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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌作為男性第二大惡性腫瘤，其治療選擇需根據(jù)腫瘤分期、患者年齡及健康狀況綜合判斷。近期美國前總統(tǒng)拜登不幸患前列欣癌的消息，使全世界人民都得到警醒！每個人都要注意身體，注意健康！早期前列腺癌患者可能通過手術或放療根治，晚期患者則需依賴內(nèi)分泌治療、化療或新型靶向藥物控制病情。那么手術、放療、化療……前列腺癌治療怎么選？?一、手術，早期患者的根治利器1.適用人群，局限性前列腺癌（T1-T2期）：腫瘤未突破前列腺包膜，10年生存率可達90%。預期壽命≥10年：70歲以下患者首選，機器人手術可降低術中出血量30%。高?；颊咝螺o助治療后：術前3-8個月內(nèi)分泌治療可使腫瘤體積縮小40%，降低切緣陽性率。2.術式革新，機器人輔助腹腔鏡手術：通過5孔或單孔操作，保留性神經(jīng)成功率提升至70%，術后3個月尿控恢復率達85%。術中冰凍活檢：實時檢測切緣是否殘留癌細胞，陽性者需擴大切除范圍。3.風險提示，尿失禁：術后3個月內(nèi)發(fā)生率約15%，可通過盆底肌訓練改善。性功能障礙：傳統(tǒng)開放手術勃起障礙率約50%，機器人手術降至30%。二、放療，無創(chuàng)治療的精準進化1.聯(lián)合治療策略。中高?；颊撸悍暖熐?-3個月內(nèi)分泌治療，可縮小靶區(qū)范圍20%，降低復發(fā)風險。術后輔助放療：切緣陽性或PSA未降至0.2ng/ml時，5年生存率提高15%。2.副作用管理，放射性腸炎：發(fā)生率約10%，可通過低渣飲食和益生菌緩解。性功能保留：影像引導技術使勃起功能保留率優(yōu)于手術。?三、內(nèi)分泌治療，貫穿全程的“控癌開關”1.治療機理，通過藥物或手術（去勢）阻斷雄激素，抑制90%依賴雄激素的癌細胞生長：藥物去勢：每月注射亮丙瑞林，3周內(nèi)睪酮降至去勢水平（<50ng/dl）。新型抗雄藥物：阿比特龍聯(lián)合潑尼松，使轉(zhuǎn)移性患者生存期延長至34.7個月。2.階段應用，新輔助治療：術前3個月縮小腫瘤體積，提高手術成功率。轉(zhuǎn)移性癌一線治療：聯(lián)合多西他賽化療，中位生存期延長至60個月。間歇性治療：PSA<0.2ng/ml后暫停用藥，減少骨質(zhì)疏松和代謝綜合征風險。3.耐藥對策，基因檢測：BRCA突變患者使用PARP抑制劑奧拉帕利，疾病進展風險降低66%。免疫治療：PD-1抑制劑用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，客觀緩解率提升至30%。四、化療，晚期攻堅的“最后防線”1.啟動時機，去勢抵抗性前列腺癌：PSA持續(xù)升高且骨掃描陽性。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：肝/肺轉(zhuǎn)移灶進展迅速時，6周期多西他賽化療可延長生存期4個月。2.方案優(yōu)化，節(jié)拍化療：小劑量持續(xù)給藥（如卡巴他賽每周1次），減少骨髓抑制發(fā)生率。納米靶向載體：多柔比星脂質(zhì)體定向聚集于骨轉(zhuǎn)移灶，疼痛緩解率提升。?3.支持治療，升白針預防：聚乙二醇化G-CSF降低中性粒細胞減少癥風險。中醫(yī)藥輔助：黃芪多糖注射液減輕化療疲勞，改善生活質(zhì)量。前列腺癌的治療從來不是“單一手段”的比拼，而是泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科等多學科協(xié)作的結果。從早期的“根治性選擇”到晚期的“個體化系統(tǒng)治療”，患者需與醫(yī)生充分溝通，綜合考慮腫瘤生物學特性、自身耐受能力及生活質(zhì)量需求。?05月26日
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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌生化復發(fā)指的是血PSA升高，但是睪酮下降到很低的水平。前列腺癌是激素依賴性的腫瘤，尤其在早期通過降低患者的雄激素，也就是睪酮，PSA水平就會明顯下降。生化復發(fā)是指通過內(nèi)分泌治療，睪酮降低到很低的程度，但PSA依然持續(xù)升高稱為生化復發(fā)。生化復發(fā)可能沒有出現(xiàn)進一步的遠處轉(zhuǎn)移，僅僅在抽血檢查中的PSA指標升高。那么前列腺癌術后PSA持續(xù)存在或生化復發(fā)怎么辦？PSA持續(xù)存在：術后6-8周內(nèi)PSA未降至檢測不到的水平（通常＜0.1ng/mL），提示可能有殘留癌細胞。生化復發(fā)：術后PSA一度降至極低，但之后連續(xù)2次檢測升高（＞0.2ng/mL），提示癌癥可能復發(fā)?？赡艿脑颍?.局部殘留：手術未徹底清除前列腺組織或癌細胞。2.微轉(zhuǎn)移灶：術前已有微小癌細胞擴散到其他部位（如淋巴結、骨骼），但影像學未發(fā)現(xiàn)。3.檢測誤差：極少數(shù)因?qū)嶒炇艺`差或炎癥導致PSA波動。該怎么辦？——分步驟應對第一步：明確復發(fā)類型檢查項目：?-PSA動態(tài)監(jiān)測：觀察上升速度和數(shù)值（如PSA倍增時間＜3個月提示風險較高）。?-影像學檢查：如PSMA-PET/CT（新型精準定位技術）、骨掃描、MRI等，尋找復發(fā)位置。第二步：根據(jù)復發(fā)位置選擇治療1.局部復發(fā)（僅前列腺區(qū)域）：??-放療：針對手術區(qū)域照射，消滅殘留癌細胞。??-補救性治療：如冷凍治療或高頻超聲（較少用）。2.遠處轉(zhuǎn)移（如骨骼、淋巴結）：??-激素治療（ADT）：通過藥物/手術降低雄激素，抑制癌細胞生長。??-新型內(nèi)分泌藥物：如阿比特龍、恩扎盧胺等，增強激素治療效果。??-化療：多西他賽等，用于激素治療效果不佳時。??-靶向治療或免疫治療：部分患者可能受益（需基因檢測）。第三步：綜合管理-定期隨訪：每3-6個月復查PSA及影像學。-生活方式調(diào)整：戒煙、均衡飲食、適度運動（如快走、游泳）有助于改善預后。-心理支持：焦慮是正常反應，可加入患者社群或?qū)で笮睦碜稍儭Ｋ?、患者常見疑問解?Q：PSA升高=癌癥惡化？??A：不一定，需結合趨勢和影像學判斷。輕微波動可能無需立即治療。-Q：是否需要二次手術？??A：通常不推薦，放療或藥物更有效。-Q：能治愈嗎？??A：局部復發(fā)可能通過放療根治；遠處轉(zhuǎn)移雖難治愈，但通過規(guī)范治療可長期控制。五、關鍵建議1.勿過度恐慌：現(xiàn)代醫(yī)學有許多手段控制病情。2.個體化治療：根據(jù)年齡、復發(fā)特征等制定方案，與主治醫(yī)生充分溝通。3.警惕過度治療：低危緩慢復發(fā)者可能只需密切觀察。??04月03日214
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 前列腺癌手術中，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤位置、分期及患者情況評估是否保留控制勃起功能的性神經(jīng)。早期局限性癌變且未侵犯神經(jīng)血管束時，可采用“神經(jīng)保留術”，在徹底切除腫瘤的同時保護部分神經(jīng)，有助于術后恢復勃起功能（約30%-70%患者可改善）。但若腫瘤靠近或侵犯神經(jīng)，為降低復發(fā)風險需切除受累神經(jīng)。達芬奇機器人手術可提升操作精準性，減少損傷。術后性功能恢復需結合年齡、術前狀態(tài)及康復訓練，患者應術前與醫(yī)生充分溝通，制定個體化方案。04月01日18
