四肢血管損傷

腘血管損傷（腘動脈及其伴行靜脈合成腘血管）是骨科急癥之一，一旦處理不當(dāng)，輕則肢體壞死截肢，重則危及生命，是創(chuàng)傷骨科及顯微外科醫(yī)生的一項重大考驗！ 腘血管損傷常由意外傷害所致，最多見于車禍及重物砸傷等。傷后大部分病人小腿及足的血運(yùn)很快因缺血而出現(xiàn)劇烈疼痛，肢體麻木、無力，皮膚發(fā)冷、發(fā)紫，足背動脈搏動消失，膝關(guān)節(jié)周圍肢體明顯腫脹伴皮下淤血等癥狀。這些都是由于肢體缺血所導(dǎo)致，而我們?nèi)梭w肌肉、神經(jīng)等組織耐受缺血的時間往往不能超過6小時，一旦超過該時限，肌肉及神經(jīng)細(xì)胞壞死往往不可逆，此時如果將斷裂或栓塞的腘血管重新吻合接通，則會出現(xiàn)缺血再灌注損傷！因此要牢記“黃金6小時理念”，在準(zhǔn)確評估病情基礎(chǔ)上，一旦決定保肢，必須爭分奪秒！越早時間通血，最終肢體存活概率越高，存活后肢體功能恢復(fù)越好！

急診救治患者，挽救患者的生命和肢體是是醫(yī)生的職責(zé)所在。急診開通血管，挽救患者的嚴(yán)重缺血的肢體是血管外科醫(yī)生的職責(zé)。10天之內(nèi)的第二個車禍休克患者，整個左下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷皮膚缺損。車禍患者的傷情太嚴(yán)重。左下肢皮膚嚴(yán)重創(chuàng)傷，皮膚缺損嚴(yán)重，創(chuàng)面一直滲血。劉奇教授詳細(xì)評估傷情，給予緊急救治?；颊呔o急行CTA檢查，腘窩處血管斷裂，緊急入手術(shù)室行血管探查及重建手術(shù)?？焖偾腥〈箅[靜脈，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腘動脈腘靜脈完全斷裂。半個小時之內(nèi)完成自體大隱靜脈及腘動脈和腘靜脈的吻合，開放血流后發(fā)現(xiàn)自體靜脈在腘動脈膨脹搏動良好。由于患者隱靜脈很細(xì)，與腘靜脈口徑差異極大，雖然吻合良好，但膨脹回血不佳，沒有達(dá)到預(yù)測的標(biāo)準(zhǔn)。怎么辦？人工血管口徑剛好合適，但并不宜應(yīng)用決定應(yīng)用螺旋形隱靜脈移植物（SSVG），遂切除已經(jīng)移植在腘靜脈的自體大隱靜脈，快速制作SSVG，移植到腘靜脈，開放血流后，口徑匹配，回血良好，達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。雖然已經(jīng)完成了動脈和靜脈的重建手術(shù)，但現(xiàn)階段，患者肢體還遠(yuǎn)未脫離危險期。期待患者好轉(zhuǎn)。患者受傷非常嚴(yán)重，不在放圖。鄭大一附院鄭東院區(qū)大血管腔內(nèi)血管外科在口徑不匹配的血管移植研究中做了大量的動物試驗和研究。在下肢動靜脈外科手術(shù)及腔內(nèi)治療中做了大量工作。

三者的共同點：早期都必須嚴(yán)格制動！血管神經(jīng)肌腱損傷術(shù)后都要進(jìn)行嚴(yán)格的制動，醫(yī)生會用石膏、夾板等把關(guān)節(jié)固定起來，不讓活動。 這是因為血管神經(jīng)肌腱都是進(jìn)行了精細(xì)的吻合，尤其是血管神經(jīng)，都要用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行精細(xì)吻合，用的針線非常細(xì)小，普通肉眼都很難看清楚，所以稍微的活動，都可能拉斷縫線，導(dǎo)致吻合口破裂，引起大出血或神經(jīng)肌腱斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。 血管損傷術(shù)后注意事項：1,保暖血管吻合后害怕寒冷，我們都知道天氣冷了特別是冬天，手腳都凍的冰涼，那是3因為寒冷使血管收縮，血管吻合后也害怕冷，血管收縮會造成血管痙攣、堵塞，導(dǎo)致血栓形成，血液過不去，手術(shù)失敗，還會可能引起肢體缺血，甚至壞死，嚴(yán)重時需截肢。