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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，也是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一。隨著生活條件的改善和健康體檢的普及，越來越多的腎癌患者得到及時確診，早期局限性腎癌可以行根治性手術去除腫瘤。但是，仍有不少患者在確診腎癌時，發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，這種情況下，還能不能做手術切除腎臟原發(fā)腫瘤？既往由于腎癌轉(zhuǎn)移后相關治療藥物效果較差，減瘤手術切除腎臟原發(fā)腫瘤一度是腎癌轉(zhuǎn)移的主要治療措施之一。隨著醫(yī)學技術進步，目前出現(xiàn)了不少對腎細胞癌有效的藥物，比如靶向藥物及免疫治療藥物等，這些藥物較既往腎細胞癌治療藥物可以顯著改善患者生存。腎癌轉(zhuǎn)移能不能手術切除原發(fā)腫瘤需要根據(jù)腫瘤惡性程度、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移器官、患者身體狀況及醫(yī)療條件等因素綜合評估來確定。根據(jù)風險評估來選擇合適的患者。值得注意的是，腎癌轉(zhuǎn)移做手術切除腎臟原發(fā)腫瘤與局限性腎癌切除患腎腫瘤效果有顯著不同，局限性腎癌切除患腎腫瘤有可能治愈腫瘤，而腎癌轉(zhuǎn)移切除患腎腫瘤無法治愈腫瘤，僅能降低腫瘤負荷，屬于減瘤手術，手術前后通常需要輔助靶向藥物、免疫治療等方法進一步抑制腫瘤進展。2023年12月24日
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葉劍青副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 許多腎腫瘤患者手術后恢復良好，但對于后期隨訪、復查流程不太了解，現(xiàn)總結(jié)如下：術后2周（按手術當天起算）：門診掛號傷口拆線；查詢病理結(jié)果、病案室復??；上海當?shù)蒯t(yī)?？砷T診辦理大病術后1個月：門診掛號復查血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)腹部b超腎臟CT平掃3個月后：驗血尿部分腫瘤指標；腹部b超；腎臟增強CT；胸部CT平掃3個月后：驗血尿；b超；腎臟CT平掃3個月后：驗血尿；腎CT增強；胸部CT平掃；兩年內(nèi)每3月查；兩年后每6個月至1年復查一次；具體根據(jù)每個人病理類型恢復情況隨訪結(jié)果調(diào)整。如有問題及時聯(lián)系醫(yī)生。2023年12月14日199
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秦彩朋副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 該腎占位病例，腫瘤的位置在經(jīng)腹和經(jīng)腰兩種入路上均有盲區(qū)部位，因患者近期有闌尾手術病史，因此最終選擇經(jīng)腹膜后入路；經(jīng)腹膜后入路，選擇自腹膜邊緣打開腎脂肪囊，縱剖脂肪囊，背側(cè)游離至腎下極，腹側(cè)至腎中極后充分游離腎上極，離斷腎上極極支動脈，以腎門為軸旋轉(zhuǎn)腎臟，頭端靠近術者，尾端遠離術者（背側(cè)仍有部分盲區(qū)）；阻斷動脈，自腹側(cè)切除腫瘤（自近術者側(cè)向遠離術者側(cè)），縫合創(chuàng)面，腎門部腫瘤，自近腎門側(cè)進針，遠離腎門側(cè)出針，雙層縫合（內(nèi)層應用2-05/8弧度倒刺線，外層用1-01/2弧度倒2023年12月09日49
