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06月15日
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 世界衛(wèi)生組織2020年統(tǒng)計在世界范圍內，前列腺癌年齡標化發(fā)病率30.7/10萬，在男性所有惡性腫瘤中位仍居第二，死亡率為7.7/10萬。其中，骨轉移是常見且危害嚴重的并發(fā)癥，可使患者致死亡風險增加高達6.6倍，嚴重影響患者生存質量近年來，前列腺癌在全球的發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重威脅男性健康。骨是前列腺癌最常見的轉移部位，我國初診前列腺癌約2/3為轉移性或局部晚期前列腺癌，在轉移性前列腺癌患者中，骨轉移發(fā)生比例超過90%。由于前列腺血管與椎靜脈叢有廣泛的交通，前列腺癌細胞通過血道轉移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位是骨轉移好發(fā)部位，以中軸骨轉移為主，常為多發(fā)轉移[4]。骨轉移一旦發(fā)生，可導致骨相關事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨外科手術、骨放射治療（包括放射性同位素的使用）[5]。由于前列腺癌骨轉移早期通常沒有明顯不適，很多人是在骨痛、骨折或手腳活動不靈時才就診。這些情況伴隨而來的SREs，及病情進展引發(fā)的骨質疏松性骨折等會嚴重影響患者的生活質量，增加了死亡率，加重了醫(yī)療負擔，對整個家庭都會造成很大的痛苦。此外，由于前列腺癌骨轉移患者骨質代謝紊亂，可能出現(xiàn)高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等血液學指標改變，若不積極處理，嚴重者甚至出現(xiàn)全身器官功能衰竭。因此，臨床應重視前列腺癌骨轉移患者的治療，早期發(fā)現(xiàn)、早期識別骨轉移并采取有效干預措施，以減少或延緩SREs發(fā)生，提高患者生活質量的同時降低其對抗腫瘤治療的影響，延長患者總生存期。臨床上，盡早診斷前列腺癌患者是否發(fā)生骨轉移可及時預防和治療SREs，可減少SREs對患者的不利影響。當患者出現(xiàn)以下情況時，應懷疑是否出現(xiàn)骨轉移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；（3）血堿性磷酸酶升高；（4）高鈣血癥。若初診的前列腺癌患者Gleason評分≥8分或臨床分期≥T3期，也可將其視為骨轉移高危人群。前列腺癌骨轉移需要結合病史、癥狀、體征、影像學檢查共同判斷，當臨床診斷有疑問時可進行活檢SPECT全身骨掃描是前列腺癌骨轉移首選的篩查方法，但該檢查手段存在假陽性的可能，一些單純通過SPECT無法明確診斷的，需結合其他影像學檢查綜合判斷。此外，X線、CT、MRI及PET-CT等均是診斷骨轉移的主要方法，臨床實踐中，醫(yī)師可結合患者情況采取有效的檢測手段予以進一步確認。另需強調的是，病理學是診斷腫瘤骨轉移的金標準，骨穿刺活檢是主要診斷方法，但當影像學檢查已經(jīng)明確提示存在骨質破壞的患者不必常規(guī)穿刺活檢。骨代謝標志物可反映骨的代謝狀況，但特異度和敏感度較低，目前其僅作為輔助診斷。對于前列腺癌骨轉移患者，綜合治療十分關鍵。需以“控腫瘤”和“護骨骼”為核心，結合全身治療與局部干預。其中，全身性抗腫瘤治療是基礎，包括貫穿全程的雄激素剝奪治療（ADT）、新型內分泌藥物、化療以及針對特定基因突變（如同源重組修復HRR缺陷）的PARP抑制劑，旨在縮小腫瘤、延緩進展。同時，對承重骨或高危轉移灶需聯(lián)合放療或手術，預防病理性骨折或脊髓壓迫，例如通過精準放療快速止痛或通過骨水泥填充、內固定術加固骨骼。此外，骨保護劑的使用對延緩SREs的發(fā)生具有積極意義，可在很大程度上減少前列腺癌患者的骨折風險。