戊肝

戊肝它是由戊型肝炎病毒(HEV)引起的急性傳染性肝病，過去曾經(jīng)叫“腸道傳染的非甲非乙型肝炎”，直到1989年在日本東京召開的國際肝病會(huì)議上才將其正式命名為戊型肝炎，它是病毒性肝炎老五(甲肝、乙肝、丙肝、丁肝是它的四個(gè)哥哥)。它呈世界性分布，在發(fā)展中國家(尤其亞洲)時(shí)有暴發(fā)流行。八十年代末期我國新疆曾發(fā)生一次大流行，約12萬人發(fā)病。據(jù)有關(guān)專家估計(jì)，我國至少有二分之一到三分之一人口感染了HEV，多為“隱性感染”，也就是說人們?cè)诓恢挥X中感染了HEV，但沒有發(fā)病，一部分人呈病毒攜帶狀態(tài)，大部分人體內(nèi)的HEV會(huì)“自消自滅”，不知不覺中就好了，其中只有10%可發(fā)病，成為急性戊型肝炎。 現(xiàn)在已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)到，這種病不是罕見病，也不是稀有病，據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站資料，戊肝已成為發(fā)病率最高的急性病毒性肝炎，占急性肝炎的40%，遠(yuǎn)超過甲型肝炎的發(fā)病率。因此，妊娠婦女被戊肝病毒感染也是大有人在的，國際著名的《肝臟病學(xué)雜志》在2011年第六期中有學(xué)者強(qiáng)調(diào)“孕婦患病率較高”，還有報(bào)告指出，妊娠婦女發(fā)生的急性肝炎中80%是戊型肝炎! 因此有的專家告誡說，妊娠婦女發(fā)現(xiàn)黃疸，首先要想到是不是戊肝，排除戊肝是非常重要的事情。我們?cè)谂R床上看到的戊肝(也包括妊娠戊肝)大多數(shù)被誤診過，常常當(dāng)成其它肝炎，個(gè)別的還被誤診為膽道腫瘤，所以r說，不提高警惕性就要走彎路，就要付出代價(jià)呀，妊娠蝴礅口果誤診可不得了喲。戊型是人畜共患疾病，育齡婦女接觸某些畜類的機(jī)會(huì)不少，增加發(fā)病的機(jī)會(huì) 現(xiàn)在已基本確認(rèn)HEV既可感染靈長類動(dòng)物，還可感染家豬、野豬、牛、綿羊、山羊、鹿等動(dòng)物，尤其家豬的感染率更高，我國有人調(diào)查，3個(gè)月齡以上的豬感染率為81.7%，3個(gè)月齡以下的豬感染率為66.5%，還有報(bào)告，我國某地區(qū)4～5個(gè)月齡的豬的血清中抗HEV(戊肝抗體，如果是陽性，提示感染了HEV)陽性率高達(dá)100%。 而經(jīng)常接觸豬的人HEV感染率也相當(dāng)高，我國報(bào)告，與豬接觸15年以上的人，其血清抗HEV陽性率為83%。在農(nóng)村、城鎮(zhèn)中與豬密切接觸的育齡婦女(飼養(yǎng)、屠宰及銷售豬肉)，在懷孕前后或孕中都有可能感染HEV，當(dāng)然也不排除戊肝發(fā)病。戊肝主要通過水源及食物傳播但也可能通過母嬰垂直傳播 戊肝的母嬰傳播已被國外科學(xué)家證實(shí)。也就是說，妊娠婦女感染HEV后，可能還會(huì)傳染給小寶寶，同時(shí)，感染HEV可能導(dǎo)致新生兒黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎、高膽紅素血癥，還可發(fā)生早產(chǎn)兒、小兒體溫過低和低血糖癥，新生兒病死率高達(dá)50%，存活的新生兒在臨床上的病程可能遷延。 我們過去只知道乙肝、丙肝存在母嬰垂直傳播，現(xiàn)在了解到戊肝也會(huì)發(fā)生這種母嬰傳播，盡管我國的臨床實(shí)踐尚未對(duì)此作出明確評(píng)估，但也不能掉以輕心呀。妊娠戊肝的病情嚴(yán)重死亡率較高，這一點(diǎn)非常重要 在住院的戊肝病人中，總的病死率為0.5%～4%，而妊娠戊肝(指妊娠后發(fā)生戊肝的婦女)的病死率卻較高，值得重視。因?yàn)槿焉飲D女患戊肝后病情常常較重，來勢兇險(xiǎn)，具有明顯的消化道癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，高度乏力，不想進(jìn)食，黃疸也比較深，可發(fā)生肝性腦病，出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，甚至發(fā)生肝性昏迷，進(jìn)一步發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血及暴發(fā)性肝衰竭而死亡。 妊娠戊肝病情重的原因還不是很清楚，有認(rèn)為“免疫或激素因素”所致， “內(nèi)毒素一介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷和Th2升高的細(xì)胞反應(yīng)起到一定作用”，越到妊娠晚期，病死率越高，新疆戊肝流行時(shí)妊娠早期死亡率為1.5%，中期為8.5%，晚期為21. 0%，而印度報(bào)告妊娠期戊肝死亡率高達(dá)10%～39%。 