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2020年05月22日
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葛志娟主任醫(yī)師 沭陽(yáng)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 一、胎兒脊柱裂定義： 是指發(fā)生在脊柱縱軸上的先天畸形，是神經(jīng)管畸形的一種，由于胚胎發(fā)育時(shí)神經(jīng)管閉合不全而造成，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骶神經(jīng)受損，下肢運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁甚至癱瘓，感染者可導(dǎo)致腦癱，是不可逆的。在20世紀(jì)90年代以前我國(guó)新生兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率為2.3‰-2.8‰，占世界新生兒神經(jīng)管畸形的1/4-1/3，是發(fā)生率最高的國(guó)家。90年代后期，人類(lèi)發(fā)現(xiàn)了先天性神經(jīng)管畸形產(chǎn)生的原因是懷孕婦女體內(nèi)缺乏葉酸。我國(guó)從90年代以后推廣孕期保健，并針對(duì)神經(jīng)管畸形制定在懷孕前3個(gè)月開(kāi)始至孕后3個(gè)月口服葉酸的方案，并根據(jù)孕期B超及孕母血清與羊水中甲胎蛋白的測(cè)定，可以在孕早、中期篩查出神經(jīng)管畸形，因而大大降低了神經(jīng)管畸形率的發(fā)生。 二、胎兒脊柱裂的發(fā)病原因： 目前有一些相關(guān)的因素，最常見(jiàn)的原因是與母體在懷孕前和懷孕時(shí)，葉酸攝入不足，以及某些微量元素，如鋅等微量元素?cái)z入不足有關(guān)。葉酸是一種廣泛存在于綠色蔬菜中的B族維生素，人體本身不能生產(chǎn)葉酸，必須通過(guò)外界攝入。葉酸對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，如在懷孕頭3個(gè)月內(nèi)缺乏葉酸，可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷，從而增加脊椎裂、無(wú)腦兒的發(fā)生率。這是因?yàn)樘旱纳窠?jīng)管是隨著發(fā)育才慢慢“卷”成管狀的，葉酸在這個(gè)過(guò)程中起到“膠水”的作用，膠水不夠的話，這條管就有漏的可能。這些年隨著圍孕期保健的加強(qiáng)，特別是按時(shí)服用了葉酸，胎兒脊柱裂的發(fā)生，有逐步下降的趨勢(shì)，但是我們也發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的孕期保健之后，仍然有不少的脊柱裂的發(fā)生的情況，所以就推測(cè)可能除了葉酸、鋅等微量元素補(bǔ)充之外，還有其他可能也會(huì)引起胎兒脊柱裂的原因，比如孕早期感染流感病毒、發(fā)熱、接觸毒物、輻射等等都可以影響神經(jīng)管閉合，進(jìn)而出現(xiàn)脊柱裂。 三、胎兒脊柱裂的預(yù)防 1.補(bǔ)充葉酸：孕前3個(gè)月至孕后4個(gè)月內(nèi)，每日口服葉酸0.4毫克，可使胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率降低70％。對(duì)于既往有過(guò)脊柱裂等不良妊娠史的高危孕婦，補(bǔ)充劑量可提高到每日4毫克。在妊娠頭6周服用含有葉酸的多種維生素的婦女，可使嬰兒神經(jīng)管缺陷的危險(xiǎn)減少50％～70％。也要注意避免過(guò)量補(bǔ)充和補(bǔ)充不足，過(guò)量也可能會(huì)導(dǎo)致胎兒缺鋅、生長(zhǎng)受限等問(wèn)題。 2.孕前三個(gè)月抽血檢查亞甲基四氫葉酸還原酶c677t基因。目的是了解有無(wú)葉酸代謝障礙。亞甲基四氫葉酸還原酶是葉酸代謝通路中一種重要的輔酶，如果亞甲基四氫葉酸還原酶基因缺陷，容易導(dǎo)致葉酸在體內(nèi)的代謝障礙，使胎兒神經(jīng)管閉合不全發(fā)生神經(jīng)管畸形、先天性心臟疾病、唇裂、腭裂；同時(shí)妊娠期高血壓綜合征、自然流產(chǎn)的發(fā)病率也會(huì)明顯增高。檢查結(jié)果可分為CC（野生型），CT（雜合突變型）和TT（純合突變型）。CC型代表酶活性完好，CT型代表酶活性尚可，TT型則代表酶活性很低。臨床根據(jù)葉酸代謝障礙程度適當(dāng)補(bǔ)充活性葉酸或普通葉酸。 3.孕前三個(gè)月抽血檢查同型半胱氨酸。目的了解有無(wú)高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸（Hcy）,是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物。正常情況下，同型半胱氨酸在體內(nèi)能被分解代謝，濃度維持在較低水平。同型半胱氨酸參考值是5～15μmol/L，通常小于6μmol/L為最佳健康數(shù)值，高同型半胱氨酸血癥通常是補(bǔ)充甲鈷胺片，每次1片，每天三次，或者是補(bǔ)充維生素B6、維生素B12和葉酸。復(fù)查Hcy正常后才備孕。 4.每天注意合理補(bǔ)充富含葉酸的水果，如櫻桃、桃子、楊梅、酸棗、山楂、石榴、葡萄、橘子、獼猴桃、草莓等，吃這些水果既可補(bǔ)充足夠的葉酸，又可增進(jìn)食欲。 5.男女雙方戒煙、戒酒、戒桑拿，懷孕期間避免感冒、避免接觸輻射、化學(xué)毒物、農(nóng)藥化肥等有害物質(zhì)。 6.進(jìn)行有規(guī)律的活動(dòng)，健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 7.孕中期及時(shí)彩超檢查，排除胎兒脊柱裂畸形；同時(shí)進(jìn)行母體血清學(xué)篩查，檢測(cè)母體血清中甲型胎兒蛋白、絨毛膜促性激素和游離雌三醇的濃度，并結(jié)合孕婦的預(yù)產(chǎn)期、體重、年齡和采血時(shí)的孕周等，計(jì)算出先天缺陷胎兒的危險(xiǎn)系數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行羊水甲胎蛋白測(cè)定。2020年03月12日2051
