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歐陽可育副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 醫(yī)生解讀：嬰幼兒先天性腎積水的診治奧秘嬰幼兒先天性腎積水是小兒泌尿外科常見疾病之一。很多家長在得知自己的寶寶患有先天性腎積水時，往往感到非常擔憂和困惑。下面跟隨本文為您揭開嬰幼兒先天性腎積水診治背后的奧秘，讓您對這種疾病有更全面、更深入的了解。一、“小水袋”的秘密：認識嬰幼兒先天性腎積水1、什么是先天性腎積水在寶寶的小身體里，腎臟就像兩個小小的“凈化工廠”，負責過濾血液中的廢物和多余水分，形成尿液。然而，有時候這個“凈化工廠”的排水系統(tǒng)會出現(xiàn)點小故障，導致尿液不能順利地排出去，就像家里的下水道堵住了一樣，尿液會在腎臟里越積越多，這樣就形成了腎積水。先天性腎積水就是寶寶一出生就存在的這種尿液積聚問題。2、腎積水在寶寶身體里的“蛛絲馬跡”大多數(shù)情況下，輕度腎積水的寶寶可能一開始沒有什么明顯的癥狀。但隨著積水的加重，一些小信號可能會出現(xiàn)。比如，寶寶的腹部可能會變得比同齡人更鼓一些，就像藏著一個小水袋。有的寶寶可能會出現(xiàn)尿量減少的情況，這就提示腎臟的排水功能可能出了問題。還有些寶寶可能會有泌尿系統(tǒng)感染的癥狀，像發(fā)熱、哭鬧不安等，因為積水容易滋生細菌，引發(fā)感染。二、“偵探”出發(fā)：尋找腎積水的原因1、腎盂輸尿管連接處梗阻：這是嬰幼兒先天性腎積水最常見的原因。想象一下，腎盂就像是尿液的一個“大水池”，輸尿管則是把尿液從這個“大水池”輸送到膀胱的“管道”。如果這個連接的地方被什么東西堵住了，比如瓣膜、息肉或者是輸尿管的起始部狹窄，尿液就流不順暢了，只能積在腎盂里，造成腎積水。2、輸尿管囊腫：這就像是在輸尿管的某個部位長了一個小“水泡”。這個小“水泡”會阻礙尿液的正常流動，使得輸尿管的通暢性受到影響，進而引起腎積水。3、膀胱輸尿管反流：正常情況下，尿液是從輸尿管單向流入膀胱的。但有時候，這個單向的“閥門”出了問題，尿液會從膀胱反流回輸尿管，甚至反流到腎臟里。這樣一來，腎臟里就多了很多不該有的尿液，腎積水也就隨之出現(xiàn)了。4、基因和環(huán)境的“神秘關聯(lián)”：除了這些看得見摸得著的解剖結構問題，基因和環(huán)境因素也可能和腎積水的發(fā)生有關。有些寶寶可能因為遺傳了某些特定的基因變異，使得他們的泌尿系統(tǒng)在發(fā)育過程中就容易出現(xiàn)問題。而且，如果媽媽在懷孕期間接觸到一些有害物質，如某些藥物、化學物質或者受到感染，也可能會影響到寶寶泌尿系統(tǒng)的正常發(fā)育，增加腎積水的風險。三、“火眼金睛”：診斷腎積水的方法1、超聲檢查超聲檢查對于腎積水的診斷簡直是超級厲害！它就像一個無形的“小偵探”，不需要給寶寶打針，也不會讓寶寶感到疼痛。檢查的時候，醫(yī)生只需要把一個小小的探頭在寶寶的肚子上輕輕移動，就能看到腎臟和泌尿系統(tǒng)的內部情況。通過超聲，可以清楚地看到腎臟的大小、形狀以及積水的程度和范圍，為后續(xù)的診斷和治療提供重要的依據。2、其他檢查的“神助攻”有時候，僅僅依靠超聲檢查可能還不夠。醫(yī)生可能還會安排其他檢查，像靜脈尿路造影。在這個檢查中，醫(yī)生會讓寶寶喝下或者注射一種特殊的造影劑，然后通過X線下觀察造影劑在泌尿系統(tǒng)中的流動情況，看看尿液是從哪里開始堵住的。還有磁共振水成像和CTU，它們可以更清晰地顯示泌尿系統(tǒng)的解剖結構，幫助醫(yī)生更準確地判斷腎積水的原因。四、“對癥下藥”：腎積水的治療方法1、輕度腎積水——先觀察，再行動如果寶寶的腎積水比較輕微，而且沒有引起其他的癥狀，醫(yī)生可能會先選擇觀察。這就像看著一顆小幼苗慢慢成長一樣，在這個過程中，醫(yī)生會定期給寶寶做超聲檢查，看看腎積水有沒有變化。有些輕度腎積水的寶寶，隨著身體的生長發(fā)育，積水可能會自己慢慢消退。