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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 毛霉菌病(mucormycosis)是由毛霉目真菌Morales引起的疾病,多屬條件致病,致病菌有限藤菌(Rhizomucor)、毛霉菌(Mucor)和犁頭菌屬(Absidia)等,臨床和組織病理相同。可引起的鼻旁竇、眼眶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、消化道等器官感染。肺毛霉菌病多數(shù)呈急劇發(fā)展,少數(shù)為慢性感染病,這是一種病死率極高(50%以上)的真菌感染,僅少數(shù)表現(xiàn)為慢性感染,故患者較少在生前作出診斷，常于死后尸檢發(fā)現(xiàn)。 一、肺毛霉菌病有哪些臨床表現(xiàn)？ 肺毛霉菌病的癥狀無特異性,一般急性或亞急性起病,病情通常比較嚴(yán)重,臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)熱(多為持續(xù)性高熱),有時(shí)體溫可以驟然上升。慢性起病者(癥狀出現(xiàn)超過30d)較少見。幾乎所有患者病變部位的血管均有血栓形成和梗死,所以常有咯血和比較劇烈的胸痛。肺部體征并不明顯。文獻(xiàn)報(bào)道87例肺毛霉菌感染的臨床表現(xiàn)如下:發(fā)熱(63%)、咳嗽(61%)、胸痛(37%)、呼吸困難(29%)及咯血(26%)。國(guó)內(nèi)報(bào)道臨床表現(xiàn)為咳嗽(89%)、發(fā)熱(85%)、咯血(63%)、胸痛(26%)及氣促(26%)。有基礎(chǔ)病變者占70%,病死率為63%。糖尿病患者很少患肺毛霉菌病,但是一旦患病則預(yù)后較差。另外,暴發(fā)起病的肺毛霉菌病患者容易經(jīng)血液循環(huán)播散,常見的部位有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、脾、腎、心臟和肝,且?guī)缀醵际侵滤佬缘?患者一般在2周內(nèi)死亡。 二、肺毛霉菌病胸部影像學(xué)有哪些特征？ 胸部影像學(xué)檢查可顯示單發(fā)或多發(fā)性浸潤(rùn)影或結(jié)節(jié)影,有時(shí)呈楔形改變,好發(fā)部位多為上葉,可雙肺同時(shí)受累,下葉較少見。部分患者呈間質(zhì)性肺炎或腫塊樣改變,單發(fā)或多發(fā),也可出現(xiàn)暈輪征、新月征和空洞,注射造影劑后邊緣增強(qiáng),偶見胸腔積液。如果肺部病變范圍較大可以出現(xiàn)低氧血癥。 三、肺毛霉菌病如何明確診斷？ 毛霉菌病的基本特征如下,可在診斷時(shí)作為參考: ①有引起機(jī)體抵抗力下降的誘因或原發(fā)病; ②有發(fā)熱等相應(yīng)的臨床癥狀和體征,但無特異性; ③常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無診斷價(jià)值; ④目前沒有特異的抗原或抗體能確定診斷; ⑤活檢或刮片可見大量真菌,而培養(yǎng)并不生長(zhǎng); ⑥菌絲粗大、無或極少分隔,分支角度不規(guī)則; ⑦極易侵犯動(dòng)脈管壁,導(dǎo)致梗死和組織壞死。 由于患者病情嚴(yán)重,臨床癥狀、體征無特異性,同時(shí)又缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查支持,僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)難以診斷。近年來開展的真菌抗原檢測(cè),如血清1,3-β-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))在毛霉感染時(shí)陰性,因此,毛霉感染只有通過真菌學(xué)和病理組織學(xué)檢查才能確診。 一旦在病灶刮片或培養(yǎng)中找到毛霉菌,或者在組織切片中發(fā)現(xiàn)侵入血管壁的菌絲即可確診。 呼吸道分泌物或異常組織涂片檢查結(jié)果不可靠。痰培養(yǎng)往往陰性,血培養(yǎng)的陽性頻率比痰培養(yǎng)更低。文獻(xiàn)報(bào)道,痰培養(yǎng)陽性患者中，最后經(jīng)纖維支氣管鏡活檢證實(shí)為肺毛霉菌感染僅為50%，由開胸活檢證實(shí)僅為32%。由此可見，痰培養(yǎng)可能假陽性，因此在臨床標(biāo)本中檢查出毛霉菌時(shí)通常被視為污染菌，但當(dāng)同一患者不同來源標(biāo)本同時(shí)檢查出毛霉菌，或同一標(biāo)本多次培養(yǎng)出毛霉菌時(shí)應(yīng)高度重視。對(duì)那些無法確診的患者常需采用創(chuàng)傷性檢查明確診斷,如經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(包括支氣管肺泡灌洗)、經(jīng)皮肺穿刺活檢或開胸肺活檢。 四、肺毛霉菌病如何治療？ 肺毛霉菌病死率高,因此應(yīng)該及早使用侵入性方法以獲取正確診斷,并且立即糾正和控制引起毛霉菌病的病因。如果是糖尿病患者,則應(yīng)該在確診肺毛霉菌病之后,首先應(yīng)積極控制糖尿病,糾正酮癥酸中毒和代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病;盡量避免使用廣譜抗菌藥物。對(duì)于接受免疫功能抑制藥治療特別是糖皮質(zhì)激素的患者,應(yīng)把藥物減至最小劑量,并加強(qiáng)全身支持治療。 早期應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行全身治療是提高生存率的關(guān)鍵。目前臨床有確切療效的是兩性霉素B,應(yīng)迅速增量至0.5~ 1.5mg/(kg . d),總量為2. 5~3.0g,通常需要與氟胞嘧啶聯(lián)用,以改善療效。重癥患者可考慮聯(lián)合治療,通常為兩性霉素B+氟胞嘧啶。也有聯(lián)合使用兩性霉素+卡泊芬凈,可以提高患者的生存率(50%)。也可采用伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑治療毛霉感染。2019年11月23日
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2019年08月06日3414
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童朝暉主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研究 所童朝暉 王巍偉肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。其診斷依據(jù)為：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4、WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷[1]。由于病原學(xué)培養(yǎng)陽性率低和不確定性，且培養(yǎng)結(jié)果滯后，因此肺炎按病因?qū)W分類在臨床上應(yīng)用較為困難。為便于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療，臨床上往往將肺炎按發(fā)病環(huán)境和場(chǎng)所分為社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)。1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）1.1 CAP的定義社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。1.2 病原學(xué)1.2.1 常見病原體根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病狀況及病情輕重可分層考慮其病原學(xué)：Ⅰ組青年無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流血嗜血桿菌、肺炎衣原體等。