輸卵管堵塞

輸卵管積水是女性不孕癥中常見的一個重要因素,目前尚無滿意的治療方法”。臨床上，常采用試管嬰兒的方法，但輸卵管積水往往會降低試管嬰兒的臨床妊娠率。現(xiàn)在，在行試管嬰兒前采用對輸卵管積水預(yù)處理的方法，包括輸卵管切除、結(jié)扎、開口、抽吸。近年來，開展了選擇性輸卵管造影術(shù)、導(dǎo)管引導(dǎo)彈簧圈栓塞輸卵管近端，取得了滿意的效果。輸卵管積水對試管嬰兒的影響已是大家共認(rèn)的,試管嬰兒前如何對輸卵管積水預(yù)處理，是急于解決的事，目前對輸卵管的預(yù)處理的4種方法，何種方法效果最好，并發(fā)癥最少，至今尚無定論。輸卵管栓塞的介入治療其特點正好彌補了上述4種方法的不足，避免了手術(shù)之苦，輸卵管塞的介入治療是一項創(chuàng)新性的方法，并且是行之有效的方法,與目前采用的四種方法相比,無手術(shù)麻醉并發(fā)癥，簡便，安全，經(jīng)濟，對卵巢功能無影響，填補了介入治療在試管嬰兒中應(yīng)用的一個空白，使體外受孕一胚胎移植的發(fā)展有一個突破性的進(jìn)展，妊娠率有一個顯著性的增加。杜絕輸卵管妊娠。有著非常遠(yuǎn)景的發(fā)展前途。

輸卵管通而不暢，前提是“通”的，其次才是“不暢”。輸卵管通不通是有客觀標(biāo)準(zhǔn)的，即雙側(cè)輸卵管傘端可見造影液溢出，進(jìn)入盆腔。而“不暢”沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，只是主觀判斷，這里就有人為因素。我的觀點是：輸卵管通而不暢也是通的，建議造影后試孕半年，如果半年后仍不懷孕，再考慮進(jìn)一步處理。

如果有不孕姐妹前來就診我時，我都會建議她把原始的輸卵管造影片子帶過來，因為我一定要眼見為實。很多姐妹既不帶報告，也不帶原始造影的片子，僅憑記憶、口頭描述，說遇到了輸卵管不通、輸卵管通而欠暢等病癥?？墒钱?dāng)我一拿出片子來，往往結(jié)果都會讓我大跌眼鏡，因為有時輸卵管造影的報告和臨床醫(yī)生的判斷會有些許出入，部分報告會提示通而不暢、通而欠暢。這些倒沒什么需要注意的地方，但是有些報告提示輸卵管不通，這就需要當(dāng)心了。因此，如何去辨別造影結(jié)果的“真?zhèn)巍闭娴暮苤匾?，本期我將會通過3則案例與大家一同深入探討輸卵管造影結(jié)果與臨床診療方向的問題，拋磚引玉，希望與大家一起共同學(xué)習(xí)交流。案例一：不孕3年這位姐妹自然試孕近3年未孕，主訴輸卵管造影結(jié)果是雙側(cè)輸卵管不通，于是就開始準(zhǔn)備試管助孕。試管前她自己要求全面篩查病因，經(jīng)過詢問病史，我得知她月經(jīng)周期規(guī)律，但是經(jīng)常發(fā)生排卵期出血，讓她苦惱不已。恰巧她的輸卵管造影是在我們醫(yī)院進(jìn)行，我打開放射科后臺的原始片子一看——雙側(cè)宮角顯影失去正常形態(tài)、雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部不通，同時宮腔顯影密度不均。于是，我強烈建議她可以先考慮宮腔鏡手術(shù)，看看宮腔環(huán)境，排除一下是否是宮腔息肉導(dǎo)致輸卵管開口被堵，說不定手術(shù)后第二個月就能自然懷孕呢？我這番話剛好就正中了她的下懷，因為她當(dāng)時也不太想試管，所以很欣然地接受了我的建議，果不其然，她手術(shù)的結(jié)果正是我所預(yù)料的那樣，而且術(shù)后她第二個月就自然懷孕了。案例二：反復(fù)移植失敗5次這位姐妹多年未孕，因為輸卵管不通，所以選擇試管，但是試管之路并不理想——反復(fù)移植失敗5次，浪費了很多胚胎。就診我的目的是想知道她反復(fù)移植失敗的原因，好在她帶來了造影片。我不看不知道一看可嚇一跳！她的雙側(cè)輸卵管就像香腸一樣，的確是不通，但是里面有很多的積液！這真的讓我有點哭笑不得，所以我讓她趕緊處理輸卵管后再移植。她百思不得其解，輸卵管積液怎么會影響胚胎著床呢？最后，她切除了雙側(cè)輸卵管，第六次移植順利懷孕雙胎，彌補了多年失敗帶來的遺憾。案例三：反復(fù)生化妊娠這位姐妹在當(dāng)?shù)胤磸?fù)生化妊娠，即使她用了很多很多藥去治療，但還是生化妊娠。這次就診我時血β-hCG在700-800mIU/mL上下波動，hCG似降非降，宮腔看不到孕囊，陰道少許淋漓不凈出血。她苦不堪言，難道又是生化妊娠？問題到底出在哪里呢？孕前做了宮腔鏡，醫(yī)生說沒有問題，做了手術(shù)后仍然生化妊娠。于是我問了一句，以前你有沒有做過造影？出乎意料的是，她竟然隨身攜帶著造影的片子。仔細(xì)一看，我高度懷疑這位姐妹的左側(cè)輸卵管傘端有炎癥，存在積水可能。于是我建議請超聲醫(yī)生行陰道超聲重點探測左側(cè)輸卵管和卵巢部位，排除左側(cè)宮外孕的風(fēng)險。很快，超聲結(jié)果出來后顯示她真的是左側(cè)宮外孕，當(dāng)即我們立刻將姐妹收入病房并手術(shù)切除了左側(cè)輸卵管，現(xiàn)在回想起來覺得，這實在是不幸中的萬幸了。形形色色的輸卵管，往往混淆著我們的判斷，所以臨床醫(yī)生一定需要結(jié)合病史，通過臨床癥狀和親眼看過的輸卵管片子，來做正確的判斷和處理，才能給姐妹們提供正確的方向。甚至有的時候，在不確定的情況下，建議和腔鏡醫(yī)生、放射科醫(yī)生一起溝通討論，驗證臨床診療方向的準(zhǔn)確性。

