先天性食管閉鎖

一、概述食管閉鎖是新生兒嚴(yán)重的先天畸形之一，其發(fā)生率在活產(chǎn)兒中約為1/(2000~3000)，單純性食管閉鎖發(fā)生率在活產(chǎn)兒中為1/5000，雙胎中本病發(fā)生率比單胎高3倍。我國(guó)發(fā)生率較低，約為1/4000。男女比例為1.4:1。二、胚胎發(fā)育先天性食管閉鎖在胚胎期的第3~6周發(fā)生。在前腸兩側(cè)外面，各出現(xiàn)一條縱溝，前腸腔內(nèi)相應(yīng)處則形成兩條縱嵴，兩者逐漸匯合后，將前腸分為兩個(gè)管道，腹側(cè)發(fā)育成喉、氣管及肺，背側(cè)發(fā)育成為食管。如果這一分隔過程發(fā)生紊亂，兩條縱溝某處不匯合或斜向匯合，或分隔延遲，氣管過快地伸長(zhǎng)，則都將形成食管與氣管之間不同形態(tài)的瘺管。原始食管在胚胎第5~6周時(shí)，管內(nèi)充滿了增殖內(nèi)胚層上皮而暫時(shí)閉塞，以后再通的過程出現(xiàn)障礙則可形成食管閉鎖。三、畸形特征先天性食管閉鎖常與氣管食管瘺同時(shí)存在，根據(jù)胚胎解剖發(fā)育特點(diǎn)，一般分為5種類型。I型:單純食管閉鎖。食管上,下兩段互不相通，各成盲端而閉鎖。兩段之間的距離不等，不伴氣管食管瘺。胃不充盈。此型占6%~7%。Ⅱ型:食管閉鎖伴上段氣管食管瘺。上段食管與氣管之間有瘺管相通，下段食管為盲端，兩段食管距離較遠(yuǎn)，胃不充盈。此型占1%~2%。Ⅲ型:食管閉鎖伴下段氣管食管瘺。上段食管為盲管，下段食管與氣管之間有瘺管相通，兩段食管相距1~3cm，胃充盈良好。此型最多，約占86%。IV型:食管閉鎖伴上、下段氣管食管瘺。上、下段食管與氣管之間均有瘺管相通，胃充盈良好。此型占1%~5%。V型:單純氣管食管瘺不伴食管閉鎖。胃充盈良好，無食管閉鎖,但有不同形態(tài)的氣管食管瘺形成。此型占4%~6%。30%~70%先天性食管閉鎖伴有其他先天性畸形。最常見的伴發(fā)畸形為心畸形(27.8%)，其次為其他胃腸道畸形(22.6%)、泌尿生殖系統(tǒng)畸形(18.6%)、骨骼畸形(17.7%)。若先天性食管閉鎖伴脊柱、四肢畸形、先天性肛門直腸畸形及泌尿系統(tǒng)畸形時(shí)，稱VATER聯(lián)合征。染色體畸形主要有18三體及21三體。最近的研究表明，N-MYC、CHD7和SOX2基因突變導(dǎo)致的綜合征，食管閉鎖為其表現(xiàn)之一。N-MYC基因突變導(dǎo)致的Freingold綜合征，屬于常染色體顯性遺傳，其中40%的患者合并胃腸道閉鎖，以食管閉鎖最為常見。CHD7基因突變導(dǎo)致的CHARGE綜合征[耳裂，心畸形，后鼻孔閉鎖,生長(zhǎng)受限和(或)智力遲鈍，生殖器畸形，耳畸形和(或)耳聾]，約10%表現(xiàn)為食管閉鎖。食管閉鎖胎兒40%宮內(nèi)發(fā)育遲緩。據(jù)估計(jì)胎兒每天從吞入的羊水中可吸收1.5~2.0g蛋白質(zhì)，食管閉鎖胎兒不能獲取這部分營(yíng)養(yǎng)，從而導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。出現(xiàn)伴發(fā)畸形者，更易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩。四、超聲診斷1.正常食管超聲顯像?使用高分辨率超聲儀，可以顯示出正常食管圖像。胎兒正常食管超聲表現(xiàn)為管狀強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，管腔很小，管壁呈兩條或多條平行強(qiáng)回聲帶。食管分為三段:即頸段、胸段和腹段。胎兒食管以胸段最易顯示與辨認(rèn)，頸段和腹段則不易顯示與辨認(rèn)。正常食管管腔的大小與胎兒是否吞咽羊水有關(guān)，胎兒吞咽羊水時(shí)管徑較大，吞咽過后管徑變細(xì)。胎兒吞咽運(yùn)動(dòng)是一種間斷性的運(yùn)動(dòng)，超聲可以觀察到。羊水過多時(shí)，胎兒吞咽運(yùn)動(dòng)頻率加快。2.食管閉鎖超聲特征由于超聲不能直接顯示閉鎖段食管，食管閉鎖的產(chǎn)前超聲診斷是推斷性的，而非直接征象，伴有或不伴有氣管食管瘺的主要超聲表現(xiàn)是胃泡小或胃泡不顯示，以及羊水過多。