Ⅱ組 老年人或有基礎(chǔ)疾?。悍窝祖溓蚓?、流血嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。Ⅲ組需住院治療但不必收住ICU的患者：肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。Ⅳ組需入住ICU的重癥患者A組，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。B組，有銅綠假單菌感染因素：A組常見病原體+銅綠假單胞菌[1]。另外，特定狀態(tài)下CAP患者易感染某些細(xì)菌，如酗酒易感染肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬；COPD/吸煙者易感染肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、卡他莫拉菌；居住在養(yǎng)老院易感染肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌；患流感者易感染金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌；接觸鳥類易感染新型隱球菌；疑有吸入因素易感染厭氧菌；結(jié)構(gòu)性肺病易感染銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌；近期應(yīng)用抗菌藥物易感染耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。1.2.2 病原學(xué)診斷方法的選擇（1）門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。（2）住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。（3）侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時(shí)；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者[1]。1.2.3 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果的診斷意義有確定意義的結(jié)果：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；② 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/mL(半定量培養(yǎng)+ +)，BALF標(biāo)本≥104CFU/ml (+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml(+)；③ 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到嗜肺軍團(tuán)菌；④血清嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128[2]；⑤ 嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽性[3]；⑥肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽性(兒童除外)[4]。有意義的結(jié)果：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥ +++)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1:1024。1.3 經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療對(duì)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：青霉素類（青霉素、阿莫西林等）、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。需入院治療、但不必收住ICU的患者：靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。需入住ICU但無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的重癥患者：頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。需入住ICU且有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的重癥患者：抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)也可聯(lián)合氨基糖苷類；有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合靜脈注射氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）；靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類[1]。我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗菌藥物耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，上述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。1.4 幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)（1）對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率約為22.7%[5]。對(duì)青霉素中度敏感的肺炎鏈球菌(PISP)，青霉素類增加劑量仍是可供選擇的藥物?？刹捎玫闹委煼桨笧楦邉┝堪⒛髁?、阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗菌藥物；對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)，應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類藥物或萬古霉素，必要時(shí)可聯(lián)合用藥[4]。（3）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥[5、6]，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。（4）支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。（5）疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物[7,8]。（6）我國(guó)2006年CAP指南建議首劑抗菌藥物治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4 h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間，但近來有研究顯示并非所有 CAP患者都需要在4h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格按照這一原則可能造成CAP診斷的不準(zhǔn)確及抗菌藥物應(yīng)用的不合理[9,10]。（7）抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d。（8）初始治療后48-72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)換成口服抗菌藥物序貫治療。