????輸卵管不通是女性不孕常見原因之一，由于輸卵管是孕育精子和卵子的通道，所以輸卵管不通后精子和卵子無法相遇結(jié)合而導(dǎo)致不孕。了解輸卵管不通相關(guān)知識才能更好及早擺脫它的困擾?；颊哂幸?guī)律性生活、未避孕未孕1年，稱為不孕癥。排除男性因素、排卵障礙、自身生殖器官發(fā)育異常情況，需做輸卵管檢查。時間可以在月經(jīng)干凈后的3到7天檢查，觀察是不是有出血的情況，本次月經(jīng)周期干凈后不同房，不上藥，不沖洗。排除各種陰道炎、宮頸疾病、盆腔炎、月經(jīng)干凈后性生活、檢查前體溫超過37.5℃、有明顯的碘相關(guān)性甲狀腺病癥患者或過敏者。如果平時月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)周期長，比如35天以上，卵泡期就相應(yīng)會延長，可以相應(yīng)的推后或延遲檢查時間。如果月經(jīng)周期短，比如周期是24天或是25天，卵泡期就相應(yīng)會縮短，建議月經(jīng)干凈2-4天進(jìn)行檢查，盡早檢查子宮輸卵管造影，如果選擇月經(jīng)干凈5-7天，太臨近排卵期，不建議再檢查。當(dāng)然，月經(jīng)干凈就立馬檢查，也不科學(xué)，月經(jīng)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不完善，需要一段時間及過程，過早做子宮輸卵管造影亦不科學(xué)。造影后禁盆浴及性生活兩周，可酌情給予抗生素預(yù)防感染。有時因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必要時重復(fù)進(jìn)行。造影檢查后一周內(nèi)有少量陰道出血如無其它不適屬正?，F(xiàn)象。造影檢查后根據(jù)使用的造影劑類型決定需避孕時間，應(yīng)用碘海醇造影次月可正常備孕，其它造影劑根據(jù)情況需避孕2-3個月。當(dāng)然，本月經(jīng)周期是不是適合做子宮輸卵管造影，還要經(jīng)過?？拼蠓虻脑u估。