2、手術治療——給排尿通道“疏通經絡”（1）解除梗阻手術：當腎積水是由于腎盂輸尿管連接處梗阻等原因引起的時，醫(yī)生可能會通過手術來解除這個梗阻。手術的方式有很多種，比如腎盂成形術，醫(yī)生會把狹窄的部位切除，然后重新縫合，讓尿液能夠順利地通過。（2）輸尿管囊腫切除術：如果是輸尿管囊腫引起的腎積水，醫(yī)生會把囊腫開個小天窗，恢復尿液的正常流動。（3）抗反流手術：對于存在膀胱輸尿管反流的情況，醫(yī)生會進行抗反流手術。這個手術就像是給尿液的反流通道加了一道“關卡”，防止尿液再反流回輸尿管和腎臟。3、治療后的“呵護之旅”不管是哪種治療方法，治療后的護理也非常重要。家長要特別注意寶寶的傷口護理，保持傷口的清潔干燥，避免感染。同時，要注意給寶寶補充足夠的營養(yǎng)，讓寶寶的身體能夠更好地恢復。而且，還要按照醫(yī)生的囑咐，定期帶寶寶去醫(yī)院復查，看看腎臟和泌尿系統(tǒng)的恢復情況。五、“成長伙伴”：腎積水寶寶的生活注意事項1、飲食的“小講究”：一般正常飲食就可以了，但是對于一些重度腎積水且腎功能可能受一定影響的寶寶，可能需要適當控制鹽分的攝入。如果攝入過多的鹽，會增加腎臟的負擔。同時，要保證寶寶攝入足夠的蛋白質，像牛奶、雞蛋、魚肉等都是優(yōu)質的蛋白質來源，可以幫助寶寶的身體更好地發(fā)育。2、日常活動的“小規(guī)范”：寶寶在恢復期間，要避免過度哭鬧和劇烈運動。過度哭鬧可能會增加腹部壓力，從而影響到腎臟的恢復；劇烈運動也可能會對治療部位造成牽拉，影響傷口愈合。所以，家長要注意合理安排寶寶的活動，多讓寶寶休息。3、心理關懷的重要性：雖然寶寶可能還不太懂自己身體的狀況，但是他們也能感受到周圍人的關心和照顧。家長要多陪伴寶寶，和寶寶互動，讓寶寶感受到溫暖和安全。一個良好的心理環(huán)境對于寶寶的康復也是非常重要的。六、“未來可期”：腎積水寶寶的預后和康復1、大多數(shù)寶寶的好轉前景：對于大多數(shù)先天性腎積水的寶寶來說，經過及時的診斷和治療，預后是比較好的。就像春天里的小樹苗，經過一段時間的呵護和成長，會重新煥發(fā)出勃勃生機。隨著年齡的增長，腎臟的功能也會逐漸恢復正常，寶寶可以像其他健康的小朋友一樣快樂地玩耍、學習和成長。2、少數(shù)復雜情況的應對：不過，也有一小部分寶寶的情況可能會比較復雜，比如重度腎積水合并了其他先天性畸形或者其他嚴重疾病。對于這種情況，醫(yī)生會根據寶寶的具體病情制定個性化的治療方案。雖然治療的過程可能會更加艱難，但是醫(yī)生和家長都會一起努力，為寶寶創(chuàng)造更好的康復條件。3、長期隨訪的“守護之約”：即使寶寶已經康復了，醫(yī)生也可能會建議家長帶寶寶進行長期的隨訪。這就像和寶寶簽訂了一份“守護之約”，可以定期檢查寶寶的腎臟功能，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問題，確保寶寶的健康。結論嬰幼兒先天性腎積水是一種需要引起家長高度重視的疾病。雖然它在早期可能沒有明顯癥狀，但一旦確診，就需要醫(yī)生根據腎積水的嚴重程度、病因以及孩子的整體狀況等綜合因素制定個性化的治療方案?，F(xiàn)代醫(yī)學在腎積水的診斷和治療方法上已經取得了很多的進步，無論是保守觀察、藥物治療還是手術治療，都可以為腎積水患兒帶來較好的治療效果。家長們要積極配合醫(yī)生的治療，做好患兒的術后護理和康復工作，讓孩子們能夠健康成長，遠離腎積水帶來的困擾。希望通過對嬰幼兒先天性腎積水診治奧秘的解讀，家長們不再談“積”色變，而是能夠以正確的態(tài)度面對這種疾病，積極參與到孩子的診治過程中，為孩子的健康保駕護航。04月15日
