十二指腸潰瘍

雷貝拉唑和奧美拉唑這兩個藥都是治療胃病的常用藥物，并且藥理作用也非常相似，都是質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸分泌保護胃粘膜不受傷害，那么這兩個同類藥又有哪些區(qū)別呢？這兩個藥，其實他們也是一家人，只不過出生的先后不同，早出生的奧美拉唑身上毛病可能多一些，而后出生的雷貝拉唑就像現(xiàn)在生孩子一樣，講究優(yōu)生優(yōu)育，更注重質(zhì)量，也不是說奧美拉唑不好，只是出生時代不同，要求不同，奧美拉唑剛出來的時候也是很好的藥，法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等等在奧美拉唑出來后都靠邊站，面臨著淘汰的命運，說明奧美拉唑是個很不錯的藥，后來陸續(xù)就出現(xiàn)了蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑，埃索拉唑、以及最新的艾普拉唑。雷貝拉唑和奧美拉唑共同特點:兩者都可高效、快速的抑制質(zhì)子泵而減少胃酸分泌，是目前治療胃和十二指腸潰瘍、反流性食管炎、胃幽門螺旋桿菌感染等消化道疾病最先進的一類藥物。其差別之處:1、上市時間不同。奧美拉唑于1987年在瑞典上市，是第一個上市的質(zhì)子泵抑制劑，有人將其視為第一代質(zhì)子泵抑制劑;雷貝拉唑于1999年在美國上市，是第四個上市的質(zhì)子泵抑制劑，有人將其視為第三代質(zhì)子泵抑制劑。一般而言，新上市的藥物和之前的藥物比，或者療效提高，或者副作用減小。2、治療效果不同。研究發(fā)現(xiàn)，埃索美拉唑的抑酸作用最好，其次為雷貝拉唑，而泮托拉唑、蘭索拉唑與奧美拉唑的抑酸強度相似。從療效上說，雷貝拉唑要優(yōu)于奧美拉唑。3、服藥時間不同。進餐后是質(zhì)子泵最活躍的時候，所以質(zhì)子泵抑制劑的最佳服藥時間是餐前即服，而只有奧美拉唑例外。食物可以減少奧美拉唑的吸收達33～50%，所以奧美拉唑應(yīng)在餐前1小時服用。4、起效時間和作用持續(xù)時間不同。雷貝拉唑與H+/K+-ATP酶的結(jié)合位點最多，因此起效最快，奧美拉唑起效要慢一些。抑酸持續(xù)時間上，奧美拉唑和雷貝拉唑差別不大。5、特殊人群的用藥不同。奧美拉唑可用于兒童，雷貝拉唑兒童能否使用沒有相關(guān)研究報道。孕婦用藥：雷貝拉唑的妊娠藥物的安全等級為B級，奧美拉唑為C級，雷貝拉唑?qū)υ袐D相比奧美拉唑要安全一些。6、雷貝拉唑相比奧美拉唑，還有一點優(yōu)勢，就是在清除幽門螺桿菌的用藥方案中，雷貝拉唑能增強四聯(lián)療法的根除成功率，效果優(yōu)于奧美拉唑。

胸悶是一種常見的臨床癥狀，成人多見，有時是一些嚴重疾病的先兆表現(xiàn)，會引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見，家長也可能會碰到孩子說胸悶、氣短、透不過氣，或者時不時出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長可能會認為只是小問題而置之不理，有些家長會因為孩子時不時的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會出現(xiàn)胸悶?zāi)?？胸悶其實是一個很復(fù)雜的情況，有很多生理或心理的原因都會引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴重的疾病。那么具體會有哪些原因呢？我們一起來了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個器官確實出現(xiàn)了問題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說孩子的身體并沒有問題，是其他非身體的因素導(dǎo)致的胸悶。常見的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見原因，通常會伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見夜間或清晨發(fā)作，運動后或接觸過敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘?？泼鞔_。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會引起胸悶，通常會伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見自發(fā)性氣胸，在劇烈活動甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見原因，包括以下幾種：心臟結(jié)構(gòu)異常最常見先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時沒有被篩查出來，隨著年齡的增長會導(dǎo)致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見原因，包括心肌炎和各種類型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見，多發(fā)于年長兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺。同時心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴重時甚至會出現(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導(dǎo)致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見，卻往往容易被忽視，常見的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過多的時候，會引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應(yīng)的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗等；心血管疾病可行超聲心動圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）、心肌標志物檢測、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗、24小時食道pH值及壓力檢測等。有些孩子雖然反復(fù)發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過各種檢查并沒有發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)的器質(zhì)性的異常，會考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學習壓力較大、家庭或同學關(guān)系緊張、活動量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時安排好學習與休息的時間，鼓勵多參加文娛和體育活動。對于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應(yīng)的干預(yù)治療。