輸卵管造影報告這樣寫，還能自然懷孕嗎？1.造影劑盆腔內(nèi)彌散局限、包裹、輸卵管上舉：提示盆腔粘連可能，輸卵管傘端抓卵能力受損下降2.輸卵管未顯影，提示輸卵管峽部梗阻3.，輸卵管通而不暢，提示輸卵管黏膜炎癥可能、黏膜纖毛擺動輸送精子和卵子的能力受損下降。4，輸卵管間斷狹窄和擴張、積水等，提示輸卵管病變嚴(yán)重，可能是輸卵管結(jié)核性、炎性部分阻塞病變的表現(xiàn)。如果輸卵管出現(xiàn)以上病變，說明自然懷孕的能力大大降低，第一建議選擇輔助生殖助孕。

輸卵管疾病相關(guān)不孕占女性不孕癥的25%～35%，其中輸卵管積水占比達(dá)30%，是女性繼發(fā)不孕的主要原因，盡管體外受精（invitrofertilization，IVF）技術(shù)已臻成熟，但輸卵管積水患者實施IVF的效果不佳，妊娠率不足15%，胚胎移植術(shù)后臨床妊娠率僅為不合并輸卵管積水者的50％，并且自然流產(chǎn)率增加。輸卵管積水主要通過臨床表現(xiàn)、子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、超聲等相關(guān)輔助檢查確診。輸卵管積水分度：（1）輕度：積水直徑＜1.5cm或無積水。（2）中度：積水直徑1.5～3.0（3）重度：積水直徑＞3.0cm處理：1.對于嚴(yán)重的輸卵管積水，可以進(jìn)行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，增加輔助生殖的成功率2.對于輕中度的輸卵管積水，可進(jìn)行輸卵管造口，短期自然試孕。

在我國做子宮輸卵管造影，所用的造影劑有碘水和碘油二種，其中，絕大部分醫(yī)院是用碘水做造影，所占比率在80%以上，而只有小部分不到20%的醫(yī)院用碘油造造影。在做子宮輸卵管造影檢查時：所用造影劑為碘油，當(dāng)出現(xiàn)靜脈和淋巴管逆流時，立即停止造影檢查是對的。因為碘油和血液不能相容混合一起，碘油獨立成形。當(dāng)較多碘油進(jìn)入盆腔靜脈和淋巴管后會進(jìn)入下腔靜脈，進(jìn)入右心房，進(jìn)而進(jìn)入肺動脈，可形成肺栓塞，危及被檢查者生命安全。但是，當(dāng)所用造影劑為碘水，出現(xiàn)靜脈和淋巴管逆流時，可以繼續(xù)造影檢查，直至滿足臨床診斷后再結(jié)束檢查。因為碘水和血液可以相容會混合一起，不會形成栓塞，因此，碘水逆流進(jìn)入靜脈和淋巴是安全的。大家好多做過CT增強檢查，成年人一般需要用高壓注射器要向靜脈內(nèi)快速注入100毫升碘水進(jìn)行檢查，這么大的量，又這么快速進(jìn)入靜脈都是安全的。子宮輸卵管造影，一般注入宮腔內(nèi)碘水造影劑不會超過10毫升，即使這些造影劑都進(jìn)入靜脈也是安全。下面這二例，一例碘油輸卵管造影，是一家上海著名大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院放射科做的，出現(xiàn)明顯的碘油逆流進(jìn)入右卵巢靜脈和淋巴管，本應(yīng)該立即停止造影檢查，但是卻沒有停止檢查，而是完成了造影檢查。導(dǎo)致這位不孕者造影后坐立難安、劇烈疼痛2個多小時。這算是非常幸運的了，沒有出現(xiàn)更嚴(yán)重情況。另外一例為碘水造影，就是優(yōu)維顯(碘普羅胺注射液)子宮輸卵管造影，是一家省婦幼保健院放射科做的，當(dāng)宮腔兩側(cè)出現(xiàn)靜脈和淋巴逆流時就中止了造影檢查。本應(yīng)該繼續(xù)造影檢查，最終滿足診斷需要后再結(jié)束檢查。可他們確停止造影檢查，未能完成檢查，不能給出正確診斷。第一例碘油造影，出現(xiàn)靜脈逆流該立即停止造影，卻沒有停止造影第二例碘水造影，出現(xiàn)靜脈逆流不該停止造影，卻停止造影，影響診斷和治療?再次強調(diào)：在做子宮輸卵管造影檢查，造影劑為碘油，出現(xiàn)靜脈和淋巴管逆流時，應(yīng)立即停止造影檢查，防止碘油造成肺栓塞，保護(hù)生命安全是正確的。當(dāng)用造影劑為碘水，出現(xiàn)靜脈和淋巴管逆流時，可以繼續(xù)檢查，直至滿足臨床診斷后再結(jié)束檢查。醫(yī)生臨床工作中，做事要知其然，更要知其所以然。不能，人云亦云。錯誤的檢查方式，不僅不能進(jìn)行正確診斷，影響治療；而且還有可能對患者生命和財產(chǎn)等造成危害。

