先天愚型

羊水穿刺術(shù)的主要風險是胎兒丟失。目前多數(shù)醫(yī)院報道的胎兒丟失率約為0.5%（包括流產(chǎn)、感染、胎死宮內(nèi)等）。引起流產(chǎn)主要原因是穿刺過程刺激子宮收縮造成，這與每個人的子宮敏感性有關(guān)，無法完全避免。因此，為了手術(shù)的安全性，術(shù)前如果有頻繁宮縮、體內(nèi)有任何感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等，都應先進行治療，不宜立即手術(shù)。術(shù)前應測量體溫，做化驗檢查，術(shù)后要求臥床休息1天，24小時內(nèi)不要洗浴等，都是為了減少感染和流產(chǎn)的風險。胎兒丟失的發(fā)生基本都在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，過了24小時后就可以揭去針眼敷料正?；顒恿?，但2周內(nèi)應避免性生活和體力勞動。如果術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、陰道流血或陰道流液等要立即去醫(yī)院。如果能在超聲引導下實時穿刺，就不必擔心會扎到胎兒。但并不是所有醫(yī)院都可以進行這種操作。羊水穿刺術(shù)后一個多月才會出結(jié)果。之所以需要這么長時間，是因為抽出的羊水中胎兒細胞很少，需要進行細胞培養(yǎng)以獲得更多的細胞才可以進行染色體核型分析，培養(yǎng)的過程比較漫長。如果羊水中細胞少到不足以培養(yǎng)成功，那么就得不到結(jié)果，還需要重新穿刺。因此在羊水穿刺這個過程中，真正具有技術(shù)挑戰(zhàn)的是細胞培養(yǎng)和核型分析等實驗室技術(shù)，這也是為什么只有少數(shù)醫(yī)院才可以進行這種技術(shù)操作。培養(yǎng)失敗得不到結(jié)果是必須考慮到的風險之一?，F(xiàn)在有些醫(yī)院可以進行熒光染色體原位雜交的方法，這種方法無需細胞培養(yǎng)，基本不會失敗，2周可出結(jié)果，但只能針對21，13和18號染色體和性染色體進行檢查，因此適用于非高齡的唐氏篩查高危的患者。

做羊水穿刺術(shù)的目的有兩個：一是檢查胎兒是否有染色體異常，這一般在婦產(chǎn)科實驗室就可以做；二是抽取羊水送到相應其他科室做某些特殊檢查，如病毒檢測，基因病檢測，遺傳代謝病篩查等。在此我主要說婦產(chǎn)科要做的染色體核型分析相關(guān)問題。染色體核型分析包括染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常兩方面。但多數(shù)孕婦通過羊水穿刺術(shù)想要明確的問題是除外21-三體，18-三體，13-三體或45-XO這幾種異常。因此基于這種目的，需要做羊水穿刺術(shù)的主要人群目前有三種：1、 高齡產(chǎn)婦：實際年齡在預產(chǎn)期時≥35歲；2、 唐氏篩查高危：各醫(yī)院采用的風險閾值可能有所不同，北京市多數(shù)醫(yī)院采用的是1:380。3、 不良產(chǎn)史：以前有過習慣性流產(chǎn)史、不明原因胎死宮內(nèi)史、畸形兒或染色體異常兒分娩史、家族遺傳病等。如果有這些問題，一定要先找專業(yè)醫(yī)生咨詢，看看通過羊水穿刺術(shù)是否一定能解決你的問題。有些高齡孕婦想先做唐氏篩查，是沒有必要的。因為唐氏篩查的目的是為了篩出高危人群，篩查本身并不是準確的結(jié)果，只是一個風險度的告知。而高齡已經(jīng)屬于高危人群，不需要再進行篩選。

本病患者比正常人多一個21號染色體，具有三個21號染色體因此而命名。發(fā)生率約為1/600活產(chǎn)兒。是最常見的染色體病。本病是因減數(shù)分裂時，染色體不分裂所致。部分患者是因為父母有易位染色體。患者也可以是嵌合型的，即部分細胞染色體為21三體，部分細胞正常。患兒有特殊的外貌，容易診斷。所有患兒都有智力低下，一般為中度或重度。如果是嵌合型，智力低下較輕，這是因為患者還有一部分正常細胞之故。患兒性格都較溫順，體格發(fā)育滯遲，患兒個子矮小，短頭，枕部平坦，前囟閉合晚，面容平坦，外眼角上斜，鼻梁低平，內(nèi)眥贅皮，虹膜有斑點，舌常伸出口外，頸短，頸部皮膚過多，出現(xiàn)皺褶，患兒常伴有先天性心臟病，包括房室交通、房間隔或室間隔缺損?；純杭埩Φ?，掌骨和指骨較短，小指中節(jié)指骨發(fā)育不良，呈二節(jié)，小指彎曲，通貫手，手掌三向軸位置高，腳的拇趾與第二趾之間間距增寬，形成“草鞋腳”。拇趾脛側(cè)呈弓形紋。94%~97%患兒為三體型，3%為D/C染色體易位，1%~2為嵌合型。如果父母之一為21/21易位攜帶者，出生的孩子均為21三體。孕婦如年齡偏大，超過35歲，生過一個Down綜合征的孕婦及21染色體易位的夫婦均應于孕期取羊水細胞做染色體分析或熒光原位雜交，防止出生患兒。