所以，術(shù)后我們一般會用烤燈局部保暖，擴(kuò)張血管，避免血管痙攣。 2,避免疼痛刺激疼痛時，我們體內(nèi)會分泌血管緊張素，會造成我們吻合的血管發(fā)生痙攣，同樣會導(dǎo)致血管堵塞，影響血液循環(huán)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，一般術(shù)后我們會給患者止痛泵，減輕疼痛刺激。 3,嚴(yán)禁吸煙，聞到煙味也不行！目前，已經(jīng)證實吸煙會導(dǎo)致血液淤滯、血栓形成、小血管痙攣，可以說吸煙是心血管的大敵，血管吻合術(shù)后吸煙必然會導(dǎo)致血管痙攣栓塞。 我們有過這方面的病歷，有人術(shù)后偷偷吸煙，導(dǎo)致血管堵塞，不得不再次手術(shù)，一根煙導(dǎo)致了二次創(chuàng)傷，真是不值得，請大家一定注意！ 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后會導(dǎo)致神經(jīng)功能減退或喪失。 運(yùn)動神經(jīng)損傷導(dǎo)致某些肌肉無法收縮，局部肢體無法運(yùn)動。感覺神經(jīng)損傷導(dǎo)致局部感覺麻木不適。 雖然手術(shù)進(jìn)行了吻合，但神經(jīng)不像血管一樣立竿見影，效果很明顯。神經(jīng)損傷后需要近端的神經(jīng)末梢長入他的效應(yīng)器官。 比如說：有根神經(jīng)是管手指感覺的，他要是損傷了，就要從受傷部位長到手指尖，而且他的生長速度是非常慢的，平均每天1個毫米。并且，由于我們的神經(jīng)都是由很多根非常細(xì)的神經(jīng)纖維組成，就像光纖一樣，每根神經(jīng)纖維的功能可能都不同，在他生長的時候，很容易和其它神經(jīng)纖維錯誤的長在一起，這樣就失去了兩個神經(jīng)纖維的功能。 所以說，神經(jīng)損傷的恢復(fù)遠(yuǎn)沒有血管損傷的效果好，并發(fā)癥非常多。 這就需要術(shù)后按時服用甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，按時復(fù)查，檢查神經(jīng)電生理，密切觀察神經(jīng)恢復(fù)情況，及時調(diào)整藥物或盡早干預(yù)。康復(fù)時佩戴支具，刺激神經(jīng)恢復(fù)。 肌腱損傷相比上述其他兩種損傷，肌腱損傷教輕，但非常常見，并發(fā)癥也非常常見。 肌腱就像皮筋一樣，他收縮時，產(chǎn)生我們的運(yùn)動，尤其像手指，經(jīng)常會發(fā)生損傷。導(dǎo)致一個或多個手指拳不了或伸不直了。由于肌腱像皮筋一樣，當(dāng)制動不牢時，很容易導(dǎo)致其再次斷裂。 正常肌腱周圍都有一層腱鞘包裹，就像寶劍外面的劍鞘一樣。這層腱鞘受傷后很容易缺損等，會導(dǎo)致肌腱和腱鞘外面的組織粘連，這是在傷口愈合過程中非常常見的。一般為避免粘連，術(shù)后一定時期后會鼓勵患者進(jìn)行主動運(yùn)動，當(dāng)然是在一定限度內(nèi)的，不會做太大幅度的運(yùn)動，以免再次斷裂。有時會佩戴彈性的支具，幫助肢體鍛煉，避免肌腱粘連。 以上圖片來自網(wǎng)絡(luò)，無意冒犯，只為廣大患者普及醫(yī)學(xué)知識，爭取早日康復(fù)。 以上就是神經(jīng)血管肌腱損傷術(shù)后的一般注意事項，希望能為廣大的患者朋友帶來幫助，大家還有什么問題可以聯(lián)系我，隨時為您解疑答惑，祝您早日康復(fù)！本文系何志醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

