小兒過敏性鼻炎

家長別亂投醫(yī)，過敏性鼻炎這五個(gè)類型要知道I型?常規(guī)型??打噴嚏流鼻涕II型?出血型??打噴嚏流鼻涕并伴有鼻出血、干燥III型?咳嗽型??老是清嗓子咳嗽IV型?鼻塞型??鼻塞、打呼嚕伴有少量鼻涕打噴嚏引起睡眠呼吸障礙?。。型?多動(dòng)型??孩子總擠眉弄眼??注意辨別“假多動(dòng)”#打噴嚏?#流鼻涕?#過敏性鼻炎?#兒童過敏性鼻炎?#鼻炎?#鼻炎鼻塞?#睡眠呼吸障礙?#清嗓子?#多動(dòng)癥?#兒童多動(dòng)癥#仁樹?#仁樹醫(yī)療?#仁樹TreeENT?#杭州市一醫(yī)院李勇?#兒童多動(dòng)癥診斷?#鼻出血?#孩子流鼻血

一、國內(nèi)現(xiàn)狀????過敏性鼻炎，又稱變應(yīng)性鼻炎，指具有過敏體質(zhì)的患者接觸了過敏原之后，引起鼻粘膜水腫的免疫性疾病，，在兒童群體中發(fā)病率高，常表現(xiàn)為鼻塞、流涕，鼻癢、打噴嚏等癥狀。不僅患者影響其生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致睡眠障礙、學(xué)習(xí)能力下降，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，常給人無法根治的感覺，但又不得不就醫(yī)，給患者帶來非常大的煩惱，如果延誤治療，還可引起鼻竇炎,鼻息肉，腺樣體肥大，過敏性結(jié)膜炎，甚至引發(fā)哮喘等并發(fā)癥。????近年來，隨著環(huán)境污染、生活方式改變以及過敏原接觸的增加，兒童過敏性鼻炎的發(fā)病率呈上升趨勢，一線城市發(fā)病率更高。很多常感嘆，為何過去年代鼻炎就那么少，現(xiàn)在卻如此之多。其實(shí)，和以下原因有關(guān)：二、病因??1.遺傳因素：家族中有過敏性鼻炎、哮喘或濕疹病史患者的，兒童患有過敏性鼻炎可能性顯著增加。??2.環(huán)境因素：隨著經(jīng)濟(jì)和城鎮(zhèn)化的發(fā)展，尤其是一線城市，工業(yè)排污和汽車尾氣的增加，空氣污染和過去相比，有明顯加重癥。此外，花粉、塵螨、霉菌、吸煙、毛織物品、寵物皮毛皮屑、甲醛等吸入性過敏原，現(xiàn)代生活中亦有明顯增加，致使過敏性鼻炎患者普遍存在，有部分患者，只要換個(gè)好的環(huán)境，發(fā)病率則會(huì)明顯減少。??3.飲食因素：現(xiàn)代生活水平已明顯提高，多數(shù)家庭均非常重視兒童的身高及營養(yǎng)健康，大量攝入了雞蛋、牛奶、海鮮、牛肉、羊肉等高蛋白高熱量致敏性食物，而傳統(tǒng)的雞肉、豬肉、蔬菜、水果等非過敏性食物攝入量越來越少，導(dǎo)致身體頻繁出現(xiàn)過敏癥狀。??4.免疫系統(tǒng)異常：過敏性鼻炎是一種超敏反應(yīng)，當(dāng)過敏原進(jìn)入鼻腔后，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過度反應(yīng)，釋放組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致鼻黏膜的炎癥。??5.體質(zhì)因素：身體素寒、素?zé)?、疳積、體虛、情志異常等均容易引起過敏性鼻炎。三、臨床表現(xiàn)過敏性鼻炎的典型癥狀包括：??1.鼻部癥狀：鼻塞、流涕、鼻癢、打噴嚏、鼻鼾。??2.眼部癥狀：部分患者，可能出現(xiàn)眼部癥狀，如眼癢、流淚、結(jié)膜充血、白色泡沫狀眼分泌物等。??3.其他癥狀：部分可出現(xiàn)咳嗽、清嗓、咽癢、嗅覺減退，睡眠障礙、注意力不集中等。?四、診斷與檢查????