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呂文強主治醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒外科 1.什么是腎積水？先天性腎積水（congenitalhydronephrosis）是指胎兒期及出生后通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腎集合系統(tǒng)擴張。國際胎兒泌尿協(xié)會定義胎兒24周之前腎臟集合系統(tǒng)分離超過0.5cm，而24周之后和新生兒期分離超過1cm為腎積水的診斷標準。2.孩子為什么會得腎積水？腎積水病因可為暫時性或生理性的（50%~70%），也可為病理性的，如腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）（10%~30%）、膀胱輸尿管連接處梗阻（ureterovesicaljunctionobstruction，UVJO）（5%~15%）、膀胱輸尿管反流（vesicouretericreflux，VUR）（10%~40%）、后尿道瓣膜（posteriorurethralvalves，PUV）（1%~5%）等。UPJO的病因及發(fā)病機制：⑴.輸尿管腎盂交界處固有梗阻：指UPJ管腔狹窄，以輸尿管壁病變?yōu)樘卣?，伴或不伴輸尿管扭曲。狹窄段長度多在0.5~2cm之間，少數(shù)病例可達3~4cm（術者手術中切除狹窄段后，很容易造成腎盂輸尿管距離不夠或吻合口存在張力），個別病例有多發(fā)狹窄段。該段輸尿管管腔狹窄，肌層肥厚或發(fā)育不良，纖維組織增生，影響了輸尿管的蠕動功能，使尿液從腎盂向輸尿管排泄困難。1.UPJ扭曲或折疊：較大兒童和青少年多見，常表現(xiàn)為間斷性梗阻。⑵.高位UPJ：指正常輸尿管位于腎盂最低點，腎盂輸尿管呈漏斗狀連接。高位UPJ起始端位于腎盂非最低點，輸尿管與腎盂形成夾角并附著于腎盂壁使尿液引流不暢，導致腎積水。⑶.UPJ瓣膜：它是由于腎盂瓣膜在輸尿管起始部形成活瓣樣結構而引起梗阻，發(fā)生率較低，一般不超過1%。正常4月齡以上胎兒常見輸尿管起始端出現(xiàn)褶皺，可持續(xù)到新生兒期。多隨小兒生長而消失。4.UPJ息肉：息肉多呈海葵樣，位于輸尿管腎盂起始端。有時息肉巨大似腫瘤樣突入腎盂中，使UPJ狹窄。⑷.輸尿管腎盂交界處外來梗阻一般由供應腎下極動脈過早分支或腹主動脈直接分支供應腎下極的動脈血管壓迫UPJ所致。被壓迫的輸尿管常有發(fā)育異常。這類患者較少，一般不超過3%，而且多見于較大兒童，其癥狀及病理改變也較輕。⑸．UPJ繼發(fā)性梗阻嚴重的膀胱輸尿管返流（VUR）常引起輸尿管扭曲，導致UPJO，引起繼發(fā)性腎積水。3.腎積水是否嚴重？目前，基于超聲影像學，有幾個先天性腎積水分級系統(tǒng)在臨床工作中使用。有描述性的分級系統(tǒng)（如：輕度-中度-重度），也有采用定量分級系統(tǒng)［如腎盂前后徑值（antero-posteriordiameter，APD）或半定量分級系統(tǒng)［如SFU（societyforfetalurology），歐洲兒科放射學會（ESPR）放射工作組和Onen分級系統(tǒng)］。目前最常用的分級系統(tǒng)為APD分級系統(tǒng)與SFU分級系統(tǒng)。2010年美國胎兒泌尿外科協(xié)會在共識中提出產前應用APD進行腎積水分級的系統(tǒng)，將4mm和7mm分別作為孕早期與孕晚期評估胎兒是否為先天性腎積水的閾值。4.得了腎積水，應該怎么辦？⑴腎積水對腎功能的影響妊娠期腎積水持續(xù)時間與生后腎功能損害呈正相關關系。對胎兒腎積水APD與生后腎功能損害程度的研究顯示，當胎兒或生后APD＞30mm時，腎功能損害＞60%，當APD＞50mm時，腎功能損害可達100%。因此，早期手術恢復尿流通暢對新生兒、嬰兒或兒童患者非常重要，可以解除梗阻，緩解癥狀，保護或改善腎臟功能。⑵治療原則：輕度腎積水，體檢時發(fā)現(xiàn)無明顯臨床癥狀，可觀察隨訪。有明顯UPJO證據或腎臟進行性損害者應手術治療。積水腎臟嚴重萎縮，喪失功能或合并嚴重感染，對側腎臟正常的情況下可以考慮行積水腎臟切除手術。⑶觀察隨訪：胎兒期體檢發(fā)現(xiàn)的腎積水，出生后一周進行彩超復查，約1/3兒童出生后可能恢復正常。偶然發(fā)現(xiàn)的輕度腎積水，無臨床正常，應先隨訪。連續(xù)的隨訪是有意義的，可了解腎積水的發(fā)展趨勢。