先天性耳前瘺管

朱雅穎張?zhí)煊钌钪形覀儠吹接行┤硕嫌行】?，小孔位置可以在耳前，在耳郭邊緣，或者位于耳郭突起及凹陷中。大部分出生時就存在，屬于先天性耳畸形的一種，一般不影響耳部其他功能。有些小孔很小，直到有分泌物或紅腫時才被發(fā)現(xiàn)。這些統(tǒng)稱為“耳郭瘺”。這些小孔中最有名的當(dāng)屬“耳前瘺管”，一般位于在耳輪腳前方的位置，所以被稱為“耳前瘺管“。亞洲人的發(fā)病率為2%，所以身邊還是會發(fā)現(xiàn)一些這樣的病人。老人們會把它叫做“耳倉”或“聰明洞”。瘺管深淺長短不一，有的只是個小凹坑，有的長達(dá)2cm。一般位于耳輪腳軟骨表面或背面，隨著分泌物增多，會慢慢變大。如果感染的話，一般紅腫位于瘺口周圍。我們之前寫了耳前瘺管常見問題的系列文章，詳細(xì)介紹了這個疾病。但是，你是否還聽說過一些”異位“耳前瘺管，它約占了耳前瘺管總數(shù)的9%，其中最多見的是距普通瘺管不到1厘米的耳輪腳末端瘺口。瘺管會穿透軟骨，向深部走行，在軟骨深面形成囊袋。平時較少有分泌物，一旦感染，紅腫部位多樣化，可以向前方、下方及耳后發(fā)展。由于跟耳郭軟骨關(guān)系密切，疼痛感較劇烈。而當(dāng)耳后形成膿腫，常常被誤診為“鰓裂畸形”，引起病人恐慌。醫(yī)生有時也因為認(rèn)識不足，制定了過于復(fù)雜的治療方案。這類瘺管由于起始段很纖細(xì)，需要在顯微鏡下手術(shù)，再結(jié)合紅腫炎癥部位做輔助切口。更少見的是患者同時具有這兩種類型的瘺管，手術(shù)時可以同時切除它們，但我們發(fā)現(xiàn)這兩種瘺管是獨立存在的，互相之間不連通，所以往往只有其中一個瘺管感染。只能感嘆發(fā)育異常的神奇之處。還有一個病人經(jīng)常咨詢的瘺口，位于耳輪腳后緣凹坑（醫(yī)學(xué)上稱為耳甲艇）。大部分出生時并沒有被發(fā)現(xiàn)，有些是該部位原有小囊腫，破掉后形成小凹坑，嚴(yán)格意義上說，屬于表皮囊腫破裂后的小坑，并不一定是瘺管。這些小凹坑一般很淺，但是因為孔偏大一點，容易積存臟物（類似肚臍眼會分泌一些皮屑融合物）。但是如果經(jīng)常積極清理，會導(dǎo)致感染。所以一般先觀察，如果反復(fù)紅腫再考慮手術(shù)。今天帶大家認(rèn)識了“耳前瘺管”家族更多的成員，記得一個原則——有了癥狀要及時就醫(yī)，手術(shù)是根除病變的唯一方法。

20250316：看圖識病——鰓-耳綜合征（左胸鎖關(guān)節(jié)竇并耳前瘺管）及左側(cè)淚囊瘺廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州2025年3月16日（乙巳二月十七）（ILMSS、GBO、MFRIP）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。如欲了解更多的頭頸先天疾病知識，可識別以下“陳良嗣醫(yī)生的科普號”二維碼

耳前瘺管感染是一種常見的耳部疾病，主要表現(xiàn)為耳前區(qū)域的紅腫、疼痛，甚至流膿。這種疾病雖然并不致命，但如果不及時處理，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量。本文將介紹耳前瘺管感染的成因、癥狀、治療方法，以及預(yù)防措施，幫助公眾更好地了解和應(yīng)對這種疾病。一、耳前瘺管的基礎(chǔ)知識1.1什么是耳前瘺管？耳前瘺管是一種先天性耳部發(fā)育異常，表現(xiàn)為耳廓前方的皮膚上有一個或多個小孔，這些小孔可能與皮下組織或外界相通。瘺管的形成源于胚胎發(fā)育期，通常是由于耳部結(jié)構(gòu)未能完全發(fā)育或關(guān)閉所致。大多數(shù)情況下，耳前瘺管并不影響患者的聽力或日常生活，但一旦感染，可能引發(fā)一系列不適癥狀。