兒童過敏性鼻炎的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及以下輔助檢查：??1.前鼻鏡檢查：通過前鼻鏡可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻道有清水樣分泌物，后期可因感染或上火因素，轉(zhuǎn)為黃色或膿性分泌物。??2.過敏原檢測：??1）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：是通過皮膚對過敏原的反應(yīng)來判斷，將少量高度純化的致敏原液體滴于患者前臂、再用點(diǎn)刺針輕輕刺入皮膚表層，如患者對該過敏原過敏，則會(huì)于十五分鐘內(nèi)在點(diǎn)刺部位出現(xiàn)類似蚊蟲叮咬的紅暈，根據(jù)紅暈的程度或風(fēng)團(tuán)的大小，可評估受試者對相應(yīng)過敏原的過敏程度，可較快知道檢驗(yàn)結(jié)果。如有過敏性休克病史、哮喘發(fā)作期、嚴(yán)重急性炎癥和發(fā)熱性疾病等，應(yīng)避免進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，在進(jìn)行過敏原皮膚實(shí)驗(yàn)前需停用抗過敏藥物，長期服用抗過敏藥物，可能會(huì)有假陰性表現(xiàn)。??2）血液檢測：血清過敏原檢測是通過抽血檢查直接測定血清中特異性IgE，以確定各種過敏原的敏感性。是目前臨床上使用較為普遍、效果比較顯著的檢測方法，能夠有效檢查出兒童的過敏原和過敏的嚴(yán)重程度。適用于：a、有過敏癥狀（如鼻炎、哮喘、濕疹等）但不確定過敏原者；b、無法進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺測試者（如皮膚條件不佳或正在服用抗組胺藥）；c、兒童對皮膚測試有恐懼不合作的。3.電子鼻咽鏡檢查：用于觀察鼻腔粘膜、鼻甲、鼻道情況，及排除鼻部其他疾病，如鼻息肉、鼻竇炎、腺樣體肥大等。五、治療方法????過敏性鼻炎的最大特點(diǎn)是容易反復(fù)發(fā)作，要想真正治愈，則必須做到防治結(jié)合，標(biāo)本兼治；即控制病發(fā)癥狀、改善體質(zhì)，并預(yù)防接觸過敏原。具體治療方法包括：?1.避免過敏原：??減少或避免各種過敏原，如居家時(shí)，搞好家庭衛(wèi)生，清除塵螨、蟑螂、甲醛等，避免接觸毛織物品或者寵物；戶外活動(dòng)時(shí)，盡量佩戴口罩，避免塵螨花粉吸入。飲食方面，少食雞蛋牛奶海鮮牛肉等易敏食品，為了避免盲目忌口，可進(jìn)行過敏原檢測，確定過敏原。2.藥物治療：??1）抗組胺藥：如西替利嗪、氯雷他定，酮替芬等，可緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等過敏癥狀。??2）鼻用糖皮質(zhì)激素：如布地奈德、糠酸莫米松，糠酸氟地卡松，丙酸氟地卡松等，是控制鼻部炎癥的首選藥物。??3）白三烯受體拮抗劑：如孟魯司特等，可緩解鼻炎，尤其是伴有哮喘者。??4）減輕粘膜充血?jiǎng)喝缌u甲唑啉，萘甲唑啉等，可快速緩解鼻塞，但不宜長期使用。3.免疫治療??脫敏治療：也稱為過敏原特異性免疫治療，是一種用于治療過敏性疾病的方法。它通過逐步增加患者對過敏原的接觸量，幫助免疫系統(tǒng)逐漸適應(yīng)，從而減少或消除過敏反應(yīng)。脫敏治療通常用于治療由花粉、塵螨、寵物皮屑、霉菌和某些昆蟲叮咬等引起的過敏癥狀。目前有兩種治療方法：1）、皮下免疫治療：??即通過注射的方式將過敏原提取物注入患者皮下。??