超聲檢查發(fā)現(xiàn)：心腔內(nèi)個或多個強回聲光斑或光點，是一個染色體異常的標記物，就是一個標志，唐氏有關(guān)的標記，應該引起注意。有些可能會自己消失，不消失也不影響心臟的跳動和功能。它不是心臟異常，根本用不著復查或做心臟超聲。如何處理呢？ 超聲醫(yī)生看到它，會仔細尋找是否還有其它標記物，如果胎兒沒有其他異常，那么預后良好。如果超聲報告同時還發(fā)現(xiàn)其它的異常，比如腎盂增寬、側(cè)腦室增寬等，需要給胎兒檢查，是否合并畸形或其它異常（包括唐氏檢查），甚至要做羊水或臍帶血穿刺查染色體。如果染色體是正常的，如果孕婦年齡是正常生育年齡，單一的強回聲光斑，是獨立的標記物，不會增加這個孩子的唐氏風險，預后良好。

唐氏綜合征篩查是采用經(jīng)濟、簡便對胎兒無創(chuàng)傷性的方法，對孕婦腹中的胎兒進行唐氏綜合征（21-三體綜合征）發(fā)生風險評估的一種方法。篩查的方法既有血清學篩查又有超聲學篩查，也有二者結(jié)合的篩查。目前全國乃至我市進行的較成熟的篩查是孕中期的血清學篩查。 1.篩查的時間：懷孕15周至20周加5天。 2.篩查的方法：取孕婦靜脈血3mL（不需空腹），檢測血液中的甲胎蛋白和絨毛膜促性腺激素，將檢測的結(jié)果以及孕婦的年齡、孕齡輸入計算機，由國際通用的專門軟件進行分析，最終得到21-三體綜合征發(fā)病的風險評估值。 3.篩查的疾病種類：21-三體綜合征篩查除了能夠篩查21-三體綜合征，還可以篩查18-三體綜合征和神經(jīng)管缺陷（主要是無腦兒和開放性脊柱裂）即NTD。 4.篩查結(jié)果的判讀：21-三體綜合征風險的截斷值是≧1:270。凡≧1:270者都是篩查高風險。如篩查結(jié)果1:40為篩查高風險，即40人中有1個人生育21-三體綜合征的胎兒；<1:270為低風險，如篩查結(jié)果為1:900，即900人中有1個人生育21-三體綜合征的胎兒，為篩查低風險。18-三體綜合征風險的截斷值是≧1:350。凡≧1:350者為篩查高風險，<1:350為低風險。 神經(jīng)管缺陷的篩查指標是AFP 的MOM值，該值≧2.5為高風險，﹤2.5為低風險。 5.影響篩查結(jié)果的因素：(1)孕周一定要準確，必要時要通過超聲確定孕周。孕周的準確與否是影響篩查結(jié)果準不準的最主要因素。(2)孕婦的年齡，如有些孕婦身份證的出生年月與實際不符，也會影響篩查結(jié)果。(3)孕婦體重，由于稀釋作用使篩查指標水平降低，但一般體型的孕婦，體重影響不大。(4)孕婦吸煙，會使AFP升高3% ， hCG降低3%，從而影響篩查結(jié)果。(5)種族差異：AFP在亞洲及黑人的水平較西班牙人和白人高。 6.對21-三體綜合征篩查高風險的解釋：(1)21-三體綜合征可以發(fā)生在父母完全正常、無家族史的胎兒。因只有易位型21-三體綜合征的發(fā)生與遺傳有關(guān)，占21-三體綜合征患兒的5%，其余的95%21-三體綜合征患兒的發(fā)生均與遺傳無關(guān)。 (2)21-三體、18-三體綜合征高風險，只說明胎兒患這兩種先天異常的可能性較大，但不是確診，建議其羊膜腔穿刺進行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體病。21-三體綜合征篩查在1:275~1:800、18-三體綜合征篩查在1:355~1:800之間，雖然不需要羊膜腔穿刺進行胎兒染色體的檢測，但應該進行系統(tǒng)超聲檢查即老百姓所說的“四維B超”。如篩查風險< 1:800，只需定期進行常規(guī)的產(chǎn)前檢查。(3)對于年齡≥35歲的高齡孕婦，即使篩查結(jié)果是低風險，醫(yī)生也應告知產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的區(qū)別，給孕婦提供選擇細胞遺傳學檢查的機會。(4)雖然畸形的發(fā)生率為千分之幾，但是每個家庭遇到了都是百分之百的災難。應及早發(fā)現(xiàn)及時終止妊娠。(5)對于NTD高風險的孕婦，應建議B超檢查排除神經(jīng)管缺陷的可能性。(6)篩查低風險只說明胎兒患某一種先天缺陷的可能性很小，但不是絕對排除。 7.21-三體綜合征產(chǎn)前篩查中易被誤導的問題：(1)產(chǎn)前篩查中高風險的胎兒肯定有問題。產(chǎn)前篩查是風險概率的分析，不是胎兒異常確診的方法。根據(jù)我們幾年來大樣本的臨床分析，篩查高風險孕婦通過羊膜腔穿刺行羊水染色體的檢測，胎兒染色體的異常率在3%左右。(2)是一種能確定新生兒聰明不聰明的方法。21-三體綜合征篩查主要是篩查染色體異常，只能檢查出因染色體異常造成的智力低下，對其他原因造成的智力低下是不能檢測出來的。(3)所有21-三體綜合征均能通過篩查來發(fā)現(xiàn)，做過產(chǎn)前篩查肯定不會有胎兒異常。因篩查的檢出率不可能是100%，有一定的漏診率，所以篩查低風險不等于沒風險。

