妊娠合并糖尿病

糖尿病前期一般沒有癥狀，以下高危人群應(yīng)行糖耐量試驗檢查：1.空腹血糖介于5.7mmol/L~6.1mmol/L者；2.超重或肥胖（體重指數(shù)≥25者）、習(xí)慣久坐者3.無糖尿病癥狀，隨機或空腹血糖異常者；4.無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；5.無糖尿病癥狀，但有糖尿病家族史；6.有糖尿病癥狀，但隨機或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；7.血壓、血脂異常、有大血管病變者8.使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等藥物者。9.妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；10.分娩巨大胎兒的婦女（出生時體重≥4公斤）11.不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。

糖尿病前期一般沒有癥狀，以下高危人群要及時檢查糖耐量試驗：1.空腹血糖介于5.7mmol/L~6.1mmol/L者；2.超重或肥胖（體重指數(shù)≥25者）、習(xí)慣久坐者3.無糖尿病癥狀，隨機或空腹血糖異常者；4.無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；5.無糖尿病癥狀，但有糖尿病家族史；6.有糖尿病癥狀，但隨機或空腹血糖不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；7.血壓、血脂異常者，8.使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等藥物者。9.妊娠期、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；10.分娩巨大胎兒的婦女（出生時體重≥4公斤）11.不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。

產(chǎn)后42天，小高抱著小寶寶前往醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查。除了產(chǎn)科和兒科門診，預(yù)檢的醫(yī)生特意囑咐小高要到“妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪門診”就診。小高這才想起，懷孕中期在“喝糖水”的檢查中，因血糖高被診斷為“妊娠期糖尿病”，她在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行飲食控制和運動治療，還用過胰島素。分娩后，她在醫(yī)院監(jiān)測血糖都正常，醫(yī)生說可以停用胰島素。這段時間小高在家“做月子”，為了哺乳，每天吃很多東西，早把血糖的事拋在腦后?！叭焉锲谔悄虿　被颊弋a(chǎn)后血糖會再次超標(biāo)嗎？妊娠期高血糖包括孕前糖尿病(PGDM)、妊娠期顯性糖尿病、妊娠期糖尿病(GDM)。那么三者究竟有什么區(qū)別呢？孕前糖尿?。≒GDM）是指孕前就確診的糖尿病。妊娠期顯性糖尿?。∣DM）也稱妊娠期間的糖尿病，指孕期任何時間發(fā)現(xiàn)的血糖升高且達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體是指空腹血糖≥7.0mmol/L或喝完75g葡萄糖后2小時的血糖≥11.1mmol/L，或有明顯口干、多飲、多尿癥狀，且隨機血糖≥11.1mmol/L，符合其中一條即可診斷ODM。妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期間發(fā)生的血糖異常升高，但是升高的血糖水平還沒達(dá)到糖尿病的程度，占妊娠期高血糖的83.6%，可以在妊娠期任何時間做的75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）來明確。服用75g葡萄糖之前的空腹血糖≥5.1mmol/L但是小于7.0mmol/L，喝完75g葡萄糖后1小時的血糖≥10.0mmol/L，喝完后2小時的血糖大于等于8.5mmol/L，但是沒有達(dá)到11.1mmol/L，以上任何1個點的血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。