醫(yī)源性血管損傷(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在診斷和治療疾病的過程中發(fā)生的血管損傷。隨著血管外科知識的普及和技術(shù)提高，由于手術(shù)操作失誤和解剖不清所致的嚴(yán)重大血管損傷大為減少。但各種血管侵入性操作和介入手術(shù)所致的醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率確逐年升高，同時腹部手術(shù)造成的血管損傷也不少見。醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率國內(nèi)并無統(tǒng)計資料可查，Rudstrm H等統(tǒng)計了1987-2005年瑞典國內(nèi)發(fā)生的1853例血管損傷發(fā)現(xiàn)：48%是醫(yī)源性的血管損傷，并逐年升高（41-51%），死亡率為4.9%，最常見的損傷部位依次為：右腹股溝區(qū)（43%），左腹股溝區(qū)（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。醫(yī)源性血管損傷按損傷原因可分為四類：1、外科手術(shù)所致的血管損傷；2、腔內(nèi)治療所致的血管損傷；3、放射治療所致的血管損傷；4、藥物注射治療所致的血管損傷[2]。主要的血管損傷方式有：血管破裂或閉塞，假性動脈瘤，動靜脈瘺，動脈夾層和血管內(nèi)異物等1、 血管破裂或閉塞的處理35%左右的血管損傷在術(shù)中可以及時發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血管破裂性損傷，出血量往往較大，但切忌術(shù)中忙亂而盲目的鉗夾止血，導(dǎo)致?lián)p傷的進(jìn)一步擴(kuò)大?？墒褂脽o損傷血管阻斷鉗，迅速控制出血點，小的破口可直接予以prolene線進(jìn)行縫合，對于較大的破口，可先分離出損傷處兩端的血管予以控制，依據(jù)血管損傷的程度選擇行補(bǔ)片、間置、旁路移植術(shù)修復(fù)損傷血管。如損傷血管的近遠(yuǎn)端難以分離，或由于各種原因缺乏血管外科相關(guān)器械，可通過破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻斷血流。筆者曾會診一例腎上下腔靜脈廣泛撕裂傷的患者，運(yùn)用Foley尿管阻斷下腔靜脈近段后分離出下腔靜脈直至肝后段，予以修補(bǔ)成功。對于術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)引起的血管破裂，術(shù)后依據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和一些必要的特殊檢查，進(jìn)而了解病變部位、血管損傷的性質(zhì)、病變近遠(yuǎn)側(cè)血管流入流出情況，從而制定合理的治療方案，包括損傷部位的修復(fù)，動脈栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手術(shù)引起的血管閉塞，如為縫扎所致，可迅速剪開縫線，視血管通常情況決定是否需要重建。對于血管大段缺失患者，可迅速應(yīng)用自體或者人工血管進(jìn)行重建，筆者曾遇到在外院行大隱靜脈抽剝術(shù)導(dǎo)致整個股動脈完全缺失的患者，輾轉(zhuǎn)來我院雖經(jīng)人工血管重建，雖肢體保存，但功能已喪失，所以及時的發(fā)現(xiàn)血管閉塞和及時的處理是關(guān)鍵所在。對于由于動脈血栓形成所致的動脈閉塞，可及時予以切開取栓或者放置溶栓導(dǎo)管來解決。對于血管吻合導(dǎo)致的血管狹窄或者閉塞，則可以根據(jù)情況及時進(jìn)行重新吻合，必要時也可嘗試球囊擴(kuò)張。2、 假性動脈瘤的處理手術(shù)區(qū)域的搏動性腫物往往提示假性動脈瘤的形成，彩色多普勒超聲檢查往往能明確診斷，但進(jìn)一步的血管造影檢查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更準(zhǔn)確的解剖信息。其處理方式主要有：1、加壓治療：對于極小動脈破口所致的較小的假性動脈瘤（1.5cm以下）或瘤頸較狹長的假性動脈動脈瘤，部分可自愈。治療方法可以患側(cè)肢體伸直并制動，加壓包扎，人工按壓后加壓包扎或運(yùn)用各種壓迫器具進(jìn)行壓迫，往往能夠治療成功。