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 請(qǐng)問(wèn)下次懷孕如何預(yù)防二十一三體發(fā)生，如果夫妻雙方或一方染色體異?；蚍蚱奕旧w正常女方年齡大于等于38歲或有不明原因大于等于兩次的自然流產(chǎn)或大于等于兩次的胚胎染色體異常，可以考慮胚胎移植前診斷技術(shù)助孕，但均需要接受專(zhuān)業(yè)遺傳咨詢后再?zèng)Q定是否選擇胚胎移植前診斷技術(shù)，那么如果已經(jīng)懷孕如何預(yù)測(cè)二十一三體風(fēng)險(xiǎn)呢，就診專(zhuān)業(yè)的具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院選擇合適的產(chǎn)前診斷技術(shù)，如孕早期的絨毛穿刺，孕中期的唐氏篩查無(wú)創(chuàng)DNA或羊水細(xì)胞臍血細(xì)胞染色體檢查進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2020年03月07日1685
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李江紅副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 黃帝內(nèi)經(jīng)上講啊七年對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，七年是一回，所以我們有七歲看老。 呃，14歲青春發(fā)育這些階段哈，然后我們建議生育年齡，比如說(shuō)25歲左右，28歲左右，但是到了35歲，這個(gè)女性的生育能力就一個(gè)明顯的下降，人到35歲的時(shí)候她的生育能力，只有25歲時(shí)候的50%，因生育能力下降的原因是因?yàn)槁炎拥馁|(zhì)量下降，卵子的數(shù)目的減少，所以我們建議把生育年齡提高到提前在35歲以前，35歲是我們臨床上診斷高齡的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 高齡以后，那你懷孕的流產(chǎn)率也增高，胎兒畸形率也升高，生育年齡生育能力下降，所以我們建議在35歲以前完成阿生生孩子這個(gè)任務(wù)。2019年11月13日6166
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 疾?。簝纱尾涣既焉锸?，做孕前檢查及染色體正常病情描述：2016年5月第一次懷孕做四維查出來(lái)脊柱裂引產(chǎn)，2018年11月生化妊娠?，F(xiàn)已經(jīng)連續(xù)每天吃0.4毫克葉酸1年以上，近一個(gè)月葉酸量改為每天吃5毫克。近一年做過(guò)孕前全部檢查，男女雙方都無(wú)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)，做染色體檢查也顯示正常，只有女方有糖尿病家族史，已經(jīng)吃藥控制，內(nèi)分泌科室建議可以懷孕，希望遺傳咨詢這邊的專(zhuān)家老師看看我還需要做其他檢查嗎？或者還有什么藥物或者方法可以降低胎兒畸形的幾率，萬(wàn)分感謝！希望獲得的幫助：希望醫(yī)生幫忙看下我還需要做什么檢查來(lái)規(guī)避自身遺傳原因?qū)е绿夯危蛘哂惺裁此幬锘蛘叻绞娇梢越档蛶茁矢]教授：您好!明天上午答復(fù)您。祝您晚安！患者：謝謝。我還有糖尿病，平?？崭贡３衷?.0左右和餐后都控制在6.0左右，只有在醫(yī)院喝了葡萄糖才會(huì)到13-16，如果孕期我用餐還是注意低糖低脂，是不是糖尿病致畸的幾率會(huì)小很多？竇教授：脊柱裂畸形屬于多基因遺傳，也與葉酸等遺傳外因素有關(guān)，但是，找出具體因素還是很困難的的。糖尿病干擾胚胎發(fā)育過(guò)程是非常明顯的，尤其干擾心臟的發(fā)育更明確。所以，備孕期間及懷孕后務(wù)必要控制血糖。同時(shí)，也沒(méi)有看到你們夫妻倆做葉酸代謝基因的檢查。建議你們夫妻倆都做個(gè)葉酸代謝基因檢查?；颊撸耗蟹揭惨鋈~酸代謝檢查嗎？我現(xiàn)在每天都在吃5毫克葉酸，那如果去醫(yī)院抽血是不是空腹去？除了葉酸代謝檢查以外，我還需要做其他檢查嗎？男方如果葉酸代謝有問(wèn)題，是不是也要吃五毫克葉酸然后再等三個(gè)月才能要寶寶？憑借您的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們做完葉酸檢查以后如果沒(méi)有問(wèn)題的話，是不是可以要寶寶？除了葉酸以外還有沒(méi)有什么藥物可以預(yù)防胎兒畸形呢？比如我懷孕以后前3個(gè)月不出門(mén)，在家休息，避免空氣污染和輻射污染這些的可取嗎？因?yàn)榍皟商烊ヒ患覌D幼保健院的遺傳咨詢門(mén)診問(wèn)了下，他們建議我必須讓醫(yī)生做詳細(xì)檢查后再要孩子，因?yàn)獒t(yī)院的號(hào)特別不好掛，而且我已經(jīng)在這一年內(nèi)做了很多很多檢查了，或者醫(yī)生您能不能告訴我我這個(gè)情況需要做的所有檢查名稱(chēng)，我挨個(gè)對(duì)照我的檢查，沒(méi)有的檢查內(nèi)容我再去掛個(gè)便民門(mén)診開(kāi)單去檢查？可以嗎？竇教授：補(bǔ)充葉酸要有科學(xué)根據(jù)，知道了葉酸代謝基因后，服用葉酸劑量更合理。夫妻倆做要做基因檢查。不用空腹。最好是到醫(yī)院的遺傳中心或優(yōu)生優(yōu)育科去看。檢查葉酸基因比較簡(jiǎn)單。胚胎發(fā)育過(guò)程非常復(fù)雜，主要影響因素一是遺傳因素(包括染色體檢查與基因檢查)。如果葉酸代謝基因檢查結(jié)果比較好，必要時(shí)再去做基因檢查；基因檢查費(fèi)用大。