妊娠合并肝炎

2016年5月世界衛(wèi)生大會通過了《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》（2016—2021），這一戰(zhàn)略提出到2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅的目標（包括到2030年在2015年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將新發(fā)病毒性肝炎感染率降低90%, 并將病毒性肝炎引起的死亡率減少65%）［1］。其中，消除乙型肝炎（乙肝）對公共衛(wèi)生威脅需要將5歲兒童的乙肝病毒（HBV）感染率降至0.1%。母嬰傳播是HBV的重要傳播途徑，阻斷HBV母嬰傳播是消除乙肝的關(guān)鍵，加強慢性HBV感染的孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷HBV母嬰傳播的有效措施。近年來，國內(nèi)外實施的消除病毒性肝炎策略，為消除HBV母嬰傳播提供了有利時機。為進一步規(guī)范我國HBV母嬰傳播阻斷的臨床管理，中國肝炎防治基金會于2017年組織專家編寫并發(fā)表了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》［2-3］（以下簡稱“流程”）。該流程已在阻斷HBV母嬰傳播的臨床實踐中得到了廣泛的應(yīng)用，對于預(yù)防HBV母嬰傳播工作起到了積極的促進作用。近年來，阻斷HBV母嬰傳播成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點，圍繞這一熱點的相關(guān)研究取得了令人矚目的進展。我們參照近期國內(nèi)外發(fā)表的預(yù)防乙肝母嬰傳播指南或共識［4-8］和最新研究成果［9-15］對第一版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》進行更新，以期為臨床醫(yī)生更新觀念，并為阻斷HBV母嬰傳播提供規(guī)范的臨床管理。 1感染HBV孕婦的篩查 我國是乙肝的中高流行區(qū)，一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率約為6.1%［16］，孕產(chǎn)婦中HBsAg陽性率約為6.3%［17］。在孕婦中普遍篩查HBV感染的血清標志物是實施HBV母嬰阻斷的第一個環(huán)節(jié)。我國預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目要求所有孕早期孕婦，均應(yīng)篩查艾滋病、梅毒和乙肝［18］。篩查HBV血清標志物應(yīng)包括HBsAg和乙肝表面抗體（抗-HBs）。若HBsAg陰性，通常表明無HBV感染，給予提供常規(guī)孕期保健服務(wù)，并了解其丈夫有無HBV感染；若孕婦HBsAg陽性，表明存在HBV感染，需詳細詢問病史及家族史并按管理流程評估乙肝感染相關(guān)情況。由于乙肝存在家庭聚集性，建議其家庭成員篩查乙肝。 2HBV感染的病情評估及治療 HBsAg陽性的孕婦需檢測乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗-HBe）、HBV DNA水平、肝功能生化指標和上腹部超聲，以判斷其是否出現(xiàn)肝炎活動及纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。 （1）若HBV DNA陽性，出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）顯著異常，≥5×正常值上限（ULN），排除導(dǎo)致ALT升高的其他相關(guān)因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經(jīng)感染病或肝病?？漆t(yī)生評估及患者知情同意后，建議給予替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療。 （2）若HBV DNA陽性，1×ULN≤ALT＜5×ULN，且總膽紅素（TBil）＜2×ULN時可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，則按2（1）處理；如果ALT＜1×ULN，則按2（3）處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍為1×ULN≤ALT＜5×ULN，經(jīng)患者知情同意后，給予TDF 進行抗病毒治療。 （3）若HBV DNA陽性，ALT正常、無肝硬化表現(xiàn)，可以暫不治療，繼續(xù)觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT≥1×ULN），則根據(jù)ALT水平按2（1）或2（2）處理，注意TBil和凝血酶原活動度（PTA）的檢查結(jié)果，用于判斷肝損傷的嚴重程度。 （4）若HBV DNA低于檢測下限，表明患者可能處于非活動期，建議于妊娠24周復(fù)查HBV DNA，若仍低于檢測下限，則無需干預(yù)。 對于出現(xiàn)乙肝活動而需要進行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選TDF，如果患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或腎損傷的危險因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）治療。 3阻斷HBV母嬰傳播的抗病毒治療 對高HBV載量的孕婦在妊娠晚期進行抗病毒，結(jié)合新生兒乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的接種，能夠進一步降低HBV母嬰傳播發(fā)生率，并且未增加胎兒的不良妊娠結(jié)局［9-11］。因此，妊娠期抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床實踐中，對于消除HBV母嬰傳播起到了積極的作用［15］。 經(jīng)病情評估后肝功能正常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期（12~24周）檢測HBV DNA水平（推薦用高靈敏試劑檢測），根據(jù)HBV DNA水平，決定是否需要進行抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播。如果無條件檢測HBV DNA定量，可用HBeAg作為其替代指標，HBeAg陽性者給予抗病毒治療［6］。 （1）若孕婦HBV DNA≥2×105 IU/ml，經(jīng)知情同意后，可于妊娠28周給予TDF進行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或消化道癥狀嚴重，可以選擇TAF或替比夫定（LdT）。分娩前應(yīng)復(fù)查HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及HBV母嬰傳播的風險。 TAF在我國批準上市后，在母嬰阻斷的臨床研究和臨床實踐中得到了初步的應(yīng)用，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)［13-14］表明，TAF用于妊娠期HBV母嬰阻斷的效果和安全性良好。TAF有望成為妊娠期抗病毒阻斷HBV母嬰傳播的新選擇。 （2）若孕婦HBV DNA＜2×105 IU/ml，發(fā)生HBV母嬰傳播的風險低，一般對其新生兒乙肝疫苗+HBIG 免疫即可預(yù)防，不需要抗病毒干預(yù)。 （3）超過妊娠28周首次就診的孕婦，若HBV DNA≥2×105 木IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒干預(yù)。 4分娩及新生兒護理 （1）分娩方式：關(guān)于分娩方式與HBV母嬰傳播的關(guān)系，現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致。雖然有研究［19-20］顯示，剖宮產(chǎn)可以減少高病毒載量孕婦所生嬰兒的HBV感染，然而薈萃分析［21］的結(jié)果表明，分娩方式與HBV母嬰傳播風險沒有確切關(guān)系，剖宮產(chǎn)并未降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率，故不建議根據(jù)HBV DNA水平或HBeAg狀態(tài)選擇分娩方式，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。 （2）新生兒護理：新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺，離開母血污染的環(huán)境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。 5停藥時機 妊娠期服用抗病毒藥物的母親的停藥時機取決于妊娠期抗病毒治療的目的：（1）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明顯，產(chǎn)后立即停藥。（2）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長期抗病毒治療 6嬰兒免疫 新生兒免疫接種是阻斷HBV母嬰傳播的最重要的措施，對母親HBsAg陽性孕婦的新生兒，首劑乙肝疫苗和HBIG的接種時機非常關(guān)鍵。