但對于較大的假性動脈瘤不推薦該方法。2、超聲引導(dǎo)下加壓治療和注射凝血酶栓塞治療：1991年Fellmeth首次提出超聲引導(dǎo)下的加壓治療法，此后該方法逐漸成為治療假性動脈瘤的首選，但該方法存在以下缺點：治療持續(xù)時間長；長時間加壓造成肢體不適；成功率比較低約75%，對于抗凝治療患者其成功率更低。為此，從1997年起有許多研究者開始采用超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療假性動脈瘤。研究表明：栓塞療法的成功率高達(dá)94-100%，而并發(fā)癥發(fā)生率約為2%。該方法是在超聲引導(dǎo)下穿刺假性動脈瘤，在按壓近端動脈減少血流后通過穿刺針向假性動脈瘤腔注射凝血酶，如超聲顯示瘤腔內(nèi)血栓形成則示手術(shù)成功，如不成功可再加大凝血酶注入劑量，最多不超過500u。該方法操作簡單，痛苦小，并發(fā)癥低，可作為首選治療方法[4]。3、手術(shù)治療：對于瘤體較大，前述治療方法不能閉合或是病人出現(xiàn)動脈瘤破裂出血、神經(jīng)、靜脈和周圍組織壓迫癥狀、傷口感染或是肢體遠(yuǎn)端缺血時，應(yīng)考慮手術(shù)治療：切除假性動脈瘤并血管重建。4、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，覆膜支架修復(fù)假性動脈瘤被越來越多的臨床工作者應(yīng)用。該方法創(chuàng)傷小，痛苦低，恢復(fù)快，并發(fā)癥低。腔內(nèi)修復(fù)后可同期清除血腫。隨著周圍動脈覆膜支架工藝水平的進(jìn)一步提高，用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)治療醫(yī)源性假性動脈瘤和動靜脈瘺的成功率也將會越來越高。3、 動靜脈瘺的處理醫(yī)源性動靜脈瘺通常與外科操作失誤、血管造影或者靜脈內(nèi)導(dǎo)管置入有關(guān)。動靜脈瘺的診斷通過詢問病史，體檢時捫及震顫，瘺口近端可以發(fā)現(xiàn)動脈擴(kuò)張和搏動的靜脈，雖然彩超、CTA和MRA可診斷出動靜脈瘺，但血管造影才是診斷AVF的金標(biāo)準(zhǔn)，其能明確動靜脈瘺的部位，有經(jīng)驗的醫(yī)師診斷錯誤率應(yīng)該小于3％。但應(yīng)注意創(chuàng)傷性AVF在損傷早期的血管造影常不能發(fā)現(xiàn)，而在隨訪血管造影才得到診斷，這是由于損傷早期血管痙攣，血腫壓迫造成。 早期明確破口的動靜脈瘺可行手術(shù)治療，局部血管的分離并切除瘺口重建動靜脈，效果良好。但對于時間較長的動靜脈瘺，由于長期的靜脈高壓，局部靜脈明顯擴(kuò)張，管壁變薄，血流速度快，手術(shù)分離往往非常困難，不僅出血難以控制而且容易損傷周圍組織和器官。腔內(nèi)治療在處理該問題上非常大的優(yōu)勢，主要方法有二：栓塞治療和覆膜支架。栓塞治療是治療創(chuàng)傷性AVF的基本方法，其成功治療的關(guān)鍵是封閉所有供給瘺口的動脈，包括所有損傷動脈近段和遠(yuǎn)段進(jìn)入瘺口的分支及側(cè)支血管都必須封閉。因此只有準(zhǔn)確完備的造影檢查，才能確保栓塞成功。近年來覆膜支架的引入擴(kuò)大了經(jīng)血管治療的適應(yīng)證，其用于治療相對大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封閉[5][6]。4、 動脈夾層和血管內(nèi)異物的處理動脈夾層多因?qū)Ыz通過閉塞段血管進(jìn)入夾層球囊擴(kuò)張成型和在主動脈腔內(nèi)應(yīng)用過的球囊造成內(nèi)膜撕裂所致。層形成后主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失和局部缺血的特征。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的球囊擴(kuò)張引起的動脈夾層，迅速造影找到破裂口，予以裸支架貼覆內(nèi)膜或應(yīng)用覆膜支架修復(fù)。