需要指出的是由于空腹血糖隨孕期進(jìn)展逐漸下降，孕早期單純空腹血糖＞5.1mmol/L不能診斷GDM，需要再隨訪。DM是今后發(fā)生糖尿病的后備軍，有研究顯示約18％-50％的GDM患者在分娩后5年內(nèi)會進(jìn)展為糖尿病，因此所有GDM患者在產(chǎn)后4-12周需要再進(jìn)行喝糖水檢查。那么哪些GDM患者容易在產(chǎn)后出現(xiàn)血糖升高？第一是孕前、孕中及產(chǎn)后肥胖，第二是妊娠時年齡超過35歲，第三是具有糖尿病家族史或者有既往GDM史，第四是診斷為GDM時孕周早，第五是孕期血糖高，需要胰島素治療。有上述情況的GDM患者產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生率較高，因此更需要長期隨訪，監(jiān)測血糖，并早期干預(yù)?！疤菋寢尅比舢a(chǎn)后出現(xiàn)血糖異常，也不要過于擔(dān)心。大部分患者均為輕度血糖升高，介于正常人與糖尿病之前，早期干預(yù)，預(yù)后良好，甚至可逆。并非所有的患者需要進(jìn)行藥物治療，若血糖輕度升高，通過改善生活方式（如飲食控制、適當(dāng)注意運動）即可較好地控制血糖。但如果“糖媽媽”產(chǎn)后檢測血糖水平已進(jìn)入糖尿病期，且在生活方式改善基礎(chǔ)上血糖仍未達(dá)標(biāo)，則需在醫(yī)生的指導(dǎo)下開始啟動藥物治療。若“糖媽媽”在哺乳期，胰島素則成為唯一的治療用藥。此外“糖媽媽”們?nèi)魷?zhǔn)備再次受孕，需提前將口服抗糖尿病藥物更換為胰島素，并將血糖控制在理想范圍，方可受孕。同時“糖媽媽”也要注意關(guān)注產(chǎn)后血脂和體重，這些項目超標(biāo)也容易出現(xiàn)產(chǎn)后高血糖。鑒于慢性高血糖的隱匿性和危害性，而GDM患者是糖尿病的高危人群，因此每一位“糖媽媽”在十月懷胎，一朝分娩，小生命呱呱墜地之后，千萬不要忽視了產(chǎn)后的血糖水平，產(chǎn)后需繼續(xù)對血糖水平進(jìn)行追蹤隨訪。早期診斷，早期干預(yù)，進(jìn)行長期的追蹤隨訪，為她們保駕護(hù)航，降低遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生的風(fēng)險。

妊娠期糖尿病的診斷：在妊娠24~28周以及28周后首次就診時行OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）OGTT前禁食至少8h，實驗前連續(xù)三天正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐，禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1，2h的靜脈血。任何一項血糖達(dá)到或超過下述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≤5.1mmol/L?1h血糖≤10mmol/L2h血糖≤8.5mmol/L妊娠糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)餐前血糖≤5.3mmol/L餐后2h血糖≤6.7mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L夜間血糖不低于3.3mmol妊娠期HbAIc宜＜5.5%?妊娠期糖尿病的飲食管理對于血糖升高不嚴(yán)重的“妊娠期糖尿病”，絕大部分是可以通過飲食、運動管理就可以控制血糖良好的；對于病情較重而使用胰島素的“準(zhǔn)媽媽”，做到餐后血糖不高而下餐前血糖又不低，飲食管理就更加重要。今天就詳細(xì)和大家談一下妊娠期間高血糖的飲食管理。妊娠期高血糖飲食管理原則：滿足孕婦及胎兒的營養(yǎng)需要，適當(dāng)限制碳水化合物攝入量（50—60%）且不發(fā)生饑餓性酮癥我們?nèi)粘ｏ嬍车臓I養(yǎng)素，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、微量元素、纖維素和水。根據(jù)身高、體重和運動量，計算一天的總熱量。妊娠早期的總熱量可以和非妊娠期相同，而妊娠中晚期則需要每日增加200千卡，以保證母嬰的正常生長發(fā)育。