懷了寶寶，興奮的準爸爸準媽媽三天兩頭往醫(yī)院跑，美其名曰“產(chǎn)前檢查”去。但您知道嗎？要生個聰明健康的寶寶，僅僅檢查是遠遠不夠的，還必須進一步“篩查”，乃至于“產(chǎn)前診斷”。 據(jù)婦產(chǎn)科張建芳博士介紹，上星期接到一位新媽媽的“懺悔”。7個月前小王被篩查為高危孕婦，醫(yī)生懷疑她的寶寶有21三體綜合癥（先天愚型），建議抽取羊水進一步確診。然而小王怕有創(chuàng)傷，拒絕了醫(yī)生的建議。她的寶寶剛剛誕生，醫(yī)生便判斷出是先天愚型兒，如今通過進一步檢查，已確診為先天愚型患兒。對于21三體綜合癥，抽取孕婦羊水后可以100%確診，出生缺陷完全可以避免。結(jié)果她不接受，導致了一輩子的痛苦。 婦產(chǎn)科陳必良主任介紹，我國出生缺陷的發(fā)生率高達4%～6% ，再加上我國出生總數(shù)高，所以出生缺陷數(shù)量很大。以發(fā)病率約占新生兒總數(shù)1/750的“先天愚型兒”為例，我國每年約新增26600例，每一例“先天愚型兒”將造成25萬元人民幣的社會經(jīng)濟負擔，對我們國家的人口素質(zhì)、國民經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定和發(fā)展都會產(chǎn)生重大負面影響；對于一個家庭而言，除了經(jīng)濟壓力外，更是長期沉重的精神負擔。 另外產(chǎn)前檢查主要是通過B超等檢查胎兒胎位是否正常、胎兒體格狀況的常規(guī)情況，產(chǎn)前篩查是指對妊娠14-20周的孕婦進行篩查，即抽取孕婦血液定量檢測，結(jié)合孕婦的年齡、采血時的準確孕周，應用計算機軟件檢測胎兒患某些疾病的危險系數(shù)。如孕婦危險系數(shù)高，則稱為“高危人群”，即胎兒患某些遺傳性疾病的可能性較大。產(chǎn)前篩查的方法非常經(jīng)濟、簡便而且安全，只需要抽取孕婦的2毫升靜脈血即可進行，對孕婦和胎兒沒有任何影響。近三年來我科室完成產(chǎn)前篩查14545人，篩查出高危孕婦1022人，有690人接受了羊水或臍血產(chǎn)前診斷，診斷染色體病胎兒42例。僅本校院就查出3例染色體病胎兒。一般而言，孕婦9-13周（2個月零10天左右）第一次產(chǎn)前篩查，主要是抽血檢查；11-14周（3個月左右）第二次篩查，主要是B超檢查，是胎兒早期重大出生缺陷疾病診斷的關(guān)鍵時期。到了15-20周，進行第三次篩查；18-24周第四次篩查，通過B超對胎兒全身器官疾病從頭到尾細致檢查。 產(chǎn)前篩查不是確診檢查，要想知道胎兒是否患病，還需做產(chǎn)前診斷。篩查后大約有12%-15%的孕婦被視為高危人群，要做進一步的產(chǎn)前診斷。我科室開展產(chǎn)前診斷已有20多年的歷史，準確性及安全性得到醫(yī)學界的公認，“隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的突飛猛進，獲得胎兒組織的方法也不斷增多，除羊水穿刺外，還有絨毛穿刺、臍帶血穿刺以及胎兒鏡技術(shù)?！苯q毛穿刺適用于孕早期(11-14周)；羊水穿刺適用于孕16-23周；臍帶穿刺是在妊娠20周后，通過穿刺獲取臍血進行遺傳學檢查。用羊水穿刺術(shù)來檢測胎兒染色體異常的準確率高達98%以上。但任何介入性的檢查都存在一定的風險，羊水穿刺也不例外，但風險率很低，約有0.2%的流產(chǎn)并發(fā)癥。我科是西北地區(qū)唯一一家能進行羊水、絨毛、臍血產(chǎn)前診斷技術(shù)的單位，由于目前穿刺均在超聲波的引導下完成，損傷到胎兒的可能微乎其微。 產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前篩查兩者綜合，才能保證寶寶健康可愛！

1、疾病概述先天愚型，又稱21-三體綜合征或Down綜合征，是小兒最為常見的由常染色體畸變性所導致的出生缺陷類疾病。顧名思義，該病是由先天因素造成的具有特殊表型的智能障礙。我國活產(chǎn)嬰兒中先天愚型的發(fā)生率約為0.5‰～0.6‰，男女之比為3︰2，60%的患兒在胎兒早期即夭折流產(chǎn)?；純旱闹饕R床特征為智能障礙、體格發(fā)育落后和特殊面容，并可伴有多發(fā)畸形。復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏2、病因和發(fā)病機制先天愚型為染色體結(jié)構(gòu)畸變所致的疾病，形成的直接原因是卵子在減數(shù)分裂時21號染色體不分離，形成異常卵子，導致患者的核型為47,XX(XY),+21。