腎上腺腫瘤

聊一個今天入院的病例：這是一個45歲的男性。8年前，因為肺炎做肺部CT的時候，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗。這個人剛開始一年來醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)診，連續(xù)3年，沒有什么變化。醫(yī)生建議他一年復(fù)診一次，由于沒有什么癥狀，病人覺得醫(yī)生在危言聳聽，就粗心大意了，有五年時間沒有來醫(yī)院檢查過…最近兩天前，由于左邊腰痛，在外院就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)域一個大腫塊。進(jìn)一步做PET-CT（一種鑒別惡性腫瘤特異性比較高的檢查），結(jié)果提示:左側(cè)腎上腺區(qū)域糖代謝異常增高軟組織腫塊(12.9cm9cm局部與脾臟，左側(cè)腎分界不清),MT不除夕外，請結(jié)合活檢病理;腹膜后糖代謝稍高淋巴結(jié)，前列腺左側(cè)外周帶局部攝取異常,雙肺少許慢性炎癥……入院病歷如下：腎上腺皮質(zhì)癌很少見，一般為有內(nèi)分泌功能。臨床表現(xiàn)與所分泌的激素有關(guān)?？杀憩F(xiàn)為向心性肥胖，或者體重減輕、攝食減少、高血壓、浮腫、肌無力和骨質(zhì)疏松等癥狀，成年男性出現(xiàn)女性化或者女性明顯男性化應(yīng)懷疑腎上腺皮質(zhì)癌。腎上腺CT可顯示類圓形，分葉狀或不規(guī)則狀，病變中心可能有壞死和出血，CT增強(qiáng)檢查有助于明確診斷。非功能性腫瘤可無明顯臨床癥狀，也可因腎上腺癌壓迫正常腎上腺而表現(xiàn)為腎上腺功能低下表現(xiàn)。至于腎上腺癌的患者預(yù)后，很差！30%~85%的患者診斷時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常大部分生存時間不足1年。手術(shù)切除的I~II期患者5年生存率約為30%，失去手術(shù)機(jī)會未手術(shù)或存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者5年生存率＜15%。所以說，該密切隨訪，還是要徹徹底底的堅持。