粗略的說，一天的飲食總量就是：主食，每天4～5～6兩，這是生重。肥胖的糖媽媽，每天4～5兩，正常體重的糖媽媽5～6兩，消瘦體型的糖媽媽，可以每天吃到7兩。但是，不包括薯類（土豆、山藥）等含淀粉比較多的食物，如果進(jìn)食，則要計算到主食中。肉蛋奶豆，屬于高蛋白食物，要保證一定的量。一般肉類，每天1～4兩，奶類1～3袋，蛋每天可以1個，豆制品和干果適量（以不超過25～50g為宜）水果，每天1～2個（100～200g/個）蘋果、橘子、橙子、獼猴桃、菠蘿等。但是，這樣的每份水果（100～200g）約相當(dāng)于25g主食，要計算到主食總量中。烹調(diào)用油，每天20g。對于肥胖，控制它的量是非常重要的。一個重要的方法就是：盡量少吃主食和油一起加工的食物，比如：炒米飯、烙餅、油炸餅、煎饅頭片、北方人愛吃的“鍋烙”，甚至菜包子、餃子也要少吃。對于妊娠期糖尿病的準(zhǔn)媽媽，醫(yī)生經(jīng)常會要求“主食分餐”，所謂的“主食分餐”，就是指對含有碳水化合物為主的食物，要采取分餐的方法攝入。即三次正餐，再加2～3次“加餐”。而蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，則不必分餐進(jìn)食。主食分餐制三次正餐，就如同我們的一日三餐，內(nèi)容不僅要有主食，還要有蔬菜和肉蛋奶豆之類的副食。而加餐，常常是放到兩餐中間的4:2時間分割出，比如上午的10點左右，下午的4點左右，晚餐后3～4小時。哪些食物含碳水化合物，需要被分餐？富含碳水化合物的食物，一般包括：米面主食類、薯類、水果、糕點。?經(jīng)過計算，一天碳水化合物的攝入量約需要主食6兩左右。這并不是說，三次正餐要每頓吃2兩，因為正餐后面加餐的食物是從正餐中分出來的。所以，一般就建議，每頓正餐只吃1.5兩，三次正餐就是1.5gx3=4.5兩。余下來的1.5兩則分成2～3次加餐，即每次加餐0.5～0.75兩。但此時的加餐如果是吃饅頭或米飯，那是很難辦到的。于是就可以用3～4兩水果或25～30g的小面包或小半個煮玉米等食物來替代。明白了這些，很多妊娠期糖尿病都可能血糖良好要不用藥物干預(yù)。而對于已經(jīng)使用胰島素的，要維持良好的餐后2h血糖，而且下餐前又不發(fā)生低血糖，就更需要分餐制。正餐前注射胰島素，餐后1～2h血糖會因為正餐的減少而變得容易控制，餐后2h血糖的目標(biāo)也是要維持到6.7mmol/L以下。如果已經(jīng)使用胰島素，即使使用的是作用迅速的速效胰島素類似物門冬胰島素，它的作用高峰仍然橫跨餐后1～3h。如果餐后2h血糖達(dá)到6.7mmol/L以下，后面的胰島素作用仍會使得餐后3h甚至餐后4小時血糖變得很低，所以此時的加餐就變得更加必要。妊娠期血糖管理，還有餐后1h目標(biāo)。要盡量降低一整餐食物的血糖指數(shù)，比如不要喝粥，先吃些菜再進(jìn)主食。臨床上還經(jīng)常見到一種情況，知道自己妊娠期間高血糖了，很多東西都不敢吃，于是導(dǎo)致兩種情況發(fā)生：一是出現(xiàn)了饑餓性酮體，尤其是碳水化合物攝入不足的時候。有時候，因為夜間比較長，很多人的空腹尿酮體就會陽性，這可以通過睡前的加餐來解決。有必要說一下，孕婦的尿酮體閾值一般會降低，也就是說，尿酮體+也不一定有大問題，必要時候可以測定血酮。酮體增多，不只是能量攝入不足，還會增加胎兒的缺氧。第二種情況就是孕婦體重不增長。我們在制定食譜的時候，一定也要給患者一個客觀的觀察指標(biāo)，除了血糖、尿酮體等監(jiān)測以外，妊娠中晚期每周的體重變化，以及胎兒增長大小的適度與否，都是我們觀測和衡量的指標(biāo)。?

妊娠期糖尿?。╣estational?diabetes?mellitus，GDM）是指妊娠前期糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退（潛在胰島素分泌不足），但妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。這種糖尿病的發(fā)生率在我國為1%-5%，并有增高的趨勢。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患II型糖尿?。ǚ窍忍煨吞悄虿。┑娘L(fēng)險增加。妊娠期糖尿病有哪些危害？危害1高血糖使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達(dá)15%~30%危害2發(fā)生高血壓疾病的可能性較非糖尿病婦女高2~4倍.