糖尿病腎病

糖尿病是嚴重危害人類健康的重大疾病之一，2017年我國18歲以上的人群中DM患病率為12.8%。如血糖早期不能很好的控制，后期很可能出現(xiàn)很多慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等致死致殘性并發(fā)癥。常常在門診，遇到糖友們說“醫(yī)生，我尿尿有沫子，很多，我是不是腎臟出問題了？”“醫(yī)生，我腿腫了，是不是得腎病了？”那么今天針對糖友們的問題，我來談?wù)勌悄虿∧I病，什么是糖尿病腎?。咳绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)？什么是糖尿病腎?。刻悄虿∧I病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球濾過率進行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病。早期表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)微量白蛋白，病友多無明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進展至晚期，出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療。糖尿病腎病已成為我國中老年人發(fā)生腎功能衰竭的首要病因。而且糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風險，嚴重威脅糖友的健康和生命。在臨床上糖尿病腎病是如何分期的呢？高濾過期，腎臟的主要表現(xiàn)為腎小球高濾過，腎的體積增大；尿微量白蛋白為陰性。早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿為特征。尿白蛋白排泄率（UAER）為20~200μg/min或30~300mg/24h?；颊吣I小球濾過率正?；蜉p度下降。此期部分患者可逆轉(zhuǎn)。臨床糖尿病腎病期，以臨床顯性蛋白尿為特征，尿常規(guī)或尿沉渣蛋白尿陽性，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞300mg/g，UAER＞200μg/min或＞300mg/24h。部分可表現(xiàn)為“糖尿病腎臟疾病三聯(lián)征”，即大量蛋白尿、高血壓、水腫。腎小球濾過率呈較明顯下降趨勢。此期多不可逆轉(zhuǎn)。腎功能衰竭期。腎小球濾過率＜15ml·min-1·(1.73m2)-1，常有終末期腎病相關(guān)臨床表現(xiàn)。需要腎臟替代治療。對于早期糖尿病腎病，如果病友采取定期篩查，早期干預(yù)，盡早治療的話，可逆轉(zhuǎn)和部分逆轉(zhuǎn)疾病的進展。所以，患了糖尿病腎病，積極的干預(yù)和治療是非常重要的。那么，有哪些方法可以早期識別糖尿病腎病呢？糖尿病腎病有哪些早期信號呢？信號一：微量白蛋白尿是腎臟開始損傷的標志，糖友在確診糖尿病后每年應(yīng)做腎臟損傷的篩查。最基本的檢查是腎功能和尿微量白蛋白檢查。另外，尿常規(guī)雖然可以發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會遺漏微量白蛋白尿。所以，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷的檢查方法有以下三種：1.尿微量白蛋白(UMA)：20~200mg/L；2.尿白蛋白/肌酐比值(UACR)：30-300μg/mg；3.尿白蛋白排泄率(AER)：20-200μg/min(30-300mg/d)。信號二是腰酸腳腫，尿泡沫多。糖尿病腎病早期多數(shù)病友沒有癥狀，部分病友可出現(xiàn)腰酸腳腫，尿泡沫多的癥狀。信號三是水腫。因為在腎臟出現(xiàn)損傷情況下，大量蛋白從尿中排出，導(dǎo)致低蛋白血癥，此時液體會從血管滲出到蛋白相對偏高的組織間隙，從而引起水腫。

從糖尿病到糖尿病腎病從微量白蛋白尿到尿毒癥這是一個持續(xù)的不斷進展的過程糖尿病和尿毒癥有著強大的淵源一旦發(fā)生嚴重糖尿病腎病就有可能發(fā)展成尿毒癥有關(guān)專家指出，糖尿病患者的腎臟受損的幾率與風險要遠遠高于非糖尿病患者。糖尿病的腎損傷往往在無聲無息中發(fā)生，癥狀不易察覺。若早期不加以控制，任由腎功能不可逆地減退，到了中晚期發(fā)展成糖尿病腎病，治療難度將大大提高。一般情況下，符合以下4點，臨床上就考慮為糖尿病腎病久不控制的糖尿病，一般5-10年就會出現(xiàn)并發(fā)癥，糖尿病腎病是糖尿病常見而又棘手的并發(fā)癥。一般情況下，符合下列4點條件，臨床上就考慮為糖尿病腎?。?年以上的糖尿病史；出現(xiàn)尿微量蛋白。此時，尿常規(guī)檢查可能正常，一定要檢查尿微量蛋白或者尿蛋白肌酐比值；同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；排除其它原因的腎臟病。