1.2耳前瘺管感染的成因耳前瘺管感染的主要成因是細(xì)菌侵入瘺管，導(dǎo)致局部炎癥。以下因素可能增加感染風(fēng)險：局部衛(wèi)生不良：耳前區(qū)域較難清潔，污垢積聚容易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。外傷或擠壓：瘺管周圍的皮膚破損或擠壓可能使細(xì)菌更容易進(jìn)入瘺管。免疫力低下：某些免疫力低下的人群，如老年人、糖尿病患者，更容易受到感染。二、耳前瘺管感染的臨床表現(xiàn)2.1感染的主要癥狀耳前瘺管感染的癥狀因病情輕重而異，常見癥狀包括：局部紅腫熱痛：感染區(qū)域皮膚紅腫，觸摸時有明顯的熱感和壓痛。流膿：嚴(yán)重感染時，瘺管口可能出現(xiàn)膿液滲出。發(fā)熱：感染嚴(yán)重時，患者可能伴有低熱或中度發(fā)熱。疼痛加劇：感染加重時，疼痛感可能向耳后或顳部擴展。2.2并發(fā)癥如果耳前瘺管感染未能及時控制，可能引發(fā)以下并發(fā)癥：局部膿腫：感染嚴(yán)重時，瘺管周圍可能形成膿腫，需外科切開引流。反復(fù)感染：瘺管感染容易復(fù)發(fā)，尤其是在未徹底治療的情況下。瘢痕形成：反復(fù)感染可能導(dǎo)致瘺管周圍形成疤痕，影響美觀。三、耳前瘺管感染的治療3.1藥物治療對于輕度感染，抗生素通常是首選治療方式。常用的抗生素包括口服青霉素類、頭孢菌素類或局部外用抗生素軟膏。在用藥過程中應(yīng)遵循醫(yī)囑，確保足療程用藥，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。3.2局部處理在局部處理方面，可以使用溫水或稀釋的碘伏清潔感染部位，保持瘺管周圍的清潔干燥。此外，避免用手?jǐn)D壓或抓撓感染部位，以防止細(xì)菌進(jìn)一步擴散。3.3手術(shù)治療對于反復(fù)發(fā)作或膿腫形成的患者，手術(shù)切除瘺管是根治性治療。手術(shù)可以徹底清除感染源，防止感染再次復(fù)發(fā)。手術(shù)的時機通常在急性炎癥控制后進(jìn)行，避免術(shù)后并發(fā)癥。四、預(yù)防耳前瘺管感染的措施4.1保持耳部清潔良好的耳部衛(wèi)生是預(yù)防感染的關(guān)鍵。日常應(yīng)保持耳前區(qū)域的清潔，尤其是在運動后或天氣炎熱時，應(yīng)及時清潔汗液和污垢。4.2避免擠壓瘺管區(qū)域的皮膚較為敏感，避免用手?jǐn)D壓或抓撓。任何對瘺管的外力作用都有可能引發(fā)感染。4.3及時就醫(yī)一旦發(fā)現(xiàn)耳前瘺管出現(xiàn)不適癥狀，如紅腫、疼痛、流膿等，應(yīng)及時就醫(yī)，避免病情加重。五、耳前瘺管感染的注意事項5.1規(guī)范用藥在治療過程中，患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時服藥，避免因自行停藥導(dǎo)致感染未完全控制，增加復(fù)發(fā)的可能性。5.2術(shù)后護(hù)理對于接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)注意保持傷口清潔，定期復(fù)查，避免傷口感染。此外，術(shù)后不要用力揉搓手術(shù)部位，以防瘢痕增生。5.3飲食調(diào)理在感染期或術(shù)后康復(fù)期間，飲食應(yīng)以清淡為主，避免食用辛辣、油膩食物，以減少對創(chuàng)面的刺激。多食用富含維生素的水果和蔬菜，有助于提高免疫力，促進(jìn)傷口愈合。六、耳前瘺管感染的誤區(qū)6.1自行處理膿液有些患者發(fā)現(xiàn)瘺管流膿時，會自行擠壓以清除膿液，認(rèn)為這樣可以加速痊愈。事實上，這種做法不僅不能徹底清除感染，還可能導(dǎo)致細(xì)菌擴散，加重病情。6.2忽視輕微癥狀耳前瘺管感染的初期癥狀較輕，許多患者容易忽視，直到癥狀加重才去醫(yī)院就診。