年齡過高（35歲以上）、過?。?0歲以下）均是導致先天愚型發(fā)生的危險因素，亦有報道與父親的年齡過高也有關(guān)。目前，先天愚型的確切發(fā)病機制尚未明了，研究人員在胚胎學和神經(jīng)病理學方面做了較多的研究，已經(jīng)取得了一些進展，推測這類畸形可能是由于三倍體基因所決定的。3、細胞遺傳學分類先天愚型是由于遺傳物質(zhì)畸變所導致的疾病，一般情況下，應用細胞遺傳學分類法對其進行分類。根據(jù)染色體核型可分為三型，其中標準型和易位型在臨床上不易區(qū)別，嵌合型的臨床表現(xiàn)因正常細胞所占比重不同而差異較大，可以從接近正常到典型表現(xiàn)。(1)標準型：占患者總數(shù)的92.5%，患兒體細胞染色體有47條，有一條額外的21號染色體，核型為47，XX（或XY）+21。其發(fā)生機制為親代（多為母親）的生殖細胞在減數(shù)分裂時染色體不分離所致。(2)易位型:約占全部病例的2.5%～5%，多為羅伯遜易位，即著絲粒融合，其額外的21號染色體長臂易位到另一近端著絲粒染色體上。最常見為D/G易位，D組中以14號染色體為主，核型為46，XX（或XY）-14，+t（14q;21q），少數(shù)為15號染色體。另一種為G/G易位，是由于G組中兩個21號染色體發(fā)生著絲粒融合，形成等臂染色體，核型為46，XX（或XY）-21，+t（21q；21q）。(3)嵌合型：僅占先天愚型的2.5%-5%，是指受精卵在有絲分裂期間染色體不分離而導致的，因此只是部分而不是所有的細胞存在缺陷?；純后w內(nèi)含有正常和21-三體細胞二種細胞株，形成嵌合體，核型為46，XX（或XY）/47，XX（或XY）+21，其臨床表現(xiàn)隨正常細胞所占百分比而定。嵌合型的患兒的智商較其它兩型高，臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較少。4、臨床表現(xiàn)先天愚型患兒在出生時即已有明顯的特殊面容，且常呈現(xiàn)嗜睡和喂養(yǎng)困難。隨著年齡增長，其智能低下表現(xiàn)逐漸明顯，動作發(fā)育和性發(fā)育延遲。約30%患兒伴有先天性心臟病等其他畸形。因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率也增高10～30倍。如存活至成人期，則常在30歲以后出現(xiàn)老年性癡呆癥狀。具體癥狀和體征可歸納分為以下八個方面。(1)特殊面容：頭顱小而圓，眼距寬，眼裂小，外眼角上斜，有內(nèi)眥贅皮，鼻梁低平，外耳小，硬腭窄，舌常伸出口外，流涎較多。(2)智能低下：最突出、最嚴重表現(xiàn)，智商通常在25～50之間，抽象思維能力受損最大。(3)語言發(fā)育障礙：患兒開始學說話的平均年齡遲至4～6歲，95%有發(fā)音缺陷、聲音低啞、口齒含糊不清；口吃發(fā)生率高，1/3以上有語音節(jié)律不正常，甚至呈爆發(fā)音。(4)行為障礙：先天愚型患兒大多性情溫和，常傻笑，喜歡模仿和重復一些簡單的動作，經(jīng)過反復訓練可進行一些簡單勞動。少數(shù)患者易激惹、任性、多動，甚至有破壞攻擊行為；有些患兒則顯示畏縮傾向，伴有緊張癥的情緒。養(yǎng)育者要了解患兒的性情，因材施教。(5)運動發(fā)育遲緩：患兒在出生后早期運動功能與正常同齡兒差別可能不大，但隨年齡增長其差別增大。在不同的患者中運動發(fā)育的情況也相差很大。先天愚型患者可執(zhí)行簡單的運動，如穿衣、吃飯等，但動作笨拙、不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)，需要養(yǎng)育者有耐心地反復訓練。(6)體格發(fā)育落后：身材矮小，骨齡滯后，出牙遲且常錯位。四肢短，韌帶松弛，四肢關(guān)節(jié)可過度彎曲。手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。動作發(fā)育和性發(fā)育均延遲。(7)伴發(fā)畸形：約50%的患兒伴有先天性心臟病或胃腸道畸形，視力障礙，甲狀腺功能低下。因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率增高10%～30%。(8)指紋改變：通貫手，atd角增大；第4、5指撓箕增多；腳拇指球區(qū)脛側(cè)弓形紋和第5指只有一條指褶紋。5、輔助檢查(1)細胞遺傳學檢查對可疑的患兒，空腹取外周血2～5ml，取血前停用抗生素一周，應用細胞遺傳學方法對患兒進行染色體核型分析，正常者的核型為46，XX（或XY）。若患兒的核型為47，XX（或XY）+21，即為標準型；核型為46，XX（或XY）-14，+t（14q;21q）或46，XX（或XY）-21，+t（21q；21q），是易位型；核型為46，XX（或XY）/47，XX（或XY）+21者，是嵌合型。