前言：前段時間，筆者介紹了“經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助右側(cè)腎上腺切除術(shù)體會”，今天趁五一假期，有空執(zhí)筆介紹“經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助左側(cè)腎上腺切除術(shù)體會”，供同道參考，以期起拋磚引玉作用。如下正文：一、病例資料何XX，30歲，女性，明確診斷左側(cè)腎上腺腺瘤（非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥）后，由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科。CT：左側(cè)腎上腺腺瘤，大小約413039mm。術(shù)前診斷：左側(cè)腎上腺腺瘤（非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥）。治療方案：經(jīng)后腹腔機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)二、手術(shù)布局（1）手術(shù)體位選擇右側(cè)臥折刀位。（2）套管布局：機(jī)器人（DavinciXi）置于腹側(cè)，三臂，1個輔助孔(5mm)位于腹側(cè)。三、手術(shù)過程與康復(fù)：（一）本例手術(shù)過程順利，腔內(nèi)操作時間45分鐘，出血10ml。?（二）沿用4NERSA技術(shù)（無引流管、無尿管、無痛、免抗生素），術(shù)后6小時下床自主活動，3天激素替代轉(zhuǎn)為口服，平穩(wěn)出院。四、手術(shù)體會經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助與單純腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)都安全可靠，都可以達(dá)到4NERASA的良好效果，避免了經(jīng)腹腔手術(shù)的干擾腸道等缺點(diǎn)，具體如下：（一）由于機(jī)器人輔助后腹腔鏡需要考慮機(jī)器人的擺放和各機(jī)械臂的相對位置，建立通道要求較高，規(guī)劃比較復(fù)雜，花費(fèi)時間比較多；（二）腔內(nèi)操作空間足夠闊綽，不會像想像的那樣狹小，操作手臂施展自如；（三）機(jī)器人輔助后腹腔鏡下，視野更加清晰，層面解剖更加精準(zhǔn)，分離腎上腺及支配血管更加得心應(yīng)手；（四）避免了經(jīng)腹腔手術(shù)的腸道干擾和損傷腸道等內(nèi)臟的風(fēng)險。（五）前一代達(dá)芬奇機(jī)器人Si及前期機(jī)器人，經(jīng)后腹腔入路需將底座置于患者頭側(cè)，對麻醉醫(yī)生術(shù)中監(jiān)護(hù)造成不便，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人Xi，可通過旋轉(zhuǎn)機(jī)械臂，而無需將機(jī)主機(jī)底座置于頭側(cè)，便于手術(shù)團(tuán)隊布局機(jī)器人，同時減少了對麻醉醫(yī)師工作區(qū)域的干擾；（六）由于經(jīng)后腹腔手術(shù)能夠安置Trocar的區(qū)域相對腹腔來說比較狹小，左右手操作通道，一個必須盡量靠近腋后線，一個必須盡量超越腋前線，讓兩個操作通道盡量足夠的距離，鏡頭孔的布置需遠(yuǎn)離髂嵴頂點(diǎn)、必要時適當(dāng)偏向腹側(cè)，以避免鏡頭臂壓迫髂嵴降低視野范圍及損傷患者皮膚。五、評價與討論DaVinci機(jī)器人為腹腔鏡手術(shù)提供了有力的武器，在外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的歷程中，具有劃時代的意義，它可以讓手術(shù)更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)。但由于其3個機(jī)械臂和鏡頭的多個關(guān)節(jié)均需要在體內(nèi)充分展開，因此對體腔內(nèi)空間的要求較高，通常選擇經(jīng)腹腔入路途徑完成手術(shù)。腎臟和腎上腺位于腹膜后，傳統(tǒng)的經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)存在容易損傷腹腔內(nèi)腸道等缺點(diǎn)，我國張旭教授創(chuàng)造性地建立了更符合泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)的后腹腔鏡泌尿外科理論和技術(shù)體系，目前已在國內(nèi)外很多醫(yī)院推廣應(yīng)用，改變了泌尿外科手術(shù)的傳統(tǒng)入路。已有很多的數(shù)據(jù)證明，對于直徑小于6cm的腎上腺腹腔鏡切除術(shù)而言，經(jīng)后腹腔入路比經(jīng)腹腔入路有明顯的優(yōu)勢。與經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔的空間相對狹小，如何將達(dá)芬奇機(jī)器人與后腹腔技術(shù)結(jié)合，既是一項挑戰(zhàn)，同時又非常具有廣泛的應(yīng)用前景。經(jīng)過筆者團(tuán)隊前期對于左側(cè)和右側(cè)腎上腺腫瘤病例，施行經(jīng)后腹腔入路的機(jī)器人輔助腹腔鏡切除術(shù)經(jīng)驗，均獲取圓滿成功，完全可以達(dá)到單純后腹腔鏡的4NERSA的效果，證明腎上腺腫瘤手術(shù)經(jīng)后腹腔鏡的機(jī)器人輔助手術(shù)是安全和可行的，可以在符合一定條件的患者中推廣使用。手術(shù)團(tuán)隊：盧振權(quán)廖蘇才羅兵鋒袁淵朱逸飛?黃春艷王爽??????????????????????????2024年5月1日

林女士今年48歲，6年前出現(xiàn)身體乏力，不能勞動，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血壓和低血鉀，經(jīng)過6年的降壓藥和補(bǔ)鉀藥物治療，痛苦不堪。血壓今年更是難以控制，遂至我院想好好查查。經(jīng)過詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)，這兩個看似毫不相關(guān)的病癥，卻是由同一個罪魁禍?zhǔn)住┕掏鲆鸬摹Ｈ┕掏鍪且环N罕見的腎上腺疾病，如果不及時診斷和治療，可能會對患者的生命造成嚴(yán)重威脅。醛固酮瘤是一種由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過多醛固酮引起的疾病。醛固酮是一種重要的激素，它參與調(diào)節(jié)人體的血壓和血鉀水平。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過多醛固酮時，會導(dǎo)致血壓升高和血鉀降低，從而引發(fā)高血壓和低血鉀。然而，醛固酮瘤的癥狀并不明顯，很多患者在早期并未察覺到自己的病情。這就需要我們在日常生活中加強(qiáng)對高血壓和低血鉀的關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)這兩種病癥，應(yīng)及時就醫(yī)，以便盡早發(fā)現(xiàn)并治療醛固酮瘤。幸運(yùn)的是，我們立即開展手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)給她有效地切除了醛固酮瘤，如圖。微創(chuàng)手術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，它通過在患者體內(nèi)插入微型手術(shù)器械，直接切除瘤體，從而達(dá)到治療疾病的目的。微創(chuàng)手術(shù)不僅可以有效地切除醛固酮瘤，還可以避免傳統(tǒng)開放手術(shù)帶來的大創(chuàng)傷和長期康復(fù)。此外，微創(chuàng)手術(shù)還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在切除醛固酮瘤后，患者的血壓和血鉀水平已經(jīng)恢復(fù)正?；謴?fù)正常。總的來說，醛固酮瘤是一種可能引發(fā)高血壓和低血鉀的罕見疾病，但是，通過微創(chuàng)手術(shù)，我們可以有效地切除醛固酮瘤，幫助患者恢復(fù)正常的生活。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)對高血壓和低血鉀的關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)并治療醛固酮瘤，以保護(hù)我們的健康。