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、前列腺：藏在骨盆里的"小栗子"如果把男性盆腔比作一座精密的鐘表，前列腺就是其中一顆形狀像栗子的核心齒輪。這顆3-4厘米大的腺體負責生產(chǎn)精液的重要成分，卻也可能成為癌癥的"潛伏基地"。前列腺癌就像擅長偽裝的"特工"，早期往往悄無聲息。當出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等警報時，可能已經(jīng)發(fā)展到中晚期。術后復發(fā)更如同"野火燒不盡"，數(shù)據(jù)顯示，約20-30%患者在根治性手術后會出現(xiàn)生化復發(fā)（PSA升高），其中約1/3會發(fā)展為臨床復發(fā)。二、復發(fā)癌癥的"游擊戰(zhàn)術"1.癌細胞殘留的三大"逃生通道"·?隱秘據(jù)點：前列腺周圍密布著重要神經(jīng)血管，就像原始森林里的隱蔽山洞，少數(shù)癌細胞可能在手術中藏匿其中·?偽裝滲透：癌細胞通過微小的淋巴管和血管轉(zhuǎn)移，如同特工換上平民服裝混入人群·?休眠細胞：某些癌細胞進入"冬眠模式"，待免疫系統(tǒng)松懈時突然蘇醒2.復發(fā)的"預警信號"·?PSA值異常：如同前列腺的"健康晴雨表"，連續(xù)兩次檢測>0.2ng/ml需警惕·?影像學異常：PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)的局部代謝增高灶，就像衛(wèi)星熱成像顯示的異常區(qū)域·?排尿障礙再現(xiàn)：復發(fā)的腫瘤可能壓迫尿道，形成新的"交通堵塞"三、TOMO刀：放療界的"瑞士軍刀"1.傳統(tǒng)放療的局限性想象用普通手電筒照射黑暗中的目標，既要照亮目標又不想驚動周圍住戶。傳統(tǒng)放療如同固定角度的探照燈，可能誤傷前方的膀胱（導致尿血）和后方的直腸（引發(fā)腹瀉）。2.TOMO刀的工作原理螺旋斷層放療系統(tǒng)（TOMOTherapy）如同智能的"光之畫筆"，其核心技術包括：·?360度旋轉(zhuǎn)照射：像3D打印機逐層雕刻，每次治療完成數(shù)萬個不同角度的照射·?0.1毫米精度：相當于在頭發(fā)絲上刻字的精準度·?自適應計劃系統(tǒng)：每次治療前自動校準，如同給放療方案裝上"實時導航"美國放射腫瘤學會（ASTRO）研究顯示，TOMO治療可將直腸并發(fā)癥發(fā)生率降低40%，同時提升腫瘤控制率15%。四、治療全流程揭秘1.備戰(zhàn)階段（治療前）·?立體定位：采用真空體膜固定，誤差<1毫米，如同為患者定制"第二層皮膚"·?靶區(qū)勾畫：結合MRI影像和PSMA-PET檢查，像繪制軍事地圖般標記所有可疑區(qū)域2.實施階段（治療中）·?劑量雕刻技術：對復發(fā)灶實施"劑量遞增"（可達80Gy），對周圍器官進行"劑量限制"·?實時監(jiān)控系統(tǒng)：配備呼吸門控裝置，就像給放療設備裝上"智能剎車"3.收尾階段（治療后）·?定期PSA監(jiān)測：建議治療后每3個月檢測，繪制專屬"療效曲線圖"·?功能康復訓練：包括盆底肌鍛煉和膀胱功能訓練，幫助恢復"水利系統(tǒng)"五、真實案例：老張的康復之路65歲的張先生術后2年PSA值持續(xù)升高，PET-CT顯示前列腺床局部復發(fā)灶。經(jīng)過TOMO刀治療（總劑量70Gy/35次）后：·?治療期間僅出現(xiàn)輕度尿頻（2級毒性）·?治療后6個月PSA降至0.05ng/ml·?隨訪3年無復發(fā)跡象"就像在體內(nèi)做了場精確的'排雷手術'，生活完全沒受影響。"張先生如此描述治療體驗。六、預防復發(fā)的"三道防線"1.監(jiān)測預警系統(tǒng)·?PSA檢測頻率：術后前2年每3個月，2-5年每6個月，5年后每年·?新型檢測手段：PSMA-PET檢測靈敏度達85%，比傳統(tǒng)影像早6-12個月發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶2.生活方式干預·?飲食調(diào)整：增加十字花科蔬菜（西藍花、芥藍）攝入，其含有的蘿卜硫素具有抗癌特性·?運動處方：每周150分鐘中等強度運動，可降低復發(fā)風險30%（ASCO研究數(shù)據(jù)）3.前沿醫(yī)學進展·?液體活檢技術：通過檢測血液中的循環(huán)腫瘤細胞（CTC），實現(xiàn)復發(fā)預警·?免疫治療聯(lián)合放療：PD-1抑制劑與TOMO聯(lián)合使用，正在開展III期臨床試驗七、給患者的特別貼士1.?治療期間建議穿著純棉寬松內(nèi)衣，減少皮膚刺激2.?每日飲水量保持在2000ml左右，形成"泌尿系統(tǒng)沖洗機制"3.?記錄排尿日記（時間/尿量/特殊感受），幫助醫(yī)生精準調(diào)整方案4.?可適量食用南瓜籽（富含鋅元素）和西紅柿（含番茄紅素）結語面對前列腺癌術后復發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)學已發(fā)展出多種"精準武器"。TOMO刀治療如同配備智能制導系統(tǒng)的"抗癌導彈"，在摧毀腫瘤的同時最大限度保護正常組織。記?。阂?guī)范隨訪是防御復發(fā)的第一道盾牌，健康生活方式是最好的天然疫苗。與醫(yī)生建立"抗癌同盟"，定能在這場持久戰(zhàn)中贏得主動。??03月26日162
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周術奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌（PCa）是全球范圍內(nèi)男性最常見惡性腫瘤，對于局限性前列腺癌，根治性前列腺切除術（RP）或放射治療（RT）是目前指南的標準治療方式，雖然局限型前列腺癌患者治愈率很高，預后良好，但前列腺癌患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時預后較差，仍被認為不可治愈，通常只能選擇以系統(tǒng)治療為主的綜合治療手段。寡轉(zhuǎn)移前列腺癌是一種處于局限性前列腺癌與廣泛性轉(zhuǎn)移性前列腺癌之間的中間狀態(tài)，它通常指的是前列腺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體的某個有限部位，但轉(zhuǎn)移的病灶數(shù)量較少且轉(zhuǎn)移范圍相對局限。據(jù)筆者所知，文獻或指南對新診斷的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌沒有一致的清晰定義，寡轉(zhuǎn)移定義主要基于影像學檢測到的轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量，可參照CHAARTED研究對mHSPC腫瘤低瘤負荷定義，即沒有出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)≤3個骨轉(zhuǎn)移灶。PSMAPET/CT掃描比常規(guī)成像具有更高的靈敏度和特異性，因此通過常規(guī)影像學診斷的患者可能低估了真正的全身轉(zhuǎn)移負荷。隨著PSMAPET/CT在前列腺癌分期中的應用越來越廣泛，新診斷為寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的患者數(shù)量很可能會快速增加。與單獨全身治療（內(nèi)分泌±化療）相比，局部放療聯(lián)合全身治療已被證明可改善寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者總生存期（OS）和無進展生存期（PFS），并被確立為標準治療方法。同時，國外多項研究也表明，局部手術聯(lián)合全身治療對改善患者總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）有相似效果，且明顯改善局部癥狀。這種局部治療不僅包括原發(fā)灶手術或放療，也包括寡轉(zhuǎn)移灶治療，后者稱之為轉(zhuǎn)移導向治療（MDT），有數(shù)據(jù)表明MDT有助于局部癥狀控制，且改善腫瘤預后。MDT通常包括手術切除和放療。需要指出的是，手術和放療在局部治療方面并沒有優(yōu)劣性差異，需要根據(jù)患者病情特點個體化推薦。