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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 聲帶白斑的治療概述：1、聲帶白斑有一定的癌變傾向，但并不是所有聲帶白斑都是癌前病變。很早期的平坦光滑的聲帶白斑是可逆的，且具有自限性，經(jīng)保守治療后能恢復(fù)到正常。所以，早期聲帶白斑通過非手術(shù)治療（保守治療）能治愈。2、屬癌前病變的聲帶白斑才會有癌變可能，癌變率約10-30%，這類白斑常常需要手術(shù)治療。醫(yī)生的責(zé)任是：在白斑癌變之前手術(shù)切除白斑，確保白斑不再復(fù)發(fā)、癌變。保守治療無效的聲帶白斑和屬癌前病變的聲帶白斑可通過CO2激光手術(shù)切除，從而使白斑得到根治。 3、聲帶白斑另一特點(diǎn)是術(shù)后容易發(fā)復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)與醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方法、白斑病變范圍和白斑嚴(yán)重程度有關(guān)。重度異型增生、白斑長度超過聲帶1/2長度的聲帶白斑容易復(fù)發(fā)和癌變。 4、如果聲帶白斑已發(fā)生癌變，多數(shù)為早期喉癌，可按早期喉癌進(jìn)行激光微創(chuàng)手術(shù)治療，徹底切除后也能治愈。聲帶白斑是否要手術(shù)切除，要根據(jù)喉鏡檢查的白斑形態(tài)和窄帶成像來評估白斑性質(zhì)及程度，根據(jù)醫(yī)生的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)來決定是否需要手術(shù)治療。聲帶白斑治療存在的問題：聲帶白斑除手術(shù)治療外，至今尚無有效的藥物治療，所以手術(shù)切除白斑成了聲帶白斑治療的主流。但并非所有聲帶白斑都要手術(shù)治療，因?yàn)闊o異型增生的白斑為單純白斑，或稱之為良性白斑，不屬癌于前病變，80%的此類白斑可通過保守治療治愈。但目前國內(nèi)外聲帶白斑手術(shù)治療的病例中，無異型增生的聲帶白斑病人比例高達(dá)50%～70%。這部分無異型增生的聲帶白斑，并不屬于癌前病變，卻進(jìn)行了不必要手術(shù)治療。出現(xiàn)這種過度手術(shù)情況的原因：除了部分醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、較難準(zhǔn)確地從外觀上區(qū)分聲帶白斑的良惡性外，另一個(gè)更重要原因就是除手術(shù)及病因治療外，還沒有更好的非手術(shù)治療措施，病人又有恐癌心理，又怕單純保守治療會延誤病情，從而導(dǎo)致了聲帶白斑過度手術(shù)。如何區(qū)分并合理治療非癌前病變的聲帶白斑，這給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。聲帶白斑定義聲帶白斑是指聲帶粘膜表面不能診斷為其它疾病的灰白色病變（角化斑塊），是聲帶粘膜鱗形上皮過度增生、角化引起的病變，可有聲音嘶啞、咽喉部不適和異物感等不適，約50%的聲帶白斑有癌變傾向，所以常被認(rèn)為是癌前病變，但有些聲帶白斑發(fā)展緩慢，數(shù)年后才有可能癌變，癌變率約10-30%。聲帶白斑不容易徹底治愈，主要原因是沒有去除病因，治愈后又復(fù)發(fā)，所以治療要要規(guī)范。很多醫(yī)院、很多醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)聲帶白斑，跟病人說聲帶白斑要癌變，要馬上住院手術(shù)，使很多本不該手術(shù)治療的聲帶白斑進(jìn)行了手術(shù)。其實(shí)很多聲帶白斑是通過非手術(shù)方法能治好，所以，發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，既不可掉以輕心，也不必驚慌失措，要到?？漆t(yī)院或耳鼻喉?？普堄薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)真分析病情，充分評估白斑嚴(yán)重程度，采用相適宜的個(gè)性化治療方法治愈聲帶白斑。以下是吳海濤醫(yī)生治療聲帶白斑治療體會。