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麻曉鵬主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 新生兒腹股溝斜疝是一種先天性疾病，多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，發(fā)生率約為0.8%～4.4%，男性多見，右側較左側多2～3倍，雙側者少見，約占5%～10%，在早產(chǎn)兒中發(fā)病率較高，約16%～25%，為小兒外科常見的疾病之一。【病因】1.腹膜鞘狀突(Nuck管)未能退化閉鎖是腹股溝斜疝的病理基礎 在胚胎發(fā)育期，胎兒睪丸位于腹膜后腎臟下方，其下端有睪丸引帶連到陰囊，隨著胎兒生長發(fā)育，睪丸逐漸下降，經(jīng)腹股溝管進入陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突，正常情況下鞘狀突遠端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)，當睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化，如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液，腹內(nèi)臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經(jīng)腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝。女孩腹般溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，在相當于男性胎兒睪丸下降時，亦有一腹膜鞘狀突，稱Nuck管；大約在孕7個月時關閉，其沿圓韌帶穿過腹股溝管降入大陰唇，Nuck管退化不完全，形成斜疝或Nuck管囊腫。2.腹腔內(nèi)壓力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股溝疝的促發(fā)因素 有人報告80%～90%的新生兒出生時腹膜鞘狀突尚未閉合，其關閉的時間和機制尚不明確，認為鞘狀突的存在只是發(fā)生腹股溝疝的基礎，仍有其他誘發(fā)因素如腹腔內(nèi)壓力增加，早產(chǎn)嬰腹壁肌肉薄弱等，促使腹股溝疝的出現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】腹股溝斜疝可在出生后不久即出現(xiàn)，在腹股溝或陰囊內(nèi)呈現(xiàn)一個有蒂柄的可復性包塊，往往于哭鬧、用力排便時出現(xiàn)，睡眠或安靜時消失。斜疝未嵌頓時患兒無特殊不適。主要體征為腹股溝區(qū)可復性包塊。包塊大小不等，光滑柔軟;包塊較小者，多位于腹股溝管內(nèi)或由腹股溝管突出到外環(huán)口，呈橢圓形;大者可突入陰囊，其上界與腹股溝管、腹股溝內(nèi)環(huán)均無明顯界限，似有蒂柄通向腹腔內(nèi)。內(nèi)容物多為腸管，用手輕輕向上推擠，包塊可還納腹腔，還納過程中有時可聞及腸鳴音。疝內(nèi)容物還納后可觸及外環(huán)增大、松弛。刺激患兒哭鬧時，將手指伸入外環(huán)可感覺有沖擊感。以手指尖壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)處，包塊不能再膨出，移開手指后腫物再度出現(xiàn)。對繼往有腹股溝區(qū)包塊突出史、就診時檢查并未發(fā)現(xiàn)疝塊的小兒，仔細檢查局部可發(fā)現(xiàn)患側腹股溝區(qū)較對側飽滿，疝內(nèi)容物能墜入陰囊者其患側陰囊較對側大。疝囊頸細小或外環(huán)比較狹小的初發(fā)疝，在劇烈哭鬧、陣咳時可導致腹內(nèi)壓突然升高，可推擠較多臟器擴張疝環(huán)并進入疝囊，腹內(nèi)壓暫時降低時，疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容不能回納而發(fā)生嵌頓。嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管居多，嵌頓后出現(xiàn)腸梗阻的癥狀和體征。由于局部疼痛和腸管絞痛，患兒越發(fā)哭鬧，腹內(nèi)壓持續(xù)增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痙攣，加重嵌頓，難以還納。另外，新生兒嵌頓性腹股溝斜疝就診時發(fā)病時間多描述不清，發(fā)生腸管絞窄壞死的機率明顯升高，可表現(xiàn)為陰囊紅腫，并伴有全身中毒癥狀。精索長時間受壓，睪丸血運受阻可發(fā)生梗死，發(fā)生率10%～15%。女性病兒的疝內(nèi)容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發(fā)生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進入疝囊并成為滑動疝疝囊的一部分。