不出門(mén)不是辦法。把原因搞清楚最重要。除了遺傳因素外，就是母體因素，包括飲食因素，內(nèi)分泌因素?；颊撸喝绻蟹接腥~酸代謝問(wèn)題，那是不是和女方一樣要吃10倍的葉酸？他一直在吃男性備孕的維生素，里面含有葉酸。那個(gè)基因檢測(cè)具體是檢查哪個(gè)方面的基因呢？我剛剛上網(wǎng)查了下，分有很多不同類(lèi)型，價(jià)格也不一樣，想問(wèn)下大致價(jià)格在多少呢？一般在哪些醫(yī)院能做？如果價(jià)格能接受的話，我還是愿意去做的，至少排除基因問(wèn)題，這次如果懷孕再出問(wèn)題，還能保住我的婚姻。竇教授：因?yàn)閷殞毜陌l(fā)育與葉酸代謝基因密切相關(guān)。男方的基因代謝能力也影響到寶寶的葉酸代謝，您已經(jīng)懷孕了一個(gè)與葉酸有關(guān)的畸形寶寶，不能用“假如”來(lái)評(píng)估啊。還是要男方檢查基因?yàn)楹?。不明原因的不良妊娠，是需要系統(tǒng)檢查的。我建議你們做以下檢查: 1.夫妻倆的葉酸代謝基因檢查?2.夫妻倆的高分辨染色體檢查；如果沒(méi)有問(wèn)題，再做夫妻倆的CMA檢查；3.如果上述檢查都正常，夫妻倆再做與生殖相關(guān)的基因檢查。如果上述檢查都做完了都是正常，說(shuō)明你們夫妻倆的遺傳物質(zhì)都沒(méi)有問(wèn)題，胚胎異常可能是發(fā)育過(guò)程出現(xiàn)異常，或母體的其他因素的問(wèn)題了。上述第2、3項(xiàng)檢查都很貴，合在一起每人用費(fèi)約1萬(wàn)以上。2019年09月20日2152
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張麗君主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 9月12日是預(yù)防出生缺陷日。今年的主題是：“出生缺陷早預(yù)防，健康中國(guó)我行動(dòng)”。出生缺陷也被稱(chēng)為 “先天性畸形”，是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常。從輕微到嚴(yán)重，有超過(guò)4000種出生缺陷。根據(jù)2012年9月發(fā)布的《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）》統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷數(shù)約90萬(wàn)例。先天性心臟病、多指（趾）、唇裂、 神經(jīng)管缺陷、先天性腦積水等10類(lèi)疾病是我國(guó)目前高發(fā)的出生缺陷，占65.9%。針對(duì)上述現(xiàn)象，我們請(qǐng)到相關(guān)專(zhuān)家們?yōu)槲覀冎v講如何將出生缺陷發(fā)生的可能性降到最低。 第一篇 別讓出生缺陷毀了下一代 出生缺陷已經(jīng)成為全世界共同關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。雖然我國(guó)出生缺陷發(fā)生率與世界中等收入國(guó)家的平均水平（5.57%）接近，但因人口基數(shù)大，仍是出生缺陷高發(fā)國(guó)家。每年新增病例約90萬(wàn)例，平均每30秒就會(huì)有一個(gè)出生缺陷患兒出生。 誰(shuí)是出生缺陷的幕后黑手 出生缺陷疾病可造成患者長(zhǎng)期殘疾，對(duì)個(gè)人、家庭、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)都有顯著影響。目前我國(guó)出生缺陷排名第一的是先天性心臟病，余下順位分別是：多指/趾、總唇裂、馬蹄內(nèi)翻、尿道下裂、腦積水、小耳、肢體短縮和直腸肛門(mén)閉鎖或狹窄等。 出生缺陷的嚴(yán)重程度和分類(lèi)也因發(fā)生部位有所不同。例如心臟畸形、神經(jīng)管畸形等嚴(yán)重影響機(jī)體功能，甚至?xí)l(fā)展為致死性的出生缺陷；有些缺陷發(fā)生在機(jī)體內(nèi)部器官，如多囊腎、隱睪、食道或肛門(mén)閉鎖等泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形，可能影響各系統(tǒng)的功能；多指、并趾、副耳、唇腭裂等出生缺陷發(fā)生在體表，對(duì)生活可能產(chǎn)生一定的影響；染色體異常和代謝異?？赡芊謩e影響胚胎的發(fā)育和體內(nèi)物質(zhì)代謝的正常進(jìn)行。 “三道防線”要守住 要想將出生缺陷發(fā)生的可能降到最低，生育一個(gè)健康可愛(ài)的寶寶，以下“三道防線”要守住。 第一道防線：孕期進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)檢。 產(chǎn)檢對(duì)于保障母體與胎兒的健康十分必要。產(chǎn)前診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，為篩查遺傳性疾病和先天性畸形提供了可能，對(duì)于降低患病胎兒的出生率、提高胎兒的出生質(zhì)量有重要意義。通過(guò)超聲影像學(xué)和胎兒無(wú)創(chuàng)DNA等檢查，可較為便捷快速地篩查胎兒發(fā)育過(guò)程及染色體異常的可能，而羊膜腔穿刺、絨毛膜活檢、臍帶穿刺、胎兒鏡等檢查方式可進(jìn)一步明確染色體和基因水平的異常。 第二道防線：保持健康的生活方式和良好的心情. 例如，少飲酒、規(guī)律飲食、規(guī)律作息等，是保證后代健康的基本前提。 第三道防線：孕期合理用藥。 例如，在計(jì)劃懷孕前3個(gè)月補(bǔ)充葉酸，保證孕期母體葉酸達(dá)到足夠水平，可有效防控神經(jīng)管畸形的發(fā)生。20世紀(jì)90年代，“孕婦增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目”對(duì)于神經(jīng)管畸形的預(yù)防效果明顯，使神經(jīng)管畸形從1987年的出生缺陷排名第1位降為目前的第8位。 