實際上，早期治療可以避免感染擴散，減輕痛苦，并減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。七、總結(jié)耳前瘺管雖然是一種先天性疾病，但只要注意日常護(hù)理和及時治療，完全可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。公眾應(yīng)了解耳前瘺管的基本知識和感染的風(fēng)險因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時，手術(shù)切除是防止復(fù)發(fā)的根本措施，術(shù)后的科學(xué)護(hù)理和飲食調(diào)理對康復(fù)至關(guān)重要。希望通過本文的介紹，幫助更多患者及其家屬正確認(rèn)識耳前瘺管感染，避免因延誤治療或錯誤處理而導(dǎo)致的不必要痛苦。

竇道與瘺管竇道是由深部組織通向體表的病理性盲管，瘺管是兩端開口的病理性通道樣缺損。竇道和瘺管有一個共同點，兩者都有外口，就是外部皮膚體表病理性破潰處，而且在外口處，常會有膿水，經(jīng)久淋漓不止。但是瘺管是貫通性的，既有內(nèi)口，又有外口，由瘺管相連。竇道和瘺管常為慢性感染，常伴有脂肪組織液化，骨髓炎，如壓瘡、糖尿病足、藏毛竇、肛瘺等，也可見于手術(shù)后、外傷后傷口愈合不良，或因外傷及手術(shù)時存于體內(nèi)的異物，如彈片、砂石、紗布、內(nèi)固定裝置等所引起。臨床表現(xiàn)及檢查：竇道和瘺管常表現(xiàn)為體表的潰瘍狀開口，紅腫，常伴有膿性分泌物流出，有異味，通道形態(tài)多樣，細(xì)而狹長。通過超聲檢查可明確竇道或瘺管的位置及形態(tài)，沿外口注入造影劑，行CT檢查可明確診斷及病變范圍。治療：對于較淺的竇道在選用敏感抗生素的同時，加強創(chuàng)面沖洗換藥，或使用封閉負(fù)壓吸引治療，將負(fù)壓材料填塞至竇道腔隙的一半，逐步退縮引流，有一定效果。大多數(shù)竇道或瘺管需行手術(shù)治療，術(shù)中由外口注入亞甲藍(lán)注射液，沿染色部位徹底切除竇道或瘺管的管壁及病變組織，縫合修復(fù)創(chuàng)面；若手術(shù)切除范圍較大，直接縫合傷口張力較大，可行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。特殊部位的瘺管，如肛瘺，術(shù)中注意保護(hù)肛門括約肌，避免出現(xiàn)術(shù)后大便失禁。如肛周會陰術(shù)后需行封閉負(fù)壓吸引治療，術(shù)后應(yīng)予禁食，全腸外營養(yǎng)。如肛周創(chuàng)面較大，感染較重的病人應(yīng)行結(jié)腸造瘺，防止糞便反復(fù)污染創(chuàng)面。預(yù)防竇道的方法術(shù)中注意保護(hù)切口，避免膿液滲液外流污染切口；如果傷口感染可能性較大，應(yīng)避免應(yīng)用絲線縫合，可采用可吸收縫線分層縫合。切口止血徹底，逐層對正縫合，不留死腔。引流管留置時間不宜過長，一般不超過2周，根據(jù)引流情況及時拔除。如果發(fā)現(xiàn)傷口感染化膿，因盡早切開引流，加強換藥。

20240915：看圖識病——左第二鰓裂瘺管繼發(fā)潴留囊腫并雙側(cè)耳前瘺管廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州2024年9月15日（甲辰八月十三）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。

20240901：看圖識病——右側(cè)雙瘺口耳前瘺管（經(jīng)典型+變異型）廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州2024年9月1日（甲辰七月廿九）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。