一項納入43例新診斷的寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療的回顧性研究中，所有患者接受RP作為多模式、個性化治療方法的一部分，其他治療包括ADT（去勢治療），NHT（新型內(nèi)分泌治療），MDT（轉(zhuǎn)移導向治療，手術或放療），輔助放療（前列腺窩和/或盆腔淋巴結）或各種組合的化療。臨床終點為無進展生存期（PFS，定義為生化復發(fā)、PSA進展、轉(zhuǎn)移的放射學進展、新轉(zhuǎn)移的發(fā)生或局部復發(fā)）和腫瘤特異性生存期（CSS）。在長達10年的隨訪期間，經(jīng)過強化多模式治療，即RP、ADT、輔助放療和MDT，沒有患者死于前列腺癌（n=13）。相比之下，需要化療的患者（n=10）的PFS（p＜0.001）和CSS明顯更差(p＜0.001)。具體來講，強化多模式治療組5年和10年的CSS發(fā)生率均為100%。在接受較少強化治療的患者中，5年和10年的CSS發(fā)生率分別為90%和85%。僅使用化療組5年和10年CSS發(fā)生率分別為60%和20%。因此，包括RP或RT、MDT和全身系統(tǒng)治療在內(nèi)的強化多模式治療方法對于顯著延長寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者總生存期，改善患者生活質(zhì)量可能是最優(yōu)選擇。當然，前列腺癌治療藥物日新月異，進展極為迅速，幾乎每年都有新的藥物進入臨床試驗或?qū)徟鲜?，未來強化多模式治療還應考慮將新的全身治療作為寡轉(zhuǎn)移前列腺癌多模式治療方法的一部分，例如PARP抑制劑或靶向TKI藥物或免疫療法等。03月23日213
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌作為男性常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著男性的健康。隨著醫(yī)學研究的不斷深入，免疫治療已逐漸成為前列腺癌治療領域的研究熱點，其中PD-1相關免疫治療更是處于國際前沿。今天，我為大家詳細介紹前列腺癌的免疫治療以及PD-1的最新前沿情況。?前列腺癌現(xiàn)狀與傳統(tǒng)治療局限前列腺癌在老年男性中發(fā)病率居多，早期癥狀隱匿，很多患者確診時已處于中晚期。傳統(tǒng)的治療方法包括手術、內(nèi)分泌治療、化療等。手術適用于早期患者，但中晚期患者往往容易錯過手術最佳時機。而內(nèi)分泌治療是前列腺癌的重要治療手段，通過抑制雄激素來控制腫瘤生長，但大部分患者會發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌，此時內(nèi)分泌治療效果不佳；化療雖能在一定程度上控制腫瘤進展，但副作用較大，對患者生活質(zhì)量影響明顯。所以，迫切需要新的治療方法來改善前列腺癌患者的治療現(xiàn)狀。?免疫治療原理及PD-1的作用機制免疫治療旨在激活人體自身免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤。人體的免疫系統(tǒng)可以識別并清除腫瘤細胞，但腫瘤細胞會發(fā)展出一些逃避機制，其中PD-1/PD-L1通路是重要的逃逸途徑。PD-1（程序性死亡受體1）是一種表達在T細胞表面的蛋白，而PD-L1（程序性死亡配體1）則常表達于腫瘤細胞表面。當PD-1與PD-L1結合，T細胞的活性就會受到抑制，無法有效殺傷腫瘤細胞。PD-1抑制劑的作用就是阻斷PD-1與PD-L1的結合，重新激活T細胞，使其恢復對腫瘤細胞的攻擊能力，讓免疫系統(tǒng)重新發(fā)揮作用來對抗前列腺癌。?PD-1治療前列腺癌的臨床應用進展1.術后高危患者對于術后存在高風險復發(fā)的前列腺癌患者，如高級別前列腺癌、淋巴結轉(zhuǎn)移等情況，PD-1治療展現(xiàn)出一定潛力。術后患者身體處于免疫抑制狀態(tài)，腫瘤復發(fā)風險高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用PD-1抑制劑可以幫助這些患者降低復發(fā)風險。通過激活免疫系統(tǒng)，及時清除可能殘留的腫瘤細胞，延緩甚至避免腫瘤復發(fā)，提高患者的無復發(fā)生存期。?2.轉(zhuǎn)移性前列腺癌轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者病情較為嚴重，傳統(tǒng)治療手段效果有限。PD-1治療為這部分患者帶來了新希望。在一些臨床試驗中，PD-1抑制劑能夠控制轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進展，部分患者的腫瘤體積縮小，生存期得到延長，生活質(zhì)量也有所提高。不過，不同患者對PD-1治療的反應也存在著差異性，有的患者效果顯著，有的患者效果則相對不明顯。?3.化療失敗患者化療失敗的前列腺癌患者治療選擇非常有限，而PD-1治療為這些患者提供了新的治療選擇。當化療無法控制腫瘤生長時，使用PD-1抑制劑，通過激活免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞，有可能使腫瘤得到控制。雖然不是對所有化療失敗患者都有效，但為這部分患者開辟了一條新的治療途徑，讓他們嘗試使用新的治療方法來延長生命。?聯(lián)合治療策略成為趨勢單一使用PD-1抑制劑在前列腺癌治療中效果存在一定局限性，目前越來越多的研究聚焦于聯(lián)合治療策略。?1.與其他免疫檢查點抑制劑聯(lián)合例如在CheckMate650臨床試驗中，伊匹木單抗和納武單抗聯(lián)合使用，對比單獨使用或與標準化療藥卡巴他賽，總體反應率和完全反應率更高。不同免疫檢查點抑制劑作用于免疫系統(tǒng)的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合使用可以更全面地激活免疫系統(tǒng)，增強對腫瘤細胞的殺傷效果。?2.與化療聯(lián)合化療藥物可以直接殺傷腫瘤細胞，同時也可能會影響免疫系統(tǒng)。將PD-1抑制劑與化療聯(lián)合，一方面化療殺傷腫瘤細胞，另一方面PD-1抑制劑激活免疫系統(tǒng)，二者協(xié)同作用，有可能提高治療效果。不過，聯(lián)合化療也會增加副作用，需要醫(yī)生根據(jù)患者具體情況權衡利弊。?3.與靶向治療聯(lián)合靶向治療能夠精準作用于腫瘤細胞的特定靶點，與PD-1抑制劑聯(lián)合，可以從不同角度攻擊腫瘤細胞。一些靶向藥物可以抑制腫瘤細胞的生長信號通路，使腫瘤細胞更容易被免疫系統(tǒng)識別和攻擊，與PD-1抑制劑聯(lián)合使用，有望提高治療的有效性。?最新研究成果與未來展望近期，空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院免疫學教研室張瑞團隊/西北大學附屬人民醫(yī)院泌尿外科武國軍團隊構建了一種特異性靶向PSMA陽性前列腺癌的遞送平臺（PSMAscFv-EVN-GSDMD）。該平臺不僅能直接引發(fā)PSMA陽性前列腺癌細胞的焦亡，抑制腫瘤生長，還能激活抗腫瘤免疫反應，并且與PD-1抑制劑聯(lián)用，顯著增強了抗腫瘤免疫反應。這一研究成果為前列腺癌免疫治療帶來新的曙光，也為PD-1治療的優(yōu)化提供了新的思路。?未來，隨著對前列腺癌免疫微環(huán)境研究的深入，以及更多臨床試驗的開展，PD-1治療前列腺癌有望取得更多突破。一方面，科學家們將繼續(xù)探索更有效的聯(lián)合治療方案，提高治療效果；另一方面，會努力尋找能夠預測PD-1治療效果的生物標志物，實現(xiàn)精準治療，讓更多前列腺癌患者從免疫治療中獲益。03月21日233
