胃腸道間質(zhì)瘤

最近門診很多胃腸間質(zhì)瘤患者咨詢術(shù)后復(fù)查的問題，今天和大家分享一下這部分內(nèi)容。#胃腸道間質(zhì)瘤#?間質(zhì)瘤患者術(shù)后復(fù)查和治療與術(shù)后危險度分級密切相關(guān)，低?；颊撸好?個月復(fù)查一次，持續(xù)5年。而中、高危患者：術(shù)后3年內(nèi)：每3個月復(fù)查一次。術(shù)后3-5年：每6個月復(fù)查一次。術(shù)后5年后：每年復(fù)查一次。晚期患者：每3個月復(fù)查一次。術(shù)前治療患者：每2-3個月評估一次療效。主要復(fù)查項目包括常規(guī)檢查：血常規(guī)，肝腎功能，影像學檢查：腹盆腔增強CT/MRI（如果能耐受建議強化檢查），胃鏡/超聲胃鏡等。間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)查對了解腫瘤有無復(fù)發(fā)，了解藥物治療情況，評估靶向藥物療效均有重要意義。大家應(yīng)注意這只是指南的復(fù)查推薦，在實際工作中，還需要結(jié)合患者的具體情況個體化分析，必要時可咨詢專業(yè)醫(yī)生。目前我院設(shè)有胃腸間質(zhì)瘤專病門診，本人也是專病門診出診醫(yī)生，需要的患者可門診咨詢。

??朱女士因持續(xù)5個月排便不盡感，來到當?shù)蒯t(yī)院進行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸距離肛門2cm處長了一個巨大的粘膜下腫瘤，病變累及直腸15cm。經(jīng)過電子腸鏡、超聲內(nèi)鏡及腹部磁共振等影像學綜合評估，考慮該病變?yōu)槲改c道間質(zhì)瘤可能性大。腫瘤直徑大，病變位置又緊鄰肛門，若行傳統(tǒng)的外科手術(shù)，朱女士將面臨永久失去肛門功能的問題，后半輩子將和“糞袋”一起生活，生活質(zhì)量將嚴重下降。朱女士開始四處求醫(yī)，希望能找到一種既能切除腫瘤，又能保留肛門功能的治療辦法。??同樣的情況還發(fā)生在張先生身上，他在腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)了一個巨大的腫瘤，這個腫瘤位于距肛門4cm的地方，不僅累及腸段9.6cm，同時累及前列腺。面對可能失去肛門功能和排尿失禁的風險，張先生也在尋找保留肛門功能的治療方法。??幸運的是，他們聽說復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩教授可以通過微創(chuàng)手術(shù)解決這類問題，于是他們立刻前往就診。鐘教授詳細地了解兩位患者的病情，根據(jù)患者情況進行了一系列的綜合檢查評估，并運用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細針穿刺技術(shù)，成功對直腸粘膜下病變穿刺活檢，病理證實腫瘤確實為胃腸道間質(zhì)瘤。結(jié)合全面評估后的病情和患者強烈的保肛意愿，鐘教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團隊為兩位患者制定了個性化的診療策略：先使用伊馬替尼藥物治療，然后通過內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤，以盡可能保留肛門功能。??在鐘教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團隊的指導(dǎo)下，兩位患者開始服用伊馬替尼，并定期進行腸鏡、超聲腸鏡和影像學檢查，以評估藥物治療的效果。朱女士在服用伊馬替尼9個月后發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小至原來的3/10；而張先生在轉(zhuǎn)化治療后8個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯縮小。經(jīng)MDT團隊綜合評估認為現(xiàn)在是進行內(nèi)鏡手術(shù)切除腫瘤的最佳時機。??兩位患者在中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受了腸鏡下直腸腫瘤全層切除術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合金屬夾進行內(nèi)鏡下縫合。術(shù)后病理結(jié)果提示：（直腸）胃腸道間質(zhì)瘤，可見腫瘤退縮，切緣為陰性，無腫瘤細胞殘留。兩位患者術(shù)后恢復(fù)整體良好，很快就出院了。目前，他們?nèi)栽诙ㄆ趶?fù)查，朱女士手術(shù)后已經(jīng)兩年多了，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象。張先生同時聯(lián)合切除了部分腫瘤累及的前列腺，沒影響排尿功能！??專家指出，微創(chuàng)手術(shù)代表著以最小的創(chuàng)傷，解決疾病大問題，體現(xiàn)著以人為本和為患者著想的精神。如今，患者器官保留的需求日益增長，在解決疾病大問題的同時，保留患者器官功能，最大限度提高患者術(shù)后生命質(zhì)量成為醫(yī)生關(guān)注的重點。胃腸道間質(zhì)瘤是具有一定惡變傾向的間葉組織源性腫瘤。其惡性程度與病變體積和定位相關(guān)。大部分無特異性臨床癥狀，導(dǎo)致患者忽視病情，錯過最佳診治時機。相較于胃和小腸的胃腸道間質(zhì)瘤，直腸間質(zhì)瘤較為罕見，約占全部胃腸道間質(zhì)瘤的5%，但其惡變風險更高，預(yù)后更差。相關(guān)治療指南指出無論病灶體積大小，術(shù)前活檢確診為直腸間質(zhì)瘤的均需要行手術(shù)進行完整切除，靶向藥物治療可作為手術(shù)的輔助手段。由于直腸具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，位于低位直腸的巨大間質(zhì)瘤行常規(guī)的外科手術(shù)難以保留肛門，使患者的生活質(zhì)量顯著下降。而經(jīng)多中心臨床研究證實，伊馬替尼可作為轉(zhuǎn)移或者較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤的首選輔助治療方式。研究提示患有較大且難以切除的胃腸道間質(zhì)瘤患者經(jīng)過規(guī)律服用伊馬替尼，腫瘤可縮小到服藥前體積的30%-50%，為肛門功能的保留帶來希望。??鐘蕓詩教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團隊，對于診治消化道重要部位的巨大間質(zhì)瘤積累了豐富的經(jīng)驗，病變多位于低位直腸、胃底、賁門、壺腹部、十二指腸乳頭、咽喉等外科手術(shù)治療并發(fā)癥風險較高部位。這些患者均受益于術(shù)前伊馬替尼轉(zhuǎn)化治療使病灶縮小，聯(lián)合內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)進行完整的病灶切除，從而在治愈性切除病灶的基礎(chǔ)上，保留了患者器官功能，改善患者生活質(zhì)量。專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)且大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學組、早診早治學組副組長，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，中華消化內(nèi)鏡學會大腸鏡學組委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學會委員兼任大腸鏡學組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時間：周一下午，周四上午

