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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一提到腫瘤治療就會想到手術(shù)、化療和放療三大治療方法，但是對于中晚期的癌癥患者來說，他們或者失去手術(shù)機會，或者對化療有恐懼感，又或者擔(dān)心放療會對人體造成輻射。在這種情況就隨之產(chǎn)生了一種新生的腫瘤治療方法——熱療。 在1866年，德國醫(yī)生Bush第一次發(fā)表了一篇有關(guān)熱有助于腫瘤治療的文章。他是從一個患有面部惡性腫瘤的病人身上發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象的，這名患者在感染了丹毒之后，開始發(fā)燒，但是面部的腫瘤卻消失了，于是就使這位醫(yī)生產(chǎn)生了這種想法。19世紀(jì)末最著明的美國醫(yī)生Coley，他給癌癥患者接種細(xì)菌毒素(Coley毒素)，誘發(fā)病人發(fā)熱至42℃，使很多腫瘤患者病情緩解。 20世紀(jì)的60年代，腫瘤熱療開始活躍起來，人們逐漸從分子生物學(xué)和基因水平來了解熱對癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能生長所造成的影響，從而對熱效應(yīng)治療腫瘤做出了科學(xué)的解釋，并不斷研究推廣出這一綠色腫瘤療法。 科學(xué)實驗證明：腫瘤在39-40℃時活性受到抑制趨向凋亡，40-42℃時，腫瘤細(xì)胞會嚴(yán)重受損，并在較短時間內(nèi)死亡。這說明腫瘤是怕熱的，而熱療正是針對腫瘤這一弱點對腫瘤進行攻擊。腫瘤血管發(fā)育比較緩慢，血流不暢。因此腫瘤受熱后產(chǎn)生了熱滯留，很難散熱。而且其血管都是單層血管壁，所以熱量能很快地到達(dá)腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤局部溫度迅速升高。而正常組織動靜脈發(fā)育正常，可以通過血管擴張，加大血流量把熱量迅速散發(fā)出去，不會產(chǎn)生熱滯留。所以腫瘤的局部溫度不斷升高，導(dǎo)致其溫度比正常組織高出5～10℃，最終腫瘤由于高溫而嚴(yán)重受損或破壞，直至凋亡。 由于腫瘤在高溫作用下熱量易聚集，溫度上升迅速，與正常組織有5-10℃的溫差；而正常細(xì)胞可長時間耐受42.5℃-43.5℃高熱，從而殺死腫瘤細(xì)胞而正常細(xì)胞不受影響。而且熱療僅為純粹的物理熱能，不會對人與環(huán)境產(chǎn)生任何不良污染，因此，稱它為一種綠色療法。 熱療的優(yōu)點主要歸納為以下4點： 1、安全、無痛苦、沒有手術(shù)創(chuàng)傷，也沒有放療那樣對人體造成輻射，僅是略微的高溫，很容易耐受。 2、治療中配合化療可以明顯提高化療的療效，并減輕減少化療藥物的劑量，減輕化療的毒副作用。 3、更全面的殺滅體內(nèi)一些檢測不到的腫瘤細(xì)胞，降低了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率。 4、適用范圍廣，頭部以下的全身各部位腫瘤都可治療。既可治療體表腫瘤，也可治療胸部及盆腔深部腫瘤，對癌性疼痛有明顯的控制作用，對于一些肺癌、肝癌導(dǎo)致的胸水、腹水治療效果尤為顯著。 熱療的缺點幾乎可以忽略不計，只是由于熱療的溫度較高，所以難免會造成一定的皮膚燙傷，但這是可以恢復(fù)的，與其他治療方法比起來可以說是微乎其微。 說了這么多，那么哪些腫瘤可以選擇腫瘤熱療呢？ 1、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤：胸膜間皮瘤、肺腫瘤等； 2、消化系統(tǒng)惡性腫瘤：胰腺腫瘤、膽囊腫瘤、腸腫瘤、胃腫瘤、肝腫瘤、食管腫瘤等； 3、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤：卵巢腫瘤、子宮頸腫瘤、睪丸腫瘤等； 4、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤：膀胱腫瘤、腎腫瘤等； 5、內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤：甲狀腺腫瘤、乳腺腫瘤、前列腺腫瘤等； 6、血液系統(tǒng)惡性腫瘤：惡性淋巴瘤等； 7、其它惡性腫瘤：骨、軟骨肉瘤、肌纖維肉瘤、體表轉(zhuǎn)移腫瘤等； 8、晚期腫瘤頑固性疼痛治療； 9、治療癌性胸水、腹水； 10、預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年10月22日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 上海市第六人民醫(yī)院骨科-骨腫瘤科袁霆 軟骨肉瘤多發(fā)生于30～59歲的，極少在20歲前發(fā)病，男性患者多于女性。