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 在前列腺癌的治療領域，放射治療已成為最重要的治療之一。其中，內(nèi)放射粒子和外放射放療發(fā)揮著關鍵作用。很多患者及家屬對這兩種治療方式仍然充滿疑惑，今天就給大家簡要介紹一下。前列腺癌：不容小覷的健康威脅前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率隨著年齡增長而升高，且近年來呈上升趨勢。早期前列腺癌可能沒有明顯癥狀，隨著腫瘤進展，會出現(xiàn)排尿困難、血尿、尿頻、尿急等泌尿系統(tǒng)癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。當癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移，還會對骨骼等其他器官造成損害。目前，手術、放療、內(nèi)分泌治療等多種手段共同構成了前列腺癌的治療體系，而放射治療在其中占據(jù)著不可或缺的地位。?精準植入：內(nèi)放射粒子治療內(nèi)放射粒子治療，也叫放射性粒子植入，是一種將放射性粒子直接植入前列腺腫瘤組織內(nèi)的治療方法。這些粒子就像一個個微型“炸彈”，在腫瘤內(nèi)部持續(xù)釋放低劑量的放射線，從內(nèi)部對癌細胞進行“精準打擊”。?1.治療原理：醫(yī)生會在超聲或CT等影像技術引導下，通過特殊的穿刺針將放射性粒子植入前列腺內(nèi)。粒子釋放出的射線能破壞癌細胞的DNA，阻止癌細胞的分裂和增殖，從而達到殺死癌細胞的目的。與傳統(tǒng)外照射放療不同，內(nèi)放射粒子治療的放射線作用范圍集中在粒子周圍數(shù)毫米到數(shù)厘米的區(qū)域，對周圍正常組織的損傷相對較小。2.治療優(yōu)勢：對腫瘤局部控制效果好，能提高腫瘤局部照射劑量，同時減少對周圍正常組織，如直腸、膀胱的損傷。治療過程相對簡單，住院時間短，患者術后恢復較快，能更快回歸正常生活。對于一些不能耐受手術或不愿意接受手術的早期前列腺癌患者，內(nèi)放射粒子治療是一種很好的替代治療方案。3.治療風險和注意事項：可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如血尿、排尿困難、直腸炎等，但多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)過一段時間可自行緩解或通過藥物治療改善?；颊咴谥委熀笃陂g，身體會帶有一定放射性，需要遵循醫(yī)生的建議，盡量避免與孕婦、兒童長時間密切接觸，防止對他人造成不必要的輻射。?體外聚焦：外放射放療外放射放療是利用體外的放療設備，如直線加速器，產(chǎn)生高能射線，從體外對前列腺癌進行照射。它就像從遠處發(fā)射“炮彈”，精準地摧毀腫瘤細胞。?1.治療原理：直線加速器等設備產(chǎn)生的高能X射線、伽馬射線等，穿透人體組織，到達前列腺腫瘤部位。射線在穿透過程中，會與癌細胞內(nèi)的水分子等物質(zhì)相互作用，產(chǎn)生一系列化學反應，形成自由基，這些自由基能夠破壞癌細胞的DNA結構，使癌細胞失去增殖和生存能力，最終死亡。?2.治療優(yōu)勢：適用于各期前列腺癌患者，無論是早期局限性前列腺癌，還是局部進展期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌，都能通過外放射放療達到控制腫瘤、緩解癥狀的目的。治療過程無創(chuàng)，不需要開刀，患者相對更容易接受。醫(yī)生可以根據(jù)患者腫瘤的大小、位置和形狀，利用計算機技術精確規(guī)劃放療劑量和照射范圍，實現(xiàn)精準治療。?3.治療風險和注意事項：治療過程中可能會出現(xiàn)一些副作用，如放射性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛；放射性直腸炎，出現(xiàn)腹瀉、便血、里急后重感等。此外，還可能導致性功能障礙、疲勞等。不過，隨著放療技術的不斷進步，這些副作用的發(fā)生率和嚴重程度都在逐漸降低。在放療期間，患者需要保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，注意休息，積極配合醫(yī)生進行相關檢查和處理，以減輕副作用的影響。?內(nèi)放射粒子植入和外放射放療都在前列腺癌治療中扮演著重要角色，各有其獨特的優(yōu)勢和適用情況。患者在面對治療選擇時，應與醫(yī)生充分溝通，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體病情、身體狀況等因素，綜合評估后制定最適合的治療方案，幫助患者更好地對抗前列腺癌，提高生活質(zhì)量，延長生存期。03月21日112
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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是全球男性最常見的惡性腫瘤之一，隨著疾病進展，部分患者會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移是最常見的類型，約90%的晚期前列腺癌患者會經(jīng)歷這一過程。骨轉(zhuǎn)移不僅會導致嚴重的骨痛，還可能引發(fā)病理性骨折、脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量和生存期產(chǎn)生重大影響。通過早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化治療以及綜合管理，患者可以有效控制病情、緩解癥狀，甚至延長生存時間。前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移該怎么辦？約90%的晚期前列腺癌患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。在中國，前列腺癌患者中有超過2/3在初診時已進展至中晚期階段，這類病例往往伴隨腫瘤細胞向骨骼系統(tǒng)的廣泛擴散。目前，“種子與土壤”假說為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的易發(fā)提供了理論依據(jù)。簡單來說，骨骼微環(huán)境為癌細胞提供了“土壤”，而前列腺癌細胞則像“種子”般在此扎根生長。具體來說，前列腺癌細胞表面高表達整合素等黏附分子，使其易通過血液或淋巴系統(tǒng)擴散至骨骼，與骨基質(zhì)結合。而骨骼微環(huán)境中釋放的TGF-β、IGF-1等生長因子，刺激癌細胞增殖，為癌細胞提供了適宜的生長條件。??骨轉(zhuǎn)移最常見于骨盆。作為身體承重的核心，骨盆區(qū)域血供豐富，為癌細胞的生長提供了充足的營養(yǎng)，約60-70%的患者首發(fā)骨盆轉(zhuǎn)移。其次，脊柱（30%-40%）、股骨及肋骨等部位也好發(fā)骨轉(zhuǎn)移。癌細胞侵入骨骼后，可能導致骨結構破壞。患者最初感受到的往往是局部疼痛不適，這種疼痛常在夜間加劇并伴有體位相關性。隨著骨質(zhì)破壞程度加重，會出現(xiàn)骨痛、病理性骨折或脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥，導致活動受限，甚至癱瘓。一旦確診骨轉(zhuǎn)移，患者應盡早啟動多學科綜合治療（MDT），通過全身治療、局部治療和鎮(zhèn)痛治療的協(xié)同作用，實現(xiàn)三重防護目標：·???????結構性防護：預防病理性骨折及椎體塌陷，需結合影像學評估（如CT/MRI監(jiān)測骨穩(wěn)定性）和骨改良藥物干預；·???????神經(jīng)功能保全：通過早期放療或手術降低脊髓壓迫風險，避免截癱；·???????疼痛控制：采用階梯鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部治療，目標為VAS評分下降≥50%。一、全身治療：控制腫瘤進展內(nèi)分泌治療：作為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的基石，包括藥物去勢（亮丙瑞林/戈舍瑞林、比卡魯胺等）或手術去勢，可顯著抑制雄激素受體信號通路，降低雄激素水平延緩腫瘤進展?；熍c靶向治療：化療藥物（多西他賽、卡巴他賽）適用于內(nèi)分泌治療耐藥患者，可延長生存期。