視網(wǎng)膜色素變性

2022年6月30日，一患該病的男生接到清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)碩士研究生錄取通知書(shū)。原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（RP），也稱(chēng)為毯層視網(wǎng)膜變性，是一種進(jìn)行性、遺傳性、營(yíng)養(yǎng)不良性退行性病變，主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性視野缺失，夜盲，色素性視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜電圖異常，最終可導(dǎo)致視力下降。2018年5月11日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門(mén)聯(lián)合制定了《第一批罕見(jiàn)病目錄》，視網(wǎng)膜色素變性被收錄其中。本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與X性連鎖隱性三種。以常染色體隱性遺傳最多；顯性次之；性連鎖隱性遺傳最小。雙基因和線粒體遺傳也有報(bào)道。生物化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氨基乙磺酸缺乏可引起貓產(chǎn)生視網(wǎng)膜色素變性，氨基乙磺酸是一種含硫氨基酸，在視網(wǎng)膜中含量很高，有可能是一種神經(jīng)介質(zhì)因子，起保護(hù)作用。銅、鋅和維生素A異常也可能與RP發(fā)病有關(guān)。也有越來(lái)越多的證據(jù)表明體液免疫和細(xì)胞免疫參與RP的發(fā)病。Brinkman發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮變性患者的淋巴細(xì)胞可被牛的視網(wǎng)膜視桿細(xì)胞外節(jié)盤(pán)和人類(lèi)可溶性視網(wǎng)膜抗原激活。其他的免疫系統(tǒng)異常包括T淋巴細(xì)胞減少，免疫抑制能力下降及血清免疫球蛋白水平升高。Hooks發(fā)現(xiàn)RP患者外周淋巴細(xì)胞缺乏產(chǎn)生γ-干擾素的能力。因此認(rèn)為RP可能是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)1.功能改變（1）夜盲為本病最早出現(xiàn)的癥狀，常始于兒童或青少年時(shí)期，且多發(fā)生在眼底有可見(jiàn)改變之前。開(kāi)始時(shí)輕，隨年齡增生逐漸加重。（2）暗適應(yīng)檢查早期錐細(xì)胞功能尚正常，桿細(xì)胞功能下降，使桿細(xì)胞曲線終末閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細(xì)胞功能喪失，錐細(xì)胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。（3）視野與中心視力早期有環(huán)形暗點(diǎn)，位置與赤道部病變相符。其后環(huán)形暗點(diǎn)向中心和周邊慢慢擴(kuò)大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常，隨病程發(fā)展而逐漸減退，一般照明下，當(dāng)周邊視野全部喪失后，中心視野尚存5°～10°，患者處于管視狀態(tài)。最后中心視野也漸喪失，終于完全失明。RP自然病程中，視野每年損失4.6%。（4）視覺(jué)電生理ERG無(wú)反應(yīng)，尤其b波消失是本病的典型改變，其改變常早于眼底出現(xiàn)改變。EOGLP/DT明顯降低或熄滅，即使在早期，當(dāng)視野、暗適應(yīng)、甚至ERG等改變尚不明顯時(shí)，已可查出。故EOG對(duì)本病診斷比ERG更為靈敏。（5）色覺(jué)多數(shù)患者童年時(shí)色覺(jué)正常，其后漸顯異常。