門診和生活中常有人在體檢或者其他檢查中發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。按性質(zhì)分類●???良性腫瘤●???惡性腫瘤按有無內(nèi)分泌功能（如分泌某種激素引起高血壓）分類●???非功能性腫瘤●???功能性腫瘤按發(fā)生部位分類●???皮質(zhì)腫瘤●???髓質(zhì)腫瘤●???間質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤等出現(xiàn)以下幾種情況，要盡快手術(shù)：①??明確為腫瘤且腫瘤直徑大于4cm。②?腫瘤逐漸長大，1年內(nèi)增大超過1cm。③??腫瘤影響了內(nèi)分泌功能，患者出現(xiàn)了血壓急劇上升、血鉀頻繁降低，或者非常嚴(yán)重的皮質(zhì)醇增多癥等。④??嗜鉻細(xì)胞瘤。⑤??惡性或者懷疑惡性的。⑥??孤立的腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤，原發(fā)腫瘤可以切除。無功能性腎上腺腫瘤或者結(jié)節(jié)，排除惡性、轉(zhuǎn)移等情況可以觀察，3-6個月復(fù)查一次超聲或CT，必要時復(fù)查腎上腺生化。如果1年內(nèi)腫瘤增大超過1cm，或發(fā)現(xiàn)有惡性可能，或發(fā)現(xiàn)腎上腺激素異常，應(yīng)該行外科手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)腎上腺腫瘤都可以使用腹腔鏡手術(shù)來切除，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷非常小。少數(shù)復(fù)雜的腎上腺腫瘤可以機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)或者開放手術(shù)。

腎上腺是人體腎臟內(nèi)部的一個重要的內(nèi)分泌器官，它能夠分泌多種激素，幫助維持人體的正常生理功能。但是腎上腺一旦出現(xiàn)“工作失誤”，可能會引起高血壓、高血糖、低血鉀、頭痛、肥胖、骨質(zhì)疏松。有時腎上腺也會發(fā)生腫物，即腎上腺腫瘤。本文將為大家詳細(xì)介紹腎上腺腫物的相關(guān)知識。一、什么是腎上腺腫物？腎上腺腫物是指腎上腺內(nèi)部出現(xiàn)的異常組織增生，可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩種類型。良性腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等，惡性腫瘤則包括腎上腺皮質(zhì)癌等。二、腎上腺腫物的癥狀表現(xiàn)？一般來說，大多數(shù)腎上腺腫物并無明顯癥狀，往往是在體檢或其他原因就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤分泌的激素過多時，可能會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如高血壓、電解質(zhì)紊亂、腹痛、腹部腫塊等。因此，若出現(xiàn)疑似腎上腺腫物癥狀的患者，應(yīng)及時就醫(yī)進(jìn)行相關(guān)檢查。三、腎上腺腫物分為有內(nèi)分泌功能的腫物和無內(nèi)分泌功能的腫物，有內(nèi)分泌功能腫物主要分為：1.原發(fā)性強(qiáng)固酮增多癥，常表現(xiàn)為高血壓，肌無力、低血鉀，腎濃縮功能下降導(dǎo)致的煩渴、多飲、多尿、夜尿增多等。2.皮質(zhì)醇增多癥，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、高血壓和低血鉀。3.嗜鉻細(xì)胞瘤，因持續(xù)或間斷地分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、直立性低血壓，一些病人伴有典型的“頭痛、多汗、心悸”三聯(lián)征。四、如何診斷腎上腺腫物？常用的診斷方法包括B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以及腎上腺靜脈采血等實(shí)驗室檢查。其中，腎上腺靜脈采血是一種較為準(zhǔn)確的方法，能夠檢測到腫瘤分泌的激素水平，從而確診腎上腺腫物。五、腎上腺腫物的治療方式根據(jù)腫物的性質(zhì)和癥狀表現(xiàn)，治療方法可分為手術(shù)治療、藥物治療和觀察隨訪等。手術(shù)治療是常用的治療方法，包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方式。對于良性腫瘤，手術(shù)切除后一般可治愈；對于惡性腫瘤，手術(shù)切除后還需進(jìn)行放化療等綜合治療。六、腎上腺腫物的預(yù)防措施保持良好的生活習(xí)慣，如飲食健康、作息規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動等，有助于增強(qiáng)身體免疫力，減少患病風(fēng)險。此外，定期體檢也是預(yù)防腎上腺腫物的重要措施，有助于及時發(fā)現(xiàn)并治療病變?？偨Y(jié)：腎上腺腫物是一種較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，需通過專業(yè)檢查確診并采取相應(yīng)治療措施。保持良好的生活習(xí)慣和定期體檢是預(yù)防腎上腺腫物的重要措施。如有如有疑似癥狀，請及時就醫(yī)進(jìn)行相關(guān)檢查。南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科李志廣醫(yī)生出診時間：周二、周四全天。