可見，戊肝嚴(yán)重威脅妊娠婦女的生命安全，它是妊娠婦女的大敵。妊娠戊肝還可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后大流血，甚者母嬰均死亡。也就是說，妊娠戊肝除了對(duì)孕婦本人有嚴(yán)重影響外，對(duì)胎兒及新生兒也有嚴(yán)重危害，所以說，妊娠婦女是預(yù)防戊肝的重點(diǎn)人群，不可有絲毫馬虎。 戊肝本來是一種急性自限性傳染性疾病，無需特殊治療就痊愈了，不留后遺癥，也不會(huì)變成肝硬化。但近些年來發(fā)現(xiàn)某些應(yīng)用免疫抑制劑的病人、患者有免疫缺陷性疾病、血液疾病、化療病人、某些慢性病等等，如果再感染HEV則可能發(fā)生慢性戊肝，甚至?xí)l(fā)展為肝硬化。妊娠婦女患有慢性疾病更要注意預(yù)防戊肝。妊娠后怎么預(yù)防戊肝 1、深入了解妊娠婦女感染戊肝的嚴(yán)重性，所有妊娠者都要學(xué)習(xí)這方面的知識(shí)，將預(yù)防戊肝擺在面前，充分認(rèn)識(shí)，提高警惕。 我們遇到一位妊娠戊肝病人，她和家屬從來都未聽說過什么戊肝，更別提怎樣預(yù)防了。據(jù)調(diào)查，人們對(duì)戊肝的認(rèn)知度特別低，我們?cè)瓉碇恢廊藗儗?duì)丙肝認(rèn)知度低，其實(shí)對(duì)戊肝認(rèn)知度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于丙肝，很多人根本就沒聽說過還有戊肝這種病。不認(rèn)識(shí)，預(yù)防也就無從下手。 2、妊娠婦女盡量不要再接觸家豬，不再參加屠宰豬及銷售豬肉工作;妊娠后對(duì)牛、羊等也要多加小心(牛HEV感染率為18 .7%，羊?yàn)?2 .4%)。 畜類感染HEV有可能傳染給人。資料顯示，豬的HEV攜帶率特別高，我國學(xué)者從不同地區(qū)8626頭商品豬中檢測到HEV感染率高達(dá)83.4%，還有人從4～5個(gè)月齡豬的血液中100%檢測到“戊肝抗體” (提示100%被HEV感染)。 經(jīng)常接觸豬的人群有更高的HEV感染風(fēng)險(xiǎn)，美國學(xué)著對(duì)8個(gè)州的豬獸醫(yī)與獻(xiàn)血員調(diào)查，獸醫(yī)HEV感染率是獻(xiàn)血員的1.5倍;我國研究提示，在豬場工作15年以上的人，HEV感染率為83%(其血清抗HEVPH-陛率)，生活在豬場河流下游的人比上游的人感染HEV的風(fēng)險(xiǎn)增加了30%。這些數(shù)字提示，與豬接觸機(jī)會(huì)多，感染HEV的風(fēng)險(xiǎn)就大。 3、妊娠者不得護(hù)理、探望戊肝病人，盡管“人傳染人”不是重要的傳播渠道，或很少有“人傳人”問題，但一個(gè)家庭中發(fā)生數(shù)例戊肝病人也有報(bào)道。 主要是共同飲用污染了HEV的水或食物所致，不是“人傳人”造成的。戊肝病人的排毒期較長，在出現(xiàn)癥狀前1～2周，和癥狀出現(xiàn)后2～4周都可從糞便排毒，排出的HEV很可能污染周圍環(huán)境，如食物、水、飲料等，不加注意也可發(fā)生間接傳染。 醫(yī)學(xué)家研究得知，妊娠者的肝臟存在“弱點(diǎn)”，容易被各種病毒侵犯(特別是“嗜肝病毒”)，對(duì)此要有所警惕為好。妊娠者必須成為重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。 4、妊娠后更應(yīng)重視飲食衛(wèi)生，防止病從口入，不吃沒有烹飪熟的肉類，日本報(bào)告有人吃未能充分烹飪的鹿肉而感染了戊肝，還有在豬肝中也發(fā)現(xiàn)了HEV。 戊肝大的流行多與水污染有關(guān)，一旦發(fā)生洪水泛濫，要全力保護(hù)好水源，水源被淹沒，首先要滿足孕婦的清潔水供給;僮得注意的是，戊肝幾乎是常年都有散在發(fā)生，不分季節(jié)，與洪水無關(guān)，這主要是不潔飲食習(xí)慣引起的，孕期除了講究營養(yǎng)外，必須重視飲食衛(wèi)生，從飲食“小節(jié)”上注意，即使一個(gè)水果、一瓶飲料、一杯水等都不能放過，要講究衛(wèi)生;另外，盡量減少外出就餐，特別是小攤、小販的飲食、小吃可能存在風(fēng)險(xiǎn)。 5、掌握戊肝的流行信息，當(dāng)?shù)厝缬形旄伟l(fā)生流行，必須將妊娠者保護(hù)好，列為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。妊娠婦女不可到戊肝流行地區(qū)旅游和居住。 如妊娠者有消化道癥狀，要及時(shí)看醫(yī)生，必要時(shí)檢查戊肝的相關(guān)項(xiàng)目(肝功能、抗HEV IgM、IgG)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷，及時(shí)治療。對(duì)戊肝的及早干預(yù)，絕大多數(shù)預(yù)后良好。 6、接種戊肝疫苗。 我國廈門大學(xué)在世界上首先研制成功戊肝疫苗，已通過臨床Ⅲ期試驗(yàn)，安全性好，預(yù)防戊肝的保護(hù)率達(dá)到100%，即將投入應(yīng)用，孕婦是重點(diǎn)接種對(duì)象之一。