第二篇 減少出生缺陷 三級(jí)預(yù)防來(lái)把關(guān) 出生缺陷是指嬰兒出生前在母親子宮內(nèi)發(fā)生的發(fā)育異常，既可以是結(jié)構(gòu)異常，也可以是生理功能或代謝異常。嚴(yán)重的出生缺陷可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和嬰幼兒死亡或?qū)е聝和疾?，甚至長(zhǎng)期殘疾。醫(yī)患雙方在婚前、孕前和孕期進(jìn)行健康教育、健康檢查和咨詢指導(dǎo)，落實(shí)干預(yù)措施，可以預(yù)防出生缺陷的發(fā)生。另外，家長(zhǎng)要重視新生兒疾病篩查，千萬(wàn)不要抱有僥幸心理。具體的三級(jí)預(yù)防措施如下: 一級(jí)預(yù)防：婚前和孕前檢查別忽視 婚前保健服務(wù)是指對(duì)準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方，在結(jié)婚登記前所進(jìn)行的婚前醫(yī)學(xué)檢查、婚前衛(wèi)生指導(dǎo)和婚前衛(wèi)生咨詢服務(wù)。 孕前保健服務(wù)是指對(duì)準(zhǔn)備懷孕的夫婦（至少懷孕前3個(gè)月～6個(gè)月）開(kāi)展孕前健康檢查與孕前咨詢。孕前保健可以使夫婦雙方為受孕做好充足的準(zhǔn)備，包括健康狀況、生活行為和心理狀態(tài)的準(zhǔn)備。孕前咨詢是對(duì)夫婦雙方進(jìn)行健康教育的最佳時(shí)機(jī)。 為生育健康寶寶，夫妻雙方應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 1.避免大齡生育。盡量不要超過(guò)35歲再懷孕。 2.懷孕前夫婦雙方應(yīng)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做到科學(xué)膳食，營(yíng)養(yǎng)均衡。婦女備孕尤其應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充。孕前3個(gè)月（至少1個(gè)月）至孕后3個(gè)月葉酸的補(bǔ)充可以有效預(yù)防神經(jīng)管畸形。 3.改變不良的生活習(xí)慣及行為，如煙、酒、藥物成癮。對(duì)過(guò)度疲勞、壓力過(guò)大、心理焦慮、抑郁等進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整，必要時(shí)用藥物或心理治療。 4.避免接觸有毒有害物質(zhì)，如汞、鉛、有機(jī)溶劑、殺蟲(chóng)劑、甲醛等。 5.準(zhǔn)備懷孕時(shí)切忌隨意用藥。如果需要服藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 6.夫婦雙方應(yīng)進(jìn)行全面體檢，排除會(huì)增加胎兒畸形的疾患。婦女還應(yīng)注意檢查那些造成胎兒畸形的病原體，如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)等。 二級(jí)預(yù)防：產(chǎn)前篩查診斷很關(guān)鍵 產(chǎn)前篩查包括血生化篩查、產(chǎn)前超聲篩查和孕婦外周血胎兒游離DNA篩查。中孕期血生化篩查一般在懷孕15周～20+6周進(jìn)行，通過(guò)定量測(cè)定母血中某些特異性生化指標(biāo)，篩查出患21-三體綜合征、18-三體綜合征及開(kāi)放性神經(jīng)管畸形的高危人群，以便進(jìn)一步進(jìn)行確診。目前提倡預(yù)產(chǎn)期年齡35歲以上的孕婦都應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)。而超聲篩查應(yīng)在孕11周～13+6周和20周～24周進(jìn)行，超聲對(duì)母兒沒(méi)有明顯損害，方法簡(jiǎn)便，通過(guò)超聲可以檢出大多數(shù)胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，因此所有孕婦都應(yīng)在合適的孕周進(jìn)行系統(tǒng)性的超聲篩查。 孕婦外周血胎兒游離DNA檢測(cè)是應(yīng)用高通量基因測(cè)序等分子遺傳技術(shù)檢測(cè)孕期母體外周血中胎兒游離DNA片段，以評(píng)估胎兒常見(jiàn)染色體非整倍體異常風(fēng)險(xiǎn)。 產(chǎn)前診斷包括遺傳咨詢、超聲影像診斷、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)診斷。對(duì)產(chǎn)前篩查高危者、孕期羊水過(guò)多或過(guò)少者、胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫握?、孕婦孕早期接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)、孕婦有遺傳病家族史或不良生育史、孕產(chǎn)期年齡超過(guò)35周歲的孕婦，應(yīng)建議接受產(chǎn)前診斷服務(wù)。 以上是出生缺陷的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施。在婚前、孕前和孕期落實(shí)好這些措施，能夠有效預(yù)防至少65%以上的嚴(yán)重出生缺陷的發(fā)生，對(duì)出生缺陷的預(yù)防起到關(guān)鍵性的作用。 三級(jí)預(yù)防：新生兒疾病篩查要重視 通過(guò)新生兒疾病篩查及兒童系統(tǒng)保健可盡早發(fā)現(xiàn)存在潛在疾病的出生缺陷兒，使其得到早期診斷，及時(shí)治療，避免或減少殘疾發(fā)生，提高患兒生活質(zhì)量。以上即為出生缺陷的三級(jí)預(yù)防。 