先天性肛門閉鎖

一、概述尿直腸隔畸形是指由于尿直腸隔移行、融合異常以及泄殖腔膜發(fā)育異常所致的一系列畸形，包括尿直腸隔發(fā)育異常和(或)泌尿生殖器異常。二、胚胎發(fā)育與畸形特征在妊娠6~7周尿囊與后腸之間的間充質(zhì)增生，由頭側(cè)向尾側(cè)，由兩側(cè)向中線生長，形成突人泄殖腔的鐮狀膈膜，稱尿直腸隔。后腸尾段膨大，稱泄殖腔，其末端內(nèi)胚層與表面外胚層緊密相貼，形成泄殖腔膜，尿囊從泄殖腔延伸至臍帶。當(dāng)尿直腸隔與泄殖腔膜接觸后即分為腹、背兩部分。腹側(cè)份，稱尿生殖竇，主要發(fā)育為膀胱和尿道。尿生殖竇上部分形成膀胱，尿生殖竇下部分的骨盆部和陰莖部形成兩性尿道相關(guān)的腺體及結(jié)構(gòu)。后腎管(將來的輸尿管)開口于正在形成中的膀胱，男性中腎管和女性中腎旁管的開口移至尿生殖竇的更尾端。背側(cè)份，稱肛直腸管，發(fā)育為直腸、肛管上段。泄殖腔膜被分為腹側(cè)的尿生殖膜和背側(cè)的肛膜。尿直腸隔的尾側(cè)端則形成會(huì)陰體，肛膜的外方為一淺凹，稱肛凹或原肛。肛膜在胚胎期第8周破裂，肛凹加深并演變?yōu)楦毓芟露?。肛管上段的上皮來自?nèi)胚層，下段的上皮來自外胚層，兩者分界線為齒狀線。肛門閉鎖因肛膜未破或肛凹未形成所致，如果尿直腸隔不能完全分隔泄殖腔，直腸將與前面的泌尿系或生殖系結(jié)構(gòu)相通，泄殖腔不完全分隔導(dǎo)致瘺管，各種瘺都伴有肛門閉鎖。男性與女性形成的瘺各不相同，女性形成直腸會(huì)陰瘺，直腸(陰道)前庭瘺，直腸陰道瘺。男性形成、直腸會(huì)陰瘺、直腸尿道瘺、直腸膀胱瘺。尿直腸隔將泄殖腔分隔成前方的泌尿生殖竇和后方的直腸，并與泄殖腔膜融合，在尿直腸隔與泄殖腔膜融合的同時(shí)，泄殖腔膜裂開，形成開放的泌尿生殖竇和直腸。尿直腸隔分離泄殖腔失敗或其與泄殖腔膜融合失敗，可導(dǎo)致一系列尿直腸隔畸形。泌尿道、陰道及直腸共腔，并開口于會(huì)陰；直腸、陰道和尿道匯合成一個(gè)管腔，該管腔的長度可為1~10cm。并根據(jù)該管腔會(huì)陰開口位置不同，可分成兩型:尿道型及陰道型，尿道型泄殖腔會(huì)陰開口與尿道相連續(xù)，而陰道型與陰道相連續(xù)。其他合并畸形包括無肛門、外生殖器性別不明、泌尿生殖器異常、結(jié)腸異常、腰骶椎異常。三、畸形特征(一)肛門閉鎖肛門閉鎖多單獨(dú)發(fā)生，也可以作為某些綜合征的一部分，較常見的綜合征有:泄殖腔外翻、VATER/VACTERL聯(lián)合征、脾生殖腺融合綜合征、人體魚序列征、尾發(fā)育不良序列征等。另外，肛門閉鎖與染色體異常有關(guān)，如:21三體(2.1%)，18三體(1.08%)和13三體(0.65%)等。(二)尿直腸隔序列征（URSMS）肛門直腸畸形的分類，以直腸末端與肛提肌，特別是與恥骨直腸肌的關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，將肛門直腸畸形分為高位、中間位和低位3型，直腸盲端終止于恥骨直腸肌環(huán)以上者，為高位畸形；位于該肌之中并被其包繞者，為中間位畸形；穿過該肌以下者，為低位畸形。2001年根據(jù)有無會(huì)陰-肛門開口分為完全型URSMS與部分型URSMS，前者表現(xiàn)為沒有會(huì)陰區(qū)，未見尿道及肛門開口，外生殖器不能辨認(rèn)性別。后者表現(xiàn)為共同泄殖腔在會(huì)陰部僅有一個(gè)開口，肛門閉鎖。部分型URSMS常見畸形特征如下。1.外生殖器異常?女性最常見表現(xiàn)為女性男性化，有增大的陰蒂和(或)融合的陰唇。男性外生殖器異常可以表現(xiàn)為尿道下裂，陰囊分裂、陰莖發(fā)育不良、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位等。2.內(nèi)生殖器異常?女性多為陰道縱隔或雙陰道、雙角子宮或雙子宮或單子宮，部分患者卵巢可以正常。有人報(bào)道了154例URSMS患者中，66例有1個(gè)陰道,68例有2個(gè)陰道,20例陰道缺失。男性內(nèi)生殖器異常較少見，主要是睪丸盆腔異位。3.腎異常?有單側(cè)腎發(fā)育不良、多囊性腎發(fā)育不良、腎積水;發(fā)育不全的膀胱、直腸、尿道、子宮，形成尿道-直腸-陰道交通，缺乏尿道和陰道各自開口。