糖尿病足

一、病例介紹患者，女性，74歲，南方某省人。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高16年，右足潰爛1月余?，F(xiàn)病史：患者2008年在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，予以口服藥物降糖（不詳），血糖控制差；后調(diào)整為“甘精胰島素22單位皮下注射1/晚”，訴血糖波動(dòng)較大，未予重視。訴2024年8月中旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第2趾潰爛伴進(jìn)行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“第2趾切除”，但病情仍繼續(xù)惡化，潰爛范圍不斷擴(kuò)大，且周圍組織變黑明顯，少許膿性滲出，足部疼痛明顯，自行口服“雙氯芬酸鈉”鎮(zhèn)痛治療，效果差。遂于2024年9月19日轉(zhuǎn)入東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院糖尿病足中心進(jìn)一步診治。病程中，患者精神欠佳，無(wú)畏寒、發(fā)熱，伴有夜間明顯靜息痛，無(wú)胸悶、胸痛和氣喘，飲食和睡眠欠佳，大小便如常。既往史：“腦梗死”7年余，長(zhǎng)期口服“拜阿司匹林100mg1/晚”，遺留左側(cè)肢體偏癱。否認(rèn)高血壓、冠心病病史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒、藥物嗜好病史。查體：體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸16次/分，血壓132/60mmHg。體重指數(shù)23.5kg/m2。輪椅推入。無(wú)貧血貌。頸靜脈無(wú)怒張。雙下肢腫脹，右側(cè)為著，右下肢自膝關(guān)節(jié)且向遠(yuǎn)端皮溫明顯低于左側(cè)、且趾端最冷；第1趾暗紫色、第2趾缺如、基底部及周圍組織壞疽，足底向內(nèi)踝方向的切口內(nèi)肌腱和骨質(zhì)暴露、少量膿性滲出、邊緣組織變黑（見(jiàn)圖1）。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)（++），左腘動(dòng)脈搏動(dòng)（+）、右腘動(dòng)脈搏動(dòng)（-），雙側(cè)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均（-）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.5×109/L、中性比88.8%、淋巴比5.1%、血紅蛋白97g/L、血小板97×109/L、紅細(xì)胞3.51×1012/L。CRP180.2mg/L，降鈣素原0.19ng/ml，血沉95mm/h。白蛋白25.1g/L，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常指標(biāo)，凝血功能正常。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示：聚團(tuán)腸桿菌生長(zhǎng)。下肢血管超聲：雙側(cè)髂外動(dòng)脈血管硬化;右側(cè)股動(dòng)脈下段狹窄，階段性閉塞，左側(cè)股動(dòng)脈中段下份輕度狹窄、下段中度狹窄；右側(cè)腘動(dòng)脈狹窄接近閉塞，左側(cè)腘動(dòng)脈輕度狹窄；雙側(cè)脛前動(dòng)脈中上段、脛后動(dòng)脈中上段、腓動(dòng)脈中上段節(jié)段性重度狹窄。ABI測(cè)定提示：右側(cè)0.46、左側(cè)0.72。入院診斷：1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（重度，Rutherford分級(jí)6級(jí)）；2、2型糖尿病性足壞疽（Wagner分級(jí)4級(jí)、Texas分級(jí)D3、SINBAD評(píng)分5分）；3、低蛋白血癥；4、腦梗死后遺癥；5、貧血二、周圍血管病變的診斷及相關(guān)問(wèn)題和分析1、2024ESC指南周圍血管病變（PAD）的診斷要點(diǎn)（1）PAD的臨床評(píng)估包括病史（包括家族史）、癥狀回顧和體格檢查（脈搏觸診、股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腹部雜音聽(tīng)診、心臟聽(tīng)診以及腿部和足部觀察），不僅能診斷還有助于預(yù)后判斷（如頸動(dòng)脈雜音使心肌梗死（MI）和CV死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍、而臂收縮壓（SBP）差異超過(guò)15mmHg會(huì)使CV死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%）。