一項針對1199例高危轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的LATITUDE研究事后分析顯示:應用骨保護劑的患者均較未使用骨保護劑者延長了SERs的發(fā)生時間，無論是在醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松組（差值7.8[95%CI，4.2-11.3]個月）還是ADT組（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]個月）。目前，臨床上應用的骨保護劑主要為雙膦酸鹽和RANKL抑制劑。既往有研究顯示，雙膦酸鹽可以顯著減少骨轉移患者的SREs，特別是病理性骨折，但雙膦酸鹽可能引發(fā)腎功能損傷等較嚴重不良事件，因而前列腺癌骨轉移的藥物治療仍存在未被滿足的臨床需求。隨著藥物的發(fā)展，地舒單抗的問世為此類人群帶來新的希望與選擇。在一項對比地舒單抗和唑來膦酸治療轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）的III期隨機對照臨床研究中，地舒單抗顯著延長了首次SERs的發(fā)生時間（20.7個月vs17.1個月，HR0.82[95%CI0.71-0.95]，p=0.008）。而且，顯著降低骨相關事件首發(fā)或再發(fā)風險達18%。地舒單抗還能顯著延遲疼痛惡化時間達到8.3月。對于接受雙膦酸鹽治療過程中出現(xiàn)骨相關事件的患者，更換地舒單抗能夠顯著降低再次出現(xiàn)SERs發(fā)生的風險（HR0.47[95%CI0.25-0.88]，p=0.019）。目前地舒單抗已經(jīng)成為國外指南推薦的首選骨保護治療藥物。另外在骨保護藥物使用時機的選擇上，有研究表明，骨保護藥物的使用時機與SREs的發(fā)生風險相關。一項真實世界多中心觀察性隊列研究表明，早期接受骨保護劑治療的患者出現(xiàn)癥狀性骨相關事件的風險顯著減低（13.2個月vs.11.0個月，p=0.001）。因此，臨床實踐中對于前列腺癌骨轉移人群，在其確診骨轉移時應及時啟動骨保護治療。鐳-223（223Ra）適應癥：適用于癥狀性骨轉移且無內臟轉移的CRPC患者，可延長總生存期（中位OS約18.1個月）并延緩骨相關事件79。療效預測：治療期間堿性磷酸酶（ALP）下降及疼痛緩解可作為生存獲益的預測標志物。新型放射性配體療法:Pluvicto（177Lu-PSMA-617）：靶向前列腺特異性膜抗原（PSMA），對PSMA陽性轉移灶顯示高選擇性殺傷，已在美國和歐盟獲批骨健康是晚期癌癥患者尊嚴生存的基石，隨著臨床對前列腺癌骨轉移機制的研究不斷加深，相信未來骨轉移的臨床診療必將取得較大進展。它們終將為前列腺癌骨轉移患者托起生命的重量。05月19日67
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許華副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 很多男性朋友在家中有前列癌患者時，都會擔心這個病會不會遺傳給我。大家好，我是泌尿外科徐華醫(yī)生，今天和大家聊聊前列腺癌是否會遺傳。首先我告訴大家，答案是前列腺癌確實具有一定的遺傳傾向。如果你的一級親屬，比如父親、親兄弟曾患前列腺癌，那么你患病的風險將是普通人的兩到三倍，尤其是在他們較年輕時就患病的情況下，遺傳可能性更高。 此外，通過基因檢測技術，攜帶貝瑞克萬或貝瑞卡兔等基因突變的男性，不僅前列腺癌風險更高，還可能和乳腺癌、卵巢癌有家族聚集趨勢。如果家族中多位親屬曾罹患上述癌癥，建議進行遺傳咨詢或基因檢測，那是不是有遺傳時就一定會得呢？當然不是，即便有家族史，保持良好生活方式，定期體檢，很多人依然可以健康到老。建議有家族史的男同胞可以從45歲開始做PSA篩查，別等有癥狀再查。 早知道、早預防、早發(fā)現(xiàn)，是對自己和家人最負責任的態(tài)度。05月15日67