4.消化系統(tǒng)異常?主要有食管閉鎖、肛門閉鎖、梅克爾憩室等。其他合并畸形有脊柱骶骨異常、脊髓異常等。報(bào)道的25例URSMS患者中，10例腎發(fā)育不良、7例腎不發(fā)育、10例腎積水，7例男性患者中6例肛門閉鎖、1例睪丸盆腔異位，18例女性均有肛門閉鎖，25例中4例食管閉鎖、4例梅克爾憩室、4例脊髓拴系。Pena報(bào)道54例URSMS患者中，骶骨異常有65%，Hendren(1998)報(bào)道，他的病人中1/3有脊髓拴系。四、超聲診斷(一)肛門閉鎖肛門直腸畸形的產(chǎn)前超聲檢出率較低，該類畸形的產(chǎn)前超聲檢出率僅為15.9%。肛門直腸畸形類型較多，不同直腸畸形聲像表現(xiàn)差異較大，產(chǎn)前可以無明顯聲像表現(xiàn)，部分可有明顯聲像表現(xiàn)，主要表現(xiàn)是結(jié)腸擴(kuò)張與腸石癥。大腸直徑隨著孕周的增大而增大，因此，判斷結(jié)腸是否擴(kuò)張，應(yīng)根據(jù)檢查時(shí)的孕周來判斷。正常胎兒結(jié)腸直徑在25周時(shí)不超過7mm；足月時(shí)不超過18mm。未檢出腸管擴(kuò)張，不能除外肛門閉鎖的可能。很多情況下產(chǎn)前超聲未見異常，產(chǎn)后卻發(fā)現(xiàn)新生兒肛門閉鎖。因此，產(chǎn)前超聲診斷本病缺乏特異性。肛門直腸畸形有肛門狹窄、低位肛門閉鎖(肛門膜狀閉鎖)、高位閉鎖、肛管正常直腸下端閉鎖。這些類型產(chǎn)前超聲極難發(fā)現(xiàn)。由于胎兒吞咽羊水并由腸道吸收這一循環(huán)沒有障礙，腸道內(nèi)沒有過多的液體積聚，因而不會(huì)導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，產(chǎn)前超聲也沒有腸道擴(kuò)張的表現(xiàn)，亦沒有明顯羊水過多。很多病例是在懷疑有VACTERL綜合征時(shí)，對(duì)肛門靶環(huán)征檢查而得以偶然發(fā)現(xiàn)。(二)尿直腸隔序列征(URSMS)產(chǎn)前超聲診斷尿直腸隔序列征較困難，據(jù)報(bào)道產(chǎn)前超聲檢出率僅有0%~54.0%。主要與該畸形聲像表現(xiàn)復(fù)雜、多變有關(guān)。產(chǎn)前診斷病例均為孕中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)，4例產(chǎn)前超聲診斷永存泄殖腔畸形均是孕晚期(妊娠32~33周)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。1.??膀胱、直腸(女性有陰道)開口于共同泄殖腔（1）女胎：多數(shù)病例表現(xiàn)為盆腔巨大雙葉狀或三葉狀囊性包塊，三葉狀囊性包塊位于前方者是膀胱，通常較小，位于后方者為雙陰道并積水，呈左、右排列，三者開口于下端共同泄殖腔。少數(shù)病例表現(xiàn)為盆腔內(nèi)不規(guī)則囊性包塊及腸道擴(kuò)張，不規(guī)則形包塊內(nèi)透聲差。（2）男胎：表現(xiàn)為腹腔腸管明顯擴(kuò)張，透聲差，可見點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲。2.腎異常?單側(cè)腎發(fā)育不良、多囊性腎發(fā)育不良、腎(輸尿管)積水，腎積水最為常見，腎積水往往與陰道積水有關(guān)系，隨著陰道擴(kuò)張，壓迫膀胱頸并造成不同程度的膀胱出口發(fā)生梗阻。完全URRMS由于膀胱出口梗阻，而導(dǎo)致梗阻以上擴(kuò)張、積水。3.內(nèi)生殖器異常陰道縱隔或雙陰道、雙角子宮、雙子宮或單子宮，可伴陰道閉鎖或無孔處女膜，可有子宮陰道積水。4.外生殖器形態(tài)異常女胎多表現(xiàn)為女性男性化，有增大的陰蒂和(或)融合的陰唇。男胎多表現(xiàn)為尿道下裂，陰囊分裂、陰莖發(fā)育不良或不發(fā)育、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位等。超聲圖像上性別難辨。5.肛門閉鎖?臀部無明顯靶環(huán)征聲像，兩側(cè)臀部之間呈線狀回聲。