一、什么是聲帶白斑？ 聲帶白斑是喉白斑的一種，喉白斑除聲帶白斑外，還有其它部位白斑，如杓間區(qū)白斑。喉白斑中最常見的是聲帶白斑，其它部位白斑極少見。 聲帶白斑是聲帶表面膜狀、斑片或顆粒狀灰白色病變，因其外觀為灰白色，所以臨床醫(yī)生常稱之為聲帶白斑，但其病理特點(diǎn)為粘膜過度角化，或角化不全，所以病理上稱之為角化癥。病理報(bào)告中如沒有角化，就不是白斑。 聲帶白斑是聲帶上皮過度增生角化引起的慢性炎癥性、增生性病變。聲帶白斑的主要癥狀是聲嘶，隨病變發(fā)展而加重。其它不適主要為咽喉異物感，咽痛等。這些癥狀與咽喉炎很難區(qū)分，只有通過喉鏡檢查才能區(qū)別。過度角化及角化不全：聲帶黏膜上皮層本來沒有角質(zhì)層，如長期慢性炎癥刺激引起黏膜上皮形成角質(zhì)層（相當(dāng)于手上老繭），稱之為角化，角質(zhì)層過度增厚，稱之為過度角化。黏膜角質(zhì)層內(nèi)細(xì)胞核完全消失，稱之為完全角化；角化層中還有細(xì)胞核殘留，稱之為角化不全。 雙側(cè)聲帶白斑二、聲帶表面白色物一定是聲帶白斑嗎？聲帶粘膜表面膜狀或斑片狀灰白色病變，又不能診斷為其它疾病時(shí)，才可診斷為聲帶白斑。在病理上，有過度角化的聲帶灰白色物才能診斷為聲帶白斑。沒有過度角化的聲帶灰白色病變不能診斷為聲帶白斑。所以，聲帶白色病變不一定是聲帶白斑，要認(rèn)真辨別。1、急性喉炎、感冒、咳嗽等引起的聲帶白色物是聲帶炎癥引起的偽膜，病理上無角化，不是白斑。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能辨別。聲帶偽膜，經(jīng)1個(gè)月左右治療，偽膜一定會消失，如2-3個(gè)月還未消失，要考慮為聲帶白斑。2、哮喘病人，長期往喉嚨噴激素類藥物，引起聲帶的霉菌感染，也是灰白色的，但病理上也無角化，不是白斑。3、聲帶結(jié)核也是灰白色的，病理上也無角化，不是白斑。4、有一種喉乳頭狀瘤，表面有很多角化物，病理上有角化，但病理診斷為乳頭狀瘤，所以也不是白斑。 上圖為 正常聲帶，表面光滑。左上圖：感冒咳嗽后左聲帶偽膜； 右上圖：感冒咳嗽后雙聲帶偽膜左上圖：感冒咳嗽后雙聲帶偽膜 右上圖：1個(gè)月后雙聲帶偽膜消失上圖：哮喘病人長期使用激素噴喉嚨后引起的雙聲帶霉菌左聲帶后部白色物是乳頭狀瘤聲帶白斑的病因及病理 聲帶白斑的病因和發(fā)病機(jī)理還不清楚，可能與吸煙和慢性喉炎、用聲不當(dāng)（過多講話）以及過度勞累導(dǎo)致的免疫力下降等有關(guān)。聲帶白斑男性多見，上海五官科醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示男性病人占聲帶白斑病人的95.5%，這與男同志過多應(yīng)酬、睡得太晚、煙酒過多，講話過度有關(guān)。聲帶白斑的病理主要是鱗形上皮過度增生角化或角化不全，及局部炎性，常伴有鱗形上皮細(xì)胞增生（非不典型增生，輕度、中度、重度不典型增生）。聲帶白斑伴有鱗形上皮中、重度不典型增生特別是重度不典型增生者，要高度重視。聲帶白斑癥狀及喉鏡檢查 聲帶白斑的主要癥狀是聲嘶，隨病變發(fā)展而加重。喉鏡檢查見聲帶表面或其邊緣有一層白色膜狀物，或聲帶表面有白色增生隆起物，范圍局限，或波及整個(gè)聲帶，聲帶運(yùn)動(dòng)正常。如有聲帶活動(dòng)受限，可能已發(fā)生癌變。聲帶白斑治療 聲帶白斑治療流程圖（喉白斑中，聲帶白斑最常見） 發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后首先要自我分析病因，改變不良的生活習(xí)慣，這是治療的前提。其次要聽取、分析醫(yī)生的建議，必要時(shí)多看幾位醫(yī)生（同一病人，不同的醫(yī)院、不同醫(yī)生，可能有不同的治療意見），要綜合考慮。吳海濤醫(yī)生治療原則：對于良性白斑（非癌前病變白斑），首先采用病因治療和保守治療；如果病因治療和保守治療無效，或醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為保守治療不會有效，或懷疑白斑可能已發(fā)生癌變，此時(shí)要進(jìn)行手術(shù)治療。一、聲帶白斑的病因治療：首先要戒煙、酒。聲帶白斑和喉癌一樣，主要發(fā)生在成年男性，主要原因是與煙、酒刺激有關(guān)。