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 前列腺癌是老年男性常見腫瘤，但多數(shù)進展緩慢、預后良好。確診后不必過度焦慮，應科學認識疾病特點：早期患者5年生存率超95%，部分低?；颊呱踔翢o需立即治療，可通過"觀察等待"定期監(jiān)測。高齡患者需綜合評估身體狀況，若腫瘤未轉移且生長緩慢，可選擇內分泌治療、放療等副作用較小的方案；若病情進展，手術或聯(lián)合治療仍可有效控制。日常需保持均衡飲食（少紅肉多蔬果）、適度活動，戒煙限酒。定期復查是關鍵，建議與家屬共同參與診療決策，避免因過度治療影響生活質量。保持樂觀心態(tài)，多數(shù)患者可實現(xiàn)長期帶瘤生存。04月10日82
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朱清靜主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 中西醫(yī)結合肝病科 如果有一天，醫(yī)生面色沉重地告訴你：很不幸,你患上了癌癥。你肯定會感到震驚不已。就在你不知所措的時候，醫(yī)生接著又說了一句話：但是也許我們不需要進行治療。估計多數(shù)人又會認為醫(yī)生是在開不合適的玩笑。1不再備受爭議2011年12月，美國國立衛(wèi)生院（NIH）召集全球泌尿科腫瘤專家舉行了一個關于前列腺癌治療中如何進行有效合理的“積極觀察”的專家討論會。所謂的積極觀察是指對于前列腺癌患者不采取或者延遲積極治療，比如手術放化療等等侵入性的治療，而是只采取保守的密切觀察，直到病情發(fā)展到必須治療不可才考慮積極治療。這個觀察可以持續(xù)幾個月、幾年，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治療。那這個專家會議得出什么結論了呢？會議的結論是：對于美國每年高達24萬例新診斷的前列腺癌患者來說，盡管仍然需要進一步收集數(shù)據(jù)分析利弊，但一度曾備受爭議的積極觀察的處置方法得到了越來越多的臨床數(shù)據(jù)的支持。這一峰會結束4年后的2015年7月7日，在著名的《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）上發(fā)表了一篇來自加州大學舊金山校泌尿科的臨床報告，題目為“1990年至2013年間，局限性前列腺癌患者的治療趨勢”。文章整理分析了來自美國各地總共10472名前列腺癌患者的臨床數(shù)據(jù)，平均年齡65.7歲，其中1015名為黑人，9111名為白人，其余為其他人種。這些患者的癌癥風險通過常用的前列腺癌風險評估指數(shù)(CAPRA)做出評估。具體來說就是從前列腺特異抗原PSA數(shù)值、活檢病理指數(shù)Gleasonscore、年齡、臨床腫瘤分期，以及活檢陽性組織比例幾個方面做出評估，最高分數(shù)為10分，得分0到2為低風險，3到5為中度風險，6到10分為高度風險。作為研究對象的患者平均得分為2，也就是低風險人群。結果發(fā)現(xiàn)，全美范圍內，對于低風險的前列腺癌患者，醫(yī)生選擇只密切觀察而不做其他治療的患者比例在1990年到2009年期間還很低，大約只占6.7%到14.3%，但是從2010年起到2013年間，這個比例急速上升，升至40.4%左右。分年齡段看這個數(shù)據(jù)，75歲以上的患者，只密切觀察的比例在1991年到1994年為54.1%，2000年到2004年下滑到21.9%，而在2010年后，由于美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡推出的新的臨床指導第一次明確將積極觀察列為首選，而不是可選項，這個比例急劇上升至76.2%。顯示經(jīng)過多年的對低風險前列腺癌患者過度治療后，這一趨勢得到了遏制，采取更合理的積極觀察的比例急速上升。盡管具體到個別醫(yī)生和醫(yī)院，這些措施的選擇仍然有很大的差別。這是很值得欣喜的變化趨勢。轉變的力度和速度都顯示，美國在總體上對于前列腺癌的治療更加趨于合理。可以預見，隨著更多醫(yī)生和患者開始認識到這一點，這個趨勢還會加速和擴大。其實，在這方面，歐洲有些國家做得更好。比如瑞典2013年的數(shù)據(jù)顯示，極低風險前列腺癌患者在該國有78%選擇了積極觀察，而低風險的患者有59%做出了這個選擇。