典型改變?yōu)樗{(lán)色盲，紅綠色覺(jué)障礙較少。2.檢查所見(jiàn)本病早期雖已有夜盲，眼底可完全正常，隨病程進(jìn)展而漸次出現(xiàn)眼底改變。RP典型的眼底改變主要有視乳頭顏色蠟黃，視網(wǎng)膜血管狹窄和骨細(xì)胞樣色素散布三聯(lián)征。3.臨床變異RP絕大多數(shù)為典型病例，三聯(lián)征常見(jiàn)。常見(jiàn)臨床變異或者非典型RP有以下幾種（1）單眼性原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性非常少見(jiàn)。診斷為本型者，必須是一眼具有原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常（包括電生理檢查），經(jīng)五年以上隨訪仍未發(fā)病，才能確定。此型患者多在中年發(fā)病，一般無(wú)家族史。（2）象限性原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性亦甚少見(jiàn)。特點(diǎn)為病變僅累及雙眼同一象限，與正常區(qū)域分界清楚。有相應(yīng)的視野改變，視力較好，ERG為低波。熒光造影顯示病變區(qū)比檢眼鏡下所見(jiàn)范圍大。本型常為散發(fā)性，但也常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報(bào)告。（3）中心性或旁中心性原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性亦稱(chēng)逆性進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素變性。初起即有視力減退與色覺(jué)障礙。眼底檢查可見(jiàn)黃斑部萎縮病變，有骨細(xì)胞樣色素堆積，ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細(xì)胞損害為主，后期才有桿細(xì)胞損害。晚期累及周邊部視網(wǎng)膜，并出現(xiàn)血管改變。（4）無(wú)色素性視網(wǎng)膜色素變性是一種有典型視網(wǎng)膜色素變性的各種癥狀和視功能的檢查所見(jiàn)。檢眼鏡下亦有整個(gè)眼底灰暗、視網(wǎng)膜血管變細(xì)、晚期視盤(pán)蠟黃色萎縮等改變，無(wú)色素沉著，或僅在周邊眼底出現(xiàn)少數(shù)幾個(gè)骨細(xì)胞樣色素斑，故稱(chēng)為無(wú)色素性視網(wǎng)膜色素變性。有人認(rèn)為本型是色素變性的早期表現(xiàn)，病情發(fā)展后仍會(huì)出現(xiàn)典型的色素。因此不能構(gòu)成一單獨(dú)臨床類(lèi)型。但亦確有始終無(wú)色素改變者。本型遺傳方式與典型的色素變性相同，有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。（5）白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性為罕見(jiàn)的家族性遺傳性視網(wǎng)膜變性，眼底可見(jiàn)特征性的廣泛散布的白色斑點(diǎn)，其可隨病情的進(jìn)展而出現(xiàn)原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的特征。眼底可見(jiàn)圓形或橢圓形白色點(diǎn)，大小相對(duì)均一，可融合。常不侵及黃斑中心。造影顯示白點(diǎn)為窗樣透見(jiàn)熒光。此需要同眼底白色斑點(diǎn)相鑒別，它是一種先天性靜止性夜盲，除夜盲外，視力、視野和色覺(jué)始終正常。（6）Biette結(jié)晶樣視網(wǎng)膜病變Biette1937年首次報(bào)道，表現(xiàn)為閃亮的黃白色結(jié)晶位于視網(wǎng)膜的后極和角膜緣淺層，伴有色素沉著的毯層視網(wǎng)膜色素變性和脈絡(luò)膜硬化。（7）靜脈胖色素性視網(wǎng)膜色素變性表現(xiàn)為靜脈旁的視網(wǎng)膜色素上皮脫色素，骨細(xì)胞樣色素斑。