(2)熒光原位雜交以21號染色體的相應片段序列作探針，與外周血中的淋巴細胞或羊水細胞進行原位雜交，可快速、準確進行診斷。先天愚型患兒的細胞中呈現(xiàn)3個21號染色體的熒光信號。6、診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的面容特征，結(jié)合智能低下及皮膚紋理等表現(xiàn)，典型病例即可確定診斷；對于嵌合型患兒或癥狀不典型的的智力低下患兒，外周血細胞染色體分析為確診的惟一方法。本病應與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者生后即可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘、舌大而厚等癥狀，但無本病的特殊面容，檢測血清TSH、T4和核型分析可進行鑒別。7、遺傳咨詢標準型21-三體綜合征的再發(fā)風險率為1%，風險隨母親年齡增加而增大。易位型患兒的雙親應進行核型分析，以便發(fā)現(xiàn)平衡易位攜帶者。如母方為D/G易位，其后代風險為10%；如父方D/G易位，則風險率為4%，絕大多數(shù)G/G易位病例均為散發(fā)，父母親核型大多正常，若母為21/21易位攜帶者，其下一代100%患本病。8、治療目前該病尚無有效的治療方法，對患兒應進行長期耐心的教育和訓練。預防感染性疾病和各種傳染病，早期應用維生素B6、r-酪氨酸、葉酸等口服，對改善功能有幫助。對伴有的其他畸形可進行手術(shù)矯治。9、預防先天愚型是一種由遺傳因素所導致的出生缺陷類疾病，即受父母本身的遺傳基因的影響，屬于目前人類醫(yī)學尚無法改變的因素。但合理的遺傳咨詢、加強孕婦保健，減少高齡孕婦的懷孕率是減少本病的有效措施。臨床醫(yī)生可以根據(jù)患兒父母以前的孕產(chǎn)史給予健康咨詢，必要時加強圍產(chǎn)期保健，積極爭取產(chǎn)前診斷，盡可能避免發(fā)育缺陷患兒的出生。先天愚型相關(guān)的危險因素包括下述6種情況。(1)高齡父母，母>35歲，父>55歲。(2)已生育過一個先天愚型，其再生育21-三體型的風險為1～1.3%。(3)父或母為平衡易位攜帶者，t(Dq21q)易位者，如為女性則子女患病率10～15%，男性3～5%;t(21q21q)易位者為100%，應勸絕育。(4)雙親中一方為嵌合體，生育患兒的危險性增高，一般認為嵌合型有遺傳性，再發(fā)率高。(5)有先天愚型家族史并具有本病皮紋特征的孕婦。(6)習慣性流產(chǎn)者。盡管先天愚型是染色體異常所導致的疾病，但不良的環(huán)境因素也可增加染色體變異得發(fā)生率。有害的生物、化學、物理、藥物因素以及母體的營養(yǎng)狀況都會影響胎兒的發(fā)育，這些危險因素大多是可以避免的。為了降低出生缺陷的發(fā)生率，孕婦應從生一個健康的孩子出發(fā)，進食適宜的飲食，保證充足的睡眠，盡量避免下述有害因素的影響。(1)避免離電輻射：在生活中要避免離電輻射，盡量不要進行X線檢查，遠離有放射線的物質(zhì)，就是看電視也不要距離過近、時間過長。(2)避免大量用藥：在孕期孕婦要盡量避免大量用藥，因為好多藥物會導致先天愚型兒的產(chǎn)生。(3)避免接觸化學物質(zhì)：生活在農(nóng)村的育齡婦女應做好對各種農(nóng)藥和一些化學物質(zhì)的防護，避免直接接觸。(4)避免病毒感染：病毒感染是引起染色體斷裂原因之一，在流行性腮腺炎、水豆、麻疹等季節(jié)里，孕婦要避免接觸這些患兒，并可用淡鹽水每日漱口，這樣可起到消毒防病的作用。10、專家觀點每一個家庭都希望自己的家庭成員身體健康、智力正常，每一個父母都希望自己的孩子聰明過人；但從每一個生命個體來說，每個人的生命都是有尊嚴的，任何生命的到來，都有其充分的理由，有些國家法律禁止墮胎就體現(xiàn)了對生命的尊重。因此，作為父母，不能過于追求完美而忽略了對伴有先天愚型等出生缺陷患兒的關(guān)愛。當伴有缺陷的孩子無法阻擋地來到您的身邊時，您就要勇?lián)熑?，用加倍的愛心來呵護這個不幸而脆弱的生命。任何生命的歷程都充滿著艱辛和磨難，也許，在愛心的呵護下，先天愚型患兒的生命會別樣的精彩動人。11、參考資料[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:147.[2]徐靈敏.出生缺陷的臨床防治[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(5):21.【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣?！勘疚南敌祆`敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