上海五官科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，85%的聲帶白斑病人有長期吸煙史，所以發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，首先要戒煙、酒，要少吃刺激性食物，要注意聲帶休息，不要過度用聲（否側(cè)會加重聲帶炎癥）。另外，白斑發(fā)生與人機(jī)免疫力下降有關(guān)，所以發(fā)現(xiàn)聲帶白斑后，生活要有規(guī)律，平時(shí)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，不要熬夜及過度勞累；注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。二、聲帶白斑的藥物保守治療：上海五官科醫(yī)院吳海濤醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為良性白斑（非癌前病變白斑）、“炎癥性白斑”（白斑伴喉炎，聲帶充血腫脹）、“平坦光滑型”白斑（白斑較薄，平或稍高于周圍粘膜，表面光滑）、“肥厚光滑型”白斑（白斑較厚，高出粘膜表面，但表面光滑，無粗糙增生）可先行病因治療和保守治療。在去除病因的同時(shí)，可口服抗炎、消腫的中成藥－玄柏爽聲顆粒（抗炎/消腫，院內(nèi)制劑，要到我院來配），或進(jìn)行1-2周霧化治療。經(jīng)治療后，聲帶炎癥會明顯減輕，聲帶表面白色炎性白斑也會隨炎癥減輕而減少或完全消失。所以，炎性、平坦表面光滑的聲帶白斑，不用馬上手術(shù)，應(yīng)根據(jù)聲帶白斑情況，在病因治療（如戒煙、戒酒，不要過度講話等）和中成藥（玄柏爽聲顆粒）治療無效后，再考慮手術(shù)治療。2008-2016年間，在上海五官科醫(yī)院門診，我隨訪聲帶白斑病人154例，其中炎性和平坦光滑聲帶白斑67例，經(jīng)保守治療后，80%聲帶白斑完全消失。白斑減少或消失后，每1-２月隨訪、復(fù)查一次（個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，不代表學(xué)術(shù)觀點(diǎn)）。中成藥治療１個(gè)月后，未見好轉(zhuǎn)跡象，停止服藥。病例1中成藥治療前，雙聲帶白斑大量白斑.成藥治療后，雙聲帶白斑基本消失。病例21個(gè)月后，雙聲帶白斑消失。病例31 月后雙聲帶白斑厚度減輕。半年后，雙聲帶白斑基本消失。以下是聲帶白斑癌變病例，病人男性，76歲，吸煙史50年。2006年10月發(fā)現(xiàn)白斑，３年后發(fā)生癌變。2006.10.10,因聲嘶就診，檢查發(fā)現(xiàn)雙聲帶慢性充血，右聲帶少許白斑。2007.09.14復(fù)診，發(fā)現(xiàn)雙聲帶慢性充血，雙側(cè)聲帶中部白斑。2009.12.04復(fù)診，雙聲帶廣泛、全程白斑，粗糙增生，病理證實(shí)雙側(cè)聲帶白斑伴重度不典型增生，小區(qū)癌變。三、聲帶白斑的手術(shù)治療：什么樣的聲帶白斑需要手術(shù)治療？這才是白斑診治的關(guān)鍵的關(guān)鍵，最具挑戰(zhàn)性。目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要十分豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去判斷。吳海濤主任聲帶白斑研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過20多年2000多例聲帶白斑診治研究，總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：聲帶白斑癌變是個(gè)漸變的過程，我們可把聲帶白斑從早期出現(xiàn)到晚期癌變分為三個(gè)階段：聲帶白斑早期（無異型增生期，不屬癌前病變）、中期（異型增生期，屬癌前病變期，具有癌變風(fēng)險(xiǎn)）和晚期（重度異型增生期，高度癌變風(fēng)險(xiǎn)期），形態(tài)上表現(xiàn)為平坦光滑型（早期）、隆起光滑型（中期）和粗糙增生型（晚期）。早期無異型增生的聲帶白斑，白光喉鏡表現(xiàn)為白斑平坦光滑，窄帶喉鏡表現(xiàn)為白斑下及白斑周邊無棕褐斑點(diǎn)；此類白斑是可逆的，不屬于癌前病變，非手術(shù)治療治愈率達(dá)80%，應(yīng)首先選擇非手術(shù)治療。