急性上消化道大出血是十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥之一；患者往往出血量巨大，病情危急，甚至可危及生命。在常規(guī)的藥物治療措施之外，胃鏡是重要的檢查及治療手段，大部分患者可通過內(nèi)鏡下治療明確診斷，并通過相應(yīng)的止血措施（如鈦夾，鏡下藥物注射等）逐步止血，并經(jīng)后續(xù)規(guī)范藥物治療將潰瘍治愈。 但在重度潰瘍患者，內(nèi)鏡下治療將會面對巨大困難，止血效果大打折扣，甚至完全無效。在此情況下，經(jīng)典的外科急診開放手術(shù)是止血的重要措施。 但往往此類患者，病情危急，一般情況差，難以承受開放手術(shù)打擊，治療會陷入兩難的境地。 腔內(nèi)技術(shù)（介入治療）的快速發(fā)展，使醫(yī)生在臨床上多了一個重要治療手段，尤其面對危、急、重患者，傳統(tǒng)治療手段（外科手術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)）無效時，可能是挽救生命的唯一有效措施。而隨著其治療效果的提高及認可度提高，腔內(nèi)技術(shù)，目前已經(jīng)成為藥物及內(nèi)鏡下治療措施之外，優(yōu)于外科手術(shù)的第二選擇。就如此例患者，85歲高齡，因消化道（結(jié)腸）穿孔，急診行結(jié)腸造瘺手術(shù)。患者同時合并冠心病，心梗，腎功能不全，肺炎等慢性疾病。在術(shù)后恢復(fù)過程中（造瘺術(shù)后6天），突發(fā)消化道大出血，循環(huán)不穩(wěn)定，致失血性休克。在緊急液體復(fù)蘇之后，生命體征稍平穩(wěn)，緊急床旁胃鏡檢查，明確為十二指腸潰瘍出血，局部潰瘍面巨大，組織糜爛，止血困難（圖1）。 在此情況下，僅靠藥物治療很難維持生命，但患者一般情況差，多器官功能不全，剛經(jīng)過一次手術(shù)打擊，很難再次承受手術(shù)打擊；此時，介入治療的優(yōu)勢就突顯出來。一個簡單的穿刺口，通過動脈網(wǎng)絡(luò)，借微導(dǎo)管，直接抵達與潰瘍有關(guān)供血動脈末支，通過栓塞技術(shù)，可以直接閉塞出血動脈，快速完成止血。而創(chuàng)傷僅為股動脈附近約2mm大小傷口；手術(shù)操作過程中，很少會導(dǎo)致患者其它額外的損傷；對全身健康狀況的要求也比較低；正適合這種危重患者。 緊急手術(shù)在全身麻醉下進行，首先行腸系膜上動脈造影（圖2），可見腸系膜上動脈及其分支均處于痙攣狀態(tài)（休克，血管收縮藥物等的影響），腸系膜上動脈右側(cè)第一分支末梢與內(nèi)鏡下鈦夾重疊部位見造影劑外溢（出血表現(xiàn)）。 再行腹腔干及肝總動脈造影，肝總動脈及其分支痙攣更明顯，微導(dǎo)管通過都有困難（圖3），通常與十二指腸潰瘍供血密切相關(guān)的胃十二指腸動脈已痙攣至閉塞狀。 首先，借微導(dǎo)管以微彈簧圈栓塞，關(guān)閉胃十二指動脈開口，進一步減少供血壓力（圖4）；再經(jīng)腸系膜上動脈，以微導(dǎo)管超選擇至與出血有關(guān)動脈分支（圖5），因動脈極度痙攣，常規(guī)栓塞材料無法栓塞至動脈末梢，遂改用液體栓塞材料（膠，NBCA），借液體優(yōu)良的流動性，栓塞動脈至其末梢（圖6），栓塞效果非常滿意。 栓塞術(shù)后，患者出血迅速停止，循環(huán)漸趁穩(wěn)定，繼續(xù)予抗酸藥等進行后續(xù)治療。 此例患者，一方面，顯示出介入技術(shù)在危急重癥患者搶救中的優(yōu)勢，即微創(chuàng)傷，對身體微小打擊；另一方面，栓塞材料，特別是液體栓塞材料（膠）的應(yīng)用，保證了栓塞效果。