需要強(qiáng)調(diào)的是，目前，北京市免費(fèi)開(kāi)展的新生兒疾病篩查項(xiàng)目包括：先天性遺傳代謝病篩查，具體包括先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）和21-羥化酶缺乏引起的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）篩查；聽(tīng)力和耳聾基因聯(lián)合篩查；先天性心臟病篩查；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩查。部分助產(chǎn)機(jī)構(gòu)還開(kāi)展其他篩查項(xiàng)目，如應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜篩查多種有機(jī)酸、脂肪酸、氨基酸代謝障礙性疾病等。除針對(duì)以上疾病篩查外，通過(guò)包括新生兒訪視和0歲～6歲兒童定期健康查體在內(nèi)的兒童系統(tǒng)保健，還可早期發(fā)現(xiàn)以生長(zhǎng)發(fā)育偏離、視力障礙、聽(tīng)力障礙、心理行為發(fā)育異常等為表現(xiàn)的其他類(lèi)型出生缺陷兒。 延伸閱讀： 預(yù)防出生缺陷 基因檢測(cè)能做點(diǎn)什么 事實(shí)上，我們每個(gè)人都會(huì)攜帶數(shù)個(gè)致病基因，每一對(duì)健康的夫婦都可能生育遺傳病患兒。特別是當(dāng)一對(duì)夫婦都攜帶有相同疾病的致病基因或者一人攜帶致病基因時(shí)，就有可能生育一名遺傳病患兒。目前發(fā)現(xiàn)的遺傳性疾病有7000種～8000種，雖然每一種疾病發(fā)病率低，但是病種繁多，總體的發(fā)病率在人群中并不低。由于大多數(shù)遺傳病缺少有效的治療手段，因此預(yù)防重于治療。大多數(shù)單基因遺傳病常規(guī)孕期檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些高危人群可以在孕前進(jìn)行遺傳咨詢，選擇合適的單基因遺傳病進(jìn)行基因篩查，及時(shí)了解致病性基因攜帶情況。對(duì)于高危夫婦可以在孕期進(jìn)行針對(duì)該基因的產(chǎn)前診斷，從而預(yù)防遺傳病患兒的降生。2019年09月13日2383
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湯萍萍副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 產(chǎn)科 說(shuō)起大名鼎鼎的的葉酸，幾乎所有的備孕和孕期女性都不陌生。隨著大家對(duì)優(yōu)生優(yōu)育需求的提高，越來(lái)越多的女性有了動(dòng)力去克服惰性，愿意每日吃這么一粒小藥片來(lái)提高胎兒的優(yōu)生率。而且咱們中國(guó)的孕婦特別有專(zhuān)研精神，不畏辛苦，海淘網(wǎng)購(gòu)的發(fā)達(dá)造就了我們產(chǎn)科醫(yī)生在門(mén)診可以看到世界各地的葉酸制劑，那么，到底應(yīng)該怎么選擇葉酸制劑、在什么時(shí)間吃葉酸才科學(xué)呢，今天我們就來(lái)聊一下這個(gè)話題。首先我們來(lái)了解一下葉酸的前世今生。第一個(gè)認(rèn)識(shí)到葉酸存在的是英國(guó)血液病學(xué)家Lucy Wills，1931年她發(fā)現(xiàn)肝臟提取物中有某種營(yíng)養(yǎng)素可以治療巨細(xì)胞性貧血。但是這種物質(zhì)是什么，當(dāng)時(shí)并不清楚（如果當(dāng)時(shí)分離出這種營(yíng)養(yǎng)素，是不是會(huì)叫肝酸呢，哈哈）。一直到1941年，人們終于從菠菜中分離出了這種營(yíng)養(yǎng)素，它也因此得名葉酸（folate）。天然葉酸主要存在于深綠色蔬菜、柑橘類(lèi)水果、豆類(lèi)、堅(jiān)果和動(dòng)物肝臟中。但是天然葉酸的推廣存在困難，人們的飲食習(xí)慣、食物獲得的難易程度、烹飪方式等各不相同，通過(guò)食補(bǔ)葉酸很難充分。因此，人們積極進(jìn)行葉酸人工合成的研究，終于在20世紀(jì)40年代中期，紐約的一個(gè)實(shí)驗(yàn)室團(tuán)隊(duì)完成了葉酸（folic acid）的人工合成。它使用方便、價(jià)廉物美、關(guān)鍵吸收還好（是天然葉酸的1.7倍）。因此，在補(bǔ)充葉酸的市場(chǎng)上很快站穩(wěn)了腳跟。我們現(xiàn)在市面的所有葉酸制劑都是合成葉酸。葉酸對(duì)神經(jīng)管畸形的預(yù)防作用得到了全世界的公認(rèn)。不過(guò)在停經(jīng)6周左右神經(jīng)管的閉合就完成了，而很多準(zhǔn)媽媽可能直到這時(shí)才發(fā)現(xiàn)自己懷孕，因此如果從發(fā)現(xiàn)懷孕開(kāi)始補(bǔ)充葉酸，就只能算“亡羊補(bǔ)牢”了。到底葉酸要補(bǔ)多久才能達(dá)到有效的預(yù)防作用呢？干貨來(lái)了，敲黑板！??！在中國(guó)北方地區(qū)，如果每日吃一片0.4mg葉酸，吃3個(gè)月，體內(nèi)的葉酸水平才能達(dá)到有效預(yù)防作用；如果每日吃一片4mg葉酸，這個(gè)時(shí)間可以縮短到1個(gè)月。所以，備孕的妹子們，一定早早吃上葉酸，吃多大劑量取決于備孕的急迫程度。即便確認(rèn)懷孕后也要堅(jiān)持服用葉酸哦，至少直到妊娠滿3個(gè)月。戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的3個(gè)月過(guò)后，是否還需要服用葉酸呢？這也是目前門(mén)診病人問(wèn)我最多的問(wèn)題。目前除了加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)明確推薦補(bǔ)充葉酸應(yīng)持續(xù)整個(gè)孕期，甚至持續(xù)整個(gè)哺乳期，其他國(guó)家的主流機(jī)構(gòu)（中國(guó)、美國(guó)、英國(guó)）及世界衛(wèi)生組織仍將補(bǔ)充葉酸的結(jié)束點(diǎn)設(shè)定為妊娠12周。