雖然軟骨肉瘤可見于任何一塊骨頭，但2/3的病例發(fā)生于軀干骨，如肩胛骨、肱骨近端和鎖骨在內(nèi)的肩三角區(qū)，由骨盆、骶骨和股骨近端構(gòu)成的盆三角區(qū)是軟骨肉瘤最好發(fā)的區(qū)域。軟骨肉瘤起病緩慢，常常因腫塊體積較大時才被發(fā)現(xiàn)，病程通常為1～2年。繼發(fā)性軟骨肉瘤的病程可長達(dá)數(shù)年，甚至十?dāng)?shù)年之久。偶可見起病急、疼痛劇烈，病情發(fā)展迅速者，臨床過程與前期提到的骨肉瘤相似。主要的臨床表現(xiàn)為局部疼痛及腫塊，疼痛開始時較輕，逐漸加重。在病理學(xué)上高分化軟骨肉瘤和低分化軟骨肉瘤在形態(tài)學(xué)上差異很大，病理分級更有助于判斷預(yù)后和腫瘤的生物學(xué)行為，也為制定治療方案提供依據(jù)，通常會將軟骨肉瘤分為1,2,3級。由于軟骨肉瘤對化療及放療均不敏感，所以手術(shù)是治療的主要手段，放療和化療只在對手術(shù)無法徹底切除的病例做姑息治療時才被采用。軟骨肉瘤最佳的治療是早期做徹底的切除。骨腫瘤外科醫(yī)生會根據(jù)腫瘤的部位、大小及組織學(xué)表現(xiàn)制定手術(shù)方案，如四肢軟骨肉瘤病變范圍較小，或組織學(xué)檢查細(xì)胞分化程度較好時，可采用腫瘤局部廣泛切除加大塊植骨或人工骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。2020年08月06日2267
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許加軍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者，男，47歲，以右側(cè)耳鳴伴聽力下降3年入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，伴記憶力下降，無頭痛、惡心、嘔吐及四肢抽搐等。檢查：頭顱CT檢查示右側(cè)中顱窩及橋小腦角區(qū)騎跨右側(cè)巖錐的“啞鈴狀”略低密度占位。頭顱MRI 增強檢查示右側(cè)中顱窩及后顱窩啞鈴狀占位性病變，大小約6.8 cm×4.1 cm ，呈均質(zhì)顯著強化，無腦膜尾征表現(xiàn)，病變向下經(jīng)顱底孔裂伸入右側(cè)咽旁間隙，包繞大腦中動脈分支（圖1A）。診斷：考慮三叉神經(jīng)鞘瘤，遂行開顱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見明顯腫瘤組織殘留。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為中分化軟骨肉瘤（腫瘤由腫瘤性軟骨細(xì)胞及軟骨基質(zhì)構(gòu)成）。許教授為您解讀顱底軟骨肉瘤什么是顱底軟骨肉瘤軟骨肉瘤為一種軟骨源性的腫瘤，好發(fā)于長骨、骨盆，顱底罕見，顱底者見于枕骨、蝶骨、顳枕骨等顱骨軟骨交界處多見，據(jù)Awad等人于2015年發(fā)表的綜述里提到的，目前軟骨肉瘤的人群發(fā)病率為0.2/100000每年，高峰發(fā)病年齡為30-50歲，男女發(fā)病率相近，而原發(fā)于顱底者占全身所有軟骨肉瘤的1%，此外顱底軟骨肉瘤占整個顱底腫瘤的6%顱內(nèi)軟骨肉瘤發(fā)病年齡范圍很廣，平均年齡39歲，多見于20到30多歲，男性多于女性。64%的顱底軟骨肉瘤位于顱中窩，14%位于顱中后窩，14%位于顱前窩，7%位于顱后窩。 顱底軟骨肉瘤臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為顱底溶骨性破壞，邊界不清且不規(guī)則的軟組織腫物，瘤體密度不均勻，可見半環(huán)形、點片狀或不規(guī)則形鈣化。