中晚期有異型增生的聲帶白斑，白光喉鏡表現(xiàn)為白斑隆起、肥厚，光滑或欠光滑，或粗糙增生，窄帶喉鏡表現(xiàn)為白斑下及白斑周邊有各種各樣棕褐斑點(diǎn)；此類白斑是不可逆的，屬于癌前病變，肥厚光滑的白斑非手術(shù)治療治愈率低，粗糙增生的白斑非手術(shù)治療無效，此類白斑應(yīng)首先選擇手術(shù)治療。國內(nèi)外研究報(bào)道，無異型增生的非癌前病變聲帶白斑手術(shù)比例高達(dá)50%～70%（進(jìn)行了不必要的手術(shù)），吳海濤主任聲帶白斑研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)聲帶白斑形態(tài)分型來優(yōu)化聲帶白斑治療方案，使無異型增生的非癌前病變聲帶白斑手術(shù)比例下降到15%，避免了白斑的過度手術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)了聲帶白斑的精準(zhǔn)手術(shù)，使病人的嗓音得到有效保護(hù)。四、聲帶白斑手術(shù)方法。聲帶白斑手術(shù)切除有三個(gè)目的，一是切除聲帶白斑，改善聲嘶（但大面積切除后也會加重聲嘶）；二是切除白斑進(jìn)行病理切片化驗(yàn)，排除癌變；第三是切除聲帶白斑后，去除了聲帶白斑癌變可能性。目前流行的手術(shù)方法是在全麻顯微喉鏡下剝脫附著白斑的聲帶粘膜（粘膜剝脫術(shù)），其中以CO２激光手術(shù)效果最佳。激光手術(shù)視野清楚（不易出血），清除病變較徹底，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，又不容易復(fù)發(fā)。通常在任克氏層行聲帶白斑黏膜剝離術(shù)，因白斑周邊粘膜存在異型增生現(xiàn)象，建議有1～2mm緣，或在NBI指導(dǎo)下，在毛細(xì)血管袢外進(jìn)行切除。CO2激光聲帶白斑：CO2激光切除聲帶白斑，手術(shù)精確度高，創(chuàng)傷小，是目前手術(shù)切除聲帶白斑的最常用方法。術(shù)中可通過鉗夾白斑黏膜向中線牽拉并形成黏膜張力，CO2激光切開聲帶白斑周邊黏膜后，白斑黏膜在任克氏層很容易剝離，牽拉的同時(shí)CO2激光切開任克氏層，直至完整切除病變黏膜，完成黏膜剝離術(shù)。傳統(tǒng)器械切除聲帶白斑：可以在手術(shù)前行黏膜下生理鹽水注射，便于任克氏層分離，減少出血。鉗夾白斑黏膜向中線牽拉，鉤刀或剪刀切開白斑周邊黏膜深達(dá)任克氏層，牽拉的同時(shí)在任克氏層分離，完成黏膜粘膜剝離術(shù)。吸割器、等離子：等離子切除聲帶白斑不夠精細(xì)，在術(shù)中也因消融因素容易導(dǎo)致白斑標(biāo)本部分損失，從而影響病理檢查，所以不推薦常規(guī)使用。但彌漫性大范圍聲帶白斑， CO2激光或傳統(tǒng)器械行黏膜剝離術(shù)時(shí)，如易出血，會影響手術(shù)操作，此時(shí)可嘗試采用吸割器、等離子切除白斑。注意事項(xiàng)：在白斑癌變確定之前，不建議切除聲韌帶。術(shù)中發(fā)生創(chuàng)面滲血，可用腎上腺素微小棉球壓迫止血。雙側(cè)聲帶白斑，可分次手術(shù)，在有防粘連措施的前提下也可一次性手術(shù)切除雙側(cè)白斑。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)白斑癌變，任克氏間隙消失，存在深部浸潤，無法完整切除，改為聲帶白斑術(shù)活檢術(shù)。五、聲帶白斑手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)：聲帶白斑術(shù)后容易復(fù)發(fā)，2008-2016年間，本人統(tǒng)計(jì)上海五官科醫(yī)院聲帶白斑手術(shù)病例術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.1%。復(fù)發(fā)原因：１.顯微喉鏡下聲帶白斑暴露困難（小下頜或頸脖子粗短造成），造成白斑粘膜剝離切除不徹底；２.聲帶白斑伴聲帶紅腫，炎癥較重，操作時(shí)容易出血，造成白斑粘膜剝離不徹底。３.白斑增生活躍，有癌變傾向（癌變潛能），復(fù)發(fā)的聲帶白斑，再次手術(shù)后，癌變率為43%，所以，復(fù)發(fā)后的聲帶白斑癌變率很高。