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 切除復雜的腎臟腫瘤，并保留腎臟！新華醫(yī)院泌尿外科幾乎天天在為復雜腎腫瘤的患者進行著一場場極限保腎手術。盡最大可能保留患腎功能！新華醫(yī)院腎腫瘤亞專業(yè)在崔心剛主任帶領下，主攻腎腫瘤個性化微創(chuàng)手術，尤其擅長復雜腎腫瘤保腎手術、巨大腎腫瘤根治性切除術、腎癌伴腔靜脈癌栓根治性切除術、晚期腎癌減瘤性腎切除術等。年腎腫瘤手術300余臺，腎癌保腎手術比例接近80%。由于腎腫瘤早期往往沒有特異性的表現(xiàn)，新華醫(yī)院泌尿外科崔心剛教授提醒大眾，要重視體檢。對于腎腫瘤，要做到早期發(fā)現(xiàn)和早期處理，盡早行微創(chuàng)保腎手術，避免發(fā)展成巨大腎腫瘤、晚期腎腫瘤及腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的形成。61歲的鄭先生剛從工作崗位退休的他正計劃一場旅行放松身心，卻在體檢時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎竇內(nèi)一枚2.3cm的腫瘤。原以為腫瘤較小，不難對付。在當?shù)蒯t(yī)院就診時，鄭先生卻被告知，該腫瘤位于腎臟最中心的位置，相當于蘋果核的位置，要切除腫瘤保留腎臟幾乎不太可能。想保腎的可能性微乎其微。崔心剛教授看了影像資料后，也眉頭緊鎖，這個保腎確實很難，需要切除部分正常腎實質(zhì)，從腎臟中心的位置把腫瘤剜除，再完整縫合。不過，崔心剛有信心放手一搏。經(jīng)過完善的術前評估和充分的術前準備，崔心剛教授團隊為患者制定了詳細的手術方案，利用達芬奇機器人手術系統(tǒng)為患者行保腎手術。手術中崔心剛教授利用術中超聲迅速找到了內(nèi)生的腎竇內(nèi)腫瘤，采用原創(chuàng)的“開天窗、鈍游離、明探底、細縫合、早開放”，快速完整地切除了腫瘤，嚴密縫合創(chuàng)面各層，以保障腫瘤包膜完整、術后不發(fā)生漏尿及最大限度的保留患腎功能，術中腎動脈阻斷時間不足20分鐘。鄭先生術后恢復順利，腎功能保留完好。56歲的焦先生平時體健，一點也沒想到自己會與腎腫瘤沾邊。同樣是在體檢中發(fā)現(xiàn)右腎長了4.3cm的腫瘤。更加意外的是，該腫瘤位于腎門部，與腎臟的動脈、靜脈及腎盂緊密相連，行保腎手術難度極大，術中極有可能損傷腎臟動靜脈引發(fā)大出血，并且腫瘤難以完整切除。崔心剛教授指出，可通過IQQA三維重建可視化明確腎臟腫瘤與腎門部動脈、靜脈及腎盂輸尿管的解剖關系，為手術的成功提供保障。在充分完善術前評估后，崔心剛教授對如此高難度的腎門部腫瘤行保腎手術已胸有成竹。利用原創(chuàng)的“保血管，貼包膜，補腎盂，花邊縫，減張力”腎門部腫瘤的保腎策略順利完成極限保腎。陳阿姨在無意中檢查發(fā)現(xiàn)左腎一枚4.6cm的腫瘤。由于腫瘤較大，位于腎門部，術中容易造成腎臟動脈、靜脈和輸尿管的損傷。并且，該腫瘤形態(tài)不規(guī)則，進一步增加了保腎手術的難度。崔心剛教授利用腎門部腫瘤的保腎策略，在完善IQQA三維重建后，順利完成保腎手術，在保留腎功能的同時無并發(fā)癥的發(fā)生。崔心剛教授介紹道：“在腎腫瘤保腎手術中，機器人手術系統(tǒng)大大提高了復雜腎腫瘤保腎手術的上限，較傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢明顯。熱缺血時間短、腫瘤切除精準、并發(fā)癥少，最大限度保留患側(cè)腎功能，尤其適用于腫瘤位于腎門部或完全內(nèi)生型等高難度腎腫瘤的保腎手術”。14歲的顧同學剛上初三，正處在課業(yè)繁重、學習壓力大的時候，因為感冒咳嗽行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎長了大腫瘤。父母得知這一消息后焦急萬分、四處求醫(yī)。由于腫瘤大于7cm，幾乎占據(jù)半個腎臟，保腎手術發(fā)生大出血、腎臟動脈靜脈及腎盂輸尿管損傷的風險極大，各大醫(yī)院均告知無法保腎。崔心剛教授在接診該患者后，考慮患者年紀尚小、保腎對其意義重大。在充分評估手術風險、并做好完善的術前準備后順利完成了機器人輔助的極限保腎手術，最大可能的保留了患者的腎功能。郭先生體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟一枚腫瘤，雖然腫瘤不大，直徑約3cm，卻位于腎門部后唇“最隱秘的角落”，術中難以暴露。該腫瘤不但緊鄰腎臟的動脈、靜脈、腎盂等重要結(jié)構，且是完全內(nèi)生型腫瘤。另外，該腫瘤還是囊性腎腫瘤，進一步增加了手術的難度。崔心剛教授在處理該類復雜性腎腫瘤具有豐富的經(jīng)驗，利用原創(chuàng)的?“大切緣，少提拉，慎剪切，清視野，細縫合”囊性腎腫瘤保腎技巧順利完整的切除了腫瘤，保留腎臟。2023年11月01日266