但是這并不意味著孕3個(gè)月后補(bǔ)充葉酸有害，只是說(shuō)在這段時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充葉酸對(duì)母兒的利弊仍處于學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴的階段。湯醫(yī)生在這里整理了不少文獻(xiàn)，把結(jié)果總結(jié)如下：服用葉酸的可能益處：1. 降低子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期就是俗稱(chēng)的“妊高癥”，會(huì)嚴(yán)重影響孕婦的身體健康，威脅母兒的生命。在美國(guó)和加拿大有研究支持孕中晚期服用葉酸可以降低妊高癥的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)荷蘭和中國(guó)的研究并沒(méi)有證實(shí)。2. 降低貧血的發(fā)病。葉酸缺乏可以導(dǎo)致貧血，這也是孕期貧血的第二常見(jiàn)原因（排名第一的當(dāng)然是缺鐵啦）。3. 降低FGR的發(fā)病率。FGR就是我們常說(shuō)的孩子偏小，當(dāng)孩子偏小到了一定程度，醫(yī)學(xué)上可以稱(chēng)為FGR。FGR的孩子在媽媽肚子里時(shí)容易發(fā)生缺氧，出生后養(yǎng)育磨難多，長(zhǎng)大后也容易出現(xiàn)一些代謝性疾病。營(yíng)養(yǎng)原因?qū)е碌腇GR是我們產(chǎn)科醫(yī)生希望盡量避免的。目前多數(shù)研究認(rèn)為孕婦攝入充足葉酸可以提高出生體重。不過(guò)在孕前和早孕期服用葉酸得到的受益是最大的，孕中晚期補(bǔ)充的效果會(huì)弱一些。4. 降低兒童自閉癥的發(fā)病。自閉癥這種疾病我不多解釋?zhuān)鼛啄戢@得了不少的輿論熱度。不少研究證實(shí)了葉酸預(yù)防自閉癥的作用。有研究認(rèn)為孕前和早孕期服用葉酸是預(yù)防自閉癥的最佳時(shí)間窗，不過(guò)2018年美國(guó)的一項(xiàng)研究認(rèn)為孕期3-5片/周的葉酸補(bǔ)充方式可以取得最好的預(yù)防效果。服用葉酸的可能副反應(yīng)：1. 不容易區(qū)分維生素B12缺乏。這兩種營(yíng)養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)有時(shí)候很相似，如果診斷錯(cuò)誤盲目補(bǔ)葉酸可能加重病情。不過(guò)維生素B12缺乏十分少見(jiàn)，因?yàn)槿梭w一般有很充足的儲(chǔ)備，如果服用的葉酸復(fù)合制劑同時(shí)含有維生素B12應(yīng)該更安全。2. 影響鋅的吸收。鑒于鋅這種微量元素的重要作用，建議服用葉酸的同時(shí)吃一些富含鋅的食物，如貝殼類(lèi)海產(chǎn)品、紅肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，也可以服用含鋅的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。3. 其他：葉酸是否會(huì)導(dǎo)致兒童哮喘和過(guò)敏、是否會(huì)增加孕婦腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、是否增加雙胎風(fēng)險(xiǎn)，目前有很多研究在關(guān)注這些內(nèi)容，但是都沒(méi)有明確的結(jié)論，并沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其中任何一條。好了，為了預(yù)防我們的準(zhǔn)媽媽們看這么長(zhǎng)的文字有點(diǎn)犯暈，我給大家做了總結(jié)：1. 備孕盡早吃葉酸，吃多大劑量取決于備孕急切程度；2. 早孕期每日0.4-1mg葉酸補(bǔ)充；3. 中晚孕期葉酸補(bǔ)充自愿，可以選擇每周補(bǔ)充3-5次葉酸；4. 補(bǔ)充葉酸同時(shí)注意鋅和維生素B12攝入，省事一點(diǎn)就吃復(fù)方營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。最后，還需強(qiáng)調(diào)一下，以上的推薦都是針對(duì)健康的備孕及懷孕人群的，如果生過(guò)神經(jīng)管畸形兒、正在服用抗癲癇藥等高危人群還是需要在醫(yī)生建議下個(gè)體化服用葉酸的。2019年07月18日4041
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2018年04月16日1767
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彭婷主任醫(yī)師 長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 http://whb.news365.com.cn/jksh/201109/t20110915_3135378.htm日期：2011-09-15 作者：李笑天;彭婷 來(lái)源：文匯報(bào)李笑天 彭婷9月12日是出生缺陷防治日。出生缺陷，幾乎是每一個(gè)準(zhǔn)父母的夢(mèng)魘。然而，對(duì)于什么是出生缺陷？病因是什么？孕期怎么預(yù)防？怎么能早期發(fā)現(xiàn)？準(zhǔn)媽媽、準(zhǔn)爸爸們卻了解得很少很少。在出生缺陷發(fā)生例數(shù)逐年上升的同時(shí)，人們知曉孕前保健科學(xué)知識(shí)的程度還不高。根據(jù)國(guó)家公布的數(shù)據(jù)，我國(guó)是出生缺陷和殘疾高發(fā)國(guó)家。