糞口傳播途徑指的是傳染病的傳播方式，也叫做經(jīng)消化道傳播。一些傳染性疾病的病原體能夠在大便之中存活，所以可以通過消化道排出的糞便進(jìn)行傳播，如果這些帶病原體的大便污染了手或者食物，那么就會(huì)病從口入，導(dǎo)致傳染給其他人。 比如，農(nóng)民用病毒污染的糞便給蔬菜施肥，如果沒有將這些食物充分洗凈燒熟，吃了這些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后沒有洗手，又直接用手接觸了別人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴們就會(huì)被感染。 比較常見的通過糞口途徑傳播的疾病有甲肝、戊肝、傷寒、霍亂、手足口病，還包括一些寄生蟲疾病，比如絳蟲病、蟯蟲病、蛔蟲病。 切斷糞口傳播，是預(yù)防病毒感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。除了將食物洗凈煮熟，“飯前便后”洗手是切斷消化道傳播最簡單易行的方法。 洗手時(shí)應(yīng)注意使用肥皂、香皂、洗手液等清潔用品，并用流動(dòng)水沖洗，時(shí)長不少于 20 秒。

戊型肝炎(簡稱戊肝)是由戊型肝炎病毒HEV引起的病毒性肝炎,多散發(fā)或爆發(fā)流行戊型肝炎呈世界性流行,亞洲和非洲是戊型肝炎高地方性流行地區(qū),我國也是高流行地區(qū)【戊肝是怎么傳播的】主要是糞-口傳播,主要通過飲用被污染的水和食用被污染的食物而感染,食用不當(dāng)烹煮的動(dòng)物組織或內(nèi)臟也可能導(dǎo)致食源性戊型肝炎此外,輸血和人畜交叉感染也是重要的傳播途徑戊型肝炎的人-人直接傳播率較低,密切接觸者中的二代傳播發(fā)生率不高【怎樣可以殺死戊肝病毒】HEV在-70~8 ℃不穩(wěn)定,但在液氮中極為穩(wěn)定在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定,對(duì)高熱氯化銫氯仿等敏感在生肉或未完全熟的肉制品里,HEV 仍可保持感染性帶病毒的豬肝以 56 ℃加熱 1 h 或 71 ℃加熱 10min 后病毒仍能存活;以 71 ℃水浴加熱 20 min,大火炒(191℃,內(nèi)部溫度 71℃)5min 或沸水煮 5 min 均可徹底滅活病毒【我國戊型肝炎的流行情況】一份來自中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心的研究顯示,2004--2017年,中國累計(jì)報(bào)告329 519例戊型肝炎病例,報(bào)告發(fā)病率由1.27/10萬上升至2.10/10萬,呈逐漸上升趨勢(盧6.87,P<0.001)江蘇廣東和浙江報(bào)告發(fā)病數(shù)占全國病例數(shù)的31.54%東部報(bào)告發(fā)病率為2.67/10萬,高于中部(1.45/10萬)西部(1.1/10萬),但中部西部報(bào)告發(fā)病率持續(xù)升高報(bào)告發(fā)病率隨年齡增長而升高,≥40歲人群報(bào)告發(fā)病率>2/10萬,65~69歲最高(5.22/10萬)農(nóng)民離退休人員家政,家務(wù)及待業(yè)報(bào)告病例數(shù)占總報(bào)告病例數(shù)的67.46%戊型肝炎突發(fā)公共衛(wèi)生事件共報(bào)告7起,其中敬老院報(bào)告3起【戊肝危險(xiǎn)嗎】在甲乙丙丁戊五種病毒性肝炎中,戊肝發(fā)現(xiàn)最晚,但危害性卻很嚴(yán)重病死率1%-5%,約為甲肝的10倍2016年世界衛(wèi)生組織公布,全球每年有2000萬人感染戊肝,5.7萬戊肝死亡病例孕婦、老年人和慢性肝病患者感染戊肝后，重癥戊肝發(fā)生率及病死率較高。器官移植患者、化療和放療患者、艾滋病等免疫缺陷患者，感染后易轉(zhuǎn)為慢性。【哪些人群是高危人群】戊型肝炎一般表現(xiàn)為急性自限性疾病，大部分癥狀不是很嚴(yán)重，但在一些特殊人群是有一些風(fēng)險(xiǎn)的。第一個(gè)危險(xiǎn)人群是孕婦，特別是妊娠最后三個(gè)月，如果感染了戊型肝炎病毒，可以產(chǎn)生肝衰竭，病死率甚至達(dá)50％以上。第二個(gè)人群是年老體弱患者，感染戊肝后可產(chǎn)生嚴(yán)重的黃疸甚至肝衰竭。第三個(gè)人群是慢性病毒性肝炎患者。比如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎，特別是在有肝硬化的基礎(chǔ)上，合并戊肝病毒的感染，可產(chǎn)生肝衰竭，導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果?！