如術(shù)后發(fā)生動脈夾層，其處理與否取決于夾層造成的缺血程度。如懷疑主動脈夾層，最好急行主動脈造影，了解撕裂口，夾層的范圍和流入流出道的情況。手術(shù)方法取決于夾層的部位和范圍，長短者可行旁路手術(shù)，短段者可行內(nèi)膜切除，補(bǔ)片成型和球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)。對于主動脈夾層，撕裂口較大，夾層進(jìn)展和范圍較廣者，可予以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。血管內(nèi)異物多見于介入操作過程中的失誤，也有器械設(shè)計上的問題。多見于以下幾種情況：導(dǎo)管、導(dǎo)絲打折或折斷于血管內(nèi)；血管內(nèi)植入物、導(dǎo)絲脫落在血管中等。預(yù)防血管內(nèi)異物應(yīng)注意以下幾點：介入性耗材應(yīng)避免重復(fù)使用、避免粗暴操作、植入物放置前對血管內(nèi)徑精確的測量以及規(guī)范介入操作流程等。一旦出現(xiàn)血管內(nèi)異物，應(yīng)及時通過抓捕器或者手術(shù)切開取出異物，切忌存僥幸心理進(jìn)行隱瞞將異物留在體內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞、繼發(fā)血栓形成和穿破血管或心臟壁，繼而引發(fā)嚴(yán)重的臟器功能受損，甚至危及生命?？傊t(yī)源性血管損傷的原因雖然很多，但主要還是因為操作和解剖不規(guī)范、不細(xì)致所致，加強(qiáng)責(zé)任心和術(shù)前的精心準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)計、選擇器械從而使其發(fā)生率降到最低。醫(yī)源性血管損傷一旦發(fā)生，要盡早發(fā)現(xiàn)，盡快診斷，及時正確的處理，以減輕病人的病痛，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1. Rudstrm H, Bergqvist D, gren M, et al. Iatrogenic Vascular Injuries in Sweden. A Nationwide Study 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg , 2008;35(2): 131-1382. 黃新天. 醫(yī)源性血管損傷. 中國實用外科雜志, 2007;27(7):518-5203. Fingerhun A, Leppniemi AK, Androulakis GA,et al. The European experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America,2002;82(1):175-1884. Liau CS, Ho FM, Chen MF, et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. Journal of Vascular Surgery, 1997;26(1): 18-235. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, et al. Postcatheterization Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistulas: Repair withPercutaneous Implantation of Endovascular Covered Stents. Radiology, 2000; 214(1):127-1316. 王曉東，Salvatore JA. 108例創(chuàng)傷性動靜脈瘺的介入診療分析. 介人放射學(xué)雜志,2010; 19(7):521-526