每年約有20萬(wàn)－30萬(wàn)可見(jiàn)的先天畸形兒出生，加上出生后才顯現(xiàn)的缺陷，先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80萬(wàn)－120萬(wàn)，約占每年出生人口總數(shù)的4%－6%，且有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。我國(guó)每年因神經(jīng)管畸形造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2億元，先天愚型的治療費(fèi)超過(guò)20億元，先天性心臟病的治療費(fèi)高達(dá)120億元。同時(shí)，出生缺陷導(dǎo)致的死亡和殘疾，也給家庭帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)和無(wú)法衡量的精神痛苦。如此現(xiàn)狀不僅僅是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而且已成為影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們正常生活的社會(huì)問(wèn)題。因此，做好出生缺陷預(yù)防，有必要讓正在備孕以及懷孕的家庭了解出生缺陷知識(shí)，讓每個(gè)家庭得到指導(dǎo)，做到早期預(yù)防，早期診斷，早期干預(yù)，以降低其發(fā)生率。問(wèn)：什么是出生缺陷?答：出生缺陷也叫先天異常，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是嬰兒在出生前在母親子宮內(nèi)發(fā)育紊亂引起的身體結(jié)構(gòu)、物質(zhì)代謝等方面的異常。比如大家比較熟悉的先天愚型、兔唇、腭裂或者極少見(jiàn)的矮妖精貌綜合征、貓叫綜合征，還有孕期禁用的反應(yīng)停引起胎兒四肢短缺的“海豹胎”都屬于出生缺陷的范疇。問(wèn)：引起出生缺陷的原因有哪些？答：出生缺陷的病因分為遺傳和環(huán)境因素以及遺傳環(huán)境相互作用三個(gè)方面。遺傳因素包括染色體異常和基因異常。常見(jiàn)的先天愚型就是染色體數(shù)目異常，還有染色體結(jié)構(gòu)異常，比如染色體某個(gè)區(qū)段缺失引起的貓叫綜合征，患兒的哭聲好像貓?jiān)诮幸粯?。基因異常?guó)內(nèi)較常見(jiàn)的比如南方發(fā)病率較高的地中海貧血，就是單個(gè)珠蛋白基因的突變所致。環(huán)境因素包括生物、化學(xué)、物理和藥物等很多因素，比如弓形蟲(chóng)感染能引起胎兒多發(fā)畸形；塑化劑會(huì)影響后代精子數(shù)量，男胎兒生殖器官短??；過(guò)量輻射引起染色體畸變、斷裂等導(dǎo)致胎兒畸形；鏈霉素等氨基糖甙類(lèi)抗生素藥物孕期應(yīng)用會(huì)引起新生兒耳聾。最常見(jiàn)的如脊柱裂等神經(jīng)管畸形和室間隔缺損等先天性心臟病是基因環(huán)境相互作用引起的。問(wèn)：哪些是出生缺陷的高危人群？答：準(zhǔn)媽媽如果有下面提到的因素，就要將自己列入出生缺陷的高危人群，進(jìn)行相關(guān)的檢查。準(zhǔn)媽媽如果晚育超過(guò)35歲以上，或者以前生育過(guò)出生缺陷兒的，染色體有異常等風(fēng)險(xiǎn)增高，最好直接做羊水穿刺了解染色體情況；有遺傳性疾病家族史或近親婚配史的孕婦有發(fā)生相應(yīng)家族遺傳性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，基因異常風(fēng)險(xiǎn)高。在妊娠早期接觸過(guò)貓狗，或有風(fēng)疹病毒感染的，孕期需要去做弓形蟲(chóng)和病毒檢測(cè)；孕早期有亂服藥史也是出生缺陷的高危因素；孕早期部分微量元素缺乏要高度警惕神經(jīng)管畸形。孕前有糖尿病的孕婦畸形發(fā)生率也增加。孕早期接觸過(guò)放射線或鉛、汞等有害物質(zhì)，畸形發(fā)生率高，也要早期產(chǎn)檢，早診斷。其他有原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸胎或有新生兒死亡史的孕婦或本次妊娠有羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎兒發(fā)育受限等，都屬出生缺陷高危孕婦。問(wèn)：怎么防治出生缺陷？答：目前國(guó)內(nèi)對(duì)出生缺陷推行三級(jí)預(yù)防措施，可以預(yù)防大多數(shù)出生缺陷兒的出生或減輕癥狀?！镆患?jí)預(yù)防需在沒(méi)懷孕前進(jìn)行，包括婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前保健，俗話笑語(yǔ)“查祖宗八代”，其實(shí)有一定道理，了解未婚雙方既往家族有無(wú)遺傳性的影響下一代健康的疾病，進(jìn)行相應(yīng)的遺傳專(zhuān)家咨詢，了解下一代發(fā)生遺傳疾病的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。比如英國(guó)皇室遺傳的血友病，是性染色體遺傳，如孕前發(fā)現(xiàn)有血友病，懷孕時(shí)進(jìn)行性別選擇就可以避免出生缺陷。孕前婦女要禁止近親婚配，選擇最佳生育年齡、孕前3個(gè)月至孕后3個(gè)月補(bǔ)充葉酸，嚴(yán)格控制孕期安全用藥，避免接觸有毒有害物質(zhì)。及早發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病等?！锒?jí)預(yù)防是在已懷孕以后進(jìn)行的，就是孕早期保健，合理營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行早孕期、中孕期的聯(lián)合產(chǎn)前篩查，包括先天愚型等染色體異常的血清學(xué)篩查；B超大畸形篩查等，針對(duì)高危產(chǎn)婦還有羊水穿刺、臍血穿刺進(jìn)行染色體核型分析或SKY等檢測(cè)。