締渭兾旄慰贵wIgG陽性？】戊肝的急性感染診斷需檢測抗HEVIgM陽性，或者抗HEVIgG由陰轉(zhuǎn)陽，或抗體滴度由低轉(zhuǎn)高4倍以上。血清和（或）糞便 HEV RNA 陽性。單純一次性檢測出抗HEVIgG陽性為既往感染標(biāo)志。急性期戊型肝炎后至少6個(gè)月仍存在肝酶水平的持續(xù)升高，血清和 (或)肝組織中HEV RNA持續(xù)陽性可診斷為慢性戊型肝炎?！疚旄卧趺搭A(yù)防】戊肝可防可治，通過注意飲食衛(wèi)生，避免不潔飲食，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免和戊肝患者密切接觸等方法可以進(jìn)行預(yù)防。戊肝疫苗的接種對(duì)象是16歲及以上的易感人群，推薦應(yīng)用于戊肝感染的重點(diǎn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，如慢肝(慢性肝炎)患者、育齡期婦女、老年人、餐飲人員、畜牧養(yǎng)殖者、疫區(qū)旅行者等。疫苗全程需接種三針，可在當(dāng)?shù)馗骷?jí)疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等進(jìn)行接種。

回答這個(gè)問題前，我先介紹一個(gè)臨床上遇見的真實(shí)病例。我的乙肝發(fā)病了，我要住院。多年前，老劉帶著一個(gè)大棉被到我們醫(yī)院門診，他告訴我：“我的乙肝發(fā)病了，我要住院。“我仔細(xì)看了他帶來的各種檢查資料，并詢問了病情。老劉當(dāng)時(shí)是58歲，發(fā)現(xiàn)乙肝”小三陽”慢性感染已經(jīng)20多年了，不定期會(huì)去做肝功能檢查，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，服用護(hù)肝藥物很快會(huì)恢復(fù)正常。最近出現(xiàn)了明顯的乏力、厭油、尿黃等癥狀，肝功能檢查結(jié)果出來嚇了他一大跳，谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至1500多（正常男性一般不超過35），總膽紅素80多。我替老劉聯(lián)系了住院部，當(dāng)時(shí)沒有空余的病床，只能先在門診靜脈滴注護(hù)肝降酶藥物（甘利欣注射液和還原型谷胱甘肽）治療了。我?guī)屠蟿⑼晟屏艘恍┗緳z查，結(jié)果提示：乙肝表面抗原定量 ＞250 IU/ml，HBVDNA定量 三次方拷貝，甲肝和丙肝、戊肝抗體均為陰性、肝病自身抗體檢測陰性。老劉從不飲酒，最近也沒有使用過什么藥物和保健品之類的。谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至1500多，考慮還是慢性乙型肝炎所致，我建議老劉規(guī)范抗病毒治療。老劉不愿意長期服藥，希望先護(hù)肝治療一段時(shí)間再說。老劉在門診治療了一個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝功能基本恢復(fù)正常了，HBVDNA定量＜100 IU/ml,但是戊肝抗體IgM 和IgG 都變成了陽性。三天后復(fù)查，戊肝抗體IgM 和IgG仍然是陽性的。由此基本可以明確，老劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至1500多，主要是急性戊型肝炎所致。我叮囑老劉必須定期來復(fù)查，隨訪的結(jié)果提示，隨著肝功能恢復(fù)正常（急性戊肝痊愈），老劉的HBVDNA定量逐漸升高，從＜100 拷貝/ml到三次方、五次方拷貝、六次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢升高至120左右。老劉沒有腎臟疾病，在我的反復(fù)勸說下，開始服用國產(chǎn)阿德福韋酯抗病毒治療。（當(dāng)時(shí)國產(chǎn)阿德福韋酯比較便宜，老劉認(rèn)為恩替卡韋太貴了）。老劉使用國產(chǎn)阿德福韋酯也獲得了很好的治療效果：六個(gè)月后HBVDNA定量＜100 拷貝/ml，肝功能恢復(fù)正常。其后國產(chǎn)恩替卡韋開始降價(jià)，老劉換用恩替卡韋服藥至今已經(jīng)有5年多了，病毒持續(xù)陰性，肝功能持續(xù)穩(wěn)定正常。戊肝抗體陰性，可以排除戊肝感染嗎？我診治的慢性乙肝患者數(shù)以萬計(jì)，但是平時(shí)治療戊肝是比較少的，一年估計(jì)就是十多例而已。確實(shí)發(fā)現(xiàn)一些戊肝患者發(fā)病之初戊肝抗體是陰性的，隨后如果多次復(fù)查，戊肝抗體又會(huì)出現(xiàn)陽性。究其原因，一個(gè)可能和檢測試劑的靈敏性有關(guān)；其二，可能和戊肝抗體形成的時(shí)間有關(guān)。