積水惡化通常預示梗阻，積水改善則表明不是梗阻。發(fā)現(xiàn)腎積水進行性增大或腎功能進行性損害，或有腹痛、感染、結石等臨床并發(fā)癥時應及時收手治療。因為大部分腎積水無明顯臨床癥狀，定期隨訪非常重要，以免腎積水增大而未能及時發(fā)現(xiàn)，對腎臟產生不可逆的損害。⑷手術指征：一般生后3～6個月期間，腎盂APD＜20mm，很少出現(xiàn)腎功能損害；APD＜30mm時，腎功能損害＜60%。因此，當APD＜30mm或ECT-GFR提示分腎功能＞40%時，應該保守觀察。當出現(xiàn)進行性腎盂擴張（APD＞30mm）或ECT-GFR，提示分腎功能＜40%時，證明出現(xiàn)明顯的腎功能損害，需及時手術干預。總之，觀察期出現(xiàn)下列情況需手術治療：⑴腎功能損害：分腎功能將至40%以下；⑵腎盂分離呈進行性擴張；⑶雖無腎功能進行性損害，但梗阻持續(xù)4～5年不能緩解。5.我們應該選擇哪種腎積水手術方式？離斷性腎盂輸尿管成形術（Anderson-Hynespyeloplasty）是治療UPJO最常用的手術方法，因為切除了具有肌細胞發(fā)育異常的部位，故離斷性腎盂成形術效果最好。可選擇開放和腹腔鏡手術，因創(chuàng)傷小，恢復快，腹腔鏡手術越來越受青睞，手術成功率達95%，術后效果佳。對于嬰幼兒，我們創(chuàng)新了獨特的微創(chuàng)手術入路，讓患兒術后就像未曾做過手術一樣。6.腎積水需要放雙J管嗎？因為兒童輸尿管內徑偏小，腎盂輸尿管離斷成形后，為了達到更好的手術效果，多數(shù)病人需要置入輸尿管支架管，每個醫(yī)師選擇的方式有所不同，我們選擇合適的雙J管置入輸尿管內引流，術后4～8周后經尿道行膀胱鏡下雙J管取出（局部麻醉，無切口，本文作者主持該醫(yī)療項目通過中科大附一院的“三新項目”）。部分輸尿管內徑較粗的兒童也可以不留置雙J管。留置雙J管的兒童術后需要睡前預防性口服一次抗生素以防泌尿系感染。6.手術預后怎么樣？離斷性腎盂輸尿管成形后，輸尿管梗阻解除了，原有的癥狀可消失，腎功能和腎實質的厚度可有一定恢復，避免了腎功能繼續(xù)惡化下去。除早期輕度腎積水術后形態(tài)和功能可恢復外，大多數(shù)病例已經擴張的腎盞、腎盂以及腎實質厚度不能恢復到正常狀態(tài)（就像吹大的氣球保留一段時間，放氣后無法恢復如初一樣）。一般術后6個月恢復最明顯，術后1年基本定型。術后需要定期隨訪彩超，腎積水的恢復曲線一般呈“拋物線”型，不要因為術后復查彩超腎積水輕度增加而煩惱，如沒有癥狀可暫時觀察，待吻合口水腫消退，腎積水量會逐漸下降。2024年03月19日276
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黃立渠副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 各位好朋友大家好，今天我們繼續(xù)討論一下小兒腎積水，前段時間我們已經談論了很多關于小兒腎積水的內容，今天我們重點通過三幅圖來了解一下腎積水的病因。首先第一幅圖它是一個小兒泌尿系統(tǒng)的正常的示意圖，這個管道的通暢程度決定了是否會發(fā)生腎經水。第二幅圖我們顯示的是常見的病因，包括腎余輸電管連接處的狹窄或者迂曲等等。第三幅圖是一張核磁共振的片子，箭頭所指的部位是腎余輸間管連接處，這個地方發(fā)生了梗阻，它上面就會發(fā)生腎積水，白色的部位就是腎積水的。 那一片我們也看到了，腎積水導致了腎皮質的變薄，與之形成鮮明對比的是，對側腎臟是完全正常的，沒有一點的腎積水。2022年05月10日439