-治療分為兩個(gè)階段：a初始階段，每周注射1次，一般3到6個(gè)月；b維持階段，每2到4周注射一次，通常需要持續(xù)3-5年。2）、舌下免疫治療：??即將過敏原提取物以滴劑或片劑的形式置于舌下，每天用藥1次，含服1-2分鐘待其吸收后吞咽。用藥后至少30分鐘避免飲食喝水，確保藥物充分吸收。優(yōu)點(diǎn)是患者可以在家中自行使用，但需要定期隨訪，治療周期通常為3-5年。4.手術(shù)治療??過敏性鼻炎的手術(shù)治療通常是在藥物治療和免疫治療效果不佳，或者患者存在明顯的解剖結(jié)構(gòu)異常（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等）時(shí)考慮的一種治療選擇。手術(shù)的主要目的是改善鼻腔通氣、減輕癥狀，但并不能根治過敏本身，手術(shù)后仍需堅(jiān)持藥物治療。主要包括以下手術(shù)：a、下鼻甲減容術(shù)（激光或微波治療、射頻消融術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)），b、鼻中隔矯正術(shù)，c、鼻息肉切除術(shù)，d、后鼻神經(jīng)切斷術(shù)，e、鼻竇開放術(shù)等，f、腺樣體切除術(shù)。?5.中醫(yī)中藥治療?????過敏性鼻炎在中醫(yī)中屬于“鼻鼽”范疇，認(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以及外感風(fēng)邪、寒邪或熱邪有關(guān)。?????兒童的生理特點(diǎn)是“肝常有余，脾常不足”：兒童生機(jī)蓬勃，肝氣旺盛，但調(diào)節(jié)能力較弱，容易出現(xiàn)肝氣過亢或肝火旺盛的表現(xiàn)；脾主運(yùn)化，負(fù)責(zé)消化食物、吸收營養(yǎng)。兒童脾胃，易受飲食不節(jié)、外邪侵襲的影響，導(dǎo)致脾虛；脾虛日久，亦致肺虛，兒童臟腑嬌嫩，行氣未充，肺氣不足情況較為常見。肺主呼吸，腎主納氣，兩者配合，共同完成呼吸。?????兒童容易偏食、暴飲暴食，常食辛辣煎炸，肥甘厚膩之品，不注重飲食均衡，容易導(dǎo)致積食上火、體質(zhì)敏感，傷及肺脾腎，常見的證型有：肺氣虛寒，脾胃虛弱，腎陽不足，外感風(fēng)邪等，須辨證論治，選方調(diào)理。????“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，西藥能快速緩解癥狀，但難改變過敏體質(zhì)，難防止過敏性鼻炎復(fù)發(fā)，要徹底根治，避免復(fù)發(fā)，則須在避開過敏原的同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)中藥，調(diào)理身體，增強(qiáng)體質(zhì)。中西醫(yī)結(jié)合，更能有效治愈過敏性鼻炎。????過敏性鼻炎其他輔助治療有，負(fù)壓洗鼻，鼻壓縮霧化，蒸汽吸入，針灸治療，電針治療，艾灸治療，推拿按摩，紅外線理療，激光理療，空氣凈化，飲食調(diào)理，心理調(diào)節(jié)，運(yùn)動(dòng)鍛煉等。

這個(gè)需要看一下孩子有無其他癥狀，如果伴有打噴嚏，流清鼻涕，可能是過敏性鼻炎，可以查一下過敏原，先給予藥物保守治療，保守治療無效可以考慮脫敏治療。如果孩子伴有流鼻涕，膿鼻涕多伴有咽喉痰多，考慮鼻竇炎可能性就大，需要規(guī)范化治療鼻竇炎，包括鼻腔沖洗，鼻腔噴用糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑，口服粘液促排劑。還有一種特殊情況，就是腺樣體肥大合并過敏性鼻炎或鼻竇炎，這種情況需要積極治療過敏性鼻炎和鼻竇炎，保守治療無效需要手術(shù)治療腺樣體肥大問題。