朱雅穎張?zhí)煊钕忍煨远隘浌苁桥R床上常見的先天性外耳疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為耳輪腳前方的皮膚小凹。中國人的發(fā)病率達(dá)到1.2%-2.5%。耳前瘺管易發(fā)生感染，有時需要反復(fù)切開引流，而且很多都是從嬰幼兒期開始發(fā)病，不利于兒童的身心健康。我們總結(jié)了家長的一些常見問題，包括如何預(yù)防感染、如何治療以及手術(shù)后的護(hù)理，希望最大程度減輕疾病帶來的影響。沒有紅腫疼痛時不需要每天消毒瘺管周圍皮膚，會破壞寶寶稚嫩的皮膚屏障。平時寶寶的飲食沒有什么需要忌口的，如果紅腫或分泌物比較多，可以忌油炸或辛辣食物。瘺管孔很小，水不會灌進(jìn)去，洗臉或游泳后及時擦干就可以了。耳前瘺管有一定的遺傳性，有的是隔代遺傳。爸爸媽媽沒有，祖父母或者叔叔阿姨有。但是這個疾病不會危及其他功能，也只是一部分人會感染或有分泌物，所以不用過于擔(dān)心，過度預(yù)防。發(fā)現(xiàn)紅腫及時就醫(yī)，平時不要用力擠壓瘺管。瘺管的管壁類似于皮膚組織，會分泌一些水或牙膏一樣的東西，如果混雜了一些特殊菌種，就會有明顯的臭味。類似于有些人的汗液或肚臍內(nèi)的臟物也有異味。目前沒有藥物可以抑制分泌物產(chǎn)生。如果感覺異味影響到與別人的交往，可以進(jìn)行手術(shù)切除，徹底避免尷尬。耳前瘺管紅腫、周圍變硬、疼痛感明顯，就意味著感染了。通過使用口服或靜脈用抗生素，局部涂抹抗生素軟膏，如果明顯消腫，警報就解除了。但如果局部紅腫變軟，有白色膿頭出現(xiàn)，就要及時切開排膿。膿液切排時一般不需要打麻藥，一個小小的挑開動作，放出大量膿液，病人的疼痛感會明顯減輕。切開排膿后傷口內(nèi)還要放引流條，并且每天更換讓剩余或繼續(xù)生成的膿液及時排出。隨著每天放引流條排膿消腫，也可以早日停用全身抗生素。如果要完全沒有疼痛感，那需要在紅腫外圍打很多針麻藥，甚至在全身麻醉下進(jìn)行，每天這樣麻醉對孩子肯定是不利。而一些家長或患者擔(dān)心切排引流的痛苦，僅僅使用抗生素治療，導(dǎo)致紅腫面積逐漸變大，周圍健康組織也都受影響變成潰爛的肉芽。原本1-2周可以消腫的感染，會遷延不愈，有的甚至長達(dá)半年-1年。

治療前耳前瘺管開口沒有位于耳前，而是位于耳廓，此種變異型瘺管由于開口位置不確定，且周圍毗鄰軟骨，手術(shù)復(fù)雜治療后治療后7天拆線后，皮膚愈合好治療后即刻首先確定瘺管走行，再設(shè)計皮瓣，顯微鏡下徹底清除瘺管，并保留耳廓軟骨支架，外形不改變

治療前小兒患者，18個月，由于孩子無法配合切開和換藥，耳前瘺管持續(xù)感染近半年，感染范圍逐漸擴大。家長希望能夠不切開引流，一次手術(shù)，解決感染和耳前瘺管根治切除的問題。治療后治療后60天孩子的皮膚愈合能力很強，雖然術(shù)前有皮膚缺損，但通過設(shè)計皮瓣，減張縫合，手術(shù)不但沒有植皮，且美觀性很好，目前是術(shù)后2個月，切口處略紅，通常半年左右皮膚顏色能恢復(fù)正常。治療后即刻雖為感染期，但通過使用藥物及局部換藥（沒有切開，孩子換藥配合可），皮膚炎癥范圍縮小，雖然仍有流膿及皮膚破潰，但可進(jìn)行手術(shù)，在顯微鏡下使用示蹤劑，追蹤耳前瘺管，主干非常粗大，且有5個分支，完整切除，由于皮膚狀態(tài)不好，雖然盡可能的美容縫合，但仍不能達(dá)到健康皮膚術(shù)后幾乎無感的美容效果