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張世林主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 泌尿外科 一、什么是胎兒、小兒腎積水 1、尿液從腎臟排出受阻，造成腎內壓升高，腎盂、腎盞擴張，甚至腎實質萎縮。 2、狹義的小兒先天性腎積水，是由先天性腎盂輸尿管連接梗阻（UPJO）引起的。 3、廣義的小兒先天性腎積水，是由各種先天腎輸尿管或膀胱異常引起的腎積水， 這需要引入國際上更通用的概念：Congenitalabnormalitiesofthekidneyandurinarytract (CAKUT)。 二、腎積水有什么危害？ 根據腎積水嚴重程度，引起的后果不一樣，輕微的腎積水對小孩影響不大，但嚴重 的腎積水可能引起 1、腰部疼痛：由于腎臟擴大，包膜被牽拉，往往為鈍痛，位置不固定。 2、尿路感染：表現(xiàn)為膿尿和膀胱激惹征(尿頻、尿痛、尿急)，嚴重時可出現(xiàn)全身 癥狀，高熱、寒戰(zhàn)、敗血癥等。 3、血尿：由于腎盂壓力升高，腎盞擴張、髓質血管拉長斷裂所致。局部損傷或并 發(fā)結石也可產生血尿。 4、胃、腸道功能紊亂：由于腎盂、腎盞擴張所引起的反射作用或內臟神經受壓所 致。主要表現(xiàn)為食欲不振、發(fā)作性惡心、嘔吐等。 5、高血壓：腎積水影響腎血流量、腎素分泌增加使，而產生高血壓。 6、最嚴重的的可能導致尿毒癥：雙側腎積水或孤立腎積水晚期，若不及時治療， 腎功能嚴重破壞，甚至出現(xiàn)急性或慢性尿毒癥，產生腎性佝僂病、發(fā)育生長緩慢。 三、爸爸、媽媽怎么能早期發(fā)現(xiàn)小兒腎積水？ 1、無意中發(fā)現(xiàn)腰腹部包括：小兒洗澡時可能無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊可時大時小，甚 至完全消失，需要高度警惕。 2、不明原因泌尿系感染、發(fā)燒、腰痛等也需要高度警惕。 3、醫(yī)院體檢：因為很多腎積水并沒有癥狀，很難發(fā)現(xiàn)，而發(fā)現(xiàn)是腎臟積水很重， 腎功能也受到了很大的損害，因此需要不定時的做一些體檢，如泌尿系的彩超檢查。 四、胎兒時期發(fā)現(xiàn)腎積水怎么辦？需要終止妊娠嗎？ 除了檢查中發(fā)現(xiàn)雙側多囊腎、腎發(fā)育不良伴羊水減少等嚴重畸形的，經產前專家會 診后終止妊娠。 一般腎積水出生后手術治療效果比較肯定，也不影響以后孩子的生長發(fā)育，所以在小兒泌尿外科醫(yī)生的密切隨訪下不需要終止妊娠。舉一個極端的例子，曾經收治一個非 常重度腎積水的小兒，約2月大小，當時從下面醫(yī)院轉入，病情非常重，整個腹腔都被 腎積水充滿了，呼吸都非常困難了，手術治療后腎臟都能很好的恢復，隨訪5年了，沒 有什么腎積水了，腎功能也很好，因此除了上面說的兩種特殊情況，其他都不需要終止 妊娠。 五、胎兒腎積水原因是什么？小兒先天性腎積水的病因是什么？ 胎兒腎積水60%是生理性的，可于出生后或1年左右恢復。（文獻報道一過性腎積水 占41-88%），因為胎兒尿量是新生兒的4-6倍，可導致生理性宮內尿路擴張；30%的胎兒 腎積水有較嚴重的泌尿系疾病。 (1)UPJO:10~30% (2)膀胱輸尿管返流：10~20% (3)膀胱輸尿管連接處狹窄：5~10% (4)多囊腎4~6% (5)后尿道瓣膜1~2% (6)輸尿管開口囊腫/異位輸尿管/重復輸尿管：5~7% (7)其他（如先天性巨輸尿管、重復腎）。 小兒腎積水主要原因有： （1）輸尿管無功能由于腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管有節(jié)段性的肌肉缺如、 發(fā)育不全或解剖結構紊亂及神經節(jié)細胞、神經纖維發(fā)育不良，影響了此段輸尿管的正常 蠕動，造成動力性的梗阻。此種病變如發(fā)生在輸尿管膀胱入口處，則形成先天性巨輸尿 管，后果為腎、輸尿管擴張與積水 （2）輸尿管狹窄大多發(fā)生在腎盂輸尿管交界處（UPJO），狹窄段通常為1～2mm， 也可長達1～3cm，產生不完全的梗阻和繼發(fā)性扭曲。在電子顯微鏡下可見在梗阻段的肌 細胞周圍及細胞中間有過多的膠原纖維，久之肌肉細胞被損害，形成以膠原纖維為主的 無彈性的狹窄段阻礙了尿液的傳送而形成腎積水。 （3）輸尿管扭曲、粘連、束帶或瓣膜結構及異位血管壓迫可發(fā)生在腎盂輸尿管 交界處、輸尿管腰段，兒童與嬰兒多見（約60%）。 （4）腔靜脈后輸尿管、馬蹄腎和胚胎發(fā)育時腎臟旋轉受阻等。 （5）輸尿管高位開口可以是先天性的，也可因腎盂周圍纖維化或膀胱輸尿管回 流等引起無癥狀腎盂擴張，導致腎盂輸尿管交界部位相對向上遷移，在術中不能發(fā)現(xiàn)狹窄。 （6）其他先天性輸尿管異位、囊腫、雙輸尿管、膀胱輸尿管返流等。 六、胎兒腎積水需要治療嗎？方法是什么 大部分胎兒腎積水是不需要馬上治療的，多數(shù)情況下，診斷是在懷孕18周后B超 檢查即可發(fā)現(xiàn)，之后應定期(一般一個月一次)隨訪檢查，并在足月之前再次行超聲檢查。 僅一小部分腎積水需要進行產前治療干預，并且應由有的醫(yī)療機構進行。如長期胎兒膀 胱引流，特別是妊娠4到6個月的男性胎兒，出現(xiàn)了嚴重雙側輸尿管腎積水，尿液指標 符合標準，進行性羊水減少（懷疑后尿道瓣膜）或重度腎積水并進行性加重。但是這里 要非常引起重視的是30周以前有無羊水減少，如果有可能存在肺發(fā)育不良。 如果真正到了胎兒時間需要治療，我們有兩種方法即：胎兒腎穿刺造瘺引流（胎兒 腎---羊膜腔），胎兒膀胱穿刺造瘺引流（胎兒膀胱---羊膜腔），也就是把一根小管子一 頭放在胎兒的腎或膀胱里，一頭放在媽媽的羊膜腔里，使胎兒的尿內引出來，同時使減 少的羊水量增加。 七、小兒腎積水的治療方法有哪些？ 手術方法：離斷性腎盂成形術(Anderson-Hynes)是較理想的術式,被譽為治療UPJO 的“金標準”。（其他:FoleyY-V成形，腎盂瓣腎盂成形術）。手術方式可采用開放性手 術，也可采用腹腔鏡手術。 我們的主要選擇： 我們主要應用腹腔鏡進行手術，這樣的好處是顯示清楚，吻合更精細，能夠看到腎 盂的最低位，對小孩損傷也更小，皮膚外觀也更漂亮?！皨胗變汉蟾骨荤R離斷式腎盂輸 尿管成形術治療UPJO”為科室特色，多次在全國及廣東省小兒外科年會做專題講座，推 廣我們的手術方法，也在國外SCI雜志上發(fā)表文章介紹此方法。 八、手術是否有年齡要求 手術沒有年齡要求，無論是一個月還是更大的小孩，都可以做腹腔鏡手術，只是根 據病情需要，評估如果腎積水功能受損需要手術。 九、隨訪與預后 隨診分2個方面，一是不需要手術的患者，二是手術后的患者 1、沒做手術的患者隨診：定期超聲檢查。 2、腎積水術后經定期B超及影像學檢查顯示腎體積較術前變小、積水量減少，無 腰腹部疼痛，無尿路感染等癥狀即達到治療目的。 3、大部分病例術后B超檢查仍提示有積水存在，不應視為手術失敗。 4、術后6月才有穩(wěn)定的變化(造影；壓力-流率實驗)。 5、最新的手術指南要求術后隨訪5-10年。2021年12月27日2654
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徐國鋒主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒泌尿外科 隨著產前診斷技術的提高，產前檢查的普及，很多準媽媽會在產檢報告上發(fā)現(xiàn)寶寶有腎臟積水（腎盂分離）。這是什么??？我們都很健康，孩子為什么會得這個?。渴遣皇呛驮谠衅谑褂秒娔X有關？這病能不能治療？會不會以后影響孩子生育？孩子還能要嗎？媽媽心中有一千個疑問在不停的奔騰。莫急莫急，徐醫(yī)生會把腎積水的前世今生，從發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、隨訪給您詳細解析。 圖片來源于網絡寶寶媽：為什么會產生腎臟積水？徐醫(yī)生：產前超聲檢查中最為常見的異常發(fā)現(xiàn)是腎積水，約占所有產前缺陷的50%。腎臟是排泄代謝產物產生尿液的地方，尿液通過腎盞、腎盂進入輸尿管，流入膀胱最后經尿道排出。在這個過程中，如果某一部位出現(xiàn)問題，在它后面的道路上排不出的尿液就會產生淤積使腎盂、輸尿管擴張產生積水。B超會顯示腎臟皮質變薄，腎盂分離。寶寶媽：產檢發(fā)現(xiàn)腎積水，與用電腦過多有關嗎？孩子還能不能要？徐醫(yī)生：根據目前的演技結果，腎積水沒有遺傳，與電腦輻射沒有相關性，是一種散發(fā)的先天性畸形。