新型靶向治療：①PSMA靶向核素療法：如镥-177（Lu-177-PSMA）和鐳-223（Ra-223），通過精準靶向骨轉(zhuǎn)移灶釋放輻射，延長生存期并緩解骨痛，尤其適用于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。②RANKL抑制劑：地舒單抗通過阻斷RANKL/RANK通路抑制破骨細胞活性，降低骨相關事件（SREs）風險，效果優(yōu)于傳統(tǒng)雙膦酸鹽?！???????③納米靶向藥物：如HC&HP@TNL納米脂質(zhì)體，通過鈣磷礦化破壞腫瘤-破骨細胞偶聯(lián)，早期干預骨轉(zhuǎn)移進程。局部治療：緩解癥狀與修復骨骼??在控制腫瘤生長的同時，還需針對骨轉(zhuǎn)移的具體病灶采取局部治療，以緩解疼痛和降低并發(fā)癥風險。放療：①立體定向放療（SBRT）：對孤立性骨轉(zhuǎn)移灶可實現(xiàn)高劑量精準照射，疼痛緩解率達70%-90%，且降低病理性骨折風險。②?放射性核素治療：通過全身給藥靶向骨轉(zhuǎn)移灶，對多發(fā)病灶疼痛緩解率達66.7%，且骨髓抑制風險低可快速緩解骨痛（有效率達70%），減少病理性骨折的風險。骨保護劑：既往使用的雙膦酸鹽（唑來膦酸）、最近兩三年開始上市使用的地舒單抗，這兩類藥物可抑制破骨細胞活性，降低骨破壞和骨折風險，但需注意腎功能監(jiān)測及預防頜骨壞死。手術：若患者出現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫，可能需要骨科手術干預，以穩(wěn)定骨骼結構。①?射頻/微波消融術：直接滅活骨轉(zhuǎn)移灶，聯(lián)合骨水泥成形術（PVP/PKP）可快速穩(wěn)定椎體，緩解疼痛。②?三腳架螺釘技術：用于骨盆轉(zhuǎn)移導致髖臼破壞時，通過導航引導植入螺釘增強穩(wěn)定性，避免關節(jié)置換。二、新輔助治療后的減瘤手術??對于寡轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，最新的臨床研究觀點提出：如果可以嘗試進行新輔助治療后重新評估減瘤手術的可能性。這通常取決于多個因素，包括患者的具體病情、轉(zhuǎn)移的數(shù)量和位置、對新輔助治療的反應等。實際上筆者所在的中心，也進行過為數(shù)不多的此類患者的綜合治療探索，臨床效果總體是值得肯定的。??新輔助治療主要包括激素內(nèi)分泌治療、放療、化療等，旨在縮小腫瘤體積，改善生存效果。如果患者在新輔助治療后腫瘤縮小且未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，可考慮進行減瘤性手術。然而最終的臨床決策，應當由多學科團隊（泌尿外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生等）共同探討，結合患者具體情況進行評估。建議患者與主管醫(yī)生詳細溝通，了解適合自己的合適治療方案。三、核素治療的突破??近年來，核素治療在前列腺癌治療領域取得了顯著進展，特別是在骨轉(zhuǎn)移治療中展現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢。其中，放射性核素Ra-223（鐳-223）作為一種新興治療手段，受到了廣泛關注。鐳Ra-223治療骨轉(zhuǎn)移主要依賴于它的生物靶向性，其能夠模擬鈣離子與骨基質(zhì)羥基磷灰石的螯合作用，在骨轉(zhuǎn)移灶的濃聚濃度可達正常骨組織的50倍。因此，Ra-223釋放α射線靶向骨轉(zhuǎn)移病灶，在殺滅癌細胞的同時保護正常組織。臨床研究顯示，Ra-223核素放射療法可延長患者生存期，并減少骨髓抑制風險。Ra-223常與內(nèi)分泌治療聯(lián)用，為骨轉(zhuǎn)移患者提供了新的治療選擇。?最近，放射性核素錒-225（Ac-225）因其在癌癥靶向α治療（TAT）中的卓越表現(xiàn)成為核醫(yī)學領域的最新明星，但是，因為其極復雜的生產(chǎn)制造工藝要求，全球的供應量僅夠滿足極少數(shù)患者，2023年全球產(chǎn)量僅夠1000名患者使用。國內(nèi)僅中國原子能科學研究院（CIAE）具備百兆電子伏級回旋加速器，有能力生產(chǎn)錒-225。隨著國內(nèi)企業(yè)（如東誠藥業(yè)、中國同輻）加速布局核藥全產(chǎn)業(yè)鏈，Ac-225的國產(chǎn)化進程有望提速。然而，臨床轉(zhuǎn)化仍需跨過三大門檻：·???????放射性藥物穩(wěn)定性：優(yōu)化螯合劑-核素結合力，減少子核素（如213Bi）泄露導致的腎毒性；·???????靶向遞送效率：開發(fā)新型抗體/多肽載體，提升腫瘤組織攝取率；·???????政策支持：推動醫(yī)用同位素生產(chǎn)納入國家重大科技專項，降低審批與采購壁壘。??骨轉(zhuǎn)移作為前列腺癌晚期常見的轉(zhuǎn)移形式，雖然給患者帶來了巨大挑戰(zhàn)，但通過早期發(fā)現(xiàn)、合理隨訪和多學科協(xié)作的個體化治療，仍可有效緩解癥狀、提高生活質(zhì)量并延長生存期?；颊邞３址e極心態(tài)，配合治療，同時注重健康生活方式的調(diào)整，專注于改善自身健康狀況與生活質(zhì)量。若出現(xiàn)骨痛或活動受限，應及時就醫(yī)，制定個體化治療方案，以提高生存率和生活質(zhì)量。?03月17日206
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是全球男性最常見的惡性腫瘤之一，隨著疾病進展，部分患者會出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移是最常見的類型，約90%的晚期前列腺癌患者會經(jīng)歷這一過程[1]。骨轉(zhuǎn)移不僅會導致嚴重的骨痛，還可能引發(fā)病理性骨折、脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量和生存期產(chǎn)生重大影響。然而，得益于醫(yī)學技術的進步，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移已不再是無解的難題。通過早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化治療以及綜合管理，患者可以有效控制病情、緩解癥狀，甚至延長生存時間。一、骨轉(zhuǎn)移的“種子與土壤”：癌細胞為何偏愛骨骼？約90%的晚期前列腺癌患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。在中國，前列腺癌患者中有超過2/3在初診時已進展至中晚期階段，這類病例往往伴隨腫瘤細胞向骨骼系統(tǒng)的廣泛擴散。目前，“種子與土壤”假說為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的易發(fā)提供了理論依據(jù)[2]。簡單來說，骨骼微環(huán)境為癌細胞提供了“土壤”，而前列腺癌細胞則像“種子”般在此扎根生長。具體來說，前列腺癌細胞表面高表達整合素等黏附分子，使其易通過血液或淋巴系統(tǒng)擴散至骨骼，與骨基質(zhì)結合。而骨骼微環(huán)境中釋放的TGF-β、IGF-1等生長因子，刺激癌細胞增殖，為癌細胞提供了適宜的生長條件。骨轉(zhuǎn)移最常見于骨盆。作為身體承重的核心，骨盆區(qū)域血供豐富，為癌細胞的生長提供了充足的營養(yǎng)，約60-70%的患者首發(fā)骨盆轉(zhuǎn)移。其次，脊柱（30%-40%）、股骨及肋骨等部位也好發(fā)骨轉(zhuǎn)移。癌細胞侵入骨骼后，可能導致骨結構破壞。患者最初感受到的往往是局部疼痛不適，這種疼痛常在夜間加劇并伴有體位相關性。隨著骨質(zhì)破壞程度加重，會出現(xiàn)骨痛、病理性骨折或脊髓壓迫等嚴重并發(fā)癥，導致活動受限，甚至癱瘓。二、精準偵查：揪出骨骼中的“潛伏者”由于骨轉(zhuǎn)移的早期癥狀可能不明顯，一旦出現(xiàn)夜間骨痛，彎腰困難等表現(xiàn)，要引起重視。