腎上腺是人體相當(dāng)重要的內(nèi)分泌器官，因位于腎臟的上方，得名腎上腺。腎上腺在身體左右兩邊各有一個，被腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形，腎上腺兩側(cè)共重約30g。腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)，兩者在發(fā)生、結(jié)構(gòu)與功能上均不相同，實(shí)際上是兩種內(nèi)分泌腺。髓質(zhì)分泌腎上腺素等激素，可協(xié)助調(diào)節(jié)血壓、心率、汗液分泌以及其它受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的活動。皮質(zhì)分泌多種不同的激素，包括皮質(zhì)類固醇和鹽皮質(zhì)激素等，協(xié)助調(diào)節(jié)血壓，以及血鈉、血鉀等電解質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)還會生成少量雄性類固醇激素?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”是指由于腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺腺瘤分泌過多的醛固酮，會引發(fā)高血壓，伴或不伴低血鉀?！皫煨谰C合征”是由體內(nèi)過多的糖皮質(zhì)激素引起的一組綜合征，患者主要表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)?！笆茹t細(xì)胞瘤”起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織，患者會因頭痛、心悸、出汗、血壓波動大，進(jìn)而引發(fā)心腦血管疾病。當(dāng)然有的腎上腺疾病患者會因腎上腺激素的異常，導(dǎo)致全身皮膚顏色的改變等。除此之外，腎上腺疾病還會表現(xiàn)為易疲勞、肌肉痙攣、乏力、體重減輕、食欲下降等。身體出現(xiàn)了哪些臨床表現(xiàn)需要考慮腎上腺疾病呢？1、CT檢查意外發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤或者結(jié)節(jié)。2、出現(xiàn)頭暈、頭痛、常規(guī)降壓藥物難以控制的高血壓。3、莫名的四肢無力、軟癱。4、皮膚褶皺處明顯的色素沉著。5、明顯的向心性肥胖，如腰變粗、腿卻變細(xì)。6、陣發(fā)性血壓升高伴心慌、胸悶、心律失常。7、體檢提示低血鉀。當(dāng)您遭遇以上一種或幾種情況時，就需要懷疑可能是腎上腺疾病找上門了，請及時到泌尿外科就診，接受腎上腺分泌激素水平及影像學(xué)的檢查，接受進(jìn)一步評估，及早發(fā)現(xiàn)、早期治療，以免延誤病情。

近日我科收治一名男性，35歲患者，主因突發(fā)右上腹痛2周，入院。完善檢查后，泌尿系ct示：右側(cè)腎上腺巨大腫瘤，直徑15cm。見下圖：通過閱片發(fā)現(xiàn)：腫瘤與肝臟關(guān)系緊密；將下腔靜脈擠壓，似乎粘連；腫瘤下緣將腎蒂血管緊緊包裹。手術(shù)難度很大，術(shù)中有損傷肝臟，腸管，損傷下腔靜脈導(dǎo)致大出血，腎蒂血管無法分離，致不得已切除腎臟可能。術(shù)前行腫瘤穿刺活檢，證實(shí)為腎上腺皮質(zhì)癌。經(jīng)過術(shù)前全科討論，制定嚴(yán)密手術(shù)計劃，我科與普外科協(xié)作共同圓滿的完成了手術(shù)，將腫瘤及粘連嚴(yán)重的右腎一并切除。術(shù)中及術(shù)后標(biāo)本見下圖：目前患者術(shù)后恢復(fù)良好。溫馨提示：腎上腺皮質(zhì)癌在臨床上比較少見，發(fā)病率不高。一旦發(fā)現(xiàn)，則腫瘤體積較大，進(jìn)展較快，往往與周圍組織臟器粘連較重，給手術(shù)帶來很大困難。如果腫瘤存在內(nèi)分泌功能，往往合并相應(yīng)臨床癥狀。所以廣大患者如果出現(xiàn)高血壓，全身乏力，納差等癥狀，需要及時就診，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

治療前患者體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺占位。既往有高血壓，收縮壓最高可達(dá)150mmHg，無心慌、胸悶，四肢無力、麻木、陣發(fā)性頭疼等癥狀。腎上腺相關(guān)激素水平未見明顯異常。治療中積極術(shù)前準(zhǔn)備后，我們團(tuán)隊實(shí)施了單孔腹腔鏡下腎上腺部分切除術(shù)。治療后治療后即刻術(shù)后者拔出切口引流管后順利出院。單孔腹腔鏡，切口小，比較美觀，康復(fù)較快。