孕期發(fā)現(xiàn)的胎兒腎積水，大約有90%以上是生理性的，也就是發(fā)育過程中的生理現(xiàn)象，只有1%在生后需要手術治療，所以孕期發(fā)現(xiàn)寶寶有腎積水了，絕大部分只需要繼續(xù)產前隨訪，只有出現(xiàn)雙側腎盂輸尿管積水，考慮后尿道瓣膜時，才需要我們在孕期提前處理。后尿道瓣膜會讓羊水減少，使得肺部發(fā)育不好，腎臟和膀胱功能受損傷。需要治療的腎臟積水中，45%是腎盂輸尿管連接部狹窄導致（如上圖所示）。導致腎臟積水的原因有很多，寶寶在子宮內的時候，很多檢查不能做，所以需要在出生后再確診。寶寶媽：胎兒腎積水，出生后需要馬上通過檢查確診還是觀察？徐醫(yī)生：前面說過，絕大部分是生理性腎積水，所以出生后沒有必要馬上全面檢查。超聲是最安全的檢查工具，一般單側腎積水在生后7天復查超聲，雙側腎積水在生后3-5天復查超聲。如果超聲檢查提示有相關問題，再做磁共振，同位素利尿腎圖，逆行膀胱造影等檢查來明確診斷。寶寶媽：對于胎兒腎積水出生后，要持續(xù)觀察到多大？ 徐醫(yī)生：孩子的腎臟發(fā)育到青春期時，會達到成年人功能的70%，一般這個時候沒有問題，極少會出現(xiàn)需要手術治療的情況。隨訪的間隔時間，在剛出生時為1-3個月復查一次，如果積水穩(wěn)定了，可以半年到一年復查一次。寶寶媽：哪些情況提示腎積水加重，要治療了呢？徐醫(yī)生：拿最常見的腎盂輸尿管連接部狹窄導致的腎積水來說，如果在隨訪過程中，超聲提示腎臟積水在逐步增多，腎臟體積在逐步增大，出現(xiàn)尿路感染或者結石時，說明排尿通路的梗阻程度在加重，需要我們評估腎臟是否損傷。還有一些孩子小時候積水很少，但在6、7歲的時候出現(xiàn)一側腰部疼痛、尿路感染、血尿、嘔吐，疼痛時超聲檢查提示腎臟積水出現(xiàn)明顯的變大，那可以考慮停止觀察采取手術治療了。寶寶媽：腎積水主要有哪些檢查手段？徐醫(yī)生：主要包括B超，逆行膀胱造影，磁共振和同位素掃描。B超、造影和磁共振等，用于明確腎臟結構、出現(xiàn)問題部位和積水程度。其中，B超由于沒有放射性是最主要的篩查和隨訪手段，能評估積水程度。磁共振和逆行膀胱造影，能進一步把腎積水細分到不同的疾病類型。當需要定量的評價腎臟功能和上尿路排泄通暢度時，我們需要應用同位素腎圖。寶寶媽：同位素腎圖怎么做？徐醫(yī)生:同位素檢查和CT檢查相似，都是躺在檢查床上，保持20分鐘的不動，機器會采集數(shù)據，工程師再根據信息進行分析，但是同位素檢查比CT檢查的放射性要小很多。檢查時，醫(yī)生要給孩子掛上鹽水，再把藥物注入孩子靜脈內，藥物會隨著尿液排出，在機器上留下影像。醫(yī)生根據影像，計算出兩側腎臟的功能和排泄通暢程度。寶寶媽：B超檢查準確性如何？徐醫(yī)生:B超檢查的準確性因單位不同而異。規(guī)范的泌尿系統(tǒng)超聲檢查，需要在檢查前1小時喝水，檢查時排空尿液。喝水是用于產生尿液，排尿是讓整個尿路處于正常的狀態(tài)，憋尿時膀胱壓力明顯升高，腎臟內尿液不能有效的排泄，這時測出來的數(shù)值會偏大，影響判斷。當家長一次超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟積水增大時，不要緊張，隔幾天再復查一個超聲，如果確實積水比以前大了，才能說明有問題。我們認為兩次超聲檢查之間腎盂前后徑變化大于5mm，才是有意義的變化。如果要比較超聲結果的數(shù)值，需要在同一個單位的同一個醫(yī)生檢查的結果之間比較才有意義，不同的機器不同的人做出的結果往往差異很大，沒有太大的比較意義。寶寶媽：同位素腎圖檢查結果會有誤差嗎？徐醫(yī)生:同位素檢查過程中，有標準的步驟，孩子與成人的檢查方法也有差異。同位素腎功能的評價時需要人工依據圖像的像素點勾畫出腎臟的皮質、腎血流圖，然后再計算點數(shù)，因此檢查結果會有誤差。如果經驗不豐富不仔細，計算出來的數(shù)據差異會很大。通行的規(guī)則是允許的誤差在5%以內。所以，同位素檢查需要在開展時間長，專門做孩子的單位做，準確性會高一些。