值得注意的是：自2016年開始，糖尿病已經(jīng)超過原發(fā)性腎小球腎炎而躍居成為我國慢性腎臟病的第一病因。糖友出現(xiàn)糖尿病腎病的主要原因：血糖控制不佳！糖尿病腎病是明顯高血糖導(dǎo)致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等。糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病的主要原因是：血糖控制不佳，長期的高血糖損害微血管，從而影響腎臟功能出現(xiàn)病變。當然除了高血糖，可能還會有其他因素如：血脂紊亂可損傷腎小球，加重蛋白尿；高血壓時，腎臟血管阻力升高，腎臟血流量下降，造成腎小球內(nèi)高壓；腎小球高壓的存在又會促進腎小球硬化，引起蛋白尿；高蛋白飲食可以明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損害，加重蛋白尿。?

糖尿病合并慢性腎病患者如何科學管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總?cè)丝诘?0.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢。我國約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項研究指出，與糖尿病有關(guān)的慢性腎病（CKD）低于與腎小球有關(guān)的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關(guān)的CKD開始超過腎小球腎炎相關(guān)的CKD。2015年的一項研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎病（NDKD）相比，糖尿病腎?。―KD）患者進展至終末期腎病的風險更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標準，有明確的的糖尿病史，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有3次達到或超過臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達3個月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標準：1.糖尿病病程糖尿病病程對DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨立危險因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關(guān)性，預(yù)測DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)。3.白蛋白尿白蛋白尿?qū)υ\斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿?qū)︻A(yù)測病情的轉(zhuǎn)歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應(yīng)真實的組織學損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導(dǎo)致治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次腎小球濾過率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個月內(nèi)至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動性尿沉渣預(yù)測NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動性尿沉渣對2型糖尿病患者NDKD的預(yù)測值分別為81%和100%；腎小球源性血尿?qū)DKD的預(yù)測性為93.75%。5.腎動脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預(yù)測有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預(yù)測模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預(yù)、營養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應(yīng)攝入個性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進行中等強度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達到心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平；避免久坐；減少跌倒風險；進行走路，騎行車，跑步等體育活動。