瘤體不同程度強化，強化程度與腫瘤分化及血供有關(guān)。軟骨肉瘤根據(jù)其發(fā)生部位、腫瘤大小、生長速度，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。如果是發(fā)于四肢長骨與骨盆，以鈍性疼痛為主，局部腫塊，無明顯壓痛，如果出現(xiàn)壓迫神經(jīng)，可引起放射性疼痛、麻木等。如果發(fā)于顱內(nèi)，會出現(xiàn)頭痛、腦神經(jīng)麻痹、腦積水、走路不穩(wěn)等癥狀，如果有上述癥狀，一定要及時去醫(yī)院就診，排除病變。 顱底軟骨肉瘤診斷和治療顱內(nèi)軟骨肉瘤術(shù)前診斷很難。顱內(nèi)軟骨肉瘤由于發(fā)病率低，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，很難與其他顱底腫瘤相鑒別，特別是顱內(nèi)脊索瘤，兩者常常容易混淆，最終需要依靠病理檢查確診。在治療上，顱底軟骨肉瘤主要采取手術(shù)治療（通常是鼻內(nèi)鏡下顱底腫物切除術(shù)）為主、放療為輔助的治療方法，對化療均不敏感。對于顱底軟骨肉瘤，完整切除5年生存率為85%-100%。術(shù)后加用放療可降低復(fù)發(fā)率并提高生存率，而對于放療的適應(yīng)癥，中分化及低分化軟骨肉瘤較為適宜，高分化者不建議行放射性治療，除非其為復(fù)發(fā)型高分化軟骨肉瘤。許加軍教授介紹，顱內(nèi)軟骨肉瘤常與顱內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)如下丘腦、腦干及顱底重要神經(jīng)血管相鄰，而且腫瘤又多呈膨脹性生長，癥狀和體征出現(xiàn)相對較晚，同時又因多數(shù)腫瘤血供豐富，造成全切困難，對術(shù)者要求極高。即經(jīng)手術(shù)切除大部腫瘤后，邊緣處或死角處可能還會殘留有體積較小的腫瘤，此時還需要利用質(zhì)子刀、伽馬刀、射波刀、放療等輔助治療。許加軍教授認(rèn)為，顱內(nèi)軟骨肉瘤的預(yù)后雖然優(yōu)于脊索瘤等顱底腫瘤，但鑒于其易局部復(fù)發(fā)，患者需要定期復(fù)查以便早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)情況決定再次手術(shù)或放療，提高患者的生存率。腦部腫瘤，刻不容緩，時間就是生命，如發(fā)現(xiàn)有腦部腫瘤，建議盡早聯(lián)系或到我的專家門診就診！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系我，作為山東省龍頭三甲醫(yī)院三甲醫(yī)院專家，我將第一時間給您解答疑惑。2020年01月03日2106
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陸明主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 對于軟骨肉瘤呃，首先選擇廣一到三級的患者首先選擇是廣泛性的切除。 不建議做放化療，那么對于去分化型的軟骨肉瘤可以參照骨肉瘤的化療方案。 也就是術(shù)前的放化療呃，加上手術(shù)加上術(shù)后的化療形式啊，但是這個化療的有效性呢，仍然是存在爭議的，但是呢手術(shù)卻仍然是首選，那么堅硬型的軟骨肉瘤的話，呃，可以參照尤文氏肉瘤的治療方案，也就是術(shù)前的化療加手術(shù)。 也然后再加上術(shù)后的呃。 化療的模式啊，那么化療是否能夠提高這個手術(shù)的生存率仍然是有爭議的，如果骨肉瘤已經(jīng)做了邊緣和廣泛的切除的話，也可以不做放療呃。 質(zhì)量。2019年09月24日1467
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黃穩(wěn)定副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 軟骨肉瘤是常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，包括多種亞型，低級別軟骨肉瘤手術(shù)后預(yù)后良好，通過規(guī)范的外科手術(shù)，很多患者可達(dá)到痊愈，但不當(dāng)?shù)脑\療方法可能造成嚴(yán)重的不良后果，因此需要引起重視。