危害3羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍危害4巨大兒發(fā)生率增高;新生兒低血糖。危害5GDM孕婦再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%~69%。危害6影響神經(jīng)發(fā)育,胎兒生長受限,胎兒畸形。如何控制妊娠期糖尿病的血糖？妊娠期糖尿病的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，要求空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L，餐后2小時4.4～6.7mmol/L，夜間4.4～6.7mmol/L。如何飲食上預(yù)防和控制妊娠期糖尿?。刻妓衔铮好罪?，饅頭。不低于150g，應(yīng)占總能量的50%-60%。蛋白質(zhì)：雞蛋，肉類。總能量的15%-20%為宜。脂肪：油，堅果?？偰芰康?5%-30%為宜。膳食纖維：蔬菜。推薦每日攝入量為25g-30g主食：每天吃2~3種主食，粗細(xì)搭配薯類：含淀粉較高，故每當(dāng)吃100g土豆、紅薯、山藥、芋頭要減去25g主食。雜豆類：蠶豆、綠豆、豌豆等雜豆類含碳水化合物較多，故每當(dāng)吃50g綠豆、蠶豆、蕓豆、赤豆要減去50g主食。水果：血糖控制穩(wěn)定期間，兩餐中間及睡前可進(jìn)食一定量水果；200g蘋果、梨、桃、柑橘和300g西瓜、草莓相當(dāng)于25g主食；注意不要一次進(jìn)食過多。豆類及其制品：每天吃1~2次黃豆及其制品。主食分餐制??滿足孕婦及胎兒的營養(yǎng)需要??適當(dāng)限制碳水化合物攝入量（50—60%）??不發(fā)生饑餓性酮癥我們?nèi)粘ｏ嬍车臓I養(yǎng)素，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、微量元素、纖維素和水。根據(jù)身高、體重和運動量，計算一天的總熱量。妊娠早期的總熱量可以和非妊娠期相同，而妊娠中晚期則需要每日增加200千卡，以保證母嬰的正常生長發(fā)育。粗略的說，一天的飲食總量就是：主食，每天4～5～6兩，這是生重。肥胖的，每天4～5兩，正常體重5～6兩，消瘦體型的，可以每天吃到7兩。但是，不包括薯類（土豆、山藥）等含淀粉比較多的食物，如果進(jìn)食，則要計算到主食中。肉蛋奶豆，屬于高蛋白食物，要保證一定的量。一般肉類，每天1～4兩，奶類1～3袋，蛋每天可以1個，豆制品和干果適量（以不超過25～50g為宜）水果，每天1～2個（100～200g/個）蘋果、橘子、橙子、獼猴桃、菠蘿等。但是，這樣的每份水果（100～200g）約相當(dāng)于25g主食，要計算到主食總量中。烹調(diào)用油，每天20g。對于肥胖，控制它的量是非常重要的。一個重要的方法就是：盡量少吃主食和油一起加工的食物，比如：炒米飯、烙餅、油炸餅、煎饅頭片、北方人愛吃的“鍋烙”，甚至菜包子、餃子也要少吃。所謂的“主食分餐”，就是指對含有碳水化合物為主的食物，要采取分餐的方法攝入。即三次正餐，再加2～3次“加餐”。而蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，則不必分餐進(jìn)食。三次正餐，就如同我們的一日三餐，內(nèi)容不僅要有主食，還要有蔬菜和肉蛋奶豆之類的副食。而加餐，常常是放到兩餐中間的4:2時間分割出，比如上午的10點左右，下午的4點左右，晚餐后3～4小時。哪些食物含碳水化合物，需要被分餐？富含碳水化合物的食物，一般包括：米面主食類、薯類、水果、糕點。?經(jīng)過計算，一天碳水化合物的攝入量約需要主食6兩左右。這并不是說，三次正餐要每頓吃2兩，因為正餐后面加餐的食物是從正餐中分出來的。所以，一般就建議，每頓正餐只吃1.5兩，三次正餐就是1.5gx3=4.5兩。余下來的1.5兩則分成2～3次加餐，即每次加餐0.5～0.75兩。但此時的加餐如果是吃饅頭或米飯，那是很難辦到的。于是就可以用3～4兩水果或25～30g的小面包或小半個煮玉米等食物來替代。食譜推薦（以身高1.60米，孕前體重正常的孕中期孕婦，一日參考食譜舉例）妊娠期糖尿病靠嚴(yán)格的飲食控制和運動療法就能夠控制住血糖,飲食控制是妊娠期糖尿病治療的基礎(chǔ)早餐：豆?jié){250ml、蒸雞蛋羹50克、雜糧饅頭50克，煮玉米50g早點：桃子100g午餐：糙大米100g?蝦皮冬瓜湯（蝦皮5g，冬瓜100g）青豆蝦仁（青豆25g，蝦仁50g）?芹菜肉絲（芹菜100g，肉絲25g）午點：小番茄150克?干核桃15g晚餐：糙大米100g?蒸魚100克，涼拌海帶100克，清炒萵筍150g晚點：純牛奶250ml其他：色拉油25克、鹽4克