鼻噴激素的操作步驟：(1)清洗雙手；(2)如果鼻腔內(nèi)有大量黏膿涕，通過交叉擤鼻清除?；(3)每次噴鼻前，應(yīng)先將藥液搖勻，確保噴出有效噴霧；(4)頭部微微向前傾斜，保持瓶體重心與地面垂直，如果未保持垂直，可能導(dǎo)致噴霧不完全或者不噴霧；(5)將噴嘴插入鼻孔中0.5~1.0cm處；(6)將噴霧劑朝向外側(cè)或一側(cè)噴，大概45°，遠(yuǎn)離鼻中部(鼻中隔)；(7)輕輕吸氣的同時(shí)噴出藥物，注意不要用力吸，防止用力過度吸入口腔；(8)用口呼吸，不要立即擤鼻涕；(9)如果每個(gè)鼻孔需要2噴，間隔2~3?秒后再噴下一噴；(10)用清潔的布或紙巾擦凈噴嘴，蓋上防塵帽。

益敏佳益生菌，它里面含有抗過敏的菌株在里邊。對小兒濕疹，過敏性鼻炎，過敏性咳嗽，皮膚過敏以及食物過敏和腸道過敏等都有很好的免疫調(diào)節(jié)作用，它有雙向調(diào)節(jié)?？偗煶淌侨齻€(gè)月，它是食品級的益生菌，不是藥小兒用非常安全，特別適合于三歲以下的小兒對三歲以上及成人也有很好的作用。平臺上是由廠家直供的。加強(qiáng)型的對氣道也有很好的作用。

常見塵螨過敏性疾病及其治療方法塵螨可引起多種過敏性疾病，其中最常見的是過敏性哮喘、過敏性鼻炎，還有特應(yīng)性皮炎、慢性蕁麻疹、過敏性結(jié)膜炎等。此外，塵螨能夠侵襲并寄生于人體內(nèi)從胃腸道到肺的各個(gè)組織器官，引發(fā)肺螨癥、腸螨癥、尿螨癥、陰道螨癥、外耳道螨癥等。臨床治療塵螨過敏的方法主要是三種：藥物治療、脫敏治療和“隔離”過敏原。常用于治療過敏的藥物有：抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗白三烯藥物。脫敏治療：是通過給病人連續(xù)注射或通過其他途徑給予誘導(dǎo)其過敏反應(yīng)的過敏原，并逐漸遞增劑量，從而增強(qiáng)患者對此類變應(yīng)原的耐受性，達(dá)到減輕或消除癥狀的目的。“隔離”過敏原：就是盡量避免與過敏原接觸，絕大多數(shù)情況下，人們是做不到完全與過敏原“隔離”的，但是可以盡量減少生活環(huán)境中塵螨的存在。家庭塵螨的控制目標(biāo)是：減少活塵螨的總量；降低塵螨過敏原的水平；減少人對塵螨及其過敏原的暴露。怎樣防控家庭塵螨？塵螨孳生的主要條件是合適的溫度、適宜的濕度、食物和氧氣。日常生活中防控塵螨也主要從這幾個(gè)方面著手。1.暴曬或冷凍最適合塵螨發(fā)育的環(huán)境溫度是20℃~25℃，當(dāng)環(huán)境溫度上升至50℃以上時(shí)，或低于10℃時(shí)，塵螨就難以長期存活。太陽好的時(shí)候，將需要除螨的物品放在日光下暴曬，或放入一個(gè)黑塑料袋中扎緊袋口暴曬，可使物品相對濕度下降而溫度上升，促使塵螨因高溫和脫水而死亡，這是一種有效的控制方法，既簡單又安全。小物件，比如孩子的玩具放在冰箱里冷凍，可滅殺塵螨。北方在寒冷季節(jié)，將床墊和枕頭在室外放置?24小時(shí)，也是一個(gè)推薦的殺螨方法。在溫度低于–23℃時(shí)，塵螨體內(nèi)的水分就會(huì)形成冰晶而導(dǎo)致其死亡，在–20℃放置30分鐘，塵螨死亡率為100%。2.通風(fēng)換氣塵螨理性的生存、發(fā)育相對濕度為70%~75%。塵螨必須從環(huán)境周圍獲取足夠的水分才能得以存活和繁衍，因此，將相對濕度控制在50%以下是控制塵螨最常用的方法。試驗(yàn)表明，在相對濕度40%～50%、溫度25～34℃的環(huán)境中，成年螨會(huì)在5～11天內(nèi)脫水死亡?？