戊肝抗體 IgM 在發(fā)病初期產(chǎn)生，是近期戊肝病毒感染的標(biāo)志，大多數(shù)在三個(gè)月內(nèi)陰轉(zhuǎn)。戊肝抗體 IgG在急性期滴度較高，恢復(fù)期則明顯下降。如果戊肝抗體滴度較高，或者從陰性變成陽性，或者從低滴度升為高滴度，或者從高滴度降低至低滴度甚至陰轉(zhuǎn)，都可以診斷為戊肝病毒感染。戊肝抗體IgG持續(xù)時(shí)間報(bào)道不一，較多認(rèn)為于發(fā)病后6—12個(gè)月陰轉(zhuǎn)，也有報(bào)道持續(xù)幾年甚至十多年的。少數(shù)戊肝患者始終不產(chǎn)生相關(guān)抗體（抗HEV IgM、抗HEV IgG），兩者都是陰性的，不能排除戊型肝炎。采用RT—PCR 法在患者糞便和血液標(biāo)本中檢測到HEVRNA，可以明確診斷。建議有基礎(chǔ)肝病的患者常規(guī)接種戊肝疫苗在我國，甲肝感染率比較高，大多數(shù)是在幼兒期、兒童期和青少年期被感染，以隱形感染為主，成年人甲肝抗體IgG的陽性率高達(dá)80%，感染后可以產(chǎn)生持久免疫。所以，成年人的急性病毒性肝炎中，急性戊肝所占的比例已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了甲肝。本來就有基礎(chǔ)肝?。砸腋?、脂肪性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等），如果又罹患急性戊肝，可謂是雪上加霜，可能誘發(fā)重型肝炎而危及生命。我國已經(jīng)成功研制出全球首創(chuàng)的戊肝疫苗，建議有基礎(chǔ)肝病的患者應(yīng)該常規(guī)接種戊肝疫苗。

1、與肝炎患者共餐會(huì)傳染肝炎病毒性肝炎分五種，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型和丁型肝炎主要通過體液接觸傳播。甲型肝炎的傳染源主要是甲型肝炎患者，在甲型肝炎發(fā)病前2周和發(fā)病后1周具有最強(qiáng)傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；甲型肝炎患者的唾液沒有病毒，餐前便后洗手即可避免傳播甲型肝炎。戊型肝炎的傳染源包括戊型肝炎患者和多種動(dòng)物，在戊型肝炎發(fā)病前后10天具有最強(qiáng)傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；戊型肝炎患者的唾液沒有病毒，餐前洗手即可避免戊型肝炎傳播；但是，共餐時(shí)同食動(dòng)物來源的食品，如豬肉和雞肉，可能集體或個(gè)體獲得戊型肝炎。乙型肝炎患者的唾液含有約一般血液含量的病毒，如果其血液病毒載量超過105 IU/mL，共用同一餐具可能傳播乙型肝炎。雖然丙型肝炎患者唾液中可能存在病毒，但目前很少有流行病學(xué)或經(jīng)驗(yàn)證據(jù)說明丙型肝炎可以通過唾液傳播。丁型肝炎病毒需要與乙型肝炎病毒共存方可傳播，其傳播方式類似于乙型肝炎。2、肝炎患者應(yīng)限制特定食物病毒性肝炎患者，無論急性或慢性肝炎，在發(fā)病期或活動(dòng)期，如果有食欲減退或惡心、嘔吐等癥狀，需要暫時(shí)限制患者感到厭惡的食物；如果沒有進(jìn)食相關(guān)的癥狀，應(yīng)當(dāng)遵循“跟著感覺走”的原則合理攝食，食物種類不受限制。急性肝炎恢復(fù)期，受肝臟代謝功能的限制，不宜過多攝入高熱量食物，否則，可能會(huì)發(fā)生脂肪肝；但食物種類不應(yīng)受限制。長期限制特定食物的后果，會(huì)導(dǎo)致某些營養(yǎng)要素特別是人體必須的氨基酸、維生素和微量元素缺乏，造成營養(yǎng)不良，不僅會(huì)影響受損肝臟的修復(fù)，而且會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的不穩(wěn)定。因此，病毒性肝炎患者的攝食原則是“跟著感覺走”和“食物多樣化”而非限制特定食物。3、肝炎患者應(yīng)減少體育鍛煉病毒性肝炎患者的體育鍛煉應(yīng)遵循“避免超負(fù)荷”的原則。急性肝炎需要住院治療，出院后的患者，運(yùn)動(dòng)不受限制，但應(yīng)避免超出自身體力負(fù)荷的長期體育鍛煉。慢性肝炎，無論活動(dòng)期或非活動(dòng)期，運(yùn)動(dòng)均不受限制。但應(yīng)避免超出自身體力負(fù)荷的長期體育鍛煉。注意一個(gè)誤區(qū)，慢性肝炎應(yīng)當(dāng)避免“過度疲勞”不等于“注意休息”。其實(shí)，慢性肝炎患者非活動(dòng)期患者應(yīng)視為“健康人”，活動(dòng)期患者應(yīng)讓?？漆t(yī)生決定需要住院治療還是繼續(xù)工作。就慢性乙型肝炎而言，不僅要“避免過度勞身”而且要“避免過度勞心”，但不等于“不能勞身”或“不能勞心”。