2為何任其發(fā)展？那為什么低風險的前列腺癌不需要治療呢？普通的讀者可能很難理解這一點。因為癌癥對于大多數(shù)人來說，都是“不治之癥”，跟死亡畫上等號的字眼。不是說癌癥的治療的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期治療嗎？怎么能發(fā)現(xiàn)了居然放手不管，任其發(fā)展呢？那不是等于放棄等死嗎？要理解這一點，先得理解不同的前列腺癌是不一樣的。有很大一部分的前列腺癌可以被劃歸為增長緩慢，致命風險非常小的那一類。這就是上面說的CAPRA評估指數(shù)很低的一部分。通過評估一個人的前列腺癌風險，就能預估患者死于前列腺癌的風險有多大。絕大多數(shù)低風險的前列腺癌病人都不會是死于前列腺癌，而是死于其他的疾病，只有極少數(shù)這類患者會因為前列腺癌影響到壽命。實際上，如果不是現(xiàn)代醫(yī)學精密的檢查手段，大多數(shù)低風險的前列腺癌根本就不會被發(fā)現(xiàn)。2013年發(fā)表在《美國國立癌癥研究所雜志》上的一項研究指出，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未發(fā)現(xiàn)有前列腺癌）的男性中，通過尸檢，發(fā)現(xiàn)亞裔男性有35%患有前列腺癌，而白人中此比例為37.3%。在80歲以上的老人中，生前未發(fā)現(xiàn)而通過尸檢發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的高達60%以上。也就是說，普通老年人群中大約1/3-2/3的人雖然患有前列腺癌，卻根本沒有發(fā)現(xiàn)，也根本沒有影響到生存。同時的研究也發(fā)現(xiàn)，歐美國家即便是在生前診斷為前列腺癌的患者中，有近一半的為低風險的癌。當然，低風險和癌癥這兩個詞放在一塊，對于普通讀者來說似乎很不可思議，因為通常人們一說到癌癥，肯定是跟可怕、致命等等聯(lián)系在一起的。實際上，近些年在很多醫(yī)學會議上，有很多腫瘤專家們提出是不是應該對這些低風險的前列腺癌取個別的名字，不用“癌癥”這個字眼，而是用一個不太讓普通人害怕的詞來描述它，免得對患者或家屬帶來不必要的驚恐害怕。還是有讀者不能理解，即便是進展緩慢，或者低風險，但癌癥還是癌癥，低風險也還是風險啊，早期治療，切掉腫瘤，不是應該更好嗎？實際上，一項調查顯示，被診斷出前列腺癌的患者中，接近90%的人同意并希望迅速接受手術切除或者放療等“根治性”措施。這是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌，都希望盡快擺脫它。但問題是，任何醫(yī)療的選擇，都得遵循一個基本原則：利大于弊。低風險的前列腺癌本身進展緩慢，惡性程度低，不治療也通常不會影響生存質量，不會導致死亡。而對這些病人進行積極的治療，比如手術、放療等，通常不可避免地會帶來諸如膀胱直腸功能受損，性功能受損等一系列的副作用。最新的美國預防醫(yī)學工作組（USPST）的數(shù)據(jù)估計，每100個接受前列腺癌治療的病人中就有約30個出現(xiàn)一個或多個并發(fā)癥，而接受手術切除的前列腺癌患者中，每200個就有一個人術后30天死亡。這兩個數(shù)字很好地說明了為何前列腺癌的治療需要仔細平衡利弊。3治療的利與弊近年來很多研究機構就這個利弊的衡量做了很多大型的研究。一個大型的稱為“前列腺癌干預&觀察”的臨床試驗將前列腺癌患者分為兩組，一組單純的跟蹤觀察，只有在出現(xiàn)了癥狀或者患者要求治療才給予治療；另一組則選擇積極手術治療。這些病人一共跟蹤了10年，結果發(fā)現(xiàn)不管哪一組，診斷10年后，死于前列腺癌的人只有不到10%，而這兩組間沒有出現(xiàn)有意義的差別。兩組人死于任何其他原因的風險也相同。顯示積極手術并未能提高生存率，也未能提高生存質量。另外的多項研究比較了積極治療和積極觀察的區(qū)別。積極觀察不同于單純觀察，而是在觀察病情的基礎上，加上定期比如監(jiān)測前列腺特異抗原的濃度，前列腺定期活檢等等措施，以便發(fā)現(xiàn)前列腺癌是否擴散或者惡化。