首先，大家不要過度擔心，胃腸間質(zhì)瘤不是癌。?胃腸間質(zhì)瘤是一種腫瘤，但不是通常說的胃癌和腸癌。胃癌和腸癌是胃腸粘膜上皮細胞來的惡性腫瘤，而間質(zhì)瘤是一種發(fā)生于胃腸道系統(tǒng)的間質(zhì)來源的腫瘤。?胃腸間質(zhì)瘤的生長方式可以是惡性的，也可以是良性的。整體上，胃腸道間質(zhì)瘤相對惡性程度較低。?胃腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生率低，只占少數(shù)，約占全部胃腸道腫瘤的1~3%，是一類具有惡性潛能的腫瘤。?按照目前國際上通用的分類標準，將胃腸道間質(zhì)瘤根據(jù)它的危險程度分為四級，分別是極低危、低危、中危和高危。針對不同危險級別，我們有不同的對待方式。?如果極低危、低危的胃腸道間質(zhì)瘤，手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性非常小，腫瘤的惡性程度低，我們通常可以認為是具有良性腫瘤的特點，術(shù)后也不需要進行靶向輔助治療。?如果是中危、高危的患者，進行手術(shù)切除后，仍然有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率，具有惡性腫瘤的生物學特性，手術(shù)后還需要吃靶向藥進行靶向治療。??那么如何來區(qū)分危險等級呢？主要根據(jù)腫瘤的位置、腫瘤大小、病理檢查顯微鏡下腫瘤核分裂像的數(shù)目和腫瘤是否破裂這四個指標進行分級。?舉個例子，胃的間質(zhì)瘤，直徑是6cm，核分裂像小于5個，腫瘤沒有破裂，那應(yīng)該是中危的間質(zhì)瘤。

適應(yīng)癥：2cm以下，短期內(nèi)增大及患者治療意愿強烈，2-5cm的低風險GIST，術(shù)前全面評估排除淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，且應(yīng)確保腫瘤可完整切除。評估：胃鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、增強CT評估病灶大小、位置、層次和毗鄰結(jié)構(gòu)內(nèi)鏡手術(shù)：標記病灶邊緣，粘膜下注射，剝離（注意不要破壞病灶包膜完整性，病灶較大時往往需要全層劃開），創(chuàng)面止血，封閉創(chuàng)面（連續(xù)縫合，較大時可荷包縫合并發(fā)癥：出血、穿孔、感染病理評估危險度，制定術(shù)后隨訪策略