今天有位病人40歲，問：“我要做輸卵管造影，你們醫(yī)院做嗎？”我回：“做??！不過，您為什么要做輸卵管造影??？”病人說：“XX上說的，輸卵管造影能幫助懷孕?！蔽一兀骸澳鷳?yīng)該先清楚什么是輸卵管造影。輸卵管造影就是將通液管植入宮腔，經(jīng)過通液管注入造影劑，通過X線觀察子宮腔和輸卵管腔的影像學(xué)表現(xiàn)，間接判斷宮腔形態(tài)和輸卵管通暢度；并通過造影劑在盆腔彌散速度和程度，判斷盆腔粘連情況。因而，其全稱為子宮輸卵管造影（HSG）。顯然，它是一種侵入性、診斷性檢查措施?！蔽依^續(xù)回：“既然是一種診斷性檢查，就有其適應(yīng)證和禁忌癥。一般來說，HSG的適應(yīng)證有：1.懷疑輸卵管阻塞和其他損傷（粘連、阻塞、閉鎖、瘺管），2.懷疑子宮結(jié)構(gòu)異常（雙角、鞍形子宮、子宮發(fā)育不全、宮腔隔、粘連），3.粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉和其他腫瘤，4.懷疑子宮異物、損傷、輸卵管破裂，5.懷疑子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核、子宮內(nèi)膜增生和其他子宮和輸卵管疾病，6.懷疑輸卵管發(fā)育不全或結(jié)構(gòu)異常等。同時，在某些情況下是不能做HSG的，即禁忌癥。常見的禁忌癥有：1.妊娠期不能做，疑似懷孕也不能做，2.對造影藥物過敏者也不能做，3.陰道、子宮、輸卵管或卵巢的急性炎癥期不能做，4.異常子宮出血也屬于禁忌癥，5.腎、肝、心力衰竭急性期不能做，6.傳染病活動期和甲狀腺機能亢進(jìn)者也不能做。”病人說：“哦，還那么復(fù)雜啊？！不會有危害吧？”我回：“復(fù)雜算不上，不過，凡事均有利弊。既然HSG被推薦為評估輸卵管通暢性的首選方法，它的優(yōu)勢是明顯的，如：簡便、易行、廉價、安全，不過，也有一定的假陽性和假陰性結(jié)果。但，總體上來說，造影后不論采用何種治療手段，期待治療、宮腹腔鏡手術(shù)或是輔助生殖技術(shù)，均可以明顯增加患者妊娠概率。除評估輸卵管通暢度以外，HSG還可以間接評估輸卵管蠕動功能、拾卵功能及盆腔環(huán)境。同時，其劣勢也是挺明顯的，除了假陽性和假陰性結(jié)果外，還有可能因器械損傷而出血，或因感染致腹痛、發(fā)熱，也會有子宮穿孔、血管破裂、迷走神經(jīng)興奮引起的暈厥等少見并發(fā)癥發(fā)生。另外，X線的輻射作用影響卵巢功能，HSG后三個月內(nèi)不宜懷孕，避免對子代產(chǎn)生不良影響；最容易被忽視的是造影藥物對輸卵管粘膜的損傷?！辈∪藛枺骸凹訇栃?、假陰性是啥意思？”我回：“假陽性，就不是真陽性。例如，輸卵管本是通暢的，因為緊張而出現(xiàn)輸卵管痙攣，導(dǎo)致造影劑未能進(jìn)入輸卵管，影像學(xué)上就表現(xiàn)為輸卵管梗阻、不通暢。就是假陽性，而非真陽性。同理，假陰性就不是真陰性，例如輸卵管本來是不通暢，結(jié)果因有血管破裂，造影劑直接進(jìn)入血管，影像學(xué)上也表現(xiàn)為通暢，就是假陰性，而非真陰性。不過，假陽性、假陰性的幾率不是很大?！辈∪苏f：“那我還得考慮考慮，看來也不是百分之百有幫助??！”