（2）PAD的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估包括血脂水平（包括一生中至少一次的脂蛋白a）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能檢查、肝功能、電解質(zhì)和炎癥標(biāo)志物（CRP和ESR）等。（3）踝肱指數(shù)（ABI）是一種低成本、簡(jiǎn)單且廣泛使用的工具，可在休息或運(yùn)動(dòng)后用于PAD的一線診斷和監(jiān)測(cè)（ABI≤0.90可確認(rèn)PAD診斷；＞1.40應(yīng)使用術(shù)語(yǔ)“不可壓縮動(dòng)脈”；運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，例如踝關(guān)節(jié)絕對(duì)血壓下降＞30mmHg或運(yùn)動(dòng)后ABI下降＞20%，但會(huì)有假陽(yáng)性）。趾肱指數(shù)（TBI）的通常病理閾值為≤0.70。經(jīng)皮氧壓（TcPO2）的測(cè)量是評(píng)估組織活力的一種手段，可作為嚴(yán)重肢體缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）嚴(yán)重肢體缺血（Chroniclimb-threateningischemia,CLTI)：是指慢性下肢灌注不足，導(dǎo)致缺血性靜息痛、不愈合性潰瘍或壞疽（通常發(fā)生在遠(yuǎn)端節(jié)段）。它代表了更嚴(yán)重的慢性PAD表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為踝關(guān)節(jié)壓力＜50mmHg、趾壓＜30mmHg以及TcPO2＜30mmHg，導(dǎo)致缺血性靜息痛、不愈合的慢性（持續(xù)時(shí)間＞2周）潰瘍或足壞疽（圖2）。在所有CLTI患者中，必須進(jìn)行全面的血管影像學(xué)檢查以評(píng)估血運(yùn)重建選擇，尤其是DSA（即使不適合血運(yùn)重建的患者，也應(yīng)進(jìn)行DSA以防止不必要的截肢或盡量減少截肢范圍）。CLTI患者的全因死亡率和MI事件發(fā)生率比ABI≤0.90的未經(jīng)選擇的患者高出2倍多。指南還指出：應(yīng)該做整條受累肢體的影像學(xué)檢查。其中，DSA被廣泛用于手術(shù)患者的評(píng)估，但有侵入性、放射線暴露、造影劑腎病、需要專業(yè)人員和時(shí)間、昂貴、可利用性低。2、該患者PAD的診斷和分析綜合該患者的病史+體格檢查+臨床無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果，其CLTI的診斷成立。隨后，在擬行血管重建手術(shù)的前提下，進(jìn)一步完善了右下肢動(dòng)脈造影，結(jié)果提示右側(cè)股淺動(dòng)脈中段多發(fā)輕度、中度狹窄，遠(yuǎn)端重度狹窄，局限性短段閉塞；自腘動(dòng)脈P2段開(kāi)始出現(xiàn)閉塞，脛前、脛腓干、腓、脛后動(dòng)脈閉塞，腓動(dòng)脈遠(yuǎn)段、脛前遠(yuǎn)端及足背、足底弓動(dòng)脈真腔顯影（即病變主要集中于右側(cè)股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈）（圖3）。三、PAD的治療及相關(guān)問(wèn)題和分析集+瑞舒伐他汀鈣片10mg口服1/晚以穩(wěn)定血管斑塊?？垢腥荆簞?chuàng)面感染較重，予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴入1/12小時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用藥；3日后創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示聚團(tuán)腸桿菌生長(zhǎng)；根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)原方案。創(chuàng)面處理：予病房換藥室，僅行保守性切開(kāi)引流、開(kāi)放竇道（遵循先解決下肢血供，再進(jìn)一步處理創(chuàng)面的原則）。2、外科治療（1）2024ESC指南PAD的外科治療要點(diǎn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估包括個(gè)體患者的臨床表現(xiàn)、病變形態(tài)和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，以權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與相應(yīng)血運(yùn)重建方法（血管內(nèi)與手術(shù)）的益處。如果可能，可以考慮血管小體概念，針對(duì)受影響最嚴(yán)重的缺血區(qū)域。當(dāng)CLTI沒(méi)有可行的血運(yùn)重建選擇時(shí)，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管深靜脈動(dòng)脈化。主-髂動(dòng)脈病變：首選髂外動(dòng)脈內(nèi)的球囊成型術(shù)（有/無(wú)支架植入），或考慮在髂總動(dòng)脈內(nèi)初始支架植入（Ⅱa級(jí)），必要時(shí)混合雜交血管重建。