醫(yī)生手札——耳前瘺管手術(shù)竟然要解剖面神經(jīng)，說了誰信？（一例復(fù)發(fā)性變異型耳前瘺管的診治思考）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室“執(zhí)手尾”在粵語方言中的發(fā)音為“zap1sau2mei5”，意思是善后，收拾殘局。指替別人完成未做完的工作，或做別人遺留下來的麻煩事或爛攤子。2023年9月7日，我?guī)兔ν庠骸皥?zhí)手尾”，費了九牛二虎之力，有驚無險地啃下一個硬骨頭——一臺耳前瘺管手術(shù)。“不是吧，耳前瘺管手術(shù)也叫硬骨頭？這樣的手術(shù)也剛拿出來說？！”相信多數(shù)同行會對此不屑一顧，甚至給予調(diào)侃。按現(xiàn)行的耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)級別，耳前瘺管手術(shù)是難度及風(fēng)險系數(shù)最低的，僅為一級。在同行眼里，這樣的手術(shù)司空見慣、比比皆是，不值一提。但是，如果在疾病前面加上幾個描述性的定語和狀語：曾經(jīng)被誤診為第一鰓裂瘺管，已行腮腺淺葉切除及面神經(jīng)解剖，復(fù)發(fā)的，變異型（耳垂）。那么，貌似尋常的背后不再是易如反掌的簡單。接下來，我們一起通過后視鏡，回顧此案例的診治歷程。【案例回顧】病史：患兒，女性，5歲，湖南衡陽。因“出生后右耳垂皮瘺5年余，反復(fù)腫痛2年余?！?023年7月來診。2018年，患兒出生后，右側(cè)耳垂前外側(cè)皮膚存留點狀皮瘺。2020年，家長發(fā)現(xiàn)皮瘺偶有米色干酪樣分泌物滲出。2021年4月，右耳垂附著處紅腫、疼痛（附圖1）。在湖南某醫(yī)院擬診“右側(cè)第一鰓裂瘺管”，抗感染消炎治療后，實施手術(shù)。術(shù)后不久，再次腫痛、潰破、流膿（附圖2），持續(xù)至今。體查：（附圖3）右側(cè)頸面部“S”型疤痕可見，以耳垂根部附著處為中心，呈彌漫性紅腫，直徑約3cm，圓心部位皮膚潰破、糜爛，淺面痂皮覆蓋，深面肉芽伴膿液。右耳垂前外側(cè)僅遺留疤痕，未見原瘺口存留，后外側(cè)皮膚潰破結(jié)痂。耳垂麻木，無痛感。無明顯面癱征。補充：通過病史追問、瀏覽既往照片以及復(fù)印外院資料，獲取如下信息。明確出生后就有皮瘺位于耳垂前外側(cè)面（附圖1）。既往實施術(shù)式為：“右側(cè)鰓裂瘺管切除術(shù)+腮腺部分切除術(shù)+筋膜組織瓣修復(fù)術(shù)”。既往手術(shù)記錄顯示：“術(shù)中解剖面神經(jīng)總干、顳面干、頸面干、顳支、顴支、頰支”。既往術(shù)后病理提示：“（右側(cè)耳下第一鰓裂瘺管）結(jié)合臨床符合鰓裂瘺管，炎癥肉芽組織增生伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及部分中性粒細(xì)胞浸潤，局灶見異物巨細(xì)胞”。我院MRI（附圖4）：提示右側(cè)耳垂根部炎性病灶波及腮腺淺葉，對比左側(cè)腮腺，右側(cè)腮腺淺葉部分缺如。入院診斷：復(fù)發(fā)性變異性耳前瘺管（耳垂型）。術(shù)前預(yù)判：綜合既往及現(xiàn)有信息，此例手術(shù)存在幾處難點：變異竇道的識別切除、被炎性肉芽及疤痕包裹黏連的面神經(jīng)的識別保護(hù)、耳垂重塑。修正手術(shù)：術(shù)式為：變異型耳前瘺管切除+面神經(jīng)解剖（神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)）+耳垂重塑。術(shù)中探查：面神經(jīng)總干及各分支僅位于面部皮瓣深面，分離皮瓣時，電刀深面即為神經(jīng)組織，稍有不慎，隨時誤傷。瘺管有兩個分支，一支走向耳后，局限于乳突淺面；一支向前下穿入耳廓耳甲腔下緣軟骨，突破至耳屏前緣。后者繼發(fā)產(chǎn)生的炎性肉芽包裹面神經(jīng)總干。術(shù)后情況：靜態(tài)時無面癱（附圖5）；露齒時，右側(cè)口角輕微上翹（周圍性面癱，面神經(jīng)功能House-BreakmannII級）?！