胃泡小和羊水過多，不是食管閉鎖的特異征象，許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形(如無腦畸形、腦積水、腦室內(nèi)出血)及神經(jīng)肌綜合征，亦表現(xiàn)為胃泡小和羊水過多。食管閉鎖(尤其是伴有氣管食管瘺)的胎兒，胃泡不一定都縮小。胃泡不小，可常規(guī)顯示，不能絕對(duì)排除食管閉鎖的可能。(1)胃泡小或胃不顯示:導(dǎo)致胃泡小或不顯示的主要原因有腭裂、鼻咽后腫瘤、食管閉鎖、膈疝、腹裂、神經(jīng)肌肉綜合征、無腦兒、小腦畸形、腦積水、18三體、21三體等，產(chǎn)前超聲檢出胃泡小或不顯示不是食管閉鎖特異性征象，是發(fā)現(xiàn)食管閉鎖的重要線索之一。食管閉鎖伴氣管食管瘺者，由于有足夠的羊水經(jīng)過瘺管到胃，胃可正常充盈。此類胎兒有可能顯示正常大小的胃泡，也可能胃不顯示或胃泡小。(2)羊水過多:導(dǎo)致羊水過多的原因很多，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、母體糖尿病、胎兒感染、胎兒腫瘤、多胎妊娠等，50%~60%為原發(fā)性。羊水過多不是食管閉鎖的特異性征象。如果羊水過多發(fā)生在30周以后，則氣管食管瘺的可能性明顯增高，80%食管閉鎖(伴有或不伴有氣管食管瘺)胎兒在晚孕期均有羊水過多的表現(xiàn)。有人回顧性分析了產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胃泡小或不顯示的87例胎兒，合并羊水過少的21例(24%)，均不合并食管閉鎖，羊水量正常的28例(32%)中有2例食管閉鎖，羊水過多的38例(44%)中有13例食管閉鎖，羊水過多及胃泡小或不顯示，對(duì)食管閉鎖的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56%，靈敏度為42%。(3)閉鎖以上食管囊袋征：晚中期偶可顯示此種聲像特征。在胎兒吞咽時(shí)羊水吞入閉鎖以上食管內(nèi)，食管擴(kuò)張而呈囊狀無回聲區(qū)，胎兒不吞咽時(shí)，這一囊性結(jié)構(gòu)逐漸變小直至消失。胎兒頸部的此種囊性結(jié)構(gòu)，持續(xù)時(shí)間3~60s，在頸部矢狀或冠狀切面上可較好顯示，食管囊狀無回聲區(qū)位于咽部無回聲區(qū)下方，氣管后方，下端為盲端，上端可與咽部無回聲區(qū)相通。(4)食管中斷征:食管中斷征在食管長(zhǎng)軸切面上，超聲圖像表現(xiàn)為食管壁多層高回聲線連續(xù)中斷，有人在2010年報(bào)道了這種直接征象(食管高回聲層中斷)及間接征象(氣管后壁移位)診斷食管閉鎖并評(píng)估食管閉鎖的長(zhǎng)度，7例中有4例(57.1%,4/7)，可在產(chǎn)前聲像圖上發(fā)現(xiàn)食管中斷征象。(5)氣管食管瘺:在氣管分支的冠狀切面上，偶爾可以觀察到下段食管與氣管分叉處的連接關(guān)系，顯示氣管食管瘺。正常在這個(gè)切面氣管分出左右支氣管，在有氣管食管瘺時(shí)，氣管分出左、右支氣管外，在分叉處的下方或上方與食管相通，并可通過追蹤顯示下段食管進(jìn)入胃。五、臨床處理及預(yù)后先天性食管閉鎖的預(yù)后取決于合并畸形的嚴(yán)重程度。足月分娩不伴其他畸形者預(yù)后較好，新生兒病死率<10%，多發(fā)畸形者病死率可高達(dá)85.7%。有人報(bào)道不合并心畸形和染色體異常、出生體重>2.5kg的新生兒，食管閉鎖合并食管氣管瘺修復(fù)術(shù)后，存活率大于95%。術(shù)后5年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較高。單純食管閉鎖伴或不伴食管氣管瘺，無家族史，第二胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為1%。如果胎兒合并染色體異常，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依賴于父母親年齡和染色體異常類型。???根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯

食道閉鎖術(shù)后需要定期門診復(fù)查。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，有些患兒盡管早期沒有顯示出異常，但在隨訪過程中可能會(huì)出現(xiàn)吻合口瘢痕攣縮導(dǎo)致吻合口狹窄（尤其是3-6個(gè)月內(nèi)，是瘢痕形成期）、胃食管返流甚至食道裂孔疝等并發(fā)癥。有些嚴(yán)重的胃食管返流得不到及時(shí)治療也可能會(huì)引起吻合口狹窄。早期發(fā)現(xiàn)早期治療至關(guān)重要，有些并發(fā)癥延誤診治可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果，比如需再次手術(shù)、誤吸引起窒息等。

吻合口漏與手術(shù)技術(shù)、食管缺損的長(zhǎng)度、食管的質(zhì)地、食管的血供、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)、感染等多種因素相關(guān)，因此選擇有高水平的兒童?？漆t(yī)院固然重要，但盡管如此仍然有一定的發(fā)生率。多數(shù)的吻合口漏可通過保守治療愈合，不需要再次手術(shù)。如果出現(xiàn)食管和氣管再通，即食管氣管瘺復(fù)發(fā)，多數(shù)需再次手術(shù)。近些年復(fù)旦兒外科團(tuán)隊(duì)報(bào)道的胃鏡下瘺管鉗夾顯示出了較小的創(chuàng)傷和較好的效果，有望成為這類患兒避免再次手術(shù)的替代治療方法。

根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)看，長(zhǎng)段型的食道閉鎖經(jīng)過合適的等待，食道近遠(yuǎn)端多能逐漸生長(zhǎng)到具備吻合的條件，盡管長(zhǎng)段型的缺損治療周期比較長(zhǎng)，治療過程中吻合口漏、吻合口狹窄、術(shù)后胃食管返流的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但是仍然有很大的希望達(dá)到治愈的效果，獲得正常的生活質(zhì)量。因此除非伴有嚴(yán)重的心臟等其他畸形，長(zhǎng)段型缺損的食道閉鎖患兒仍然有很大的救治價(jià)值。

大多數(shù)食道閉鎖的治療效果是很好的。單純的食道閉鎖經(jīng)過手術(shù)，即使早期發(fā)生吻合口漏，吻合口狹窄等并發(fā)癥，經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熞捕嗄苤斡瑢?duì)日后的生活影響不大。但是也有部分病例由于遠(yuǎn)期的并發(fā)癥或其他伴發(fā)畸形會(huì)影響生活質(zhì)量，比如氣管軟化或狹窄可能長(zhǎng)期影響通氣，需要手術(shù)治療；伴發(fā)心臟畸形可能也需要手術(shù)治療，而且不同的心臟畸形治療效果也不一樣；術(shù)后并發(fā)胃食管返流可能需要長(zhǎng)期的藥物治療或手術(shù)治療等，因此治療和預(yù)后都需要個(gè)體化分析。

食道閉鎖的發(fā)病雖然與某些基因或染色體異常有一定的相關(guān)性，但并沒有直接的遺傳關(guān)系，絕大多數(shù)病例是散發(fā)病例。父母不患病也可能生出患病的孩子，患病的孩子將來長(zhǎng)大生的孩子也不一定患病。如果家族中有食道閉鎖病例，那么第一胎患病的概率約為0.5%-2%，已經(jīng)有一個(gè)孩子患病，那么再生一個(gè)孩子患病的幾率約為3%-4%。