刂骗h(huán)境濕度，居室應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)換氣，在安裝空調(diào)并鋪設(shè)地毯的房間，應(yīng)特別注意居室的通風(fēng)、換氣。3.真空存儲塵螨自身沒有完整的呼吸系統(tǒng)，也沒有與外界相通的氣門，它們依賴外界的氧氣生活，生長代謝過程中產(chǎn)生二氧化碳。因此，在沒有氧氣的空間，塵螨是無法存活的。對于需要較長時(shí)間儲存的衣物，可以用抽真空的收納袋存儲，沒有了空氣，螨蟲就不能生存。4.定期清掃衛(wèi)生塵螨以粉末性物質(zhì)為食，如人和動(dòng)物皮屑、面粉、棉籽餅和真菌等。不給螨蟲提供食物，這一點(diǎn)不可能徹底做到。人體每時(shí)每刻都在代謝，人體碎屑可是螨蟲的美食，不可能徹底杜絕。但通過勤洗勤換衣物、床單被罩、沙發(fā)墊等居家用品，能有效減少螨蟲的食物。普通洗衣粉在25度和至少浸泡5分鐘?的條件下，可去除絕大多數(shù)塵螨，我們平時(shí)的洗滌就可以輕易地做到這些。每周用55度及以上的熱水洗滌可殺死塵螨和去掉絕大多數(shù)塵螨過敏原，一般的滾筒洗衣機(jī)都可以做到。食糖、干果、蜜餞等甜食品的儲存時(shí)間不要太長，在食用甜食制品之前，要認(rèn)真辨別儲藏容器中是否有小白點(diǎn)樣生物爬動(dòng)，對于盛裝糖品的容器要定期進(jìn)行徹底清洗和烘干。有嬰幼兒、兒童的家庭，盡量不要把餅干容器放在床邊，謹(jǐn)防塵螨爬到床上“叮咬”孩子?jì)赡鄣钠つw。塵螨具有強(qiáng)大的繁殖能力，控制室內(nèi)螨孳生的措施必須全面實(shí)施、經(jīng)常實(shí)施，否則當(dāng)足夠的食物和適宜的微環(huán)境存在時(shí)，剩余活螨可以很快繁衍為一個(gè)龐大的群體。

1.兒童鼻炎有哪幾種？兒童時(shí)期常見的鼻炎包括急性鼻炎和過敏性鼻炎。急性鼻炎（俗稱感冒）是急性上呼吸道感染最常見的類型，病毒感染多見，可合并細(xì)菌感染；過敏性鼻炎是機(jī)體接觸變應(yīng)原后鼻黏膜的非感染性慢性炎性疾病。2.二者的臨床表現(xiàn)有什么區(qū)別？（1）相同點(diǎn)：有相似的鼻部癥狀，包括流涕、鼻塞及噴嚏等，且44%-87%的鼻炎患兒可能是混合型鼻炎。（2）不同點(diǎn)：急性鼻炎起病較急，一般有全身癥狀如發(fā)熱、咽喉痛、惡心、腹瀉、全身不適，多因受涼或病毒感染所引起，早期主要表現(xiàn)為噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽痛、發(fā)熱等癥狀，鼻涕初為白色，后期變?yōu)辄S色，比較粘稠，持續(xù)時(shí)間7~10天，部分患兒可持續(xù)到3周甚至更長。過敏性鼻炎主要有清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。由于受到自然環(huán)境中的花粉、塵螨等過敏原甚至是冷空氣的刺激所誘發(fā)，癥狀表現(xiàn)為常年出現(xiàn)或季節(jié)性發(fā)作，過敏體質(zhì)為發(fā)病原因。部分患兒可有“變應(yīng)性敬禮”動(dòng)作，即為減輕鼻癢或改善鼻腔通氣而用手掌或手指向上揉鼻；變應(yīng)性黑眼圈，由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；變應(yīng)性皺褶，由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖，鼻部皮膚出現(xiàn)橫行皺紋。