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孔文副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 女性，38歲，突發(fā)左側(cè)腹痛，檢查發(fā)現(xiàn)左腎巨大腫瘤增強CT顯示：左腎巨大錯構瘤，最大徑21cm，伴瘤內(nèi)多發(fā)假性動脈瘤，瘤內(nèi)血管瘤破裂出血雖然左腎巨大腫瘤占據(jù)了半個肚子的空間，但該腫瘤從影像學判斷幾乎肯定是良性腫瘤，這個年輕的患者還有沒有可能保腎？患者就診時錯構瘤內(nèi)已經(jīng)有出血，因此導致明顯疼痛，我們首先通過DSA對錯構瘤內(nèi)假性動脈瘤進行了超選擇性栓塞，控制住急性出血，隨后給予三個月依維莫司新輔助治療，腫瘤內(nèi)部血管明顯萎縮，最終我們?yōu)榛颊哌M行了開放的左腎部分切除術，完整切除了面盆大小的腫瘤并成功保住了患者的左腎。2023年10月04日551
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孔文副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 女性，38歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位MRI顯示左腎中上部外側(cè)緣占位，考慮透明細胞癌可能大，最大徑約8cm，R.E.N.A.L評分9X，病變突入腎竇，毗鄰集合系統(tǒng)及脈管系統(tǒng)年輕的病人對保腎有強烈的意愿，對于這樣一例cT2a期的腫瘤，是否能夠保腎呢？從磁共振T2WI成像上，我們可以看到腫瘤完整的假包膜，盡管腫瘤毗鄰集合系統(tǒng)及脈管系統(tǒng)，但假包膜的存在使得保腎具備技術上的可行性，該例患者我們也成功進行了腹腔鏡下左腎部分切除。病理報告：透明細胞癌II級（855cm），切緣陰性。2023年10月04日322
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王浩飛副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 腎臟，作為人體的重要器官之一，不僅負責排泄廢物、維持電解質(zhì)平衡，還在體內(nèi)產(chǎn)生激素并維護血壓。然而，有時腎臟會受到腫瘤的侵襲，威脅著患者的健康。腎部分切除術，是一種保腎手術方法，被廣泛應用于治療腎腫瘤。本文將探討腎腫瘤的病因、檢查和保腎手術的選擇、方法及好處，旨在為患者提供科普信息。腎腫瘤的病因和檢查為何會生腎腫瘤：腎臟腫瘤大多是惡性的，也就是我們俗稱的腎癌。大多發(fā)生在40歲后，男性多于女性，目前發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。腎腫瘤的成因是多種多樣的，但最常見的類型是腎細胞癌。腎細胞癌的發(fā)生與多種因素有關，其中一些主要的風險因素包括吸煙、高血壓、肥胖，以及遺傳因素。吸煙者更容易患上腎細胞癌，因為煙草中的有害化學物質(zhì)可以進入血液，對腎臟產(chǎn)生不利影響。高血壓和肥胖也與腎腫瘤的發(fā)生有關，可能是因為它們會導致慢性腎臟損傷。此外，一些遺傳因素也可能使個體更容易患上腎腫瘤，因為在某些家族中，腎癌可能具有遺傳傾向。此外，長期接觸某些致癌物質(zhì)，如某些化學物質(zhì)或放射線，也可能增加患上腎腫瘤的風險如何發(fā)現(xiàn)腎腫瘤：腎腫瘤早期通常無明顯癥狀，大多通過影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)腎腫瘤相關癥狀如血尿、腰部疼痛、腹部腫塊等，則往往提示腫瘤可能已經(jīng)是晚期。