除此之外，及時進行檢測和診斷對早期篩查骨轉(zhuǎn)移顯得尤為重要。通過影像學檢查和實驗室檢查，醫(yī)生可以更早地發(fā)現(xiàn)病情并制定針對性的治療方案。1.影像學檢查（1）骨掃描（ECT）：全身骨骼代謝異常的初篩工具，可顯示骨骼代謝異常區(qū)域。盡管骨掃描作為初篩手段具有重要地位，但陳舊性骨折修復灶、骨關節(jié)炎或感染區(qū)域也會出現(xiàn)顯影增強，因此還需結合其他檢查以確診。（2）MRI/CT：能清晰顯示骨質(zhì)以評估骨質(zhì)破壞細節(jié)，MRI對早期轉(zhuǎn)移灶的敏感度較高，能夠較骨掃描提前3-6個月發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。（3）PSMAPET-CT：是一種新型精準影像學檢查手段，利用前列腺癌細胞膜表面的前列腺特異性膜抗原（PSMA）標記，可高精度定位轉(zhuǎn)移灶，將骨轉(zhuǎn)移的診斷特異性提升至92%。2.實驗室檢查（1）PSA（前列腺特異性抗原）：PSA持續(xù)升高可能提示腫瘤進展，應警惕骨轉(zhuǎn)移風險。（2）堿性磷酸酶（ALP）：骨轉(zhuǎn)移活躍時，ALP水平可能升高。三、多維度治療：構筑抗癌防線一旦確診骨轉(zhuǎn)移，患者應盡早啟動多學科綜合治療（MDT），通過全身治療、局部治療和鎮(zhèn)痛治療的協(xié)同作用，實現(xiàn)三重防護目標：1）結構性防護：預防病理性骨折及椎體塌陷，需結合影像學評估（如CT/MRI監(jiān)測骨穩(wěn)定性）和骨改良藥物干預；2）神經(jīng)功能保全：通過早期放療或手術降低脊髓壓迫風險，避免截癱；3）疼痛控制：采用階梯鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部治療，目標為VAS評分下降≥50%1.全身治療：控制腫瘤進展（1）內(nèi)分泌治療：作為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的基石，包括藥物去勢（亮丙瑞林、比卡魯胺）或手術去勢，可顯著抑制雄激素受體信號通路，降低雄激素水平延緩腫瘤進展。（2）化療與靶向治療：化療藥物（多西他賽、卡巴他賽）適用于內(nèi)分泌治療耐藥患者，可延長生存期新型靶向治療：1）PSMA靶向核素療法：如镥-177（Lu-177-PSMA）和鐳-223（Ra-223），通過精準靶向骨轉(zhuǎn)移灶釋放輻射，延長生存期并緩解骨痛，尤其適用于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移；2）RANKL抑制劑：地舒單抗通過阻斷RANKL/RANK通路抑制破骨細胞活性，降低骨相關事件（SREs）風險，效果優(yōu)于傳統(tǒng)雙膦酸鹽；3）納米靶向藥物：如HC&HP@TNL納米脂質(zhì)體，通過鈣磷礦化破壞腫瘤-破骨細胞偶聯(lián)，早期干預骨轉(zhuǎn)移進程。2.局部治療：緩解癥狀與修復骨骼在控制腫瘤生長的同時，還需針對骨轉(zhuǎn)移的具體病灶采取局部治療，以緩解疼痛和降低并發(fā)癥風險。（1）放療：1）立體定向放療（SBRT）：對孤立性骨轉(zhuǎn)移灶可實現(xiàn)高劑量精準照射，疼痛緩解率達70%-90%，且降低病理性骨折風險；2）放射性核素治療：通過全身給藥靶向骨轉(zhuǎn)移灶，對多發(fā)病灶疼痛緩解率達66.7%，且骨髓抑制風險低可快速緩解骨痛（有效率達70%），減少病理性骨折的風險。（2）骨保護劑：既往使用的雙膦酸鹽（唑來膦酸）、最近兩三年開始上市使用的地舒單抗，這兩類藥物可抑制破骨細胞活性，降低骨破壞和骨折風險，但需注意腎功能監(jiān)測及預防頜骨壞死。（3）手術：若患者出現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫，可能需要骨科手術干預，以穩(wěn)定骨骼結構。1）射頻/微波消融術：直接滅活骨轉(zhuǎn)移灶，聯(lián)合骨水泥成形術（PVP/PKP）可快速穩(wěn)定椎體，緩解疼痛；2）三腳架螺釘技術：用于骨盆轉(zhuǎn)移導致髖臼破壞時，通過導航引導植入螺釘增強穩(wěn)定性，避免關節(jié)置換。3.鎮(zhèn)痛治療骨痛是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者最常見的不適癥狀之一，嚴重影響生活質(zhì)量。因此，科學合理的疼痛管理至關重要。（1）階梯用藥：根據(jù)疼痛程度選擇藥物。輕度疼痛可選擇非甾體抗炎藥（如西樂葆等）；中重度疼痛可選擇阿片類藥物（如芬太尼貼劑）。（2）聯(lián)合治療：放療聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物，可顯著緩解頑固性骨痛。4.新輔助治療后的減瘤手術對于寡轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，最新的臨床研究觀點提出：如果可以嘗試進行新輔助治療后重新評估減瘤手術的可能性。這通常取決于多個因素，包括患者的具體病情、轉(zhuǎn)移的數(shù)量和位置、對新輔助治療的反應等。實際上筆者所在的中心，也進行過為數(shù)不多的此類患者的綜合治療探索，臨床效果總體是值得肯定的。新輔助治療主要包括激素內(nèi)分泌治療、放療、化療等，旨在縮小腫瘤體積，改善生存效果。如果患者在新輔助治療后腫瘤縮小且未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶，可考慮進行減瘤性手術。然而最終的臨床決策，應當由多學科團隊（泌尿外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生等）共同探討，結合患者具體情況進行評估。建議患者與主管醫(yī)生詳細溝通，了解適合自己的合適治療方案。四、日常生活與隨訪管理：提高生存質(zhì)量除了醫(yī)學治療，患者的日常生活管理同樣重要?？茖W的生活方式和定期隨訪，有助于提高治療效果并減少并發(fā)癥。（1）生活方式調(diào)整：1）營養(yǎng)補充：攝入充足的蛋白質(zhì)、鈣、維生素D及蔬菜水果，并適度日曬以促進骨骼健康；2）適量運動：進行步行、太極、慢跑等低強度運動，增強骨密度，減少骨折風險；3）安全措施：戒煙戒酒，避免過量飲酒，改善居家環(huán)境，避免跌倒風險。4）心態(tài)調(diào)整：積極面對疾病，配合治療，避免過度焦慮。（2）定期復查：1）低風險患者：每3個月檢查一次PSA和骨掃描，定期評估骨質(zhì)狀況，及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松；2）高風險患者：需縮短復查間隔，結合MRI或PET-CT進一步評估；3）監(jiān)測生化指標：定期檢查血鈣、腎功能，關注骨保護劑的副作用。五、前沿進展：未來的治療前景1.核素治療的突破近年來，核素治療在前列腺癌治療領域取得了顯著進展，特別是在骨轉(zhuǎn)移治療中展現(xiàn)出了獨特的優(yōu)勢。其中，放射性核素Ra-223（鐳-223）作為一種新興治療手段，受到了廣泛關注。鐳Ra-223治療骨轉(zhuǎn)移主要依賴于它的生物靶向性，其能夠模擬鈣離子與骨基質(zhì)羥基磷灰石的螯合作用，在骨轉(zhuǎn)移灶的濃聚濃度可達正常骨組織的50倍。因此，Ra-223釋放α射線靶向骨轉(zhuǎn)移病灶，在殺滅癌細胞的同時保護正常組織。臨床研究顯示，Ra-223核素放射療法可延長患者生存期，并減少骨髓抑制風險[3]。Ra-223常與內(nèi)分泌治療聯(lián)用，為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者提供了新的治療選擇。最近，放射性核素錒-225（Ac-225）因其在癌癥靶向α治療（TAT）中的卓越表現(xiàn)成為核醫(yī)學領域的最新明星，但是，因為其極復雜的生產(chǎn)制造工藝要求，全球的供應量僅夠滿足極少數(shù)患者，2023年全球產(chǎn)量僅夠1000名患者使用。