經(jīng)口喂養(yǎng)1.喂奶時(shí)機(jī)適當(dāng) 不在哭鬧或者歡笑時(shí)喂奶；不要等很餓了才喂，吃得太急容易嗆奶；吃飽了不勉強(qiáng)再喂，強(qiáng)迫喂奶易發(fā)生意外。 2.姿勢(shì)體位正確 母乳喂養(yǎng)寶寶應(yīng)斜躺在媽媽懷里（上半身成?30～45?度) ，不要平躺在床上喂奶。人工喂養(yǎng)寶寶吃奶時(shí)應(yīng)取斜坡位，奶瓶底高于奶嘴，防止吸入空氣。 3.控制速度 媽媽泌乳過快奶水量多時(shí)，用手指輕壓乳暈，減緩奶水流出，或者讓寶寶吃幾口再拔出奶頭，稍等片刻再予以喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)的奶嘴孔不可太大，倒過來時(shí)奶水應(yīng)成滴而不是成線流出。 4.注意觀察 乳房不可堵住寶寶鼻孔，邊喂奶邊觀察寶寶臉色、表情，若嘴角溢出奶水或口鼻周圍，再注入少量溫開水確定導(dǎo)管通暢。觀察有無腹脹，腹瀉等情況，必要時(shí)檢查胃內(nèi)殘留量，根據(jù)情況對(duì)癥處理。 5.排出胃內(nèi)氣體 喂奶后（或者喂奶中），將寶寶直立抱在肩頭，輕拍其背部，幫助排出胃內(nèi)氣體，最好聽到打嗝，再放在床上，床頭宜抬高?15?度，右側(cè)臥?30?分鐘，再平臥。 6.勿以衣服、包被覆蓋喂哺后寶寶的頭面部，尤其冬天時(shí)不要包裹過多、過重、過于束縛的被服，注意觀察寶寶面色、哭聲、呼吸狀況。 經(jīng)導(dǎo)管喂養(yǎng)1.?妥善固定導(dǎo)管，做好長(zhǎng)度標(biāo)記，防止?fàn)坷?、拖拽、打折，脫出。如?dǎo)管脫出?，及時(shí)就醫(yī)處理。每天評(píng)估導(dǎo)管固定處皮膚情況，避免長(zhǎng)期受壓，形成壓瘡。 2.喂奶前查看導(dǎo)管長(zhǎng)度標(biāo)記，回抽胃液，確認(rèn)導(dǎo)管在正確位置，再注入少量溫開水確定導(dǎo)管通暢。觀察有無腹脹，腹瀉等情況，必要時(shí)檢查胃內(nèi)殘留量，根據(jù)情況對(duì)癥處理。 3.奶液需新鮮配制，奶液溫度38-40度。 4.注奶速度宜緩慢，壓力不宜過大，同時(shí)觀察寶寶有無反流、嗆咳。每次抽吸鼻飼液后返折胃管末端，避免灌入空氣，引起腹脹。 5.注奶后用溫開水沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管不用時(shí)及時(shí)夾閉，防止液體反流。 6.注奶后保持原臥位（無禁忌，可讓寶寶維持30度以上的臥位）20-30分鐘，防止嘔吐。 7.保持手衛(wèi)生、器具清洗、消毒，防止感染。 8.注意口腔清潔，每天口腔護(hù)理兩次，可以用棉簽以溫開水沾濕（以不往下滴水為宜），先濕潤(rùn)口唇，再輕拭舌面、牙齦及頰部。 切口護(hù)理1.保持切口處敷料清潔、干燥，切口敷料污染或有滲出物，及時(shí)就診。 2.按時(shí)門診換藥。 出院一個(gè)月后門診復(fù)查，需要完善上消化道造影，注意吻合口是否狹窄。如病情變化則隨時(shí)來診。 日常注意寶寶保暖及飲食，保證足夠營(yíng)養(yǎng)供給，提高抵抗力。 術(shù)后常見的并發(fā)癥有肺炎、肺不張、吻合口瘺、吻合口狹窄、氣管軟化等，應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)面色青紫、反應(yīng)欠佳、頻繁嗆咳、嘔吐、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀應(yīng)立即就診。