（8）小動(dòng)脈旁色素上皮保留型視網(wǎng)膜色素變性在廣泛的視網(wǎng)膜色素上皮變性萎縮區(qū)小動(dòng)脈旁的色素上皮正常。（9）Leber先天黒蒙發(fā)病早，出生時(shí)就有可能視力嚴(yán)重受損，眼球震顫，眼底表現(xiàn)為色素性改變。預(yù)后極壞，嚴(yán)重夜盲，視野縮小，最終完全失明。（10）其他綜合征中的視網(wǎng)膜色素變性Usher綜合征和Bardet-Biedl綜合征以及代謝異常所致的視網(wǎng)膜色素上皮變性。鑒別診斷根據(jù)上述病史、癥狀、視功能及檢眼鏡檢查所見(jiàn)，診斷并無(wú)太大困難。但當(dāng)與一些先天生或后天性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥后的繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性注意鑒別。先天性梅毒和孕婦在妊娠第3個(gè)月患風(fēng)診后引起的胎兒眼底病變，出生后眼底所見(jiàn)與本病幾乎完全相同，ERG、視野等視功能檢查結(jié)果也難以區(qū)分。只有在確定患兒父母血清梅毒反應(yīng)陰性及母親妊娠早期無(wú)風(fēng)疹病史后，才能診斷為原發(fā)性色素變性。后天性梅毒和某些急性傳染?。ㄈ缏檎睢⒘餍行匀傺椎龋?，均可發(fā)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，炎癥消退后的眼底改變，有時(shí)與原發(fā)性色素變性類(lèi)似。當(dāng)從病史、血清學(xué)檢查以及眼底色素斑大而位置較深、形成不規(guī)則、有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮斑、視盤(pán)萎縮呈灰白色、夜盲程度較輕等方面加以鑒別。并發(fā)癥后極性白內(nèi)障是本病常見(jiàn)的并發(fā)癥。約1%～3%病例并發(fā)青光眼，多為開(kāi)角，閉角性少見(jiàn)。約有50%的病例伴有近視。聾啞病兼患本病者亦高達(dá)19.4%。視網(wǎng)膜與內(nèi)耳Corti器官均源于神經(jīng)上皮，所以二者的進(jìn)行性變性可能來(lái)自同一基因。Laurence-Moon-Bardt-Biedl綜合征，典型者具有視網(wǎng)膜色素變性、生殖器官發(fā)育不良、肥胖、多指（趾）及智能缺陷五個(gè)組成部分。該綜合征出現(xiàn)于發(fā)育早期，在10歲左右（或更早）已有顯著臨床表現(xiàn)，五個(gè)組成部分不是具備者，稱(chēng)不完全型。治療1.一般血管擴(kuò)張劑及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)藥。2.組織療法及微量元素補(bǔ)充。3.基因治療國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了部分類(lèi)型視網(wǎng)膜色素變性基因治療的臨床試驗(yàn)，如RPGR相關(guān)的性連鎖遺傳視網(wǎng)膜變性，MERTK相關(guān)常染色體隱性遺傳視網(wǎng)膜色素變性等，在某些領(lǐng)域應(yīng)該很快將取得突破，獲準(zhǔn)投入臨床應(yīng)用。4.手術(shù)治療比如肌肉移植和色素上皮移植，療效不甚明顯。對(duì)RP的并發(fā)癥如白內(nèi)障和青光眼的手術(shù)治療。7.人工視網(wǎng)膜或者人工視覺(jué)預(yù)防1.禁止近親結(jié)婚。2.避免“病病結(jié)合”隱性遺傳患者應(yīng)盡量避免與本病家族史者結(jié)婚，更不能與也患有本病者結(jié)婚，顯性遺傳患者其子女發(fā)生本病的風(fēng)險(xiǎn)為100%。3.補(bǔ)充維生素A維生素A缺乏類(lèi)型有效。生活注意事項(xiàng)1、佩戴墨鏡：避免紫外線和藍(lán)光的過(guò)度照射，減少光線對(duì)感官細(xì)胞的損傷；2、補(bǔ)充葉黃素：可多食玉米、胡蘿卜、藍(lán)莓、豬肝等富含葉黃素的食物，保護(hù)視網(wǎng)膜。