新生兒出生后12小時內(nèi)應(yīng)盡快完成乙肝疫苗和HBIG的聯(lián)合免疫［2,22］；HBsAg陰性母親的新生兒應(yīng)于產(chǎn)后12小時內(nèi)盡快完成首劑乙肝疫苗接種。 （1）常規(guī)疫苗接種：在新生兒大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，同時在對側(cè)相應(yīng)部位注射HBIG 100 IU，在其1月齡和6月齡時分別接種相同劑量的第2和第3針乙肝疫苗。 （2）正常產(chǎn)新生兒的免疫接種： ① HBsAg陽性母親的新生兒：于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的新生兒：則按母親HBsAg陽性處理，即于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同時盡快檢測母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽性后，按規(guī)范及時為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的新生兒：于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （3）低體質(zhì)量兒（＜2000 μg）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種： ① HBsAg陽性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：于出生12小時內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：于出生12小時內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同時盡快檢測母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽性后，按規(guī)范及時為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：最好于出生12小時內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml；也可在出院時或1月齡時接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月齡各接種1針乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （4）危重癥新生兒的免疫接種：如極低出生體質(zhì)量兒（出生體質(zhì)量＜1500 g）、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡早接種［參照低體質(zhì)量兒（＜2000 g）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種］。 （5）疫苗延遲接種的處理：為保證嬰兒乙肝免疫接種的效果，建議嚴格按0-1-6免疫程序接種，特別是HBsAg陽性母親的新生兒，盡量不延期接種。如嬰兒有特殊情況，不能如期接種第2針乙肝疫苗，可延遲接種，但最長不能超過3個月，第3針疫苗仍可在6月齡時注射。 7母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)并未增加嬰兒的HBV感染率［23-24］，感染HBV母親分娩后可以哺乳。沒有必要檢測乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA。 （1）母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進行母乳喂養(yǎng)［2-8］，母乳喂養(yǎng)并未增加HBV母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》［4］中慢性乙肝患者的治療原則給予抗病毒治療，如果接受TDF治療，可以母乳喂養(yǎng)。 （2）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可以母乳喂養(yǎng)。 （3）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，如果服用TDF治療，TDF在乳汁中藥物含量很少［25］，母乳喂養(yǎng)并非禁忌。 8母親產(chǎn)后隨訪 HBV感染母親產(chǎn)后可能出現(xiàn)ALT升高。研究［26］表明，產(chǎn)后24周內(nèi)，約有28%的HBV感染母親出現(xiàn)肝功異常，孕婦HBV DNA高載量是產(chǎn)后肝功能異常的危險因素。 （1）產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙肝患者的隨訪方案進行隨訪，分娩后1年內(nèi)每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA；每6個月復(fù)查乙肝血清標志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查。 （2）產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后6~8周復(fù)查肝功能生化學(xué)指標和HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA。如果肝功能異常且符合抗病毒治療指征，應(yīng)啟動抗病毒治療。 9嬰兒免疫接種后的血清學(xué)檢測 對HBsAg陽性母親的嬰兒，于完成乙肝全程免疫接種1~2個月后，需抽靜脈血檢測HBV血清學(xué)標志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建議采用定量檢測方法。如HBsAg陽性，還需進一步檢測HBV DNA水平和肝功能生化學(xué)指標，以后每6個月隨訪1次，復(fù)查肝功能生化學(xué)指標和病毒學(xué)指標。 10嬰兒乙肝免疫接種效果評價 （1）免疫接種成功：嬰兒完成乙肝全程免疫接種1個月后隨訪，如果HBsAg陰性，但抗-HBs陽性（抗-HBs≥10 mIU/ml），表明免疫接種成功，無需特殊處理。如果抗-HBs＜100 mIU/ml，為低應(yīng)答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，為中強應(yīng)答。無論低應(yīng)答還是中強應(yīng)答，均無必要再次接種乙肝疫苗。 （2）免疫接種無應(yīng)答：嬰兒完成乙肝全程免疫接種后血清學(xué)檢測結(jié)果顯示，HBsAg陰性和抗-HBs＜10 mIU/ml，無論抗-HBe及抗-HBc陽性與否，需按0-1-6程序重復(fù)免疫接種，仍使用重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。完成重復(fù)接種后1個月，再次檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV感染情況。 （3）免疫接種失敗，發(fā)生HBV母嬰傳播：嬰兒完成乙肝疫苗全程免疫接種1個月后隨訪，HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性。發(fā)生HBV母嬰傳播的嬰兒，還需檢測HBV DNA和肝功能，并按慢性HBV感染者進行隨訪。如果出現(xiàn)肝炎活動，應(yīng)及時進行抗病毒治療，可以選擇干擾素α、恩替卡韋或TDF治療兒童乙肝患者。 待解決的問題： (1)抗HBV新藥- TAF是否可用于HBV母嬰阻斷：我國已于2018年批準TAF用于治療慢性乙肝。作為TDF的改進版，TAF降低了腎損傷、骨密度降低等不良事件的發(fā)生率，目前已被美國肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和肝病學(xué)分會制定的乙肝防治指南推薦為抗HBV的一線用藥。 既然TAF比TDF安全，是否可以用于妊娠期阻斷HBV母嬰傳播？國內(nèi)外學(xué)者已對這一問題開展了臨床研究，并且發(fā)表了初步的研究結(jié)果。根據(jù)已發(fā)表的研究［13-14］結(jié)果，TAF阻斷HBV母嬰傳播的效果和安全性良好，有望成為阻斷HBV母嬰傳播的新選擇。未來還需要開展更嚴格的隨機對照研究，為TAF阻斷HBV母嬰傳播提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 (2)無HBIG的母嬰阻斷方案：感染HBV母親的新生兒出生12小時內(nèi)接種乙肝疫苗和HBIG是標準的阻斷HBV母嬰傳播的方案，在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用并取得了很好的阻斷效果。然而，在欠發(fā)達的國家和地區(qū)，HBIG的可及性很低，在沒有HBIG的情況下，妊娠期抗病毒干預(yù)結(jié)合嬰兒乙肝疫苗接種的阻斷效果如何，是一個有實際意義的新的科學(xué)問題。國內(nèi)已開展多中心的臨床試驗對這一問題進行研究。 (3)妊娠期服用抗病毒藥物的安全性：已發(fā)表的研究表明，妊娠期服用妊娠安全B類抗病毒藥物對胎兒的生長發(fā)育無不良影響，未增加嬰兒出生缺陷的發(fā)生率，且對嬰兒出生后的骨代謝和生長發(fā)育無明顯影響［11-12,27-28］。