18三體綜合征是一種染色體的異常，患兒有多余的一條18號染色體，如右圖所示。大多數(shù)患兒會有生長發(fā)育的缺陷、智力低下和一些特殊面容。孕婦懷有18三體綜合征患兒的風險隨著年齡增加而明顯增加。18三體綜合征通常伴有嚴重的多發(fā)畸形、通常是致命的，所以很少能存活到1歲的。其人群中發(fā)病率明顯低于唐氏綜合征，大約為1比3000。

唐氏綜合征是最常見的一種染色體異常，又稱為21三體，在人群活產(chǎn)中的發(fā)病率約為800分之一（1/800）。唐氏綜合征的患兒有多余的一條21號染色體，如下圖所示。大多數(shù)患兒會有生長發(fā)育的缺陷、智力低下、先天性心臟病、通關(guān)掌和一些特殊面容，一般預期壽命為40歲左右。孕婦懷有唐氏兒的風險隨著孕婦年齡的增加而明顯增加。

唐氏綜合征是最常見的染色體異常性疾病，占受孕人數(shù)的1%，每700個出生嬰兒中就有1個唐氏綜合征患兒。大多數(shù)在早期發(fā)生自然流產(chǎn)。唐氏綜合征胎兒通常生長遲緩，有嚴重的頭、面、心臟和肢體畸形。所有唐氏綜合征患兒都有精神異常，還可伴有消化道和肌肉、骨骼畸形。因為目前唐氏綜合征還無法治療，故只有進行早期診斷，終止妊娠，才能達到優(yōu)生的目的。目前已開展的羊水穿刺及絨毛活檢僅限于高危人群，并僅能檢出20%的唐氏綜合征胎兒。此外，絨毛活檢及羊水穿刺均為侵入性檢查，分別可引起胎兒羊膜束帶綜合征、截肢損傷等并發(fā)癥，且有1%～2%的流產(chǎn)率。所以，近年來許多學者致力于早期(8～14孕周)母體血清標記物的篩查及胎兒的超聲波檢查的研究，現(xiàn)將有關(guān)的研究進展綜述如下。 一、妊娠早期母體血清標記物篩查 1.甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)：AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，其結(jié)構(gòu)和功能類似于白蛋白。早孕期由卵黃囊產(chǎn)生，晚孕期胎兒肝臟大量產(chǎn)生。胎兒上皮完整時，少量的AFP從胎兒泌尿道排入羊水中。非孕婦的血清中可以發(fā)現(xiàn)很少量的AFP。孕婦血清中的AFP在早、中孕期逐漸增加，大約在孕28～32周時達到相對穩(wěn)定期。當胎兒出現(xiàn)開放性神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷時，羊水和母體血清中的AFP顯著升高。 由于各個實驗室報告的數(shù)值不同，所以，所有實驗室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, MoM)作為檢驗結(jié)果的標準。正常人群為1.0 MoM。 母體血清AFP篩查最初用于開放性神經(jīng)管缺陷的診斷。大多數(shù)有開放性神經(jīng)管缺陷胎兒的母體血清AFP高于2.0 MoM。如AFP輕度升高(2.0～3.0 MoM)時重復血清測定有意義。如第二次AFP在1.0～2.0 MoM之間，提示胎兒可能正常。而唐氏綜合征的母體AFP低于1.0 MoM［1］。Aitken等［2］報道結(jié)果為0.65 MoM并多在0.47～0.86 MoM之間。一般來講，AFP需同時結(jié)合其它檢查，對篩查唐氏綜合征才有意義［3，4］。 2.游離雌三醇(uE3)：雌三醇是由經(jīng)胎兒腎上腺和肝臟最后由胎盤合成的一種甾體類激素。它以游離形式直接由胎盤分泌進入母體循環(huán)。在母體肝臟內(nèi)很快地以硫酸鹽和葡萄糖苷酸雌三醇的形式代謝。母體血清中uE3水平隨著孕周的增長而增加。唐氏綜合征胎兒的母體血清uE3偏低，推測可能與胎兒生長遲緩有關(guān)。 3.絨毛膜促性腺激素(hCG)：hCG是婦產(chǎn)科醫(yī)生們所熟悉最常使用的妊娠試驗激素。它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞單位為垂體前葉激素所共有。β亞單位是hCG所特異的。完整的hCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。現(xiàn)認為是由滋養(yǎng)層過渡型細胞和合體細胞產(chǎn)生的。在妊娠的前8周增加很快，以維持妊娠。在大約8周以后，hCG逐漸下降，直到大約20周達到相對穩(wěn)定。孕婦血清中的hCG主要以完整形式存在，游離β-hCG占總hCG的1%～8%。唐氏綜合征時母體血清hCG升高，約為2.11 MoM。有報道唐氏綜合征在孕8～14周時總hCG、游離α-hCG和游離β-hCG，分別為1.23、0.86和1.79MoM。Jauniaux［5］在對58 862例單胎早期妊娠進行篩查，13例Dovn綜合征中有11例(84.6%)的總hCG>2.5 MoM。