此外，早產(chǎn)兒、極低出生體重兒腹股溝斜疝有著自身的臨床特點：(1)發(fā)病率高、更易出現(xiàn)雙側疝：據(jù)統(tǒng)計，隨出生體重下降，腹股溝斜疝發(fā)病率增高，足月新生兒腹股溝疝的發(fā)病率僅為1%～5.0%，而早產(chǎn)兒的發(fā)病率可高達6%～30%，極低出生體重兒為16%，出生體重低于1000g者，斜疝發(fā)病率為30%;雙側腹股溝斜疝的發(fā)生也較一般足月新生兒常見，文獻報告低出生體重兒患者中約55%為雙側腹股溝斜疝，早產(chǎn)兒患者中約44%為雙側腹股溝斜疝，而成熟嬰兒雙側疝僅為總發(fā)生率的8%～10%。(2)疝嵌頓和并發(fā)癥的發(fā)生率高：據(jù)統(tǒng)計，早產(chǎn)兒嵌頓疝的發(fā)生率為年長兒的2～5倍，年齡小于3個月的小兒腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率為30%，顯著高于一般小兒難復性嵌頓性腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率(7%～14%)。尤以腹股溝斜疝伴發(fā)隱睪，未降睪丸恰好位于腹股溝內(nèi)環(huán)外側者更易發(fā)生睪丸梗死。部分女嬰的卵巢或輸卵管可因疝囊壓迫，或生殖器官自身扭轉(zhuǎn)導致卵巢缺血梗死。(3)腸管嵌頓和絞窄是其最為嚴重的并發(fā)癥：一旦發(fā)生腸管嵌頓，全身癥狀重篤?？捎心懼試I吐、明顯腹脹等表現(xiàn)，疝入臟器呈黑色或暗藍色。腹部X線平片示小腸梗阻征象。病情進展迅速，嚴重者可有中毒癥狀，如心動過速(脈率>160/min)，白細胞計數(shù)>15×109/L、核左移，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?！局委煛啃律鷥呵额D疝的治療，分保守療法和手術療法。關鍵在于手術時機的選擇和圍手術期的處理。1.保守治療：對于一般情況好，嵌頓時間不超過12h，陰囊皮膚無明顯紅腫及顏色變紫，無血便及腹脹，可由?？漆t(yī)生試行手法復位，切記勿強行復位。2.手術治療 對于嵌頓時間長，或嵌頓時間不詳?shù)牟?，不建議試行復位，應立即手術。這些患兒往往陰囊皮膚有明顯紅腫或顏色變紫，有明顯腹脹，甚至血便。新生兒疝嵌頓時睪丸壞死常早于腸管壞死，且睪丸壞死較腸管壞死更常見。因此，早期診斷及時手術是避免新生兒嵌頓疝并發(fā)睪丸及腸管壞死的最主要方法。（1）手術時機：從理論上講，小兒腹股溝疝有自愈的可能，臨床上也見到少數(shù)自愈的病例，但自愈率較低。近年來，小兒麻醉技術和手術技術已大大提高，包括早產(chǎn)兒在內(nèi)的腹股溝斜疝手術已非常安全。因此，年齡已不再是限制手術的主要因素。大量臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，小兒年齡越小腹股溝斜疝嵌頓率和并發(fā)癥的發(fā)生率越高，年齡小于2月的腹股溝斜疝嵌頓發(fā)生率達31%，新生兒嵌頓疝和各種腸管并發(fā)癥的發(fā)生率為34%、腸壞死率高達45%，生后8周內(nèi)手術者各種并發(fā)癥(包括反復嵌頓所導致的睪丸萎縮、腸管壞死等)發(fā)生率最低。故愈來愈多的學者主張盡早手術為宜。凡反復嵌頓者應不受年齡限制。對手法復位失敗或不宜行手法復位的嵌頓疝應急癥手術。國外手術年齡較早，大多數(shù)醫(yī)生認為在確診后即行疝手術，這可大大減少疝手術的并發(fā)癥，對于早產(chǎn)兒，大多數(shù)國外醫(yī)生主張在患兒出院前，體重達到2kg以上時上手術。我們國家大多學者主張6個月至1歲手術，但對于患有發(fā)紺性先天性心臟病、肺結核、營養(yǎng)不良、傳染病等嚴重疾病以及病后身體虛弱的患兒可暫緩手術。(2)常見手術方法：①疝囊高位結扎術：取患側外環(huán)體表投影處小切口。切開皮膚皮下組織及筋膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)前方找到疝囊;切開疝囊探查后將其橫斷，近端分離至疝囊頸部，“8”字貫穿結扎，去除多余的疝囊，止血后分層縫合切口并重建或縮窄外環(huán)。②腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結扎術：腹腔鏡手術可直接經(jīng)腹縫合內(nèi)環(huán)口，毋須破壞腹股溝區(qū)解剖結構，不破壞提睪肌，不游離精索，同時腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口及內(nèi)環(huán)口周圍的血管、輸精管清晰可見，手術可避免因血管、神經(jīng)損傷及導致缺血性睪丸炎發(fā)生，而且能同時檢查和發(fā)現(xiàn)另一側是否存在隱性疝，具有常規(guī)手術不可比擬的優(yōu)越性。近年來一些學者相繼開展了微型腹腔鏡手術或針式腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的研究。2010年12月20日
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