所以定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的關鍵。通過B超、CT或MRI（磁共振）的檢查可以基本明確腫瘤性質(zhì)和分期。保腎手術的適應癥保腎手術的目的：就是把腫瘤徹底切除的同時盡可能保留正常的腎組織，在減少對腎功能的影響的同時來達到治愈腫瘤的目的。保腎手術的必要性：腎臟上生腫瘤了，大多都是惡性的，需要手術治療。以往常規(guī)是將整個腎臟全部切除，醫(yī)學上稱為腎根治性切除。過去認為手術切除的范圍越大，治療也就越徹底，預后也就越好。但是，隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前認為不是所有的腫瘤都是切除范圍越大越好，尤其是腎臟腫瘤。通過國內(nèi)外大樣本的臨床觀察，現(xiàn)在認為對于早期腎腫瘤，保留腎臟和腎臟全部切除術后腫瘤的復發(fā)情況是相似的。雖然說正常情況下一個腎臟也基本能維持人的代謝需要，但是如果能多保留一個腎臟的話，可以減緩腎功能減退的過程，減少心血管疾病的發(fā)生，提高人的生活質(zhì)量，同時也可以防備萬一對側(cè)腎臟出現(xiàn)問題而減少腎功能衰竭的風險。因此保留腎臟不僅不增加腫瘤復發(fā)的風險，而且可以多一份保障。哪些患者適合腎部分切除術：目前我們對早期的，腫瘤直徑小于7cm的腎臟腫瘤大多都可以做保留腎臟的手術，而僅僅將腫瘤切除掉。這對于對側(cè)腎臟功能不佳的患者尤為重要。保腎手術的方法和關鍵保腎手術的方法：保腎手術在醫(yī)學上稱為腎部分切除術，簡單來說就是把腎臟上的腫瘤切除掉，然后把切除腫瘤后腎臟上留下的缺口進行縫合。這個手術對醫(yī)生的操作技能要求比較高。在做保腎手術前，我們一般要做一個腎臟血管的成像，醫(yī)學上簡稱CTA，這樣可以了解腫瘤及腎臟的血液供應情況，對于指導手術中的具體操作具有很大的指導意義。目前腎部分切除術大多使用微創(chuàng)的手術方法，包括腹腔鏡和機器人手術。手術的關鍵是在徹底切除腫瘤的同時盡可能多的保留正常的腎組織，同時縫合好腫瘤切除后腎臟留下來的缺口。由于我們在切除腫瘤的同時要控制腎臟的血流，會把腎動脈夾閉，以減少手術過程中的出血和保持手術野的清楚，這樣可以保證腫瘤切除的完整性、保留更多的正常腎組織和便于縫合。因此在腫瘤切除的過程中和切除腫瘤后縫合腎臟缺口期間，腎臟會缺血一段時間，腎臟缺血會對腎功能產(chǎn)生損害，一般認為缺血30分鐘以內(nèi)，不太會對腎臟的功能產(chǎn)生大的影響，而且缺血時間越短對腎功能的影響越小。所以減少腎臟缺血時間對保留下來的腎臟功能的保護也十分重要。目前的腹腔鏡手術，為手術醫(yī)生提供了更清晰的視野，特別是達芬奇機器人手術，允許外科醫(yī)生可以進行更加精細的操作，通過機械手臂的精準性和靈活性來提高手術的成功率和縮短腎臟缺血的時間手。保腎手術的關鍵：保腎手術的關鍵點主要有三個方面，包括腫瘤切除的精準，腎臟缺口縫合的嚴密和減少腎臟的缺血時間。做保腎手術的最基本的前提就是要把腫瘤切除干凈，不能殘留，不然就達不到手術目的。所以在切除腫瘤的時候一定要講求切除的完整性，一般來說腫瘤大多都有一個包膜，在切除腫瘤的時候我們沿著腫瘤包膜小心的分離，同時切除少量包膜外黏附的正常組織，這樣既可以保證腫瘤切除的完整，又能保留更多的正常腎臟組織。在切除腫瘤后，腎臟表面會留下一個缺口，腫瘤越大，缺口也越大。我們要用線把這個缺口一針一線縫起來，一般我們分兩層縫合，縫合要求仔細嚴密，不然的話術后容易出血和漏尿，增加手術的并發(fā)癥?？p合對醫(yī)生的技術要求比較高，要縫和的又快又好需要有長期大量的臨床操作積累。但是機器人手術的出現(xiàn)縮短了這一過程，因為機器人的機械手臂更靈活，更容易操作，可以調(diào)整不同的角度，更便于腫瘤的切除和縫合，縮短手術時間。如果我們能做到快速精準的切除腫瘤和縫合腎臟表面缺口，這樣就能縮短腎臟缺血的時間，這樣有利于術后腎臟功能的恢復，減少術后出血漏尿等并發(fā)癥和減少腫瘤復發(fā)的風險。?保腎手術的好處保留腎臟的手術，顧名思義是將腎臟保留下來了，這樣最大的好處就是手術把腫瘤切除的同時，還保留下兩個腎臟。對于對側(cè)腎臟功能正常的患者，多一個腎臟就多一份保障，對于對側(cè)腎臟功能已經(jīng)下降或腎臟缺失的患者，保留腎臟的手術則更為重要。