Noble［6］對76例唐氏綜合征胎兒及800例正常胎兒，在孕10～14周時測定母體血清游離β-hCG濃度，發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒的母體血清游離β-hCG濃度顯著高于正常(P95百分位數(shù)。而Wald等［4］測定了77例唐氏綜合征胎兒早孕時母體血清的抑制素-A為1.19 MoM，認為對診斷唐氏綜合征也有所幫助。 二、妊娠早期超聲檢查 超聲檢查在唐氏綜合征篩查中占有重要地位。其主要作用有：(1)各種血清篩查是以孕齡為基礎，AFP、uE3、hCG和抑制素-A均隨孕齡的增加而變化，故必須用超聲來確認孕齡。(2)由于唐氏綜合征胎兒往往伴有宮內(nèi)生長遲緩和畸形，超聲檢查可直接發(fā)現(xiàn)這些異常。(3)唐氏綜合征還有一些特殊的表現(xiàn)，如張力減退，粗短頸和近端肢體骨短小。研究認為某些異常可早在孕8～14周時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)分述如下。 1.頸部半透明厚度(nuchal translucency,NT)：在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤(nuchal cystic hygromas)或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。Cullen等［8］報道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占43例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。因而，有必要在孕早期檢測有否頸部水腫作為染色體異常的標記。以5MHz探頭于腹部作探測，先找到胎頭的矢狀切面，測胎兒頭臀長度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，此為NT。探測時切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。 Nicolaides等［9］對孕10～14周的孕婦進行了827次胎兒NT測定，其中51例胎兒NT厚度為3～8mm，其中18例(35%)為染色體異常，均為三體征，都發(fā)生在35歲以上；而776例胎兒NT厚度為0～2mm者，有10例(1%)為染色體異常，其中4例為三體，6例為47，XXY、47，XXX及嵌合型者。 至中孕期時，胎兒NT可發(fā)展為兩方面：(1)水囊狀淋巴管瘤，往往為Turner綜合征的體征，是由于頸部淋巴管囊過度膨脹所致。(2)水腫胎兒的早期癥狀。水腫胎兒發(fā)病原因是多方面的，三體占了多數(shù)，其余為胎兒心血管、肺部畸形、骨骼發(fā)育不全、宮內(nèi)感染或其它代謝及血液、器官功能紊亂等。 目前，在臨床上不再用頸部水腫或水囊狀淋巴管瘤這些名稱，而用NT(頸部透明度)來表示觀察結(jié)果。在染色體正常組中，大部分增厚的NT在孕20周時會自然消失。 孕10～14周時，>80%的三體胎兒的頸部半透明厚度增加［10］。Zimmermann［3］等對孕婦年齡25～44歲，孕10～13周的1 151例進行超聲篩查，在23例染色體異常胎兒中有9例NT>3 mm。Jauniaux等［5］發(fā)現(xiàn)，66.7%的病例NT超過95百分位數(shù)。Martinez等［11］對553例孕10～13周孕婦篩查，以NT≥3 mm作為分界線，534例正常胎兒中有19例NT≥3mm，19例染色體異常胎兒中11例NT>3mm，檢出率為57.8%，特異性為96.4%。以3mm為分界線，21、18、13三體的檢出率高達80%，假陽性4%～5%［10］。 2.胎兒頭臀長度(CRL)：唐氏綜合征的宮內(nèi)生長遲緩可有兩種不同的表型，取決于多余的染色體從雙親的來源。如來源于父方，則生長良好，胎頭大小比例正常。而來源于母方，就會出現(xiàn)嚴重不對稱的生長遲緩。Jauniaux等［5］報道，孕早期62.5%(10/16)的唐氏綜合征胎兒的CRL低于第5百分位數(shù)。提示，CRL可作為唐氏綜合征孕早期篩查項目之一。 3.臍動脈搏動指數(shù)(umbilical artery pulsatility index,UAPI)：Martinez等［11］還發(fā)現(xiàn)，在534例染色體正常的胎兒孕10～13周時有26例UAPI超過第95百分位數(shù)；19例染色體異常胎兒中有11例UAPI超過第95百分位數(shù)；檢出率為57.8%，特異性為95.1%。臍動脈血流檢測間接地提供了一個可靠的胎兒胎盤循環(huán)灌注狀況方法。這個研究提示，UAPI可作為早期唐氏綜合征篩查的一個指標。