六、如何看術(shù)后病理報(bào)告：聲帶白斑的病理報(bào)告常常如此描述：上皮角化，或角化不全，鱗形上皮增生。鱗形上皮增生比較復(fù)雜，如為單純上皮增生，無異型增生或不典型增生，為良性白斑，不屬于癌前病變。有異型增生或不典型增生的白斑才屬于癌前病變白斑。如為輕度不典型增生，病因消除后可恢復(fù)到正常，所以也被稱之為良性異型增生；但輕度異型增生病因沒有消除，也會發(fā)展成中度異型增生、重度異型增生及癌變。聲帶白斑癌變是從鱗形上皮輕度不典型增生開始，如未引起重視，也會發(fā)展成中度不典型增生，再發(fā)展到重度不典型增生，最后癌變。中度異型增生或不典型增生有潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)，重度異型增生或不典型增生有高度潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)。如白斑沒有不典型增生或輕度不典型增生，問題不大；如白斑伴有中至重度不典型增生者，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，也容易癌變，此時(shí)應(yīng)高度重視、密切隨訪，如有復(fù)發(fā)，要再次手術(shù)切除白斑。如聲帶白斑伴重度不典型增生，并有小區(qū)癌變，就是喉癌，要手術(shù)切除喉癌。病理報(bào)告如為重度不典型增生，小區(qū)癌變可疑，則較難定治療方案。癌變可疑的聲帶白斑一定要每2-3月定期隨訪，一旦復(fù)發(fā)，及時(shí)再次手術(shù)切除。七、聲帶白斑癌變后治療。聲帶白斑為癌前病變，如手術(shù)后病理報(bào)告白斑已發(fā)生癌變，不能驚慌失措，一定要冷靜思考，選擇最佳治療方法，即不可治療不到位（該行喉部分切除，但選擇了激光治療，不安全），也不要治療過度（該行激光切除聲帶癌，但選擇了喉部分切除術(shù)）。1.激光切除一側(cè)聲帶癌：醫(yī)生和病人對聲帶白斑都很重視，一般不會延誤診斷和治療。如果病理報(bào)告已癌變，一般還是喉癌早期，大多局限于一側(cè)聲帶，向前沒有侵犯對側(cè)聲帶，向后沒有侵犯聲帶突，激光切除一側(cè)癌變聲帶，可保留發(fā)音功能，手術(shù)損傷最小，不做氣管切開，第二天就可出院，治療效果也好，五年生存率達(dá)90％以上。所以，一側(cè)聲帶白斑癌變，CO2激光切除一側(cè)聲帶為最佳選擇（見激光切除喉癌）。但有少數(shù)病人激光切除術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后，要行部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)。2.喉部分切除術(shù)：聲帶白斑癌變，如向前過前聯(lián)合侵犯對側(cè)聲帶，或向后侵犯聲帶突，或侵犯聲門下區(qū)，建議行喉部分切除術(shù)。要切除病變側(cè)聲帶，還要切除對側(cè)部分聲帶，這樣才能降低復(fù)發(fā)率。喉部分切除手術(shù)創(chuàng)傷要比激光切除喉癌大得多，要切開氣管，頸部要戴金屬管數(shù)周到數(shù)月，部分病人要終身戴金屬管。手術(shù)后會有短期吃飯嗆咳，手術(shù)后只少二周才能出院。手術(shù)要保證足夠的安全切緣（切緣距腫瘤合理的距離），要杜絕切緣陽性（還有腫瘤），要力爭術(shù)后不放療。如手術(shù)保證不了安全切緣，可行全喉切除術(shù)（行全喉切除的情況很少）。3.放療：也是很好的治療方法，其最大優(yōu)點(diǎn)是近期發(fā)音功能比激光手術(shù)和喉部分切除術(shù)好，但最大缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期發(fā)音功能并不比激光手術(shù)好，放療后咽喉粘膜萎縮，放療的聲帶萎縮引起聲嘶等放療后遺癥會陪伴終身。吳海濤主任團(tuán)隊(duì)近5 年發(fā)表的聲帶白斑相關(guān)文章12篇關(guān)鍵詞：聲帶白斑（ Vocal Leukoplakia），喉癌前病變（ laryngeal precancerous lesion）1. 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