患者，男性，55歲因“雙眼視力下降1月”就診既往夜盲病史20余年，在真彩高清廣角彩照上，可見(jiàn)雙眼視盤(pán)成蠟黃色，動(dòng)脈變細(xì)，全視網(wǎng)膜發(fā)灰，大量骨細(xì)胞樣色素沉著。OCT：雙眼后極部?jī)?nèi)叢狀層點(diǎn)狀高反射，外叢狀層囊腔樣改變。診斷：雙眼視網(wǎng)膜色素變性

視網(wǎng)膜色素變性一旦出現(xiàn)我們應(yīng)該及時(shí)治療，那么有什么食療上的方法可以配合治療嗎？ 1、枸杞粥：用枸杞子，粳米，加水適量，常法煮粥，供早點(diǎn)或晚餐服食?？梢匝a(bǔ)腎養(yǎng)肝，益精明目。用于肝腎不足之視網(wǎng)膜色素變性。 2、菟絲子粥：菟絲子，洗凈后搗碎，水煎取汁，加入硬米煮粥，粥成時(shí)加入白糖，稍煮和勻，分2次食用。能補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目，治療視網(wǎng)膜色素變性。 3、薯粥：紅薯，粳米，白糖適量。將紅薯洗凈，連皮切成小塊，加水與粳米同煮稀粥，待粥快煮成時(shí)，加入白糖適量，再煮二三沸即可。每日服食2次，趁熱食，有健脾養(yǎng)胃、益氣補(bǔ)虛的作用?？芍我暰W(wǎng)膜色素變性、夜盲癥及便秘等。 上面就是可以配合治療的食療，我們應(yīng)該積極配合治療，避免影響到以后的生活

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性（RP）是一種遺傳眼病，屬于光感受器細(xì)胞及色素上皮（RPE）營(yíng)養(yǎng)不良性退行性病變。 該病有多種遺傳方式，包括性連鎖隱性遺傳、常染色體隱性隱性、常染色體顯性遺傳，均可散發(fā)。 一般在30歲以前發(fā)病，最常見(jiàn)于兒童或青少年期起病，青春期癥狀加重，到中年或者老年時(shí)因黃斑受累視力嚴(yán)重障礙失明。視網(wǎng)膜色素變性通常雙眼發(fā)病，極少數(shù)病例為單眼。 臨床上表現(xiàn)為夜盲、進(jìn)行性視野縮小、色素性視網(wǎng)膜病變、光感受器功能不良（ERG檢查）為特征。 1、夜盲為最早期表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。 2、眼底：視盤(pán)呈蠟黃色萎縮，視網(wǎng)膜血管變細(xì)。視網(wǎng)膜呈青灰色，赤道部視網(wǎng)膜血管旁色素沉著，典型的呈骨細(xì)胞樣。色素性改變向后極部及鋸齒緣方向發(fā)展。 3、患眼常有晶狀體后囊下鍋底樣混濁。 一般視網(wǎng)膜色素變性輔助檢查為視野檢查、FFA檢查、眼電生理檢查。 視野檢查，發(fā)病早期呈環(huán)形暗點(diǎn)，逐漸向中心和周邊擴(kuò)展，表現(xiàn)為視野進(jìn)行性縮小，晚期形成管狀視野，但中央視力可較長(zhǎng)時(shí)間保留，雙眼表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)。 FFA檢查，由于RPE廣泛性萎縮，眼底彌漫性斑駁狀強(qiáng)熒光，嚴(yán)重開(kāi)者有大面積透見(jiàn)熒光區(qū)，色素沉著處熒光遮蔽。大約有75%病例可見(jiàn)燃料滲漏，多見(jiàn)于視盤(pán)、血管弓區(qū)及黃斑區(qū)，可伴有黃斑囊樣水腫。 晚期可患眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，呈斑片狀，多位于赤道附近。 眼電生理檢查，ERG在發(fā)病早期即顯著異常（振幅降低及潛伏期延長(zhǎng)），甚至無(wú)波形。EOG也同時(shí)異常。 對(duì)于視網(wǎng)膜色素變性的治療，低視力者可試戴助視器。營(yíng)養(yǎng)素、血管擴(kuò)張劑及抗氧化劑（維生素A、維生素E等），治療作用尚未明確確定。