因為隨著年齡的增長和其他疾病的出現(xiàn)如高血壓、糖尿病等，腎臟功能會逐漸減退，這樣會增加心血管疾病、腎功能衰竭的發(fā)生風險，使得生活質(zhì)量下降。我們通過保腎手術，可以減緩這一過程的發(fā)生，降低心血管疾病及腎功能衰竭的發(fā)生風險，進一步提高生活質(zhì)量。有人會質(zhì)疑保留腎臟的手術會不會不能將腫瘤切除干凈，同時增加術后腫瘤復發(fā)的風險。這一點大家不用擔心，通過長期的臨床實踐和觀察，對于早期的腎腫瘤患者，切除腎臟的手術和保留腎臟的手術，術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況是相同的，而且隨著現(xiàn)在操作技能的提高，手術材料的發(fā)展，達芬奇機器人的臨床應用，使得保腎手術更安全更普遍。2023年10月01日224
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陰雷副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)復雜腫瘤MDT研討會第8期2023年9月5日（周二）下午2點半，在長征醫(yī)院門診4樓遠程會議中心舉辦了泌尿系統(tǒng)復雜腫瘤多學科會診（MDT）第8次研討會，會議由泌尿外科任善成主任在線主持，與會者包括：泌尿外科任吉忠教授、陰雷副教授、神經(jīng)內(nèi)科李雁鵬副教授、影像科周秀秀主治醫(yī)師，泌尿外科王安邦主治醫(yī)師等，腫瘤科柳珂副教授、病理科張晶副教授在線參加討論，此次多學科會診共討論2例泌尿外科復雜腫瘤病例。病例1腎癌伴急性腦梗死患者男性，71歲，主訴：發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤2月余?；颊呓?月前因“右上肢麻木乏力1天”入院，伴口齒不清，2023-6-22查頭顱MRI提示：橋腦偏左側(cè)急性腔梗灶，雙側(cè)額頂葉皮層下、基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心區(qū)及側(cè)腦室周圍缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增強CT提示：左腎占位，考慮透明細胞癌。診斷急性腦梗死，予以抗凝、降脂、活血等對癥治療，恢復可。既往高血壓病史，現(xiàn)規(guī)律服用纈沙坦、氨氯地平治療。此次會診的目的：下一步治療方案？手術治療時機？是否需要新輔助治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：該患者的頭顱CT和MRI均提示腦干急性梗塞，血管造影提示粥樣硬化表現(xiàn)，可觀察到寬基底、大小約0.5cm的基底動脈瘤，可考慮行DSA檢查以明確其分級。腹部增強CT影像檢查提示左腎透明細胞癌可能大，目前腦梗及腎臟腫瘤診斷明確，建議患者腦梗發(fā)生3月后，再次復查頭顱CT、腹部CT，評估身體康復及病情進展情況。神經(jīng)內(nèi)科李雁鵬教授：結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)及影像檢查，提示發(fā)生急性腔隙性腦梗死，目前處于急性期恢復狀態(tài)。急性腔梗主要治療方式為抗凝，早期進行“雙抗”，2周后可改為“單抗”，現(xiàn)患者自行停用阿司匹林已有兩周，一般狀態(tài)尚可，無明顯后遺癥表現(xiàn)，血壓、血脂控制滿意。目前距患者發(fā)生腦梗后約2月左右，此時進行腎臟手術風險較大，存在再次腦梗的可能性，建議等待腦梗發(fā)病滿3月后，至慢性期時再考慮手術治療，手術風險會較急性期明顯降低?，F(xiàn)階段建議患者繼續(xù)服用阿司匹林進行抗凝治療，同時注意控制血壓、血脂，手術前復查頭顱磁共振及腦血管CTA以便再次評估。腫瘤科柳珂副教授：患者影像學提示左腎細胞癌，影像學特征提示腫瘤惡性程度較高、生長速度較快，建議等待腦梗急性期渡過后，盡快手術治療，目前暫不考慮新輔助藥物治療方案。泌尿外科任吉忠教授：根據(jù)患者CT影像顯示，腫瘤位于左腎中部，大小約4cm，可觀察到病灶中央存在壞死區(qū)域，說明腫瘤生長速度較快，惡性程度較高，建議待腦梗病情穩(wěn)定后，盡快進行手術治療。