股腘病變血運(yùn)重建：血管內(nèi)治療是首選（尤其是手術(shù)高危者）（Ⅱa級(jí)）；藥物洗脫治療應(yīng)被考慮為首選策略（Ⅱa級(jí)）。當(dāng)有自體靜脈（如大隱靜脈）可用、患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、且經(jīng)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，對(duì)于復(fù)雜病變，應(yīng)考慮股腘病變的開(kāi)放手術(shù)方法（Ⅱa級(jí)）。膝下動(dòng)脈血運(yùn)重建：在做腔內(nèi)股-腘血管重建的嚴(yán)重間歇性跛行患者中，可考慮膝下動(dòng)脈（BTK）同治療（Ⅱb級(jí)）。（2）該患者的外科治療和分析我們嘗試血運(yùn)重建以快速恢復(fù)流向足部創(chuàng)面區(qū)域的直接血流。首先，是擬解決的病變部位的確定。結(jié)合病史、查體以及多項(xiàng)檢查結(jié)果判斷，該患者雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢、無(wú)需處理；股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈狹窄、閉塞段，爭(zhēng)取真腔內(nèi)通過(guò)，做好充分的血管準(zhǔn)備，再輔以藥物涂層球囊治療，盡可能避免支架植入手術(shù)；同時(shí)，膝下三支動(dòng)脈（甚至足背動(dòng)脈和足底弓動(dòng)脈）病變明顯，應(yīng)爭(zhēng)取靶向開(kāi)通至少一支直達(dá)第1-3趾的膝下動(dòng)脈，優(yōu)先脛前動(dòng)脈-足背動(dòng)脈以及足底弓動(dòng)脈，并力求流出道充足，以滿足患者足部有較大范圍組織破壞、修復(fù)的需求。其次，是手術(shù)方式的選擇。①術(shù)前考慮開(kāi)放手術(shù)還是血管腔內(nèi)治療：患者老年女性，足趾壞疽，感染嚴(yán)重，合并腦梗、低蛋白血癥、貧血等合并癥，基礎(chǔ)健康水平欠佳，綜合該患者的一般情況和檢查結(jié)果，充分溝通后患者及其家屬選擇腔內(nèi)手術(shù)治療方案。②穿刺部位的選擇：患者術(shù)前檢查提示右側(cè)髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈通暢，股淺動(dòng)脈近中段通暢，預(yù)留出血管內(nèi)操作空間，考慮需要同期開(kāi)通股腘動(dòng)脈+膝下動(dòng)脈，我們選擇右側(cè)腹股溝股總動(dòng)脈順向穿刺入路，有利于增加遠(yuǎn)端動(dòng)脈病變開(kāi)通操控性及支撐力。③術(shù)式的選擇：患者股腘動(dòng)脈狹窄、部分閉塞，待導(dǎo)絲通過(guò)病變段后球囊序貫擴(kuò)張病變血管，優(yōu)先應(yīng)用DCB，必要時(shí)行補(bǔ)救性支架植入；膝下動(dòng)脈優(yōu)先開(kāi)通脛前動(dòng)脈-足背動(dòng)脈，球囊序貫擴(kuò)張，必要時(shí)予以補(bǔ)救性支架植入。術(shù)中開(kāi)通（股淺、腘、脛腓干、腓動(dòng)脈）：使用0.035泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管順利通過(guò)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈狹窄、閉塞段，進(jìn)入腘動(dòng)脈P3段；再調(diào)整帶有親水涂層的可控導(dǎo)絲（V-18）導(dǎo)絲配合Rubicon支持導(dǎo)管順利通過(guò)脛腓干+腓動(dòng)脈閉塞段，并進(jìn)入腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔，經(jīng)造影明確為真腔開(kāi)通；使用2.5mm×150mmSterling球囊行“腓動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)”（圖5-a），使用3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛腓干動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)、腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖5-b），使用4.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖5-c），使用5.0×120mmMUSTANG球囊行“腘動(dòng)脈+股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖5-d）。