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風險或減緩其進展；對于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計腎小球濾過率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當估計的腎小球濾過率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進展風險增加且無法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計腎小球濾過率<60mL/min/1.73m2的患者，強烈建議使用；當使用ACEI、ARB或利尿劑時，定期監(jiān)測血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球濾過率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級預(yù)防。通過提高診斷的精準性，結(jié)合非藥物治療和藥物治療的措施，實現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標-全面綜合管理，根據(jù)靶目標、藥物選擇和劑量進行個性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

腎病可能和糖尿病有一定關(guān)系。糖尿病病人如果血糖控制不好，病史比較長，逐漸的糖基化蛋白，會對腎臟出現(xiàn)損傷，出現(xiàn)腎臟病尿蛋白增加的情況，尿蛋白增加就會導(dǎo)致腎臟損傷進一步加重。糖尿病腎病是糖尿病發(fā)展后期的嚴重并發(fā)癥。同時得了腎臟病的病人，如果出現(xiàn)腎臟的損傷，糖耐量會出現(xiàn)異常，也會造成血糖不容易控制，從而出現(xiàn)血糖升高。在治療腎臟病的時候，使用激素，也會造成類固醇性糖尿病。因此，得了糖尿病要積極的控制好血糖，以防止進一步發(fā)展為糖尿病腎病。

一位糖友的心聲：最近腎內(nèi)科張醫(yī)生門診來了一位有9年糖尿病病史的老糖友，59歲的李阿姨。李阿姨9年前社區(qū)體檢首次發(fā)現(xiàn)有血糖升高，到大醫(yī)院確診為2型糖尿病，之后按時服用降糖藥物，去社區(qū)醫(yī)院配藥的時候順便測空腹血糖一直控制在4.8-6.1mmol/L水平，李阿姨對自己的血糖控制一直挺滿意?？山辉?，李阿姨發(fā)現(xiàn)自己雙下肢浮腫，到醫(yī)院化驗了尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿蛋白++。醫(yī)生讓李阿姨到腎內(nèi)科進一步檢查，懷疑得了“糖尿病腎病”。趙阿姨非常擔憂:“糖尿病腎病后果很嚴重，會發(fā)展成‘尿毒癥’，需要透析”。同時又非常郁悶:“自己得了糖尿病后，不吃甜食，規(guī)律服藥，空腹血糖也控制得不錯，怎么還是逃不了‘糖尿病腎病’的命運呢？！”李阿姨的心聲代表了很多糖友的困惑，相信很多糖友都很想知道其中的原因，今天張醫(yī)生就幫大家分析下，糖尿病到糖尿病腎病到底多遠？如何可以避免走向腎損傷的道路。問題一、首先，我們需要了解什么是糖尿病腎??？糖尿病腎臟?。―KD）指的是糖尿?。―M）引起的慢性腎臟病，是糖尿病常見的并發(fā)癥，病變可累計整個腎臟（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等），主要表現(xiàn)為蛋白尿（患者可出現(xiàn)泡沫尿、水腫），或者腎小球濾過率的降低（患者抽血化驗?zāi)I功能提示血肌酐升高），以上兩點可同時具備，或者只出現(xiàn)其一。但是，需要注意的是，不是糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白陽性或者血肌酐升高，就是糖尿病腎臟病，因為糖尿病患者完全可能同時得了其他類型的原發(fā)性腎?。罕热缋夏昊颊叱Ｒ姷哪ば阅I病，青年人常見的IgA腎病等。糖尿病患者也可能因為自身貽患疾病多（比如高血壓、高尿酸、高脂血癥等），因為這類代謝性疾病控制欠佳，導(dǎo)致了患者合并了高血壓腎病、尿酸性腎病、肥胖相關(guān)性腎病。因此，李阿姨出現(xiàn)蛋白尿是否就是DKD，還需要腎內(nèi)科醫(yī)生進一步判斷。問題二；李阿姨的血糖真的控制得很好嗎？李阿姨按時服用降糖藥物，空腹血糖維持在4.8-6.1mmol/L，空腹血糖是基本達標了，但卻不能說患者血糖就控制良好。因為李阿姨只是醫(yī)院配藥時候測個空腹血糖，一直忽視了餐后兩小時血糖的監(jiān)測，也沒有靜脈抽血化驗“糖化血紅蛋白”以了解三個月的平均血糖是否達標。而最新的專家共識特別指出了：血糖波動對于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴重,血糖波動與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。