如肛門閉鎖合并瘺道形成，尿液持續(xù)從膀胱或尿道經(jīng)瘺道進(jìn)入直腸，當(dāng)進(jìn)入直腸的液體量超過大腸的重吸收功能時(shí)，可出現(xiàn)液體在腸腔內(nèi)積驟，從而出現(xiàn)明顯的直腸及結(jié)腸擴(kuò)張;又由于胎糞與尿液混合，則在腸腔內(nèi)形成鈣化灶或腸內(nèi)結(jié)石，或胎糞進(jìn)入膀胱在膀胱內(nèi)形成鈣化灶或結(jié)石。這些類型產(chǎn)前超聲可有明顯特征而得以產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)有腸管明顯擴(kuò)張，腸管內(nèi)和(或)膀胱內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲點(diǎn)，隨體位改變而移動(dòng)。有學(xué)者報(bào)道，7例有腸內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)石者都有大腸梗阻，其中5例產(chǎn)后檢出直腸尿道瘺。如肛門直腸閉鎖合并會(huì)陰瘺，這種類型由于很少出現(xiàn)腸管擴(kuò)張，產(chǎn)前超聲診斷與無瘺管的單純肛門直腸閉鎖相似，診斷困難。6.腹水?可有一過性腹水，Adams等認(rèn)為形成腹水的原因是陰道擴(kuò)張、出口梗阻造成尿液逆入子宮，后經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔。7.其他?可有骶尾部發(fā)育不良、脊髓拴系等特征。產(chǎn)前超聲懷疑URSMS者，可行MRI檢查進(jìn)行輔助診斷，現(xiàn)在的研究報(bào)道認(rèn)為MRI可提供有價(jià)值的診斷信息。五、臨床處理及預(yù)后肛門直腸閉鎖會(huì)增加胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)，常見的有18三體，21三體，其次是cateye綜合征(眼缺損，耳、心、腎畸形，智力遲鈍)，也常是VACTERL聯(lián)合征的表現(xiàn)之一。肛門閉鎖胎兒對(duì)分娩方式?jīng)]有特殊要求。單純性肛門閉鎖手術(shù)治療效果較好，總病死率低于10%，死亡原因主要與合并心畸形或腎畸形有關(guān)。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與是否合并其他畸形有關(guān)。大部分單純性肛門閉鎖為散發(fā)性。肛門閉鎖亦可為多發(fā)畸形之一，呈常染色體顯性遺傳。URSMS常與多發(fā)異常同時(shí)存在，泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、脊柱(尤其是骶尾)、脊髓圓錐末端位置、肛門等常出現(xiàn)異常。據(jù)報(bào)道，40%URSMS合并脊髓拴系綜合征，脊柱MRI檢查對(duì)排除脊髓拴系綜合征有重要價(jià)值。URSMS是一種較嚴(yán)重畸形，完全型預(yù)后差，部分型預(yù)后較好，無生命危險(xiǎn)，可通過結(jié)腸造口術(shù)、膀胱造口術(shù)、陰道造口術(shù)等手術(shù)重建進(jìn)行治療。部分型URSMS的手術(shù)預(yù)后與共管長度有關(guān)，共管長度<3cm者，括約肌較好，骶骨發(fā)育也較好。共管長度>3cm，手術(shù)較復(fù)雜。Cho等追蹤了9例(4例共管長度<3cm，5例共管長度≥3cm)URSMS手術(shù)預(yù)后情況。URSMS合并雙腎發(fā)育不良時(shí)預(yù)后差，最長生存時(shí)間為10天。死亡原因是腎發(fā)育不良導(dǎo)致肺發(fā)育不良。部分型URSMS沒有再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道，所有存活病例新生兒期需要多次進(jìn)行泌尿生殖器與腸道重建手術(shù)。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯

本表格為首都兒科研究所普外科胃腸組開展的關(guān)于“先天性肛門閉鎖”患兒，術(shù)后排便功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的專業(yè)積分表，根據(jù)Bowelfunctionscore(BFS)、PediatricQualityofLife4.0綜合制作。