井愵悾鹤儺愋投隘浌堋慷隘浌艿囊?guī)范命名應(yīng)該是耳前竇道（因為僅有一個開口），其瘺口稱為“竇口”，其瘺管稱為“竇道”。為避免產(chǎn)生歧義，本文用詞沿襲教科書和臨床的習(xí)慣性“錯誤”稱謂。耳前瘺管分兩類，一類是經(jīng)典型，另一類是變異型。變異型耳前瘺管的瘺口，除外耳輪腳前緣，可以開口于耳廓其他部位，或者同時存在多個自然開口；其瘺管盲端可止于耳甲腔或外耳道開口處軟骨，甚至耳后區(qū)乳突骨質(zhì)表面。變異型耳前瘺管開口位置的分布極為廣泛，遍布耳廓各部：耳廓上緣、三角窩、耳甲艇、耳甲腔、耳前切跡、耳屏間切跡、對耳屏、耳垂（前外側(cè)面、側(cè)緣、后外側(cè)面）等。【困惑：變異型耳前瘺管與竇道型第一鰓裂鑒別】有別于經(jīng)典型耳前瘺管，變異型耳前瘺管相對少見，瘺口位置欠恒定、部位相對隱蔽，易與竇道型第一鰓裂畸形混淆。如果疏于認(rèn)知，又掉以輕心，陰溝翻船、馬失前蹄幾乎是常態(tài)?！菊嫦啵翰粫徽堊詠?，而是源自掘地三尺的細(xì)節(jié)追問】在頭頸先天疾病的診治過程中，許多疾病，尤其是復(fù)發(fā)、疑難病例的診斷，需要刨根問底、掘地三尺。與絕大多數(shù)患者一樣，本案例患兒的父母在我處第一次就醫(yī)，僅提供一份外院出院小結(jié)。受外院信息的左右，第一印象就是“右側(cè)復(fù)發(fā)性第一鰓裂瘺管”，然而，通過不厭其煩的細(xì)節(jié)追問，復(fù)習(xí)外院相關(guān)資料，真相才緩緩被還原。細(xì)節(jié)一：患兒初診時，外觀僅有面部S型切口及左側(cè)耳垂附著處前緣及下緣破潰炎癥肉芽，耳垂前外側(cè)及背面疤痕。追問獲知，出生后左側(cè)耳垂外側(cè)面已存留皮膚瘺口。并且外院術(shù)前，破潰部位位于左側(cè)耳屏間切跡及耳垂附著處前緣。由此修正診斷為“變異型耳前瘺管（耳垂型）”。細(xì)節(jié)二：外院手術(shù)后，再次腫痛破潰有兩部位，一處同術(shù)前；另一處位于左側(cè)耳垂外側(cè)面皮瘺及左側(cè)耳垂背面。解讀外院術(shù)后病理報告，判定既往外院手術(shù)范圍雖大，但實則是張冠李戴地將炎性肉芽組織當(dāng)做瘺管切除。細(xì)節(jié)三：通過觸診，獲知患兒左側(cè)耳垂感覺麻木、遲鈍，由此判斷此前外院手術(shù)已損傷耳大神經(jīng)。細(xì)節(jié)四：在初次就診提供的外院出院小結(jié)中僅提及”鰓裂瘺管切除+腮腺淺葉部分切除”，后續(xù)復(fù)印外院手術(shù)記錄，獲知外院手術(shù)已經(jīng)大范圍解剖面神經(jīng)。由此預(yù)判再次修正手術(shù)有損傷面神經(jīng)之虞，充分告知，并做好術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)備?！救f一：耳前瘺管與面神經(jīng)關(guān)系如何？】經(jīng)典型耳前瘺管的外瘺口開口于耳輪腳或耳輪腳前緣，其竇道分布和走行均位于腮腺咬肌筋膜層面以上，盲端通常終于耳輪腳或耳屏深面耳廓軟骨。而面神經(jīng)源于第二鰓弓，潛行于深在的腮腺實質(zhì)內(nèi)。兩者在解剖學(xué)上不存在交匯，可謂“各行其道，老死不相往來”。也即經(jīng)典型耳前瘺管與面神經(jīng)解剖毗鄰關(guān)系不密切，相距甚遠(yuǎn)。因此，耳前瘺管手術(shù)通常無損傷面神經(jīng)的后顧之憂。至于，變異型耳前瘺管，已有的文獻(xiàn)也都認(rèn)為，其病灶均位于顳肌和腮腺的的外側(cè)，并且與外耳道和面神經(jīng)無關(guān)。然而，不怕一萬就怕萬一！實踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分發(fā)生于耳垂根部、耳屏屏間切跡的變異型耳前瘺管，其深在的盲端可延伸至外耳道軟骨尖附近，一旦合并感染，炎癥組織可波及深面的面神經(jīng)總干。