追蹤15年的研究發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)低風險前列腺癌患者的腫瘤出現(xiàn)了顯著進展，顯示低風險前列腺癌進展非常緩慢。另一方面，前列腺癌主要見于老年人，大多數(shù)診斷為前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病，少部分老人在發(fā)現(xiàn)前列腺癌時都已經(jīng)瀕臨生命的晚期了。所以，前列腺癌的治療就需要綜合考慮這些利弊，對于低風險的病人選擇在診斷后不急著治療，而是等待觀察，只有在病情發(fā)生顯著惡化的情況下才進行治療，這就稱為積極觀察。正是基于這些研究，美國NIH專家組得出結論：對于低風險的前列腺癌患者，積極觀察是一個合適的選擇，應該作為必要的臨床處置措施提供給病人。4不盡如意的現(xiàn)實實際上，還是有很多低風險前列腺癌患者選擇了積極的手術治療。這是為什么呢？研究發(fā)現(xiàn)這主要因為兩個原因，一個是大多數(shù)患者根本就沒有聽說過前列腺癌可以選擇積極觀察，或者醫(yī)生根本就沒有提及這是一個合理的選擇；二是有些醫(yī)生雖然討論到積極觀察這個選項，卻是以一種很負面的方式提出來的，比如說“我們可以立刻開始治療了，或者先不治療只觀察”。顯然，這樣的談論方式很難讓患者意識到積極觀察的好處。另外一個背景原因就是家屬和社會環(huán)境的影響了。大多數(shù)人談癌色變，電視報紙等媒體的宣傳也加深了大家對癌癥的恐懼心理，導致大多數(shù)人一旦知道自己得了癌癥，都會要求立即開始積極的治療，放任不管簡直想都不敢想。所以，筆者希望讀到這篇文章的讀者，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌，先別沮喪，也別急著尋求積極的手術治療。先冷靜下來，跟醫(yī)生好好商量，清楚了解自己患的是不是低風險的前列腺癌，仔細討論和評估各種選擇的利弊，如果是可以選擇觀察的低風險癌，采取積極的觀察，而不是侵入性的治療，也許是更好的選擇。對于老年患者，同時合并有其他疾病的，則更應要慎之又慎，在選擇積極的治療，比如手術放療前仔細考慮。一項多個中心進行的大型研究，追蹤3000名前列腺癌患者長達14年，發(fā)現(xiàn)低風險的老年前列腺癌患者如果同時合并有其他三種以上疾病，比如心血管病，就更可能死于其他疾病，而不是前列腺癌。換句話說，就是在前列腺癌發(fā)展到能影響生命之前就因為其他疾病去世了。提示低風險的前列腺癌對于老年人來說，是對生存沒有影響的低風險疾病。另一方面，前列腺癌的積極的侵入性的治療對于生存的影響通常出現(xiàn)在8到10年后，短期之內反而有可能加速死亡。當然，注意我一再強調這是對于低風險的前列腺癌說的，對于高風險的前列腺癌患者，積極及時的治療很多情況下是利大于弊的，能延長生存，提高生存質量。同一個研究發(fā)現(xiàn)，在追蹤的14年間，高風險患者死于前列腺癌的比率為18%。所以，在被診斷為前列腺癌后，記住積極觀察對于低風險的患者是一個合理的選擇。不是所有的癌癥都需要治療的。03月20日224
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羅云主任醫(yī)師 中山三院 泌尿外科 前列腺癌是中老年男性常見的惡性腫瘤，歐美國家男性的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第一位。隨著我國人口老年化的加劇，我國前列腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢。目前網(wǎng)上關于前列腺癌的文章比較多，有些并無科學根據(jù)，我們就網(wǎng)上一些常見的說法以予澄清，粉碎那些坑爹的謠言。畢竟，科學面前，任何謠言都是紙老虎！以下是常見的關于前列腺癌的謠言，這些坑你踩過幾個？1.只有老男人才會得前列腺癌？—錯！??年輕人雖然概率低，但高危基因、不良習慣等照樣讓你“中獎”。比如非洲裔男性風險天生高，和年齡無關。