國內(nèi)僅中國原子能科學研究院（CIAE）具備百兆電子伏級回旋加速器，有能力生產(chǎn)錒-225。隨著國內(nèi)企業(yè)（如東誠藥業(yè)、中國同輻）加速布局核藥全產(chǎn)業(yè)鏈，Ac-225的國產(chǎn)化進程有望提速。然而，臨床轉(zhuǎn)化仍需跨過三大門檻：1）放射性藥物穩(wěn)定性：優(yōu)化螯合劑-核素結合力，減少子核素（如213Bi）泄露導致的腎毒性；2）靶向遞送效率：開發(fā)新型抗體/多肽載體，提升腫瘤組織攝取率；3）政策支持：推動醫(yī)用同位素生產(chǎn)納入國家重大科技專項，降低審批與采購壁壘。2.殼聚糖納米凝膠藥物遞送同仁醫(yī)院泌尿外科劉敏教授，聯(lián)合東華大學生物工程學院史向陽教授、曹雪雁副研究員，攻堅克難，針對晚期前列腺癌的骨相關事件，為了克服傳統(tǒng)多西他賽化療的毒副作用，針對核因子κB受體激活劑（RANK）/RANK配體（RANKL）信號通路進行靶向遞送研究，研發(fā)了一種仿生聚吡咯殼聚糖納米凝膠[4]。該復合納米凝膠不僅能夠靶向遞送化療藥物多西他賽至前列腺癌細胞，實現(xiàn)前列腺癌模型的靶向化療，以此減輕多西他賽對其他器官造成的毒性效應；同時還能夠遞送小干擾RNA（Si-RNA-RANK）沉默RNA的表達，以干預RANK/RANKL信號通路，抑制前列腺癌細胞的骨轉(zhuǎn)移。該仿生納米遞送系統(tǒng)聯(lián)合化療和基因治療精準靶向，并高效抑制前列腺癌原發(fā)腫瘤生長，同時從基因?qū)用孀柚骨傲邢侔┘毎墓寝D(zhuǎn)移，為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療提供了全新的治療策略研究方向。六、結語骨轉(zhuǎn)移作為前列腺癌晚期常見的轉(zhuǎn)移形式，雖然給患者帶來了巨大挑戰(zhàn)，但通過早期發(fā)現(xiàn)、合理隨訪和多學科協(xié)作的個體化治療，仍可有效緩解癥狀、提高生活質(zhì)量并延長生存期。患者應保持積極心態(tài)，配合治療，同時注重健康生活方式的調(diào)整，專注于改善自身健康狀況與生活質(zhì)量。若出現(xiàn)骨痛或活動受限，應及時就醫(yī)，制定個體化治療方案，以提高生存率和生活質(zhì)量。?參考文獻1.GuoX,LiS.Bonemetastasesofprostatecancer:Molecularmechanisms,targeteddiagnosisandtargetedtherapy(Review).OncolRep.2025;53(4):46.doi:10.3892/or.2025.88792.YinJJ,PollockCB,KellyK.Mechanismsofcancermetastasistothebone.CellRes.2005;15(1):57-62.doi:10.1038/sj.cr.72902663.CelestiaS.Higanoetal.,Clinicaloutcomesandpatient(pt)profilesinREASSURE:Anobservationalstudyofradium-223(Ra-223)inmetastaticcastration-resistantprostatecancer(mCRPC).JCO38,32-32(2020).DOI:10.1200/JCO.2020.38.6_suppl.324.?YuQ,GaoY,DaiW,etal.CellMembrane-CamouflagedChitosan-PolypyrroleNanogelsCo-DeliverDrugandGeneforTargetedChemotherapyandBoneMetastasisInhibitionofProstateCancer.AdvHealthcMater.2024;13(20):e2400114.doi:10.1002/adhm.20240011403月10日395
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞?王鑫諸華光頻頻上熱搜的射波刀到底有啥好？射波刀的“刀”不是真正的手術刀，而是放射治療技術，由于治療范圍比較精確，誤差小，因此被形象地稱為“刀”。躺著照一照就能精準切除腫瘤？對！這就是神奇的腫瘤殺手射波刀！?不是大砍刀！射波刀可是無形鋒利的手術刀！不開刀、不流血、不麻醉、隨治隨走眾所周知，射波刀可治療大部分實體瘤它對治療前列腺癌特別特別特別好使！前列腺癌患者最關心的是預后生活質(zhì)量的保障。前列腺部位敏感，遍布神經(jīng)，貼近直腸等重要位置，有創(chuàng)性的手術容易給患者造成心理壓力，產(chǎn)生治療抗拒，患者更希望選擇無創(chuàng)的治療手段——射波刀。?射波刀治療就是患者的優(yōu)選項！射波刀可以精準鎖定腫瘤病灶進行大劑量照射，因為局部控制精準，給到正常器官足夠的保護，不影響性功能，避免患者擔心術后易出現(xiàn)的毒副作用，如尿失禁、性功能障礙、高血壓、腹瀉、便秘、疲乏、潮熱等情況。?在NCCN指南中，對于非轉(zhuǎn)移性低危、中危、高危的前列腺癌患者，選擇手術、放療或者雄激素剝奪療法效果旗鼓相當，不分高下。?射波刀不需要開刀就能達到媲美開刀的治療效果，不需要住院，在門診就能進行治療，治療后不影響生活和工作，隨治隨回家。這無疑是給到前列腺癌患者一種新的考慮方向和希望。?一．射波刀治療優(yōu)勢?眾所周知，治瘤黑科技射波刀以精準著稱，能夠追蹤鎖定體內(nèi)腫瘤病灶，進行精準消融。這就意味著，射波刀在治療前列腺癌時，擁有無可比擬的優(yōu)勢。?1.獨有的“全向聚焦”精準治療技術：前列腺位于膀胱下方，靠近直腸和其他重要器官，傳統(tǒng)的治療方法常常需要大范圍照射，這會對周圍健康組織產(chǎn)生副作用。射波刀（CyberKnife）采用目前業(yè)界唯一的球面全向中心聚焦技術，通過機器人應用平臺，從全向空間1560多個入射角度中，選擇最優(yōu)的射線入射角度，通過中心聚焦方式，從不同方向?qū)⑸渚€束投射在病灶靶區(qū)上，利用多條筆形光束聚焦照射腫瘤，可在不規(guī)則腫瘤邊緣處產(chǎn)生極為精確的手術切割作用，將腫瘤完整雕刻出來，進行治療，使腫瘤外圍的正常組織最大程度受到保護。實現(xiàn)真正的腫瘤雕刻式放射治療。?2.獨有的“如影隨形”的腫瘤追蹤照射能力：前列腺的位置常常會因患者體位變化及呼吸、排尿、排便等行為而發(fā)生移動，因此腫瘤在治療過程中可能出現(xiàn)位置移動，甚至形變。射波刀獨特的實時追蹤技術能夠跟蹤腫瘤的位置，無論腫瘤如何移動，系統(tǒng)都能夠及時調(diào)整射束方向，確保射線準確地照射到腫瘤部位。這種“如影隨形”的追蹤能力使得射波刀可以在動態(tài)環(huán)境下進行治療，大大提高了治療的精準度，避免了傳統(tǒng)治療中可能因為位置誤差導致的輻射偏差。射波刀結合了實時影像技術和精確的機器人控制系統(tǒng)，在治療過程中始終確保腫瘤位置的精準追蹤，是當前放療技術中的一大創(chuàng)新。?射波刀能夠避重就輕地區(qū)分正常器官和腫瘤病灶，只精準照射腫瘤病灶，切實地減少預后毒副作用的發(fā)生率。?3.獨有的“三維劑量雕刻”工藝：射波刀的“三維劑量雕刻”工藝是其治療優(yōu)勢的另一個重要體現(xiàn)。該工藝通過復雜的計算和影像學技術，將治療區(qū)域的輻射劑量精細雕刻成三維立體形狀。放射劑量不僅僅集中于腫瘤區(qū)域，同時周圍正常組織的輻射劑量會被大幅度降低。這個工藝使得射波刀能夠精確地雕刻出腫瘤的立體形態(tài)，確保每個角度的輻射劑量都能精準覆蓋腫瘤，減少對健康組織的輻射。對于前列腺癌這樣的位于盆腔且與多個重要器官如膀胱、直腸等鄰近的腫瘤，射波刀的“三維劑量雕刻”工藝尤其重要。它能夠精準地控制射線的強度和照射區(qū)域，使得治療效果得以最大化，同時大幅度降低因輻射對健康組織帶來的副作用。真正可以實現(xiàn)三維適形，劑量疊加和精準雕刻。射波刀能夠?qū)崟r追蹤腫瘤的移動，可“狙擊”腫瘤精準至0.1毫米，避免損傷正常組織。