等癥狀明顯加重者，及時到醫(yī)院就診。?目前一項納入五萬余名新冠住院患者的研究顯示，患者中大約只有2‰-5‰比例的患者被診斷為急性心肌炎?？傮w來看，在感染新冠病毒之后出現(xiàn)心肌炎的概率其實非常低，所以即使在“陽康”之后感到胸悶、心慌等不必過于焦慮，更不要擅自服藥，及時到醫(yī)院就診是最好的應(yīng)對方法。2023年01月16日1840
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