目前，40多歲發(fā)現(xiàn)前列腺癌的患者，在臨床上也可以見到。2.前列腺特異性抗原（PSA）升高=得癌？—別自己嚇自己！??PSA升高可能是因為前列腺炎、前列腺增生、性生活、導尿，甚至騎車太猛都會讓它“虛高”。醫(yī)生還要結合直腸指檢、影像學以及前列腺穿刺才能判斷，別自己上網(wǎng)查完就瞎緊張！?3.“多吃番茄防癌？——那還不如少吃炸雞！??研究表明番茄紅素確實對于預防前列腺癌有益處，但靠它抗癌就像用牙簽斗惡龍—力量太?。】茖W家表示，均衡飲食才是王道，別指望某種食物“單挑”癌癥。?4.得了前列腺癌等于判死刑？——別慌！??大多數(shù)前列腺癌進展緩慢，隨著治療手段的進步，早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的10年生存率超90%。甚至有患者經(jīng)過積極治療，帶癌生存十幾年，最后去世原因還是因為其他疾病，比如冠心病、腦血管疾病等，并非因為前列腺癌導致死亡。?但是，提醒大家的是，得了前列腺癌，一定要及時的找專業(yè)的醫(yī)生就診，不要諱疾忌醫(yī)，因為前列腺癌的異質性很強，部分患者的前列腺癌進展還是比較快。5.前列腺手術后會變‘太監(jiān)’？——技術早升級了！??目前針對早期前列腺癌的“保神經(jīng)手術”能最大限度留住性功能，配合康復訓練，一年后大部分患者能重振雄風。對于前列腺癌術后的尿失禁？八成是暫時的，練好盆底肌才是關鍵，大部分患者均可以獲得完全控尿！??02月14日94
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌轉移是指腫瘤從前列腺局部擴散到身體其他部位，是疾病發(fā)展的重要階段，提示病情嚴重，預后差，但通過積極治療可延長生存期并改善生活質量。前列腺癌初期腫瘤局限于前列腺內部，但隨著疾病進展，癌細胞突破前列腺直接擴散到鄰近器官，或通過淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)擴散到其他部位。骨轉移是前列腺癌最常見轉移部位，癥狀主要包括骨痛、病理性骨折，甚至壓迫脊髓導致癱瘓。淋巴結轉移也很常見，最常累及盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結，早期無明顯癥狀，晚期可能因淋巴管阻塞導致下肢水腫。內臟轉移較少見，包括肺、肝、腦等器官，表現(xiàn)與腫瘤累及器官有關，肝轉移可能出現(xiàn)黃疸、腹水；肺轉移可能引起咳嗽、氣短；腦轉移則可導致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛或癲癇。判斷前列腺癌是否轉移需要結合影像學檢查，如CT、MRI、骨掃描及PSMA-PETCT掃描等，有時需要對可疑轉移灶進行穿刺活檢來確診。前列腺癌轉移治療以雄激素剝奪治療為基礎，聯(lián)合新型內分泌治療藥物(如阿比特龍、恩扎魯胺等)、化療及對癥治療等。01月11日98
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 “不痛不癢”也要查：前列腺癌的早期識別指南浙江省人民醫(yī)院泌尿外科沃奇軍認識前列腺癌前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一。它像一個“潛伏者”，早期往往沒有明顯癥狀。但要記?。簾o癥狀≠無風險。高危人群畫像（記住“ABCDE”法則）-Age（年齡）：50歲以上男性-Blood（血緣）：有家族史者-Color（種族）：非裔人群風險更高-Diet（飲食）：高脂、高蛋白飲食者-Environment（環(huán)境）：工業(yè)區(qū)、接觸某些化學物質者專業(yè)篩查指標1.PSA檢測（前列腺特異性抗原）正常值參考范圍【實際臨床工作中，通常將PSA>4.0ng/ml視為異?！浚?50歲以下：<2.5ng/ml-50-60歲：<3.5ng/ml-60-70歲：<4.5ng/ml-70歲以上：<6.5ng/ml需要注意的是：-PSA升高不一定是癌癥-以下情況可導致PSA假性升高：??-前列腺炎??