然而，由于阻斷HBV母嬰傳播是在妊娠晚期（妊娠24~28周）啟動抗病毒治療，因此目前的安全性數(shù)據(jù)大多來源于妊娠晚期服用抗病毒藥物的情況，而妊娠24周之前，特別是妊娠12周之前服藥的安全性數(shù)據(jù)很少，尤其缺乏在妊娠不同階段抗病毒治療的安全性比較研究。 美國于1989年建立了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒妊娠登記系統(tǒng)（APR），目的是為了發(fā)現(xiàn)與妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物暴露相關(guān)的嬰兒畸形。APR是一個國際性、自愿性和前瞻性的隊列研究，現(xiàn)已有24 258名妊娠期暴露于抗病毒藥物孕婦的登記數(shù)據(jù)［27］。我國孕產(chǎn)婦中HBV感染率約為6.3%［17］，每年約有100萬例感染HBV的孕產(chǎn)婦，妊娠期服用抗病毒藥物的孕婦數(shù)量在不斷增加。因此，有必要建立我國的妊娠期抗病毒治療孕婦的登記系統(tǒng)，為基于大數(shù)據(jù)的抗病毒藥物妊娠安全性研究提供基礎(chǔ)。 (4)母親產(chǎn)后停藥隨訪：已發(fā)表的相關(guān)指南/共識均推薦為阻斷HBV母嬰傳播而服用抗病毒藥物的母親產(chǎn)后即可停藥，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有部分妊娠晚期開始抗病毒治療的母親，產(chǎn)后復(fù)查HBV DNA低于檢測下限，且HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示其HBV感染階段可能已并非處于免疫耐受狀態(tài)，因此繼續(xù)治療有望取得良好效果。當前尚缺乏對感染HBV母親分娩停藥后長期隨訪的研究。建立母親產(chǎn)后停藥隨訪隊列，觀察病毒學(xué)、血清學(xué)和生化學(xué)指標的變化，可以為優(yōu)化產(chǎn)后管理提供依據(jù)。 編寫專家成員名單 主審：莊輝（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原微生物學(xué)系） 主編：侯金林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科） 編寫專家（按姓氏拼音排序）： 陳仲丹（世界衛(wèi)生組織駐華代表處）、崔富強（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）、丁洋（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院感染病科）、竇曉光（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院感染病科）、高云飛（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院婦產(chǎn)科）、韓國榮（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科）、侯金林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科）、賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心）、李杰（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原微生物學(xué)系）、李增德（中國肝炎防治基金會）、劉映霞（深圳市第三人民醫(yī)院感染科）、劉志華（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科）、毛青（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所）、王愛玲（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心）、王維（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院預(yù)防保健科）、魏來（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰病中心）、夏建紅（廣東省婦幼保健院保健部）、謝青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科）、楊希忠（中國肝炎防治基金會）、尹雪如（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科）、張華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科）、張繚云（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科）、張文宏（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科）、莊輝（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原微生物學(xué)系）