Q1: 什么是遺傳性眼??？由于基因或者遺傳物質(zhì)改變所導(dǎo)致的眼科疾病，統(tǒng)稱(chēng)為遺傳性眼病?？煞譃閱位蜻z傳眼病、多基因遺傳眼病、線粒體遺傳眼病、體細(xì)胞遺傳眼病、染色體遺傳眼病等類(lèi)型。目前已知的遺傳眼病約900種，最常見(jiàn)的如：視網(wǎng)膜色素變性、黃斑營(yíng)養(yǎng)不良、Leber先天性黑朦、先天性靜止性夜盲、先天性白內(nèi)障、Mafan綜合征、先天性上瞼下垂、遺傳性視神經(jīng)萎縮、先天性視網(wǎng)膜劈裂、色盲、先天性斜視等。Q2: 患有遺傳性眼病的人多嗎？ 遺傳性眼病并不罕見(jiàn)，已經(jīng)成為當(dāng)前威脅兒童和青少年最主要的致盲原因，約占所有致盲因素的50%， 25歲以下的盲人患者中，因遺傳性眼病致盲者占60%。其中，遺傳性視網(wǎng)膜疾病的發(fā)病率約為1/3000-1/5000，以中國(guó)每年出生1500萬(wàn)新生兒計(jì)算，相當(dāng)于其中4500個(gè)孩子可能從一出生就生活在失明的恐懼中。Q3: 何種情況需要警惕遺傳性眼?。窟z傳性眼病臨床表現(xiàn)多種多樣，如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)：夜間視力差、視力差且戴鏡不能提高、不明原因視力下降、視野逐漸縮小、斜視、瞳孔發(fā)白、分辨色覺(jué)能力弱、眼球震顫、兒童指壓眼球等，需要進(jìn)一步眼科檢查，明確是否是遺傳性眼病。Q4: 為什么要做基因檢測(cè)？ 遺傳性眼病具有先天性、終身性、家族性等特點(diǎn)。大多數(shù)遺傳性眼病為單基因遺傳，即一個(gè)基因突變后引起疾病，而目前眼科相關(guān)的致病基因近400種?；驒z測(cè)不僅可以做到精準(zhǔn)、“個(gè)體化”診斷，還能為具有遺傳史的高危人群進(jìn)行疾病篩查，預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥。Q5: 孩子患有遺傳性眼病，父母需要檢查嗎？ 大部分遺傳性眼病是由父母遺傳給孩子，父母可能是突變基因攜帶者，也可能是癥狀輕微的患者，因此父母需要進(jìn)行眼科檢查和基因檢測(cè)，明確遺傳性眼病致病基因和遺傳方式，進(jìn)一步明確疾病的發(fā)病特點(diǎn)和指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育。Q6: 遺傳性眼病是家族無(wú)法抹去的“夢(mèng)魘”嗎？ 有些遺傳性眼病在家族內(nèi)代代相傳，整個(gè)家族似乎籠罩在被“詛咒”的“夢(mèng)魘”中。如果這些家族中的患者接受專(zhuān)業(yè)的基因檢測(cè)和遺傳診斷，通過(guò)綜合的遺傳咨詢(xún)是有希望阻斷遺傳性眼病的傳遞，讓家族擺脫“夢(mèng)魘”！Q7: 遺傳性眼病可以治療嗎？在2017年以前，遺傳性眼病一直都是無(wú)有效治療，被認(rèn)為是眼科“絕癥”，大多數(shù)疾病的晚期導(dǎo)致患者失明。2017年12月，美國(guó)批準(zhǔn)全球首個(gè)眼科基因治療產(chǎn)品Luxturna，用于治療RPE65基因突變引起的遺傳性視網(wǎng)膜疾病。但這種新藥價(jià)格昂貴，一次治療費(fèi)用為85萬(wàn)美元，相當(dāng)于550萬(wàn)元人民幣。目前全球多家研究機(jī)構(gòu)，包括上海市第一人民醫(yī)院眼科研發(fā)團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的中國(guó)科研團(tuán)隊(duì)正在加緊探索開(kāi)發(fā)針對(duì)遺傳性眼病的基因治療技術(shù)，開(kāi)發(fā)基因治療藥物。相關(guān)科研團(tuán)隊(duì)還正在努力搭建廉價(jià)、高效的基因治療技術(shù)平臺(tái)，建立適應(yīng)中國(guó)國(guó)情、符合中國(guó)患病人群特點(diǎn)的眼部遺傳疾病診療規(guī)范。隨著科技的進(jìn)步，未來(lái)有望攻克遺傳性眼病無(wú)法治療的難題。