流行病學(xué)：軟骨肉瘤約占全部原發(fā)惡性腫瘤的9.2%，年發(fā)病率約為1/200000，可發(fā)生在任何年齡，平均發(fā)病年齡約50歲，男女發(fā)病比例約為1.2:1。發(fā)病部位：中軸骨的軟骨肉瘤以骨盆部位最為常見，其次是胸椎、頸椎、腰椎和骶椎；四肢長骨則以股骨最為常見，大約有10%的軟骨肉瘤發(fā)生于軟組織，稱為骨外軟骨肉瘤，則多為黏液型軟骨肉瘤。軟骨肉瘤分類：包括原發(fā)性軟骨肉瘤和繼發(fā)性軟骨肉瘤。原發(fā)性軟骨肉瘤：經(jīng)典型軟骨肉瘤占所有軟骨肉瘤的85%，其他類型包括：透明細(xì)胞型、去分化型、黏液型、皮質(zhì)旁型、間葉型等。繼發(fā)性軟骨肉瘤：遺傳性多發(fā)骨軟骨瘤病、Ollier病（多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤病）和Maffucci綜合征（內(nèi)生軟骨瘤病伴軟組織血管瘤）會惡變?yōu)檐浌侨饬?，稱為繼發(fā)性軟骨肉瘤。繼發(fā)性軟骨肉瘤通常惡性程度低，轉(zhuǎn)移率低。病理分級：目前病理分級是三級法，即1、2、3級，分級越高，則惡性程度越高。治療原則四肢：對于發(fā)生于四肢的軟骨肉瘤，1級軟骨肉瘤初次手術(shù)通常采用囊內(nèi)刮除治療，局部復(fù)發(fā)率較低。低級別軟骨肉瘤應(yīng)手術(shù)完整切除，且確保切緣陰性，即爭取切除的腫瘤表面有正常的組織覆蓋。高級別和透明細(xì)胞型軟骨肉瘤應(yīng)行足夠廣泛且邊緣為陰性的切除手術(shù)（en bloc手術(shù)）。脊柱、骨盆：無論任何病理分級，首選的初始治療方案均為切緣陰性的廣泛切除手術(shù)（en bloc手術(shù)）。那么，回到本文開頭的問題，軟骨肉瘤除了手術(shù)，可以做化療或放療嗎？回答這個問題之前，我們先了解一下軟骨肉瘤的總體預(yù)后。不同部位的軟骨肉瘤預(yù)后有所不同，我們來看看全球的總體研究結(jié)果怎么說。文獻(xiàn)報道顯示：文獻(xiàn)綜合1：一個針對2890例軟骨肉瘤的數(shù)據(jù)庫分析表明，不同亞型患者的5年生存率存在巨大差異，去分化軟骨肉瘤的5年生存率為0%，而透明細(xì)胞型達(dá)到100%，其他亞型的5年生存率分別為：黏液型71%、皮質(zhì)旁型93#、間葉型48%、惡性軟骨母細(xì)胞瘤85%。文獻(xiàn)綜合2：針對間葉型軟骨肉瘤的薈萃分析顯示：其5年、10年、20年生存率分別為55.0%、43.5%、15.7%，發(fā)生于30歲以上、病變位于中軸骨、非手術(shù)治療、切緣陽性等因素與預(yù)后不良相關(guān)，化療是否能夠提高生存率仍然存在巨大爭議，切緣陽性患者術(shù)后接受放療可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。綜合國內(nèi)外研究可得出以下結(jié)論：①軟骨肉瘤整體的5年生存率為70%左右，預(yù)后與分級和亞型密切相關(guān)。②骨盆/骶骨軟骨肉瘤患者的5年生存率在51%-88%之間，低于四肢軟骨肉瘤的5年生存率。③脊柱區(qū)軟骨肉瘤的5年生存率在33%-71%之間，低于其他部位的軟骨肉瘤?？傮w而言，目前認(rèn)為：A.對于軟骨肉瘤1-3級的患者，首選切緣陰性的廣泛切除術(shù)，不建議行放、化療。B.對于去分化軟骨肉瘤，可參照骨肉瘤的化療方案，即術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的模式，但其對化療的有效性仍然存在爭議--手術(shù)仍是首選。C.對于間葉型軟骨肉瘤，可參照尤文肉瘤的治療方案，即術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的治療模式，但是化療能否提高生存率仍然存在巨大爭議--手術(shù)仍是首選。D.如果軟骨肉瘤能夠做到切緣陰性的廣泛切除，可不做放療；如果是高度惡性或腫瘤難以切除徹底的患者，放療可作為一種不完全切除后或緩解癥狀的治療方法。2019年07月17日6792
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中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳）
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