總膽汁酸偏高在孕婦中并不少見?？偰懼嶷厔萜撸锌赡軙鹛喝毖?，胎兒窘迫，早產(chǎn)、胎兒缺氧性腦病等。因此，一定要重視治療。 西醫(yī)方面主要用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸。 中醫(yī)方面主要是艾灸或針刺丘墟穴和蠡溝穴。邱墟穴是膽經(jīng)表之原穴，蠡溝穴是肝經(jīng)里之絡(luò)穴。膽經(jīng)表里原絡(luò)配穴可以治療肝膽疾病?？偰懼岣邔儆谀懖。梢杂们鹦嫜ê腕粶涎▉碇委?。 舉一個例子：某女士，懷孕30周，總膽汁酸一直居高不下，高達26umol/l，用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸治療一周后，復(fù)查總膽汁酸，結(jié)果為27umol/l，無下降，繼續(xù)治療一周后總膽汁酸為25umol/l，無明顯下降。醫(yī)生建議35周后提前終止妊娠，剖腹產(chǎn)或藥物催產(chǎn)?？紤]到提前終止妊娠對胎兒也不好，給予艾灸治療，艾灸丘墟穴和蠡溝穴，每天一次，每次40分鐘，三天后復(fù)查，總膽汁酸變?yōu)?5umol/l，停止使用西藥治療。38周時，臨產(chǎn)，總膽汁酸為26umol，產(chǎn)科醫(yī)生建議盡快提前終止妊娠，防止胎兒缺氧。孕婦仍不同意人為終止妊娠，給予艾灸丘墟穴和蠡溝穴50分鐘，次日總膽汁酸降為10umol/l。 艾灸丘墟穴和蠡溝穴可以降總膽汁酸，總膽汁酸偏高的孕婦可以試試艾灸這兩個穴位。這兩個穴位也不難找。

對乙肝病毒表面抗原陽性的孕婦所生兒童，出生后12小時內(nèi)盡早接種首劑乙肝疫苗，同時注射100國際單位乙肝免疫球蛋白，并按照國家免疫程序完成后續(xù)乙肝疫苗接種。在兒童完成最后劑次乙肝疫苗接種后1-2個月及時進行乙肝病毒表面抗原和表面抗體檢測，以明確預(yù)防母嬰傳播干預(yù)的效果。

我國是乙肝大國，約有9000萬感染者，位居全球之首。育齡期婦女的總體陽性率為5-6%,乙肝病毒感染可導(dǎo)致乙型肝炎、肝硬化、胎兒感染等。感染了乙肝的婦女孕前、孕中、哺乳期應(yīng)該注意哪些呢？ 如何診斷乙型肝炎病毒感染孕婦乙肝表面抗原（HBSAg）就診斷HBV感染。乙肝表面抗原陽性時間超過六個月，如果肝功能正常，稱為慢性乙肝病毒攜帶。肝功能異常且排除其他原因則考慮為慢性乙肝。乙肝表面抗原陽性，包括通常大家說的大三陽，小三陽等。 乙型肝炎病毒感染的孕婦何時可以妊娠？孕前建議產(chǎn)科和感染科的醫(yī)生共同評估，對于沒有乏力，食欲減退等肝炎表現(xiàn)，肝功能正常，無肝纖維化或硬化的育齡期婦女，可以正常妊娠。對于肝炎活動期婦女，肝功能正常且穩(wěn)定三個月后方可妊娠。 妊娠期注意事項一、一般孕婦乙肝病毒DNA水平大于2×10 5或者e抗原陽性時，媽媽傳給寶寶的風險較大，一般在子宮內(nèi)傳給寶寶的可能性較少，大部分是在分娩或者產(chǎn)后傳給寶寶。二、孕期需要定期檢查肝功能，對于肝功能正常的孕婦，一般兩到三個月左右復(fù)查一次肝功能，如果肝功能出現(xiàn)異常，則需要治療了。三、對于乙肝病毒DNA較高或者e抗原陽性的孕婦，建議28到32周開始口服抗病毒的藥物降低分娩時的病毒水平，降低傳給寶寶的風險。四、抗病毒的藥物首選替諾福韋，不建議使用干擾素，一般抗病毒藥物28到32周左右開始口服，口服至分娩當天停藥。五、因為孕期使用免疫球蛋白并不能降低母體的病毒水平，也不能減少傳給寶寶的風險，因此孕期不建議使用免疫球蛋白 需要行剖宮產(chǎn)嗎？剖宮產(chǎn)并不能降低傳給寶寶的風險，因此一般不建議為了預(yù)防乙肝病毒傳染給寶寶而行剖宮產(chǎn)術(shù)。 需要通過臍帶血檢測寶寶是否感染嗎？臍帶血或新生兒外周血乙肝表面抗原陽性和HBVDNA陽性，只能代表寶寶接觸過乙肝病毒，不代表新生兒感染了乙肝病毒，因此，目前不建議行臍帶血或新生兒外周血檢測乙肝病毒。 乙肝表面抗原陽性的媽媽能母乳喂養(yǎng)嗎？雖然乙肝表面抗原陽性的媽媽母乳中存在病毒，但母乳喂養(yǎng)并不增加乙肝病毒傳播給寶寶的風險，因此鼓勵母乳喂養(yǎng)，也無需監(jiān)測乳汁中乙肝病毒DNA水平。 參考文獻《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（2020版）》