部分患兒伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎。3.哪些實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別二者？①皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：對變應(yīng)原的敏感性和特異性可達(dá)80%以上，缺點(diǎn)是受服用藥物影響；②血清特異性IgE檢測：不受患者服藥影響，皮膚有病變時(shí)也可應(yīng)用，缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室誤差。4.鼻炎常用的藥物有哪些？（1）抗組胺藥：包括口服抗組胺藥（如西替利嗪或氯雷他定）和鼻用抗組胺藥，口服抗組胺藥對流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀有效，對鼻塞的作用較差；鼻用抗組胺藥對眼部癥狀無效。療程：按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少于2周。對花粉過敏的患兒，推薦在致敏花粉播散前2~4周開始進(jìn)行預(yù)防性治療。（2）減充血?jiǎng)簝和Ｓ玫谋怯脺p充血?jiǎng)榱u甲唑啉和賽洛唑啉，可快速緩解急性鼻炎或過敏性鼻炎引起的鼻塞癥狀，對鼻癢、打噴嚏、流涕等癥狀無效，連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過7天。濃度過高、療程過長或用藥過頻時(shí)易誘發(fā)藥物性鼻炎，或因反跳性鼻黏膜充血導(dǎo)致鼻塞，故臨床上應(yīng)慎用。6歲以上兒童給藥濃度同成人，3~5歲兒童給藥濃度應(yīng)減半，連續(xù)使用不超過1周。3歲以下兒童不推薦使用。(3)鼻用糖皮質(zhì)激素如內(nèi)舒拿：可明顯緩解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀，對癥狀的緩優(yōu)于其他藥物。是目前治療兒童過敏性鼻炎最有效的藥物。鼻用激素可用于輕度過敏性鼻炎和中-重度間歇性過敏性鼻炎的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對于中-重度持續(xù)性過敏性鼻炎是首選藥物，療程4周以上。正確的鼻腔噴藥方法（如避免朝向鼻中隔噴藥）可以減少鼻出血及鼻中隔穿孔的發(fā)生。研究表明，鼻用激素長期（1年）治療對兒童的生長發(fā)育無顯著影響。（4）白三烯受體拮抗劑如孟魯司特：是過敏性鼻炎一線治療用藥，可有效緩解噴嚏和流涕癥狀，用于伴或不伴哮喘的治療。（5）鼻腔鹽水沖洗：是兒童過敏性鼻炎的輔助治療方式。生理鹽水或高滲鹽水鼻腔沖洗可以改善過敏性鼻炎患兒癥狀，縮短藥物治療時(shí)間，減少藥物用量。高滲鹽水因具有較高的滲透壓，對減輕鼻黏膜水腫、改善鼻塞癥狀的效果較好。與生理鹽水相比，長時(shí)間使用高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗可使鼻出血、鼻燒灼感等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，故建議連續(xù)使用時(shí)間不超過6周。由于兒童咽鼓管的位置比成人低平，應(yīng)注意鼻腔沖洗方法，避免引起或加重中耳炎?？偨Y(jié)：如果打噴嚏、流涕超過2周，經(jīng)普通感冒對癥治療后，鼻部癥狀仍無好轉(zhuǎn)，需要考慮是否存在過敏性鼻炎可能，建議及時(shí)去兒科呼吸專科或耳鼻喉科就診。