為進一步保證患者安全，減少術中、術后出血及腦血管并發(fā)癥風險，可預先完成雙側(cè)腎功能GFR檢查，明確雙側(cè)腎臟功能情況。如對側(cè)腎臟功能正常，可優(yōu)先考慮左腎根治性切除術方案，有助于保證腫瘤控制效果，同時減少圍手術期并發(fā)癥風險。術后可以早期恢復抗凝治療，定期進行手術局部及腦血管情況復查。泌尿外科陰雷副教授：患者診斷為左腎癌伴腦梗死，基底動脈瘤可能。自腦梗發(fā)病至今，患者一般狀態(tài)及影像學復查提示腦?；謴晚樌?。綜合判斷左腎腫瘤惡性程度較高，進展風險較大，目前雖未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶，但腫瘤發(fā)展對患者后續(xù)存在較大威脅，無論采用藥物治療或保守觀察均非理想方案。結(jié)合以上各位專家意見，建議患者目前繼續(xù)維持抗凝對癥治療，待腦梗發(fā)生滿3個月后，再次邀請麻醉科及神經(jīng)內(nèi)科評估患者腦?；謴颓闆r，排除手術禁忌后，考慮行左腎根治性切除術，近期注意控制血壓、血脂，可適當進行康復訓練。病例2上皮樣血管平滑肌脂肪瘤切除后復發(fā)伴轉(zhuǎn)移患者女性，34歲，因左腎腫瘤行左腎切除術，術后1年發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)伴肺部轉(zhuǎn)移?；颊哂?022年6月，因左腎血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左腎切除術，2023年7月患者復查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹膜后占位，2023-07-21外院超聲造影:1.左腎切除術后；2.左側(cè)腹膜后低回聲團塊,呈“不均勻性增強”(MT可能性大），2023-07-21外院肺部CT：雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。2023-07-24在外院行超聲引導下左側(cè)腹腔腫物粗針穿刺活檢術，病理回報：腹膜后淋巴結(jié)送檢標本鏡下見上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴壞死，請結(jié)合臨床。免疫組化結(jié)果:HMB45、MelanA陽性，Desmin少量陽性，CK-pan、CD10、Ihibin-a陰性。目前診斷：1.左側(cè)腹膜后上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；2.左腎切除術后。此次會診的目的：下一步治療方案？手術？化療？靶向治療？影像科周秀秀主治醫(yī)師：患者腹部CT影像顯示：左側(cè)腹膜后血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤體積較大，直徑達10cm以上，病灶中央可見壞死灶，同時肺部CT顯示雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮為轉(zhuǎn)移瘤，提示該腫瘤進展較快，結(jié)合病理報告，考慮屬于特殊類型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科張晶副教授：根據(jù)該患者首次術后病理及二次穿刺病理報告，提示腹腔內(nèi)腫瘤性質(zhì)為上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮樣細胞為主，2016年WHO分類將EAML嚴格界定為上皮樣成分大于80%，同時具有經(jīng)典的血管平滑肌脂肪瘤的3種成分。由于EAML屬于交界惡性腫瘤，對于其惡性程度的預測和判斷顯得尤為重要。目前針對這種腫瘤的推薦治療方案以手術切除為主，可以根據(jù)影像學評估，明確腫瘤的大小和位置，決定手術切除的范圍和方案；關于術后輔助治療，由于報道的病例數(shù)較少，目前仍無定論。