擴(kuò)肛標(biāo)準(zhǔn)流程 肛門閉鎖成形術(shù)后擴(kuò)肛的目的：成形術(shù)后的肛門容易疤痕狹窄，需要通過擴(kuò)肛治療逐漸擴(kuò)張肛門，直到肛門的大小達(dá)到正常同齡孩子的水平。肛門手術(shù)后如不能堅(jiān)持?jǐn)U肛可能會(huì)引起嚴(yán)重的瘢痕增生導(dǎo)致肛門狹窄從而需要再次手術(shù)。第一次擴(kuò)肛由專科醫(yī)生或護(hù)士執(zhí)行，請(qǐng)家長您務(wù)必閱讀本文介紹、熟悉所有步驟及注意事項(xiàng)后方能自行操作。 一、 對(duì)于1歲以下嬰兒，建議買6-15號(hào) 擴(kuò)肛條； 大于1歲患兒，建議買入10-17號(hào)擴(kuò)肛條。 二、擴(kuò)肛開始的時(shí)間：通常在肛門手術(shù)后的2-3周開始，開始前需由您孩子的?？漆t(yī)生作相應(yīng)檢查、評(píng)估傷口愈合情況。 三、擴(kuò)肛時(shí)的準(zhǔn)備、步驟：擴(kuò)肛時(shí)嬰兒必須有人幫忙固定，一人固定小孩，平臥位，大人用雙手提起孩子的雙腿，使膝蓋對(duì)著胸部;另一人開始擴(kuò)肛。將擴(kuò)肛器插入肛門停留30秒，早晨1次，晚上1次；或每天一次，每次2分鐘。通常在餐前進(jìn)行。擴(kuò)肛時(shí)少量出血附著于擴(kuò)肛條屬正?，F(xiàn)象，如擴(kuò)肛后肛門大量滲血、腹脹、大便困難或擴(kuò)肛條不慎完全進(jìn)入肛門需盡快來醫(yī)院就診。 【用物準(zhǔn)備】 一套擴(kuò)肛器，石蠟油，消毒手套，衛(wèi)生紙 。 【步驟】 ①選擇適宜型號(hào)的擴(kuò)肛器。 ②備齊用物攜至患兒床邊，拉上屏風(fēng)。 ③患兒取仰臥位，臀部抬高，兩下肢分開并外旋，雙膝屈曲45度。 ④擴(kuò)肛器涂上液體石蠟油。 ⑤將擴(kuò)肛器插入肛門，弧度向上慢慢送入直腸并通過狹窄處。 ——擴(kuò)肛前觀察肛周并作肛門指檢，了解狹窄的部位和程度，以便選擇適宜型號(hào)的擴(kuò)肛器。 ——助手或家長固定雙下肢和臀部。 ——操作者站在患兒的右側(cè)，右手握住擴(kuò)肛器的柄。 ——囑患兒深呼吸，使腹肌放松。 ——操作者要緊握擴(kuò)肛器，以防擴(kuò)肛器脫出或完全進(jìn)入腸內(nèi)。 四、擴(kuò)肛的時(shí)間表： 1.開始期：由?？谱o(hù)士選擇合適的擴(kuò)肛條，進(jìn)行每天2次，每次持續(xù)30秒的擴(kuò)肛；或每天一次，每次2分鐘。每周擴(kuò)肛條的尺寸應(yīng)增加一個(gè)尺寸直至達(dá)到與年齡相對(duì)應(yīng)的理想尺寸（見表一）。如4-8個(gè)月的孩子應(yīng)當(dāng)能使用13號(hào)擴(kuò)肛條。通常在達(dá)到理想尺寸的擴(kuò)肛條前，孩子會(huì)感到明顯疼痛，這時(shí)一定要堅(jiān)持，不能輕易放棄。如孩子還有腸造瘺口，通常達(dá)到理想尺寸時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患兒情況考慮行“封瘺手術(shù)” 2.穩(wěn)定期：持續(xù)應(yīng)用理想尺寸擴(kuò)張肛門3-4周，擴(kuò)肛條可以順利地進(jìn)入肛門，這時(shí)孩子除了有些不適，不會(huì)有明顯的疼痛。 3.撤退期：當(dāng)家長感覺擴(kuò)肛條順利進(jìn)入肛門而孩子沒有感覺疼痛；?？漆t(yī)生復(fù)查肛門無明顯疤痕組織時(shí)即可逐步減少擴(kuò)肛次數(shù)。 遞減規(guī)律是： 1天1次持續(xù)1個(gè)月；隔天1次持續(xù)1個(gè)月；3天1次持續(xù)1個(gè)月；一周2次持續(xù)1個(gè)月；一周1次持續(xù)1個(gè)月；每月一次，持續(xù)3個(gè)月。?？漆t(yī)生復(fù)診后方可結(jié)束擴(kuò)肛治療。 參考資料來源C.S.MOTT CHILDREN HOSPITAL and Children’s Hospital Colorado