乙肝病毒母嬰傳播的時間：通常發(fā)生在分娩過程中和產(chǎn)后。宮內(nèi)感染非常罕見，產(chǎn)程中包括剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒或新生兒暴露于母體的血液和其他體液中，病毒可進入新生兒體內(nèi)，新生兒生后與母親密切接觸，也可發(fā)生傳播。剖宮產(chǎn)術(shù)分娩和自然分娩的新生兒乙肝病毒感染的幾率沒有差異。HBsAg陽性的孕婦，分娩過程中，其新生兒已經(jīng)暴露于病毒，出生后必須盡快注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，這是預(yù)防母嬰傳播的關(guān)鍵，即使孕婦妊娠期接受了抗病毒預(yù)防治療。乙肝免疫球蛋白的有效成分是乙肝表面抗體（抗-HBs），注射后15~30分鐘后即開始發(fā)揮作用。新生兒出生后應(yīng)該立即注射乙肝免疫球蛋白（越快越好），即使新生兒（包括早產(chǎn)兒）需要搶救（例如：羊水吸入，窒息等等），也應(yīng)該在數(shù)分鐘內(nèi)肌肉注射乙肝免疫球蛋白。如果新生兒狀況良好，同時注射乙肝疫苗（出生后越快越好），按“0-1-6”方案接種3針。接種第1針疫苗后，大部分嬰兒抗-HBs仍為陰性或低于檢測下限，接種第2針后1周左右抗-HBs陽性，即接種第1針疫苗后35~40天可保護機體免受乙肝病毒感染；接種第3針疫苗是為了延長保護期，可達30年以上。普通新生兒全程接種三針疫苗后抗-HBs轉(zhuǎn)陽率高達97%~100%。人體主動產(chǎn)生乙肝表面抗體以后具有免疫記憶，即使乙肝表面抗體轉(zhuǎn)陰，機體仍具有免疫力，再次接觸乙肝病毒也不會感染。乙肝免疫球蛋白打100單位即可 ，并且不需要打第2針乙肝免疫球蛋白，因為注射100單位乙肝免疫球蛋白的保護期限至少可以維持42~63天，此時已經(jīng)接種了第2針疫苗，體內(nèi)已主動產(chǎn)生了乙肝表面抗體。采取上述聯(lián)合免疫后，對于HBeAg陰性孕婦的新生兒，保護率幾乎達100%。對于HBeAg陽性孕婦的新生兒保護率為90%~97%，感染率為3%~10%，如果在新生兒出生1小時內(nèi)使用聯(lián)合預(yù)防，保護率可達97%以上，感染率＜3%。 如果新生兒狀況不佳，需要搶救 ，乙肝疫苗可以暫緩接種，待病情穩(wěn)定后1周再開始按“0-1-6”方案接種。 接種第2針或第3針疫苗時 ，如果孩子存在發(fā)燒，呼吸道（如咳嗽）或消化道感染（如腹瀉），不明原因煩躁，哭鬧，拒奶，睡眠不佳等需要延期接種，待身體恢復(fù)后1周再接種。注意：新生兒有黃疸，但沒有發(fā)燒，咳嗽或腹瀉等感染情況，能夠正常吃奶及睡眠，沒有煩躁哭鬧，可以接種乙肝疫苗。 家庭其他成員HBsAg陽性：孕婦表面抗體（抗-HBs）陽性，孩子無需特殊處理。如果孕婦表面抗體陰性，新生兒接種第2針疫苗前，HBsAg陽性的人（如父親）避免與新生兒密切接觸，如果必須接觸，新生兒最好注射乙肝免疫球蛋白。 早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防。孕婦HBsAg陰性，早產(chǎn)兒體重≥2千克時，生命體征平穩(wěn)，按“0-1-6”方案接種。生命體征不平穩(wěn)時，需要先處理相關(guān)疾病，待平穩(wěn)后1周再接種。體重＜2千克時，需要等待體重≥2千克時才能接種。對于孕婦HBsAg陽性，不論早產(chǎn)兒身體狀況如何，出生后盡快注射乙肝免疫球蛋白。之后按上述方案進行接種。

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醫(yī)者情懷，醫(yī)風傳承。我是北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科醫(yī)生戚團結(jié)。有乙肝媽媽問我會不會傳染給孩子？都要注意些什么？北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科戚團結(jié)從我們的研究來看，30％乙肝母親的乳汁中，確實含有乙肝病毒。乙肝母親進行母乳喂養(yǎng)一定要有條件，這個條件是什么呢?第一，母親的乳頭不能有破口；第二，孩子的口腔里不能有潰瘍；第三，孩子的消化功能是正常的。母親的乳頭一旦有破口，孩子在吸母親的乳汁時，母親的血液也會同時吸入孩子的體內(nèi)。乙肝患者血液當中的病毒含量是非常高的，即使微量的血液，也可能造成孩子的感染。如果孩子口腔里有潰瘍，就更容易接受這些含有血液乳汁的感染。胃酸對乙肝病毒有殺滅作用，但是孩子消化功能本身就很弱，如果再有明顯的消化道的癥狀，譬如頻頻吐奶或腹瀉，這時候消化功能就更差了，如果吃了含有血液的乳汁，對孩子的危害就更大了．得了乙肝的媽媽，為了謹慎起見，應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)，在喂養(yǎng)的同時，應(yīng)該格外注意衛(wèi)生：1．媽媽每次用奶瓶喂奶前，都要給奶瓶消毒，自己也要仔細清洗雙手。2．平時不要親吻孩子，更不要口對口地喂寶寶吃飯。3．應(yīng)盡量減少同寶寶身體上的過多接觸，自己用的洗漱用品，餐具要勤消毒，并且保證與寶寶的用品絕對隔離。不要以為寶寶注射了乙肝疫苗，就萬無一失了，其實寶寶剛剛注射疫苗，免疫力還很弱，如果不注意，還是有可能受到感染的。我是北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科醫(yī)生戚團結(jié)：醫(yī)者情懷，醫(yī)風傳承。在治療肝病的道路上，讓我們攜手同行！