術(shù)中開(kāi)通（脛前動(dòng)脈）：路徑圖指引下，使用0.035泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管尋找到脛前動(dòng)脈開(kāi)口，再交換V18導(dǎo)絲配合Rubicon支持導(dǎo)管順利通過(guò)脛前動(dòng)脈閉塞段，并進(jìn)入足背動(dòng)脈真腔，經(jīng)造影明確為真腔開(kāi)通（圖6-a）；使用2.5mm×150mmSterling球囊+3.0mm×200mmArmada18球囊行“脛前動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)”（圖6-b-c）。造影復(fù)查：股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流通暢，可見(jiàn)局限性輕度夾層形成，無(wú)明顯限流及彈性回縮（圖7-a），遂予股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈段行5.0mm×150mm藥物洗脫外周球囊擴(kuò)張導(dǎo)管持續(xù)擴(kuò)張3分鐘（圖7-b）；股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前-足背動(dòng)脈、脛腓干-腓動(dòng)脈、足底弓動(dòng)脈顯影良好，術(shù)中未予補(bǔ)救性支架植入（圖7c-e）。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，嚴(yán)格臥床，關(guān)注穿刺點(diǎn)、患肢血運(yùn)改善情況以及患者生命體征。圍最后，是術(shù)后管理。臨床評(píng)估包括觀察患者右下肢皮溫暖，肢體疼痛緩解，復(fù)查ABI：右側(cè)0.92，左側(cè)0.70?？顾ǚ桨刚{(diào)整為利伐沙班2.5mg口服2/日+拜阿司匹林100mg口服1/晚。四、階段性要點(diǎn)提煉1、患者為老年女性，根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查可明確診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（重度）、2型糖尿病性足壞疽。缺血癥狀為靜息疼并足趾壞疽，潰瘍不愈合，提示缺血癥狀重，需積極干預(yù)保肢，并且患者高齡，開(kāi)放手風(fēng)險(xiǎn)較大，故優(yōu)先選擇腔內(nèi)介入治療。以期盡快解決肢體缺血問(wèn)題，為后期挽救肢體提供足夠的血運(yùn)條件。2、腘動(dòng)脈由于特殊的解剖和復(fù)雜的生物學(xué)作用，植入支架容易導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或支架斷裂，且支架內(nèi)處理的遠(yuǎn)期通暢率充滿挑戰(zhàn)。該例患者股淺動(dòng)脈下段狹窄、閉塞，腘動(dòng)脈閉塞，盡可能避免支架植入，在行充分的管腔準(zhǔn)備后，應(yīng)用藥物涂層球囊藥物更均勻貼附血管，抑制內(nèi)膜增生，更好維持管腔通暢的長(zhǎng)久。同期開(kāi)通了膝下兩支病變血管，尤其是直達(dá)第1、2、3足趾的脛前-足背-足底弓動(dòng)脈，有效的改善遠(yuǎn)端流出道，達(dá)到更佳的遠(yuǎn)期效果。術(shù)后使用雙通道（利伐沙班2.5mg口服2/日，拜阿司匹林100mg口服1/晚）進(jìn)行抗凝、抗血小板治療。3、關(guān)于血管重建術(shù)后，創(chuàng)面清創(chuàng)、修復(fù)等相關(guān)處理，靜待后一期匯報(bào)。

患者男，76歲，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高14年，右足破潰半月”之主訴入院，半月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第3趾破潰，伴刺痛，流膿，發(fā)紅，于當(dāng)?shù)卦\所換藥處理后長(zhǎng)期不愈，并出現(xiàn)第1足趾發(fā)黑，后紅腫范圍逐漸擴(kuò)大至腳背，伴流膿，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院入院查血沉：141mm/h白細(xì)胞11.37×10^9/LC反應(yīng)蛋白131.68mg/L降鈣素原1.49ng/ml分泌物培養(yǎng)結(jié)果：無(wú)乳鏈球菌糖尿病足中心2016年，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科牽頭，與介入診療科、骨科、麻醉科、影像科、超聲科等多學(xué)科聯(lián)合成立糖尿病足中心。本中心開(kāi)展了糖尿病足早期篩查、潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)、傷口處理、介入進(jìn)行球囊擴(kuò)張及安裝支架、必要時(shí)截肢術(shù)、術(shù)后支具配適減壓治療及康復(fù)指導(dǎo)等。成立糖尿病足中心以來(lái)，影響力不斷擴(kuò)大，大大降低了患者的截肢率及致殘率。