4、肝炎患者應(yīng)多用保肝藥物保肝藥物是一類緩解肝臟炎癥、促進(jìn)肝病恢復(fù)的藥物，對(duì)急性肝炎、慢性肝炎有一定或有限的治療作用，屬于對(duì)癥治療之列。雖然病毒性肝炎的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸機(jī)制尚未闡明，事實(shí)上也不可能最終闡明，但同時(shí)其自我恢復(fù)或修復(fù)機(jī)制也未闡明。作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，保肝藥物在特定歷史時(shí)期發(fā)揮了重要作用，特別是急性自限性肝炎的對(duì)癥治療；但它們不能代替有試驗(yàn)醫(yī)學(xué)背景的抗病毒藥物的療效，主要是慢性持續(xù)性乙型和丙型肝炎的病因治療。充分理解慢性持續(xù)性肝炎的自然轉(zhuǎn)歸機(jī)制是合理應(yīng)用護(hù)肝藥物的前提。因此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用而不建議患者自購護(hù)肝藥物。5、慢性肝炎宜用免疫增強(qiáng)藥物慢性肝炎慢性化或持續(xù)化的直接原因是機(jī)體免疫不能有效清除肝炎病毒，但并不意味著存在免疫功能低下。就慢性乙型肝炎而言，病毒與人體宿主之間存在及其復(fù)雜的關(guān)系，至今仍在探究之中，至少人體內(nèi)分泌環(huán)境、腸道為群落構(gòu)成與病毒、免疫之間的“神秘”關(guān)系；事實(shí)上，慢性乙型肝炎慢性化只是人體免疫不能有效清除乙型肝炎病毒，而非不能有效清除其他病毒；換言之，慢性肝炎患者并不存在免疫功能低下。因此，濫用對(duì)機(jī)體免疫的特定環(huán)節(jié)或某個(gè)層面有提升作用的免疫增強(qiáng)藥物不僅不利于機(jī)體清除病毒，而且可能導(dǎo)致新的免疫不平衡。因此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用免疫調(diào)節(jié)藥物。6、慢性肝炎均應(yīng)抗病毒治療抗病毒是治療慢性乙型和丙型肝炎的特效治療，但是，抗病毒藥物的不合理使用不僅會(huì)造成資源浪費(fèi)，而且因耐藥會(huì)帶來新的治療問題。慢性乙型肝炎經(jīng)歷免疫耐受、免疫激活、免疫再耐受和免疫再激活四個(gè)階段，其中免疫耐受期雖然有最高的病毒載量，但不發(fā)生肝炎或僅存在輕微的肝炎，無需抗病毒治療；免疫再耐受期病毒載量很低，肝炎趨向恢復(fù)和肝病趨向修復(fù)，也不需抗病毒治療。免疫激活期和再激活才是抗病毒治療的合理階段。抗病毒治療的難點(diǎn)在于如何把握免疫耐受與免疫激活、免疫再耐受與免疫再激活過渡期的合理使用?？共《舅幬?、免疫調(diào)節(jié)藥物、保肝藥物的合理應(yīng)用，需要患者自覺接受醫(yī)生隨訪。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

戊型病毒性肝炎既往稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎。1983年Balayan等用免疫電鏡技術(shù)(IEM)從一名經(jīng)口感染的志愿者糞便中檢測到直徑27～30nm的病毒顆粒，并用其感染絨猴成功，因而認(rèn)為該病毒是引起戊型肝炎的病原。1989年Reyes等應(yīng)用分子克隆技術(shù)獲得本病毒的基因克隆，并正式將此型肝炎及其相關(guān)病毒分別命名為戊型肝炎(Hepatitis E，簡稱戊肝)和戊型肝炎病毒（Hepatitis E virus，HEV）。疾病分類： 戊肝根據(jù)臨床表現(xiàn)一般分為急性黃疸型、急性無黃疸型、急性重型和淤膽型四種。發(fā)病原因： 本病主要經(jīng)糞—口途徑傳播，大多數(shù)報(bào)道的暴發(fā)性流行都與飲用了被糞便污染的水有關(guān)，大暴發(fā)常常是在暴雨與洪水發(fā)生之后，水源被污染時(shí)出現(xiàn)，多見于秋冬季（10～11月）。也可散發(fā)，在環(huán)境與水源衛(wèi)生狀況差的地區(qū)，全年都有散發(fā)病例。此外，還可通過日常生活接觸和輸入性傳播。 戊肝病毒為單股正鏈RNA病毒，大約7.5kb長，其外觀呈對(duì)稱的二十面體，無外殼，直徑為32～34nm，表面結(jié)構(gòu)有突起和缺刻（Indentations）。過去它被歸入杯狀病毒科，現(xiàn)在被歸入肝炎病毒科。該病毒有兩個(gè)主要病毒株，即緬甸株（或亞洲株）和墨西哥株。[1]病理生理： 戊肝病毒經(jīng)口感染，由腸道侵入肝臟復(fù)制，于潛伏期末及發(fā)病初期由糞便排出病毒。其病理變化似甲型肝炎，有肝細(xì)胞氣球樣變，點(diǎn)狀或灶性壞死及匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤。主要為淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞。有明顯膽汁淤積。通過電鏡觀察，表明本病肝細(xì)胞損害可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)： 戊型肝炎感染的潛伏期長短不一。在有短暫而明確的水污染情況下暴發(fā)水源性HEV肝炎時(shí)，潛伏期變化于2～10周之間。當(dāng)成人感染HEV后，多表現(xiàn)為臨床型。一般起病急，黃疸多見，表現(xiàn)為尿黃、眼睛黃、皮膚黃。半數(shù)患者有發(fā)熱，伴有乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)痛。熱退后癥狀加重。約1/3有關(guān)節(jié)痛。部分病人可表現(xiàn)為皮膚發(fā)癢、大便灰白，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為淤膽型肝炎。查體可以發(fā)現(xiàn)黃疸，肝臟輕微增大，質(zhì)軟并有輕壓痛，大約1/4的患者脾臟增大且柔軟。兒童感染后多表現(xiàn)為無黃疸型或亞臨床型。該病是自限性的，大多數(shù)病人黃疸于2周左右消退，4～6周癥狀消失，病程6～8周，肝功能恢復(fù)正常。一般不發(fā)展為慢性。在一小部分病人中，病情較為嚴(yán)重，常常伴有亞急性或暴發(fā)性肝功能衰竭，可以發(fā)生肝昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等危及生命的并發(fā)癥。孕婦感染HEV病情重，妊娠晚期病人易并發(fā)重型肝炎和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，病死率高（5%～25%），可見流產(chǎn)與死胎，其原因可能與血清免疫球蛋白水平低下有關(guān)。HBsAg陽性者重疊感染HEV，病情加重，易發(fā)展為急性重型肝炎。診斷鑒別： 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)程度不同的膽紅素增高（主要是直接膽紅素），血清丙氨酸轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)肽酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性顯著升高，以及血清堿性磷酸酶輕微升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的程度并不與肝臟損害的程度相關(guān)。 1、特異性抗體檢測：抗HEV，即戊型肝炎抗體，包括抗HEV-IgM和IgG。在急性期血清中可測出高滴度的抗HEV-IgM，恢復(fù)期抗HEV-IgM滴度下降或消失，取而代之的是血清中產(chǎn)生抗HEV-IgG。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院目前均使用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測特異性抗體，其測定抗HEV-IgM最有臨床意義，為確診急性戊型肝炎的指標(biāo)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）檢測實(shí)驗(yàn)感染的動(dòng)物血清抗-HEV，提示感染后2～6周抗-HEV陽轉(zhuǎn)，3～4周達(dá)高峰，6周后降至低水平，病后5～6月63%轉(zhuǎn)陰。 2、免疫電鏡技術(shù)（IEM）和免疫熒光法（IF）：用以檢測戊肝患者糞便、膽汁和肝組織中HEV顆粒和HEV抗原（HEAg）。但此兩種方法均需特殊設(shè)備和技術(shù)，且HEV在肝組織、膽汁和糞便中存在時(shí)間較短，陽性率較低，不宜作為常規(guī)檢查。 3、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR)：檢測膽汁、血清和糞便中戊肝病毒核糖核酸(HEV-RNA)。本法靈敏度高，特異性強(qiáng)，但在操作過程中易發(fā)生實(shí)驗(yàn)室污染而出現(xiàn)假陽性。 4、應(yīng)用基因重組戊肝病毒多肽作為抗原建立蛋白吸印試驗(yàn)（Western Blot，WB）：檢測血清抗- HEV。此法較ELISA法靈敏和特異，但操作方法較復(fù)雜，檢測所需時(shí)間較長。 戊型肝炎應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)檢查綜合診斷。確診則以血清學(xué)和病原學(xué)檢查的結(jié)果為準(zhǔn)。