因此，建議糖友們自我多次血糖監(jiān)測來有效評估自身血糖波動程度。理想的血糖波動幅度：1）一天內(nèi)最大血糖波動幅度不超過4.4mmol/L2）三餐后2小時血糖與對應(yīng)餐前血糖差值絕對值的平均值不能超過2.2mmol/L如果未達標，就說明血糖波動幅度較大應(yīng)該和醫(yī)生進一步溝通了。問題三：糖尿病到糖尿病腎臟病到底多遠？最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)，進展速度和糖尿病的類型相關(guān)。通常1型糖尿病的患者在診斷5年后可出現(xiàn)尿白蛋白水平的升高，而2型糖尿病發(fā)展速度更難預(yù)測，因為臨床發(fā)現(xiàn)7.2%的2型糖尿病患者在確診為糖尿病時候已經(jīng)存在尿白蛋白的升高，出現(xiàn)了腎損傷。因此，2021年中國指南明確指出：“推薦病程5年以上的1型糖尿病患者進行尿白蛋白/肌酐比值（UACR）檢測和腎小球濾過率（eGFR）評估以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟；但對于2型糖尿病患者則在確診糖尿病時候就應(yīng)該進行篩查1次，之后每年應(yīng)至少篩查1次”。李阿姨從醫(yī)院確診2型糖尿病至今已經(jīng)9年，患者平時忽視了腎損傷的篩查，直到出現(xiàn)水腫才在門診化驗?zāi)虺Ｒ?guī)發(fā)現(xiàn)中等量蛋白尿，尚沒有進行腎功能評估。DM引起腎損傷后隨著高糖對腎臟病理損傷加重，患者從微量蛋白尿期→大量蛋白尿期→腎功能減退→尿毒癥期，是一個逐步發(fā)展的過程。李阿姨顯然已經(jīng)錯過了病情初期、有逆轉(zhuǎn)機會的微量蛋白尿期，是非?？上У?。如果李阿姨在初期就到腎內(nèi)科篩查及時發(fā)現(xiàn)DKD，張醫(yī)生可以應(yīng)用最新DKD藥物減少患者蛋白尿，甚至逆轉(zhuǎn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，延緩DKD進程，保護遠期腎功能。問題四：延緩DKD進展，除了控制血糖還需要做什么？導(dǎo)致糖尿病腎病的危險因素眾多，包括高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、合并疾病、基因和個體差異等等。遺傳因素改變不了，可以干預(yù)的除了控制好血糖外，還要嚴格控制血壓、血脂和體重等。糖尿病患者的控制目標空腹血糖4.4-7.0非空腹血糖＜10.0糖化血紅蛋白A1c（%）＜7.0血壓≤130/80mmHg；總膽固醇＜4.5mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L體重指數(shù)＜24.0（kg/m2）為了更好控制以上危險因素，生活中，DM患者應(yīng)該戒煙戒酒、規(guī)律作息、低糖飲食、適當運動、減輕精神壓力。糖尿病患者發(fā)現(xiàn)蛋白尿或者血肌酐升高后，需要到腎病專科就診。需要重新審視降糖和降壓方案，避免所使用藥物對腎臟有不良影響，并改成對蛋白尿控制和遠期腎功能有保護作用的藥物，如患者腎功能允許情況時，可考慮ACEI或ARB降壓、SGLT2i降糖。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病別具特色，對幫助患者消腫利尿、改善營養(yǎng)狀態(tài)和腰酸乏力等癥狀，減少尿蛋白，降低血肌酐和提高腎小球濾過率都有一定療效。上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科與上海市第六人民醫(yī)院正在聯(lián)合進行一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究，該項目已獲得科技部國家重點研發(fā)計劃資助，在全國多家大型醫(yī)院同期開展，主要評價黃芪三七配伍治療糖尿病腎病的有效性和安全性。有興趣的DKD病友可以至上海龍華醫(yī)院總院“慢性腎病康復(fù)科”門診咨詢。【作者張權(quán)醫(yī)生專家門診推薦】龍華醫(yī)院徐匯總院???門診時間：周六下午???門診地點：上海龍華醫(yī)院（徐匯區(qū)宛平南路725號）五號樓4樓6診室龍華醫(yī)院上南院區(qū)???門診時間：周一下午???門診地點：上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)（浦東新區(qū)上南路1000弄，昌里路路口）專家診區(qū)3號診室【官方預(yù)約方式】微信公眾號“龍華醫(yī)院服務(wù)號”—左下角點擊“門診服務(wù)”—“門診預(yù)約”—直接搜索醫(yī)生名字“張權(quán)”預(yù)約掛號。如遇掛號滿，可到“好大夫醫(yī)生工作平臺”向張醫(yī)生申請加號。友情提示：請?zhí)砑訌垯?quán)醫(yī)生好大夫工作站，了解張醫(yī)生門診時間實時更新變化。