對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移的腎臟EAML，目前尚無標準的治療方案，有報道部分病例使用mTOR抑制劑可以取得一定療效。腫瘤科柳珂副教授：患者腎臟EAML腫瘤術后復發(fā)，同時發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移可能，目前建議的治療方案是手術切除病灶以達到減瘤目的，同時可以降低腫瘤破裂出血風險對患者造成的生命威脅。該疾病屬于結(jié)節(jié)性硬化病的一種，藥物治療方案推薦包括依維莫司在內(nèi)的mTOR抑制劑。針對患者雙肺新增多發(fā)結(jié)節(jié)影，可考慮行穿刺活檢，通過病理會診加以明確診斷，必要時可進行基因檢測，有助于提供更多治療靶點。同時該病具有遺傳傾向，建議患者的直系親屬同時接受TSC基因篩查，有利于早期診治。泌尿外科任吉忠教授：患者1年前接受手術治療切除腎臟腫瘤，術后病理診斷為罕見的上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，術后僅1年左右，腫瘤再次復發(fā)，并生長至10cm以上，提示該腫瘤惡性度高、進展快，且存在加速進展的可能。目前除了口服依維莫司治療，可以考慮手術切除復發(fā)腫瘤，同時對肺轉(zhuǎn)移灶進行穿刺活檢，可以利用切除的腫瘤組織和穿刺組織進行基因檢測，尋找潛在的敏感靶點，同時注意密切監(jiān)測隨訪患者全身情況。泌尿外科陰雷副教授：腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤是一種具有惡性潛能的罕見腎臟腫瘤，其發(fā)病率在腎腫瘤中不到1%，約占所有腎血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此類型腫瘤容易局部復發(fā)，同時具備高侵襲性，當腫瘤體積較大，合并結(jié)節(jié)性硬化癥以及出現(xiàn)局部壞死時提示預后較差。該患者同時具備以上幾項特征，說明腫瘤惡性程度高，無論局部復發(fā)病灶、遠處轉(zhuǎn)移病灶包括腫瘤破裂出血的風險都對患者造成嚴重威脅，患者及家屬應慎重考慮再次手術的必要性及相關風險。目前可根據(jù)文獻報道證據(jù)繼續(xù)服用依維莫司治療，手術后建議根據(jù)病理及基因檢測結(jié)果，進一步篩選敏感靶點及治療方案。2023年09月13日77
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王曉晶副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 病例1男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤1周。術后病理透明細胞癌，2級。病例1總結(jié)：該病例右腎腫瘤完全位于右腎實質(zhì)內(nèi)，并且腫瘤靠近腎中間腎盂集合系統(tǒng)，腎動靜脈等關鍵解剖位置旁，行保腎手術難度較大。術中操作不慎可能出現(xiàn)圍手術期尿瘺，腎動靜脈瘺，出血等并發(fā)癥。該患者術中完整剝離，術后3天下床活動，術后5天出院。病例2：男性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊實性腫塊。術后病理管狀囊性腎細胞癌。病例2總結(jié)：腎囊實性腫瘤做腎部分切除術難度較高，術中很容易出現(xiàn)囊壁切破，造成囊液外滲，從而導致癌細胞擴散。而完全內(nèi)生型囊實性腫瘤行腎部切難度更大，術中既要精確尋找腫瘤位置，又要保證腫瘤不被切破。病例3：男性，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊實性腫塊2周。術后病理右腎囊腫。病例3總結(jié)：該病例右腎完全內(nèi)生型囊實性腫塊，而且形態(tài)不規(guī)則，手術中極易切破囊壁，手術難度較前兩例還要大。該病例最終完整切除囊實性腎腫塊，術中囊壁完整沒有切破。該患者最終保腎成功，且病理良性腎囊腫。2023年07月30日112
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