TKI藥物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制劑）是一類通過抑制酪氨酸激酶的活性來干擾癌細胞信號傳導(dǎo)和增殖的藥物。TKI藥物廣泛應(yīng)用于多種癌癥的治療，尤其是那些由特定基因突變驅(qū)動的癌癥。以下是幾類主要的TKI藥物及其應(yīng)用：1.慢性髓性白血?。–ML）主要靶點：BCR-ABL伊馬替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治療。達沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于對伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，適用于對其他TKI耐藥的患者。奧馬替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于對多種TKI耐藥的患者。2.非小細胞肺癌（NSCLC）主要靶點：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆蓋更多EGFR突變類型。奧希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，針對T790M突變和一線治療?？诉蛱婺幔–rizotinib）：用于ALK和ROS1重排陽性的NSCLC。艾樂替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排陽性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于對克唑替尼耐藥的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于對克唑替尼耐藥的患者。拉羅替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合陽性的實體瘤，包括NSCLC。3.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要靶點：KIT、PDGFRA伊馬替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突變陽性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于對伊馬替尼耐藥的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對伊馬替尼和舒尼替尼耐藥的患者。4.腎細胞癌（RCC）主要靶點：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：選擇性VEGFRTKI，用于晚期RCC?？ú┨婺幔–abozantinib）：多靶點TKI，用于晚期RCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：多靶點TKI，與依維莫司聯(lián)合用于晚期RCC。5.肝細胞癌（HCC）主要靶點：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手術(shù)的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對索拉非尼耐藥的HCC。卡博替尼（Cabozantinib）：用于對索拉非尼耐藥的HCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手術(shù)的HCC。6.甲狀腺癌主要靶點：RET、VEGFR、PDGFR萬珂（Vandetanib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。其他TKI藥物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴細胞白血病（CLL）、華氏巨球蛋白血癥（WM）等。艾魯替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴細胞白血病（CLL）。達拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突變的黑色素瘤、NSCLC等。維莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突變的黑色素瘤。這些TKI藥物通過靶向不同的酪氨酸激酶，干擾癌細胞的信號傳導(dǎo)，抑制其增殖和生長。每種藥物有其特定的靶點和適應(yīng)癥，治療方案通常根據(jù)具體的基因突變類型和疾病特征進行個體化選擇

臨床表現(xiàn)：GIST通常表現(xiàn)為胃腸道腫瘤，可能出現(xiàn)出血、疼痛和/或梗阻等癥狀。內(nèi)鏡檢查：小的GIST（<2cm）通常在胃十二指腸內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。影像學檢查：包括CT掃描、MRI和PET/CT等，用于評估腫瘤大小、位置和是否有轉(zhuǎn)移。組織病理學：通過活檢或手術(shù)切除后的組織樣本進行顯微鏡檢查。免疫組化：檢測KIT(CD117)、DOG1、CD34、SMA等標志物。1）手術(shù)治療措施：對于局限性、無轉(zhuǎn)移的GIST，根據(jù)大小依次選擇內(nèi)鏡/腹腔鏡/開腹手術(shù)。2）靶向藥物治療：酪氨酸激酶抑制劑（TKIs），主要用于新輔助或輔助治療?一線治療：伊馬替尼（Imatinib）作為轉(zhuǎn)移性GIST的一線治療，（伊馬替尼對帶有KIT或PDGFRA基因突變的GIST患者通常有效。對于KIT或PDGFRA野生型GIST，伊馬替尼可能無效。）?二線治療：舒尼替尼（Sunitinib）用于伊馬替尼治療失敗的患者。?三線治療：雷格非尼（Regorafenib）用于舒尼替尼治療失敗的患者。?四線治療：瑞普替尼（Ripretinib）用于標準治療失敗的患者。特殊突變型GIST：如PDGFRAD842V突變型GIST，使用阿伐普替尼（Avapritinib）分子遺傳學檢測：分析KIT和PDGFRA基因突變，以及其他罕見的分子亞型。KIT突變：不同的KIT突變（如外顯子9、11、13、17）與不同的臨床特征和治療反應(yīng)相關(guān)。PDGFRA突變：特定的PDGFRA突變（如外顯子12、18）與伊馬替尼的抗性相關(guān)。SDH缺陷型GIST：與KIT或PDGFRA突變無關(guān)，可能對標準TKIs原發(fā)耐藥，但可能對特定抑制劑敏感。治療抵抗性：TKI治療的抵抗性可能由KIT或PDGFRA的次級突變引起。3）其他治療：包括放療、肝動脈化療栓塞等局部治療措施。腫瘤大小：與復(fù)發(fā)風險相關(guān)，通常分為2cm、5cm和10cm有絲分裂指數(shù)：腫瘤細胞的增殖速率，根據(jù)每50個高倍視野（high-powerfields,HPFs）下的有絲分裂數(shù)目，將有絲分裂指數(shù)分為三個等級，通常是<5、5-10和>10腫瘤部位：不同部位的GIST可能有不同的分子特征，主要有胃和食管小腸結(jié)直腸。腫瘤破裂：手術(shù)前后的腫瘤破裂與復(fù)發(fā)風險增加有關(guān)。