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2013年發(fā)表了《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南（第 1版）》，對促進我國HBV母嬰傳播預(yù)防措施的落實，減少母嬰傳播發(fā)揮了重要作用。 近年來，在預(yù)防HBV母嬰傳播方面取得了較多進展，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后這一臨床時間順序為主線，在第1版指南的基礎(chǔ)上進行了修訂，形成了2020年版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》。 一、妊娠前： 慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科醫(yī)師評估其肝臟的功能和全身狀況，明確是否存在肝纖維化或肝硬化。見表1。 二、妊娠期： 1. 所有孕婦產(chǎn)前需要篩查乙肝血清學(xué)指標：HBsAg陽性即為HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗-HBs陽性，有免疫力。 2. 孕婦HBeAg陽性或HBV DNA水平>2×105 kIU/L（即IU/ml）：妊娠28~32周開始服用抗病毒藥物，首選替諾福韋酯，密切觀察妊娠和分娩結(jié)局，分娩當日停藥。新生兒及時聯(lián)合免疫預(yù)防，并隨訪子代，觀察有無嚴重不良事件。 3.孕婦HBeAg陰性或HBV DNA水平≤2×105 kIU/L（即IU/ml）：無需服用抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播。 三、分娩： 行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩不能減少HBV母嬰傳播。 盡管有研究提出，對高病毒水平孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)能減少母嬰傳播；但更多研究顯示，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩和自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 。說明，行剖宮產(chǎn)術(shù)并不降低HBV母嬰傳播率。因此，本指南不推薦以預(yù)防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。 四、分娩后： 1. 孕婦HBsAg陰性：新生兒按“0、1、6月”方案接種乙肝疫苗，通常不必注射HBIG。 2. 孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG（通常無需第2針），并同時肌內(nèi)注射第1針乙肝疫苗（越快越好），1月和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗。 3. 身體狀況不佳的足月兒和早產(chǎn)兒：母親HBsAg陽性，無論新生兒身體狀況如何，務(wù)必在出生后12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG，身體穩(wěn)定后盡早接種乙肝疫苗。 4. 家庭其他成員HBsAg陽性：孕婦抗-HBs陽性，無需特殊處理。孕婦抗-HBs陰性，新生兒接種第2針疫苗前，HBsAg陽性（尤其HBeAg陽性）者避免與新生兒密切接觸；如果必須密切接觸，新生兒最好注射HBIG；不密切接觸時，新生兒不必注射HBIG。 5. 母乳喂養(yǎng)：無論孕婦HBeAg陰性還是陽性，無論新生兒口腔有無損傷，均可母乳喂養(yǎng)。孕婦產(chǎn)后服用抗病毒藥物，建議母乳喂養(yǎng)，同時觀察對新生兒是否產(chǎn)生不良影響。 6. 新生兒隨訪：僅需隨訪HBsAg陽性孕婦的子代，7~12月齡時檢測乙肝血清學(xué)指標。若HBsAg和抗-HBs都陰性，盡快再次按“0、1、6 月” 方案接種3針乙肝疫苗。孕婦妊娠期或產(chǎn)后口服抗病毒藥物者，需觀察對嬰兒有無不良影響。