是的，糖尿病周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因之一。糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與神經(jīng)病變、血管病變和感染等因素密切相關(guān)。神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致患者失去對(duì)足部的正常感覺(jué)，包括疼痛、溫度和觸覺(jué)等感覺(jué)，使得患者對(duì)足部的損傷和疼痛反應(yīng)減弱。同時(shí)，神經(jīng)病變還可能導(dǎo)致足部肌肉無(wú)力和關(guān)節(jié)畸形，增加足部受傷的風(fēng)險(xiǎn)。在神經(jīng)病變的同時(shí)，糖尿病還會(huì)引起血管病變，導(dǎo)致足部血液循環(huán)不良，使得足部組織缺氧、缺血，容易發(fā)生潰瘍和感染。當(dāng)足部潰瘍嚴(yán)重發(fā)展，甚至可能出現(xiàn)壞疽，進(jìn)而導(dǎo)致截肢。因此，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)控制血糖、定期檢查足部情況、保持足部清潔和干燥、穿著合適的鞋襪、避免受傷和勿忽視足部問(wèn)題等措施非常重要，以預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生。同時(shí)，定期進(jìn)行足部檢查和尋求醫(yī)療建議也是非常關(guān)鍵的。?

糖尿病足清創(chuàng)時(shí)機(jī)的選擇比治療更重要糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其具有致殘率高、治療費(fèi)用高、住院次數(shù)多、住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，給患者、家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。案例：湖南的患者張先生糖尿病史已有15年，在家烤火取暖時(shí)不慎燙傷左足第1、2趾，導(dǎo)致皮膚破潰（淺二度湯傷）。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以局部清創(chuàng)換藥、抗感染等對(duì)癥治療，傷口破潰面積越來(lái)越大，很快左足1、2趾便開(kāi)始發(fā)黑壞死。隨后患者轉(zhuǎn)至省級(jí)三甲醫(yī)院治療，手術(shù)截除已壞死的1、2趾并行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)治療，術(shù)后翻轉(zhuǎn)皮瓣很快就因缺血發(fā)黑壞死。?患者為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，入院時(shí)左足第1、2趾跖骨部分外露，創(chuàng)面組織呈灰白色，僅局部可見(jiàn)少許鮮紅肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)緣皮膚發(fā)黑壞死。該患者的經(jīng)歷其實(shí)并非偶然，在糖尿病足患者中非常常見(jiàn)。很多糖尿病患者因神經(jīng)病變，下肢麻木、感覺(jué)減退，足部受傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或無(wú)明顯痛感而未予重視，最終因?yàn)橐粋€(gè)小傷口導(dǎo)致截肢甚至死亡等嚴(yán)重后果。危重糖尿病足患者的清創(chuàng)時(shí)機(jī)的選擇有時(shí)比爭(zhēng)分奪秒的治療更重要。清創(chuàng)術(shù)概念：狹義：即是指?jìng)鹘y(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)口，從而有利于創(chuàng)口愈合。廣義：一切去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷的方法都具有清創(chuàng)的作用。過(guò)程中強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤(rùn)、易于愈合的環(huán)境，去除創(chuàng)緣衰老細(xì)胞、有利于新生上皮爬行。濕性愈合理論、選擇性、柔性損傷的器械、生物工程等。糖尿病足清創(chuàng)的作用：糖尿病足清創(chuàng)術(shù)是清除傷口或鄰近部位失活、污染的組織或異物，直到外周健康組織暴露。通過(guò)合理、有效的徹底清創(chuàng)，可以起到以下幾方面作用：(1)清除壞死組織以減少新生組織生長(zhǎng)的障礙，為其快速生長(zhǎng)留出空間；(2)減輕在部分嚴(yán)重感染的情況下，組織間炎癥水腫的高張力狀態(tài)；(3)徹底開(kāi)放膿腔，有利于膿液及壞死組織及時(shí)、充分引流；(4)減輕細(xì)菌負(fù)荷，有效控制感染；(5)減少壞死組織分解及降解過(guò)程中毒素吸收，改善患者機(jī)能狀態(tài)。?清創(chuàng)是糖足治療期十分重要的階段，太早太晚都不利于啟動(dòng)和維持傷口的修復(fù)。