這種特殊情況下，面神經(jīng)解剖應(yīng)該作為瘺管切除的先行步驟，以避免誤傷。本案例中，外院的手術(shù)記錄描述解剖面神經(jīng)，并且實施腮腺部分切除。無疑提示病灶與面神經(jīng)關(guān)系密切?；诖耍罄m(xù)修正手術(shù)中，應(yīng)高度重視面神經(jīng)保護(hù)?！咀o(hù)身符：是神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀？還是謹(jǐn)小慎微？】神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀固然有助于識別、辨認(rèn)面神經(jīng)，但是，實事求是地講，在一些與面神經(jīng)解剖相關(guān)的手術(shù)（腮腺外科、耳外科，還是側(cè)顱底外科）中，神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的使用，并沒有帶來多少獲益。然而，對于復(fù)發(fā)的腮腺腫瘤、先天疾病（如第一鰓裂畸形、淋巴管畸形等），此前曾解剖面神經(jīng)者，再次手術(shù)損傷面神經(jīng)的風(fēng)險極高，神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的使用將有助于辨認(rèn)、保護(hù)面神經(jīng)，降低再手術(shù)風(fēng)險。當(dāng)然，神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀并非萬靈藥，更不是護(hù)身符。具體到本案例，由于術(shù)前充分評估，在手術(shù)中，我們使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。然而，即便事前預(yù)判，就在實施切口掀翻皮瓣之后，采用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀探針辨認(rèn)，竟然出現(xiàn)了一連串的滴滴聲提示音。后續(xù)探查，隔著一層薄如蟬翼的疤痕纖維組織，面神經(jīng)總干及分支竟然游走在冒著火花的銳利刀鋒之下。那一瞬間冷汗涔涔、心有余悸。想象與現(xiàn)實不僅有距離，甚至宛如云泥之別，倘若劍走偏鋒，差之毫厘，必然謬之千里。21世紀(jì)初期，剛到廣東省人民醫(yī)院工作，幽默風(fēng)趣的蘇志文主任和平易近人宋新漢主任查房時，時常叮囑“小心駛得萬年船”。時至今日，手術(shù)臺上，面對不同的案例，無論復(fù)雜還是簡單，無論復(fù)發(fā)抑或初治，沉穩(wěn)果斷、雷厲風(fēng)行、手起刀落的背后，前輩的忠告依然銘記于心、余音繚繞。【結(jié)語】變異型耳前瘺管不是洪水猛獸，可怕的是誤診誤治之后，如履薄冰、危機四伏的殘局。【附錄】《“瘺”洞百出——細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《“瘺”洞百出——細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《耳前瘺管可以告知的“秘密”——術(shù)前篇》、《耳前瘺管可以告知的“秘密”——手術(shù)篇》、《耳前瘺管可以告知的“秘密”——術(shù)后篇》、《長“耳倉”，及時治勿輕視》、《耳前瘺管的B面：變異型》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年7月6日（甲辰小暑.南北朝）（ILMSS、GBO、HPBTMF）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。