-前列腺增生??-劇烈運動后??-性生活后24小時內??-導尿或膀胱鏡檢查后2.直腸指診（DRE）醫(yī)生通過指診可以評估：-前列腺大小-質地（正常應柔軟有彈性）-表面（正常應光滑）-有無結節(jié)-有無壓痛3.影像學檢查-經(jīng)直腸超聲（TRUS）??-可測量前列腺體積??-觀察回聲改變??-指導活檢??-核磁共振（mpMRI）??-PI-RADS評分系統(tǒng)??-可發(fā)現(xiàn)普通超聲難以發(fā)現(xiàn)的病灶??-可指導靶向活檢預警信號雖然早期可能無癥狀，但出現(xiàn)以下情況需及時就醫(yī)：1.排尿異常??-尿頻??-排尿困難??-尿線變細2.血尿?3.骨痛（特別是腰背部）4.不明原因的體重下降科學預防1.飲食調節(jié)-增加：??-番茄（富含番茄紅素）??-十字花科蔬菜??-富含Omega-3的魚類??-南瓜子（富含鋅）-減少：??-紅肉??-動物脂肪?2.生活方式-保持BMI在正常范圍-每周150分鐘中等強度運動-戒煙限酒-規(guī)律作息篩查建議基礎篩查方案：-50-70歲：每年進行PSA檢測+指診-高危人群：45歲開始篩查-PSA>4ng/ml：需進一步檢查進階檢查：-mpMRI(多參數(shù)磁共振可以量化前列腺癌風險)-PSMA-PETCT(評價前列腺癌患病及轉移風險的全身檢查)-前列腺穿刺活檢（確診金標準）就醫(yī)指南應該去看哪些科室？：?泌尿外科需要準備什么？1.既往檢查資料2.家族史記錄3.癥狀記錄本溫馨提示1.保持平和心態(tài)，篩查≠確診2.早期發(fā)現(xiàn)生存率可達100%3.定期篩查是最經(jīng)濟的健康投資記?。簩幙?白查"一次，不可"漏查"一生。您的健康，值得這份重視！知識自查-[]我是否屬于高危人群？-[]我最近一次PSA檢查是什么時候？-[]我是否了解自己的家族史？-[]我的生活方式是否需要調整？讓我們行動起來，主動預防，科學篩查，守護健康！01月05日143
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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。2004年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中前列腺癌病理類型上包括腺癌（腺泡腺癌）、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、腺鱗癌。其中前列腺腺癌占95%以上，因此我們所說的前列腺癌就是指前列腺腺癌。在門診看病時，常有患者朋友咨詢我：鐘博士，什么是前列腺腺泡腺癌，它惡性程度高嗎？前列腺的腺體主要是腺泡，前列腺癌是來自前列腺腺泡或導管上皮的惡性腫瘤。前列腺腺泡腺癌是一種起源于前列腺腺泡分泌上皮的浸潤性癌，癌細胞形成多種組織結構，一般缺乏基底細胞。他也是是前列腺癌的一種分型，也是臨床中的病理表述，是指前列腺癌起源于前列腺腺泡部位，屬于腺癌，還包括導管癌及其他類型，可能與老年期男性體內雄性激素下降、前列腺萎縮等原因有關，患者早期常無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展可能會出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀。它主要位于前列腺外周帶，多灶性生長，也可形成單個較大腫瘤結節(jié)，切面灰白灰黃實性質硬。它鏡下特征是：???①組織結構異型a.腺體大小、形態(tài)異常：以小腺泡結構為主，缺乏正常的小葉結構，腺體腔緣僵直。增生的小腺泡背靠背、共壁、搭橋形成篩狀、乳頭狀、腎小球樣、大片融合性腺泡群、實性巢狀、片狀、條索狀或單細胞性結構。b.浸潤性生長：各種結構異常的腫瘤性腺體或細胞、細胞巢在正常腺泡間的纖維平滑肌間質內浸潤?？山櫱傲邢偻庵炯皺M紋肌組織、膀胱、精囊腺、血管、淋巴管和神經(jīng)。c.其他結構異常：包括膠原小結、腎小球樣結構、腺腔內物質（如嗜酸性類結晶體、嗜堿性黏液、粉染的顆粒狀分泌物)。②細胞異型a.腫瘤細胞單一：由單一腫瘤細胞構成，正常基底細胞消失。