[2]鑒別診斷：1、溶血性黃疸：常有藥物或感染等誘因，表現(xiàn)為貧血、腰痛、發(fā)熱、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，黃疸大多較輕，主要為間接膽紅素升高。 2、肝外梗阻性黃疸：常見病因有膽囊炎、膽石癥、胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌、膽管癌、阿米巴膿腫等。有原發(fā)病癥狀、體征、肝功能損害輕，以直接膽紅素升高為主，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。 3、急性甲肝、乙肝及其他病毒（如巨細(xì)胞病毒、EB病毒）所致的肝炎，血清學(xué)檢查結(jié)果可進(jìn)行鑒別。 4、藥物性肝損害：有使用肝損害藥物史，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)。肝炎病毒標(biāo)志物陰性。 5、酒精性肝病：有長期大量飲酒史，肝炎病毒標(biāo)志物陰性。 6、自身免疫性肝炎：主要有原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝炎，診斷主要依靠自身抗體的檢測。疾病治療： 早期嚴(yán)格臥床休息最為重要，選擇性使用藥物為輔，用藥要掌握宜簡不宜繁，如進(jìn)食少或有嘔吐者，應(yīng)用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。應(yīng)忌酒、防止過勞及避免應(yīng)用損肝藥物。癥狀明顯好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為原則，治療至癥狀消失，隔離期滿，肝功能正?？沙鲈骸＝?jīng)1～3個(gè)月休息，逐步恢復(fù)工作。暴發(fā)性肝衰竭的患者需要支持治療，并采取措施控制腦水腫。必要時(shí)選擇肝移植術(shù)。對(duì)于孕婦感染HEV需要特殊的關(guān)注，不主張終止妊娠來治療HEV引起的暴發(fā)性肝炎。因?yàn)槟δ芪蓙y、產(chǎn)后出血都是可能出現(xiàn)的問題，所以處理時(shí)可以使用新鮮冰凍血漿。[3]疾病預(yù)后: 該病常是自限性的，預(yù)后良好。典型病例可以持續(xù)1～4周。在急性戊肝后沒有發(fā)現(xiàn)慢性肝炎或肝硬化的證據(jù)。小部分病人的病程可能會(huì)長一些，伴隨著膽汁淤積（淤膽型肝炎）、持續(xù)性的黃疸和明顯皮膚瘙癢，黃疸在2～6個(gè)月后會(huì)自行消退。疾病預(yù)防: 主要采取以切斷傳播途徑主為的綜合性措施。 (1)加強(qiáng)水源管理、保護(hù)水源，嚴(yán)防水源及食品被糞便污染，改善供水條件，保證安全用水。通過提供潔凈的飲用水可以預(yù)防感染。 (2)改善衛(wèi)生設(shè)施，提高環(huán)境衛(wèi)生水平，加強(qiáng)食品衛(wèi)生監(jiān)督、注意食品衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 (3) 使用丙種免疫球蛋白及人胎盤免疫球蛋白預(yù)防戊型肝炎多數(shù)報(bào)告無效。戊肝病毒遺傳因子的純正株培養(yǎng)成功，目前正在積極加強(qiáng)本病基因工程疫苗的研制工作。被動(dòng)免疫對(duì)于預(yù)防HEV感染沒有明確的作用。但對(duì)于要進(jìn)入疫區(qū)的旅行者和孕婦有用。飲食注意: 飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應(yīng)含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質(zhì)，脂肪不宜限制過嚴(yán)。本文系尚佳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

近期病房收治了幾例重癥戊型肝炎，轉(zhuǎn)來時(shí)都表現(xiàn)為高黃疸，谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶600至1000以上。都有共同的發(fā)病特點(diǎn)：1、病初乏力、納差明顯，3-5天后尿黃、眼黃，查肝功能黃疸很高。部分可有發(fā)熱，病情較甲型肝炎重。2、中老年病人多，提示中老年人病情發(fā)展較快，恢復(fù)較慢。3、治療效果較甲肝慢，尤其黃疸不易消退，中老年病人更易加重。提醒大家：戊型肝炎是糞—口傳播疾病，春夏季節(jié)是戊型肝炎的高發(fā)季節(jié)，只要注意個(gè)人衛(wèi)生，不食不潔的生食（如涼拌菜、生海鮮等）、剩食和飲水，就不易感染戊肝病毒。如果近期精神不佳，不思飲食，并尿黃，要立即到醫(yī)院就診治療，如有發(fā)燒，更可能是戊肝，有及時(shí)轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院住院治療，以免延誤病情。