一、糖耐量試驗時間：孕24周～孕27周＋6天，如果首次產(chǎn)檢已經(jīng)錯過此時間段，也需要在就診時行此項檢查。二、糖耐量試驗注意事項1、接受試驗前應(yīng)除外腦梗死、心肌梗死、外傷、手術(shù)等各種應(yīng)激狀態(tài)至少兩周以上。2、停用能夠影響血糖的各種藥物，如糖皮質(zhì)激素、避孕藥、噻嗪類利尿劑等，至少一周以上。3、試驗前三天保證規(guī)律的飲食，每天進(jìn)食不少于150克碳水化合物。4、空腹8~12小時，即除水外8小時不吃任何東西。三、服糖的方法75克無水葡萄糖粉溶于250~350ml溫開水中，5分鐘內(nèi)喝完。從飲第一口開始計時。早晨空腹、服糖后1小時、服糖后2小時分別抽取靜脈血。推薦服糖前同時查尿常規(guī)，看尿糖、尿酮體。檢測期間：服糖后孕婦要禁食、禁煙、靜坐等候，避免活動過多造成誤差，因為活動后血糖水平會下降，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。四、妊娠期葡萄糖耐量試驗結(jié)果判讀空腹≥5.1mmol/L?餐后1小時≥10.0mmol/L?餐后2小時≥8.5mmol/L?任意一點達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷妊娠期糖尿病。五、妊娠期糖尿病孕媽媽血糖控制目標(biāo)：餐前及空腹＜5.3mmol/L餐后1h<7.8mmol/L、餐后2h<6.7mmol/L,夜間避免＜3.3mmol/L,糖化血紅蛋白低于5.5%六、孕前糖尿病合并妊娠孕媽媽血糖控制目標(biāo)：餐前及空腹3.3-5.6mmol,餐后血糖峰值5.6-7.1mmol/L,夜間血糖3.3-5.6mmol/L,糖化血紅蛋白低于6%

妊娠期糖尿病孕婦分娩終止時機和正常孕婦有所不同。 妊娠期糖尿病孕婦入院終止妊娠孕周及分娩時機 （1）妊娠期糖尿病A1級：39~40周入院，41周前終止妊娠。 （2）妊娠期糖尿病A2級或B級：38周后入院，39~40周時終止妊娠。? （3）若妊娠期糖尿病即便住院也不能良好地控制血糖：可考慮在38~39周終止妊娠。 （4）孕前糖尿病，血糖控制滿意且無其他合并癥：38周入院，38~40周時終止妊娠。 （5）孕前糖尿病伴微血管病變、有死胎死產(chǎn)史，合并有其他并發(fā)癥、胎兒窘迫等：34~39周入院，促胎肺成熟或確認(rèn)胎兒成熟后提前終止妊娠。 糖媽媽分娩方式是如何選擇的？ （1）糖尿病本身并非剖宮產(chǎn)指征，血糖控制滿意可等待自然臨產(chǎn)；必要時可以催引產(chǎn)，避免產(chǎn)程過長，注意監(jiān)測血糖。 （2）選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體重大于4250克者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 糖媽媽產(chǎn)后血糖控糖目標(biāo)？ （1）糖媽媽產(chǎn)后48小時內(nèi)，若未建立正常哺乳和正常糖尿病飲食，血糖控制范圍在6.0-10mmol/L。 （2）產(chǎn)后2-3天正常進(jìn)食后及產(chǎn)褥期、哺乳期，控糖目標(biāo)為：空腹及餐前血糖值3.9-7.0mmol/L，餐后2小時血糖值4.4-7.8mmol/L，糖化血紅蛋白為6%-8%。對產(chǎn)后仍需要使用胰島素的哺乳糖媽媽，血糖目標(biāo)可以再稍高一點，不超過10mmol/L即可，避免低血糖的發(fā)生。

推薦每日攝入的碳水化合物不低于175g(主食量4兩以上) 蛋白質(zhì)不應(yīng)低于70g以上 飽和脂肪酸不超過總能量攝入的7%(證據(jù)推薦等級 A ) 減少反式脂肪酸的攝入(證據(jù)推薦等級 B ) 推薦每日攝入28g的膳食纖維(證據(jù)推薦等級 B ) 保證維生素和礦物質(zhì)的攝入,有計劃的增加富含鐵、葉酸、鈣、維生素 D 、碘等的食物,如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等(證據(jù)推薦等級 A )?