同位素檢查一般要在生后一個月做，因為新生兒的腎臟還沒發(fā)育完善，腎圖不能反映準確的腎臟功能。寶寶媽：腎積水手術的標準是什么？徐醫(yī)生：目前，我們對于腎盂輸尿管連接部狹窄導致的腎積水，手術的標準需要符合以下條件：第一，腎功能低于40%要做手術，我們的研究結果顯示，功能低于40%時早治療比晚治療恢復的好；第二，隨訪過程中，同位素顯示腎臟功能比上次檢查低了10%；第三，隨訪過程中出現(xiàn)尿路感染或者腎結石了；第四，大孩子有嘔吐、一側腰部持續(xù)性疼痛、血尿等癥狀，超聲提示積水比不痛時明顯增大。如果是膀胱輸尿管反流導致的腎積水，出現(xiàn)一側腎臟變小，腎臟功能低于40%，或者是口服抗生素期間出現(xiàn)發(fā)熱性尿路感染，腎臟結石，年齡大于5歲反流還沒有好轉，就需要手術治療了。寶寶媽：孩子腎盂輸尿管連接部狹窄導致腎積水能不能晚點做？徐醫(yī)生：寶寶出生一個月以內，一般不用做手術，但是如果雙側腎臟積水或者一側巨大的腎積水，為了避免腎臟功能的丟失，影響以后生活，我們也會盡早手術。我們通過大量的隨訪和分析發(fā)現(xiàn)，3個月以內手術和3個月以后手術，手術后功能恢復有差異，3個月以內恢復的更好；比較功能低于35%時手術與功能在35%-40%時手術后功能恢復正常的情況，35%-40%時手術后恢復正常的更多。寶寶媽：腎盂輸尿管連接部狹窄導致腎積水手術怎么做？ 徐醫(yī)生：我們采用的手術方式稱為離斷式腎盂輸尿管成形手術，手術中把腎盂和輸尿管細的那段切掉，再把寬的部位連接起來，讓整條路通暢起來。腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢就是傷口小、美觀、縫合的過程直觀，手術后積水消退更明顯，新華醫(yī)院小切口手術刀口1.5cm左右，比微創(chuàng)的刀口稍微大一些，長大后看起來也明顯一些。腹腔鏡手術和小切口手術的年齡都沒有限制。寶寶媽：手術后的并發(fā)癥有哪些？怎樣減少并發(fā)癥？徐醫(yī)生：腎盂輸尿管連接部狹窄導致腎積水手術后常見并發(fā)癥是尿路感染和復發(fā)。小年齡孩子手術后，我們會在輸尿管內放引流管，而引流管對身體來說是異物，體內白細胞會攻擊它，尿中會出現(xiàn)白細胞，同時由于引流管的存在，細菌能否沿著引流爬到腎臟內，孩子年齡小尿少，不能對細菌產生沖刷作用，細菌會在腎臟內定植產生尿路感染。手術以后，在體內有支架管的時候需要口服抗生素預防感染，定期復查尿常規(guī)觀察感染程度，如果感染嚴重需要更換預防用抗生素。大年齡孩子，條件允許的情況，我們不放置體內的引流管，感染就會很少出現(xiàn)。復發(fā)也是常見的并發(fā)癥，我們醫(yī)院每年有不少外院開過后復發(fā)再來的小朋友，新華醫(yī)院總體成功率在99%左右。寶寶媽:手術以后支架管怎么?。吭趺措S訪呢？徐醫(yī)生：手術出院后1個月回醫(yī)院復查B超，然后在局部麻醉下拔除內支架管；術后兩三個月時再查一次B超；術后6個月時復查動態(tài)腎圖檢查，檢查手術效果及評價恢復情況。以后沒有特殊情況，一年復查一次超聲就可以了。寶寶媽：腎盂輸尿管連接部狹窄導致腎積水手術后，腎臟積水會不會消失？徐醫(yī)生：很多家長以為手術后孩子一下子就全好了，腎臟積水就會沒有了，不是這樣的。腎臟由于積水，壓力增大，腎臟會被撐大。醫(yī)生做手術解決了通暢問題并切除一部分腎臟外面的腎盂，讓儲存尿液的腎盂變小，但擴大的腎盂還是一直存在的，而且腎臟排尿是通過腎盂感受張力后觸發(fā)蠕動，把尿液一團團的通過輸尿管送到膀胱里，而不是像水斗一樣直接流下去的。腎盂輸尿管連接部狹窄導致腎積水手術后半年就處于相對穩(wěn)定期，手術后兩年，各項指標會定型。寶寶媽：您的門診能預約轉診嗎？徐醫(yī)生：醫(yī)院規(guī)定門診就診需要預約，但對于一些病情較急較重，尤其是外地的患兒，既是沒有掛號，我也會在正常門診后接待。2020年04月05日22327
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