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對(duì)重癥CAP患者應(yīng)持續(xù)靜脈使用抗菌藥物直到患者臨床治愈，但國(guó)外多中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示早期由靜脈轉(zhuǎn)換成口服抗菌藥物與常規(guī)靜脈使用7天抗菌藥物治療重癥非ICU的CAP比較，可獲得更好的治療效果，即81%在第3天轉(zhuǎn)換成口服抗菌藥物的患者平均住院時(shí)間可減少至少1.9天[11]，當(dāng)然這一理論是否適合我國(guó)國(guó)情，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2.醫(yī)院獲得性肺炎2.1. 定義及診斷流程醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指在入院時(shí)未處于潛伏期而入院≥48 h后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是患者經(jīng)氣管插管或切開48～72h后發(fā)生的肺炎。2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）制定的HAP指南提出了醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)的新概念，包括以下肺炎患者：最近90 d內(nèi)曾因急性病人住醫(yī)院2d以上者；在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活者；最近30 d內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化學(xué)治療或傷口處理者；在醫(yī)院或門診接受血液透析治療者。其診斷流程見下圖[12]：診斷流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查除非臨床上懷疑肺炎的程度低并且LRT標(biāo)本的顯微鏡檢查陰性，否則要按照相應(yīng)原則和當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療第2和第3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）48-72小時(shí)根據(jù)患者臨床情況是否有改善而進(jìn)行調(diào)整沒有有培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位調(diào)整抗菌藥物治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位考慮停用抗菌藥物可能的情況下進(jìn)行抗菌藥物降階梯治療，對(duì)部分患者治療7-8天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)2.2 HAP、VAP和HCAP的病原體HAP、VAP和HCAP的常見病原菌，革蘭氏陰性菌：銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌 、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌屬；革蘭氏陽性菌：金黃色葡萄球菌（尤其是 MRSA迅速增加）。厭氧菌在VAP中罕見。HAP患者的起病時(shí)間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：早發(fā)型HAP（指入院時(shí)間小于5天），大多是敏感菌感染，致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、沙雷氏菌和變形桿菌等）；遲發(fā)型HAP（指入院時(shí)間大于或等于5天）可能是由于多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起，無論早發(fā)或遲發(fā)型VAP，如合并有危險(xiǎn)誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時(shí)尚要兼顧軍團(tuán)菌感染[12]。2.3 抗細(xì)菌藥治療對(duì)于HAP、VAP和HCAP的抗細(xì)菌治療的原則是早期、適當(dāng)、足量、短程。2.3.1 初始抗菌藥物應(yīng)用的種類和劑量早期恰當(dāng)有效的抗菌藥物治療是治愈HAP，降低HAP死亡率的主要方法。初始迅速予足量廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，覆蓋所有可能致病菌（包括MDR菌），以提高首次用藥的成功率。然后可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應(yīng)進(jìn)行降階梯治療。對(duì)于早發(fā)型、無MDR感染危險(xiǎn)因素或/和無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病HAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦：頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南。遲發(fā)型或有MDR感染危險(xiǎn)因素或/和有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的HAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療，推薦抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用：抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌的碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或b-內(nèi)酰胺/b-內(nèi)酰胺抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）聯(lián)合抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素），如有MRSA感染的危險(xiǎn)因素則需聯(lián)合利奈唑烷或萬古霉素，如為嗜肺軍團(tuán)菌感染則應(yīng)加用新大環(huán)內(nèi)酯或新喹諾酮類。對(duì)于治療不動(dòng)桿菌感染敏感的藥物有碳青霉烯類、舒巴坦、克利斯汀(Colistin)和多粘菌素E。 對(duì)產(chǎn)ESBLs和Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌的治療：碳青霉烯類最敏感，四代頭孢菌素仍有爭(zhēng)論[12]。嚴(yán)重和/或有MDR感染的HAP或VAP患者必須使用足夠劑量的抗菌藥物以保證最佳的療效。ATS推薦腎功能正常的成年患者，常用頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量是2g，q8h；而美羅培南的治療劑量（1g，q8h）通常要略大于亞胺培南（0.5g,q6h或1g,q8h）；哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數(shù)為4次；在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg，慶大霉素、妥布霉素7mg/kg；萬古霉素15mg/kg q12h，利奈唑烷600 mg q12h；而喹諾酮類中環(huán)丙沙星為400mg,q8h，左氧氟沙星為750mg,qd[12]。在我國(guó)臨床實(shí)踐中可能存在治療劑量不足的情況，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，當(dāng)然ATS推薦的劑量是否適合我國(guó)的具體國(guó)情，尚需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2009年02月27日16117
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