要通過(guò)有一系列指標(biāo)的評(píng)估，選擇感染性創(chuàng)面清創(chuàng)的最佳時(shí)期。糖尿病足清創(chuàng)術(shù)前的評(píng)估：1.????重要器官：心臟、肺、肝臟、腎臟功能評(píng)估。2.????基礎(chǔ)條件評(píng)估，血糖、血壓控制情況，營(yíng)養(yǎng)狀況等。3.????感染、炎癥嚴(yán)重程度、深度的評(píng)估。4.????充分評(píng)估患肢血供情況。?糖尿病足Wagner分級(jí)：糖尿病足血供評(píng)估：1．體檢：通過(guò)觸診，捫及股、腘、足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解下肢血管病變；通過(guò)Buerger試驗(yàn)了解下肢缺血情況。2．皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。3．踝肱指數(shù)(ABI)：ABI是反映肢體的血運(yùn)狀況的簡(jiǎn)單、有效、無(wú)創(chuàng)的方法，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽。4．經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)：反應(yīng)皮膚組織代謝狀態(tài)，適用于CLTI患者進(jìn)行量化缺血嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估。5．血管影像檢查：包括動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對(duì)外科治療方案的選擇有重要作用。?糖尿病足清創(chuàng)的基本原則：1.對(duì)于部分中度和所有重度感染性糖尿病足潰瘍，尤其是合并膿腫、濕(氣)性壞疽或壞死性筋膜炎時(shí)應(yīng)行緊急清創(chuàng)手術(shù)。2.缺血性糖尿病足合并感染時(shí)，應(yīng)采用柔性清創(chuàng)，遵循先切開(kāi)引流和清理壞死組織(不擴(kuò)創(chuàng))以控制急性感染，在下肢血供恢復(fù)后再?gòu)氐浊鍎?chuàng)的原則。3.對(duì)于輕中度感染性糖尿病足潰瘍、干性壞疽或部分混合性壞疽患者可在抗感染治療及傷口換藥處理等措施控制感染進(jìn)展，先手術(shù)疏通堵塞血管、改善患肢血供后再行手術(shù)徹底清創(chuàng)。??糖尿病足的潰爛常進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，導(dǎo)致新組織的不斷壞死，這也是糖尿病足清創(chuàng)術(shù)完成后容易出現(xiàn)發(fā)生大范圍組織壞死的原因。在糖尿病足的治療過(guò)程中，手術(shù)方案、時(shí)機(jī)的把握，敷料以及藥物的選擇都非常重要，臨床醫(yī)生需要積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，才能夠結(jié)合患者的具體情況制定個(gè)體化的診療方案，提高患者的保肢（趾）率，改善患者的生活質(zhì)量。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是多因素形成的并發(fā)癥，需要專業(yè)、?？?、系統(tǒng)化的治療。糖尿病患者如果發(fā)現(xiàn)足部和（或）下肢有傷口建議及時(shí)到專業(yè)的醫(yī)院就診。

下肢動(dòng)脈缺血（如下肢動(dòng)脈硬化閉塞、血栓性閉塞性脈管炎、糖尿病足）常導(dǎo)致足趾壞疽，容易滋生細(xì)菌感染，大大加快壞疽的進(jìn)展，因此，不管手術(shù)與否，都需要對(duì)壞疽進(jìn)行換藥處理。如果壞疽腳趾有臭味，可能合并厭氧菌感染，需要用雙氧水沖洗（如果傷口干燥無(wú)異味，此步可省略），然后用碘伏消毒（或者在家使用高錳酸鉀，溫水泡成淡紅色，腳浸泡在里面洗一洗），擦拭干燥后用新的無(wú)菌棉球隔開(kāi)腳趾。買個(gè)醫(yī)用酒精噴壺不時(shí)噴灑酒精消毒腳趾。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

患者中年女性，2型糖尿病病史20余年，口服降糖藥物治療，血糖控制不理想。1周前走路磨破第3趾，滲液較多，后趾體逐漸變黑伴膿液。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行抗炎治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。壞死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，蔓延至足背及足底皮膚，伴高熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢，未采納；為行保肢治療，就診于北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科。

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