染色體異常時UAPI升高的原因還不清楚?？赡芘c胎盤形成不足和滋養(yǎng)葉表面剝離有關(guān)。染色體異常的胎兒常常有早期功能改變和形態(tài)發(fā)育異常，主要出現(xiàn)在高流產(chǎn)率及早期宮內(nèi)生長遲緩的胎兒。 4.胎心率：Jauniaux等［5］還發(fā)現(xiàn)，在13例21三體染色體異常胎兒中有4例早期(孕10～14周)胎心率低于第5百分位數(shù)(30.8%)。而Jauniaux等［12］在1996年的報道中發(fā)現(xiàn)21三體胎兒的平均心率明顯高于正常胎兒。胎心率增加的原因可能與心臟發(fā)育延遲及心臟畸形有關(guān)。心動過緩可能與胎兒發(fā)育不良及胎兒死亡的先兆有關(guān)。 三、早期多項目綜合篩查 由于單獨血清學篩查或超聲檢查唐氏綜合征檢出的陽性率低，綜合血清學及超聲檢查可提高檢出率，降低假陽性率。選擇篩查項目必須符合下列3點：(1)所選擇篩查項目必須是疾病比較常見的和顯著的標記；(2)必須是既快捷又便宜和低的假陽性率(通?！?%)；(3)陽性結(jié)果必須有利于診斷試驗及隨訪［1］。下面介紹幾種早期妊娠多項目綜合篩查及結(jié)果。 1.PAPP-A+游離β-hCG：孕10～13周時測定PAPP-A及游離β-hCG，唐氏綜合征的檢出率大約為65%，假陽性率為5%［1］。 2.NT+PAPP-A：孕10～13周NT≥3 mm和低PAPP-A水平的染色體異常檢出率為39%，假陽性率為2%，游離β-hCG和AFP可以協(xié)助診斷。 3.抑制素-A+游離β-hCG：抑制素-A結(jié)合游離β-hCG染色體異常的檢出率為30.3%，假陽性率為5%［6］。 4.CRL+NT+胎盤部分水泡狀變性：超聲檢查CRL、NT及部分水泡狀胎盤，染色體異常的檢出率為88.9%(16/18)，84.6%染色體異常者β-hCG高于正常(11/13)［5］。水泡狀胎盤主要為三倍體及性染色體異常性疾病的表現(xiàn)。 5.UAPI+NT：UAPI結(jié)合NT，染色體異常的檢出率為84.2%，假陽性率為6.6%，陽性預測值31.3%，陰性預測值99.4%［11］。 四、中期妊娠的非侵入性篩查 早期遺漏篩查者、早期篩查可疑者或陽性者，需要在中期妊娠繼續(xù)篩查。由于唐氏綜合征有多發(fā)性畸形及特殊的表型，結(jié)構(gòu)的異常在中期妊娠逐漸明顯，超聲檢查在早期更易檢出畸形；而且，一旦檢出畸形可行中期妊娠引產(chǎn)，以減少畸形兒的出生。早、中孕期連續(xù)篩查可提高檢出率。本文所指的中期妊娠是指孕14～22周。 1.母體三項血清標記物的檢測：母體血清中的AFP、uE3及β-hCG在孕中期的檢測意義同孕早期一樣，唐氏綜合征者仍表現(xiàn)為低AFP、低uE3及高β-hCG［13］，故孕中期對這三項血清標記物的檢測在篩查唐氏綜合征中仍有一定意義。 2.孕婦尿游離β-hCG的測定：測定孕婦尿中的游離β-hCG比測定血清hCG更容易方便，但易受尿量的影響。為了減少誤差，Hayashi等［14］測定了孕14～19周孕婦尿游離β-hCG與肌酐比值，發(fā)現(xiàn)3例唐氏綜合征胎兒母體尿游離β-hCG與肌酐比值≥2.0，檢出率為100%。 3.胎兒結(jié)構(gòu)異常的檢查：唐氏綜合征胎兒頸部厚度(>5mm)、水囊狀淋巴管瘤、腦室擴張(≥10mm)、腎盂擴張(>3mm)及腸回聲均可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)。研究證明，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)上述某一種異常，再加上三項血清標記陽性，染色體異常的危險性增加5.6倍。反之，超聲檢查正常，即使三項血清標記陽性，染色體異常的危險性則減少56%。 4.胎耳長度測量：在采用染色體核型分析以前，往往根據(jù)新生兒體型畸形來診斷唐氏綜合征，包括偏平臉、低張、頸部增厚、身材矮短、第5手指中節(jié)缺如、通貫手及外耳發(fā)育不良。其中外耳測量是最為可靠的體征。因為胎耳較小，并不是IUGR之故，而是為胎耳本身發(fā)育不良所致。目前在推廣非侵入性唐氏綜合征篩查時，超聲測量胎耳長度值得推薦。 Awwad等［15］于1994年認為超聲測胎耳長度為唐氏綜合征主要的超聲標記之一。對孕20～28周中期妊娠孕婦418例應用Aloka SSD—650超聲儀測到胎耳縱長。418例中10例有染色體異常(4例21三體、6例18三體)，其余408例均為正常染色體胎兒。根據(jù)正常408例胎耳長度與孕周的關(guān)系，得出直線回歸方程式。 EEL(預計胎耳長)=-6.00+1.075GA(孕周)然后，將超聲測得的胎耳長(MEL)與預計胎耳長(EEL)算出其比值，在唐氏綜合征中其比值比正常胎兒為低，21三體為0.78(S=0.05,P