目前上海通過(guò)聯(lián)合篩查對(duì)于正常產(chǎn)檢的孕婦染色體異常的檢出率達(dá)到95%-97%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相似。但未定期產(chǎn)檢的孕婦由于錯(cuò)過(guò)了聯(lián)合篩查的時(shí)間，往往漏診，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院近年來(lái)接生的染色體異常新生兒，均為沒(méi)有經(jīng)過(guò)聯(lián)合篩查的孕婦。對(duì)于一些因環(huán)境因素或遺傳環(huán)境因素相互作用引起的先天性心臟病、腦積水，脊柱裂通過(guò)B超大畸形篩查診斷率也很高，但影響因素很多，孕周是否合適，腹壁厚度，超聲技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)等都會(huì)影響產(chǎn)前診斷。隨著近年來(lái)產(chǎn)前診斷技術(shù)的日益進(jìn)步，越來(lái)越多的出生缺陷可以被檢測(cè)出來(lái)，但都需要準(zhǔn)媽媽們加強(qiáng)孕早期保健，盡早去產(chǎn)檢建卡，以便在最佳孕周、最合適的胎兒體位對(duì)胎兒進(jìn)行全面評(píng)估?！锶?jí)預(yù)防指胎兒已經(jīng)分娩后針對(duì)寶寶的篩查，就是采寶寶的足跟血。目前主要開(kāi)展的是先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽(tīng)力障礙，南方還有蠶豆病等疾病的篩查診斷和治療，對(duì)缺陷兒童及早診斷，選擇最佳的手術(shù)矯正時(shí)機(jī)，可以降低缺陷兒給家庭造成的負(fù)擔(dān)。問(wèn)：高危準(zhǔn)媽媽如何預(yù)防出生缺陷？答：出生缺陷的預(yù)防非常重要。準(zhǔn)媽媽們自己可以做的是孕前的一級(jí)預(yù)防，做到最佳準(zhǔn)備，盡量減少孕前的有害暴露。了解到自己是具有高危因素的準(zhǔn)媽媽們，及時(shí)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。作為上海市出生缺陷一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院承擔(dān)著為上海市各區(qū)縣推廣出生缺陷一級(jí)預(yù)防提供技術(shù)平臺(tái)，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、建立孕前評(píng)估體系和評(píng)估指標(biāo)、開(kāi)發(fā)適宜技術(shù)及開(kāi)展應(yīng)用基礎(chǔ)研究的任務(wù)，而且對(duì)于出生缺陷的產(chǎn)前診斷更是有著一套完整的診斷策略。那么，針對(duì)二級(jí)預(yù)防的診療策略到底有哪些呢？◆4-9周從孕早期開(kāi)始就建議準(zhǔn)媽媽開(kāi)始行動(dòng)了，進(jìn)行一個(gè)初步的B超評(píng)估：一是精確核定孕周，再則是排除宮外孕；若是雙胎，這個(gè)孕周還可以幫助核實(shí)是雙卵雙胎還是單卵雙胎。這非常重要，孕后期很多嚴(yán)重的并發(fā)癥與單卵雙胎有關(guān)?！?0-14周準(zhǔn)媽媽要到醫(yī)院產(chǎn)檢建卡了，這時(shí)候針對(duì)染色體異常有早期先天愚型的血清篩查和頸項(xiàng)透明層厚度的檢測(cè)，頸項(xiàng)透明層厚度增加，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)要增加10倍?！?6-20周針對(duì)染色體異常進(jìn)行三聯(lián)的血清學(xué)篩查。根據(jù)篩查結(jié)果，綜合早期篩查和頸項(xiàng)透明層厚度對(duì)結(jié)果進(jìn)行矯正來(lái)決定是否要羊水穿刺進(jìn)行染色體核型分析。◆18-24周要進(jìn)行B超大畸形篩查，對(duì)胎兒的各個(gè)器官，心臟、腦部、四肢、面部進(jìn)行全面檢測(cè)。而B(niǎo)超畸形篩查時(shí)可發(fā)現(xiàn)唇腭裂、先天性心臟病、脊柱裂、腦膨出、骶尾部畸胎瘤等許多畸形。此外，針對(duì)目前先天性心臟病居上海地區(qū)出生缺陷首位的現(xiàn)狀，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院還率先開(kāi)展了對(duì)妊娠合并糖尿病的準(zhǔn)媽媽或既往有先心病家族史的準(zhǔn)媽媽的胎兒心臟超聲篩查技術(shù)。◆28周--足月針對(duì)未在生產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢且有高危因素的準(zhǔn)媽媽專(zhuān)門(mén)開(kāi)展了高危超聲，以便在對(duì)異常隨訪孕婦進(jìn)行復(fù)測(cè)的基礎(chǔ)上，由產(chǎn)科專(zhuān)家、遺傳專(zhuān)家、兒科專(zhuān)家、B超及核磁共振專(zhuān)家等組成的多學(xué)科聯(lián)合診治共同為準(zhǔn)媽媽們提供相對(duì)完整的診療建議。預(yù)防出生缺陷的重點(diǎn)是一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，即婚前、孕前和孕期干預(yù)，三者缺一不可。未雨綢繆遠(yuǎn)勝于亡羊補(bǔ)牢，父母提前做好預(yù)防措施，就可以最大限度減少孩子出生缺陷的發(fā)病率，為即將到來(lái)的生命提供一份保障，為家庭未來(lái)的“幸福指數(shù)”增加一份砝碼。（作者均為復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生；李笑天為該院副院長(zhǎng)、產(chǎn)科主任、教授、博士生導(dǎo)師）2013年08月04日2303
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