雕刻式的靶區(qū)勾畫使治療不損傷重要的神經(jīng)和區(qū)域，使“前列腺區(qū)”的“手術”不再可怕。4.治療時間縮短至1周由于只針對腫瘤組織進行雕刻式的治療，所以醫(yī)生可以安全的使用大劑量照射，不給腫瘤“療傷”的時間，而大劑量的照射在提高療效的同時能大大地縮短治療時間。另外i，射波刀還可以一個療程處理多個病灶，達到事半功倍的效果。由于射波刀定位精準，進行大劑量照射，療程與其他放療方式相比，治療時間縮短為1周內(nèi)，僅需3-5次治療即可。?射波刀Multiplan進行方案規(guī)劃。處方劑量調(diào)整為峰值劑量的65?~85%，計劃靶區(qū)（PTV）最小劑量設置為峰值劑量的＞70%。尿道最小劑量目標為＞95%，最大劑量目標為＜102%。照射過程中每20~60秒檢查并校正前列腺位置，治療時間≤35分鐘。?射波刀的高效治療還意味著患者不需要頻繁就醫(yī)，從而減輕了患者的經(jīng)濟負擔和心理壓力?；颊吣軌蛟谳^短的時間內(nèi)完成治療，快速恢復，繼續(xù)投身到正常生活中去。5.預后生活質(zhì)量得到保障射波刀與手術治療相比，擁有不亞于手術治療的效果。在預后方面，由于無創(chuàng)口，恢復時間更短，減少發(fā)生尿失禁、性功能影響等副作用發(fā)生率，患者預后生活質(zhì)量和心理負擔都得到極大的保障。研究證明?在追蹤數(shù)千名接受射波刀治療的前列腺癌患者后，美國前瞻性臨床研究報告顯示：射波刀在治療早期前列腺癌患者具有無可比擬的優(yōu)勢，既能精準地消滅腫瘤，又能保證其他健康部位受到較少的照射，腫瘤控制率高，毒性發(fā)生率低，患者預后生活質(zhì)量得到較好的保障。2022年9月，英國倫敦皇家馬斯登醫(yī)院于知名期刊《柳葉刀腫瘤TheLancentOncology》發(fā)表了一項Ⅲ期多中心隨機對照比較低/中危前列腺5次立體定向放射治療（SBRT）和標準的4-8周的調(diào)強放射治療的PACE-B的晚期毒性結果。在SBRT亞組中，射波刀相比于傳統(tǒng)加速器的治療。泌尿系統(tǒng)≥2級的毒副反應的發(fā)生率非常低，優(yōu)勢非常明顯（6%vs17%）（p=0.002）。?一項關于射波刀治療前列腺癌五年期研究數(shù)據(jù)顯示：與傳統(tǒng)放射治療方法相比，立體定向放射治療在毒性反應發(fā)生率和無復發(fā)生存率方面具有優(yōu)勢。立體定向放射治療是治療中低度風險前列腺癌的理想方案。這項臨床研究對21家醫(yī)療單位的309名患者做了為期五年的隨訪調(diào)查。五年當中，患者總生存率為95.6%，無復發(fā)生存率達到97.1%。通過五年的研究隨訪，美國放射治療及腫瘤學會得出結論，低風險組患者的無復發(fā)生存率為92.3%，中度風險組患者的無復發(fā)生存率為91.3%。比股市更讓“股神”巴菲特關注的，還有它——前列腺癌?！扒啊狈礁吣?，這把“刀”——射波刀，不需開刀，患者只需躺著接受射線照射，即可精準“爆破”癌細胞，不影響日常生活。巴菲特2012年確診前列腺癌經(jīng)射波刀治療后至今仍在工作，2025年，63歲的王叔也在它的幫助下保留一“腺”生機。??患者Gerhard完整地記錄了射波刀治療經(jīng)過，術后更是為大家講述并重現(xiàn)射波刀治療前列腺癌的治療過程，意外地輕松簡單，讓不少患友徹底打消顧慮。?患者Gerhard治療前列腺癌的記錄片在紀錄片里，患者Gerhard提到：他使用射波刀進行了5次治療。進行得十分順利。第1次進行治療時，他環(huán)顧四周，想看看發(fā)生了什么，但剩下的4次他都在熟睡中完成治療。治療過程中，他并沒有感覺到任何不好的感覺，只體驗到工作人員對他的良好服務。?看到這里，你是否會有種錯覺：射波刀的精準度和智能化讓其看起來“治瘤不費力”，根本不是的好嗎！?二．哪些類型的前列腺癌可以首選放療呢？?射波刀作為一種先進的放射治療技術，憑借其精準、高效、無創(chuàng)的特點，成為多種類型前列腺癌患者的優(yōu)選治療方案。無論是早期前列腺癌、淋巴結轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移還是其他遠處轉(zhuǎn)移的患者，射波刀都展現(xiàn)出了卓越的治療效果和良好的預后。隨著射波刀技術的不斷發(fā)展，它將為更多前列腺癌患者帶來新的希望，幫助他們更好地控制疾病，提高生活質(zhì)量。1.早期前列腺癌患者對于比較早期、未發(fā)生淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，射波刀和傳統(tǒng)手術在治療效果上相當。然而，射波刀的優(yōu)勢在于其較低的并發(fā)癥發(fā)生率。早期前列腺癌患者接受射波刀治療，可以在確保腫瘤控制的同時，最大限度地減少對身體的創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥的風險，如尿失禁和性功能障礙。這使得射波刀成為早期前列腺癌患者的首選治療方式。2.淋巴結轉(zhuǎn)移性前列腺癌在淋巴結轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中，射波刀的應用也顯示出顯著的療效。結合藥物治療，射波刀能夠提高療效，幫助控制癌癥的進展。通過精準照射轉(zhuǎn)移淋巴結，射波刀不僅可以減少腫瘤負擔，還能改善患者的生存質(zhì)量。研究表明，射波刀在這一類型患者中的使用，能夠有效延緩疾病進展，并降低藥物治療的副作用。3.骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，患者常常面臨劇烈的疼痛和骨折風險，嚴重影響生活質(zhì)量。射波刀在治療骨轉(zhuǎn)移方面具有獨特優(yōu)勢。其顱骨追蹤、椎體追蹤和金標追蹤技術，使得射波刀能夠精準定位骨轉(zhuǎn)移病灶，進行高劑量的放射治療。與傳統(tǒng)的姑息治療相比，射波刀不僅能有效殺滅骨轉(zhuǎn)移病灶，還能顯著縮短治療時間，通常只需三天左右即可完成治療。這種快速、高效的治療方式，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，還能延長患者的生存期。射波刀的應用為骨轉(zhuǎn)移患者帶來了新的希望，幫助他們重新獲得生活的主動權。4.其他遠處轉(zhuǎn)移的前列腺癌即使前列腺癌患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，射波刀依然可以作為一種有效的治療選擇。在藥物治療的基礎上，結合射波刀放療，能夠改善患者的生存率，并顯著提高生活質(zhì)量。射波刀的精準定位和高劑量照射，使得其在治療遠處轉(zhuǎn)移病灶時，能夠有效緩解癥狀，改善患者的整體健康狀況。射波刀技術的不斷發(fā)展為前列腺癌治療提供了新的希望。憑借其獨有的“全向聚焦”精準治療技術、動態(tài)的“如影隨形”腫瘤追蹤能力、精準的“三維劑量雕刻”工藝以及在治療過程中對患者生活質(zhì)量的保障，射波刀成為了前列腺癌治療領域的“黑科技”。此外，射波刀的高效治療時間，意味著患者能夠以更少的時間投入獲得更高的治療效果。盡管射波刀設備的成本較高，但隨著技術的不斷進步和普及，它有望成為更多前列腺癌患者的首選治療方案。射波刀不僅改變了傳統(tǒng)治療的格局，更為前列腺癌患者帶來了更為精準、安全和高效的治療體驗。?華山醫(yī)院是全球射波刀治療病人數(shù)量最多的中心。華山醫(yī)院是國內(nèi)最早引進射波刀的單位之一，2016年引進了多功能智能化射波刀VSI，2021年11月新型M6射波刀“入駐”華山醫(yī)院，2022年1月投入使用。這也標志著華山醫(yī)院成為我國唯一一家同時擁有VSI射波刀和新型M6射波刀的醫(yī)院。?華山醫(yī)院有著具有國際水準、經(jīng)驗豐富、造詣深厚的專家團隊，專家名醫(yī)+物理師大拿+精尖設備射波刀，實現(xiàn)1+1>2的腫瘤精準診療水平和服務，確保射波刀發(fā)揮出其最大的價值，達到“效益超級加倍”造?；颊?！01月22日216
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