若細胞缺乏異型性，在細胞學上腺泡不懷疑為癌，則僅憑1-2個腺泡缺乏基底層不能診斷為癌，因為這種現(xiàn)象也可出現(xiàn)在良性病變中。b.細胞核異常：細胞核增大，不規(guī)則，核漿比增高，深染/染色質細膩，大多核仁明顯。也可見到無核仁，核大，染色質增多，結構模糊，核深染，呈煤球樣的核。c.細胞質異常：低倍鏡下見到胞質染色較深、嗜雙色性，提示腺癌可能。有些癌細胞胞質呈透明或顆粒狀、泡沫狀（無明顯核仁）。③免疫組化基底細胞：34βE12、CK5/6、P40及P63-。腔面細胞：AMACR/P504S+和ERG+。前列腺來源：PSA、PAP。④Gleason分級根據(jù)腺體分化程度劃分為5級，包括主要（占優(yōu)勢的生長方式）+次要（不是主要成分、但至少占5%以上）兩種生長方式。Gleason評分以兩種評分相加，以此作為判斷預后的標準。前列腺癌的惡性程度可通過組織學分級進行評估，最常用的是Gleason評分系統(tǒng)，依據(jù)前列腺癌組織中主要結構區(qū)和次要結構區(qū)的評分之和將前列腺癌的惡性程度劃分為2～10分，分化最好的是1+1=2分，最差的是5+5=10分。?2024年11月27日337
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周術奎主治醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前列腺癌（PCa）是近年來中國快速上升的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，其中90-95%屬于腺泡腺癌，其管腔表型是雄激素依賴，因此初始內分泌治療有效。神經(jīng)內分泌前列腺癌（Neuroendocrineprostatecancer，NEPC）是一種罕見的侵襲性前列腺癌，起源于前列腺內的神經(jīng)內分泌細胞。與最常見的前列腺腺泡腺癌不同，神經(jīng)內分泌前列腺癌臨床病程侵襲性強，容易出現(xiàn)內臟轉移、溶骨性骨轉移、高鈣血癥和腦轉移，對激素治療缺乏反應性，總體預后差。NEPC的癥狀可能與其他前列腺癌類似，如排尿困難、骨盆疼痛和體重減輕，但它們的進展可能更快。NEPC診斷金標準仍是病理診斷。2016版WHO將NEPC分為5種類型形式：普通腺泡腺癌伴神經(jīng)內分泌分化、腺癌伴潘氏細胞樣（Panethcell-like）神經(jīng)內分泌分化、類癌、小細胞神經(jīng)內分泌癌和大細胞神經(jīng)內分泌癌。臨床上按對內分泌治療反應，NEPC可分為新發(fā)（dn-NEPC）和治療相關型（t-NEPC）兩類，前者是指腫瘤發(fā)生時即存在的神經(jīng)內分泌腫瘤，臨床上較為罕見，不到初診前列腺癌的2%；而后者是指神經(jīng)內分泌腫瘤成分是經(jīng)過雄激素剝奪療法誘導轉化而來，也是2022年第5版WHO泌尿及男性生殖器官腫瘤分類中新增的一種前列腺癌亞型，其在CRPC中的發(fā)生率可高達10%~15%。NEPC作為高侵襲性前列腺癌亞型，目前國內外指南均無標準治療方案推薦，由于NEPC的病理特征與小細胞肺相似，NEPC治療常遵循小細胞肺癌的治療策略，包括依托泊苷聯(lián)合鉑類化療和PD-L1免疫治療。轉移性NEPC一線鉑類藥物治療的客觀有效率（ORR）為66.7%，中位無進展生存期（PFS）為7.5個月，中位生存期（0S）為20.3個月。由于聯(lián)合用藥的毒性反應較大,臨床上對患者的選擇可能受限混合型NEPC和t-NEPC常選用多西他賽+卡鉑(DC)方案。需要明確指出的是，對于未經(jīng)治療的具有典型前列腺腺癌形態(tài)學特征的病例，目前并不推薦常規(guī)行神經(jīng)內分泌免疫組織化學(如突觸素CgA、CD56)檢測，鑒于其臨床意義顯著，神經(jīng)內分泌分化術語更推薦用于高級別前列腺腺癌，而在普通型前列腺腺癌及分化好的神經(jīng)內分泌腫瘤(類癌)中則不推薦。2024年11月10日828
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