扁平足

如何判斷孩子是否有扁平足？1.足印分析法???讓孩子腳底蘸顏料或水后踩在白紙上，觀察足印。正常足弓會(huì)留下內(nèi)側(cè)月牙形空白區(qū)域，若足印幾乎完全貼合地面，則可能為扁平足。??2.鞋底磨損觀察??扁平足兒童鞋底內(nèi)側(cè)磨損更明顯，而正常足弓的鞋底外側(cè)和后跟磨損較多。??3.靜態(tài)站姿檢查??從后方觀察，扁平足孩子的腳踝內(nèi)側(cè)凹陷不明顯，腳跟可能外翻，小腿更垂直于地面。??

平足是指患者站立負(fù)重時(shí)，足內(nèi)側(cè)弓塌陷為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)足部畸形。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道平足的發(fā)生率為3.7％-8％，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為2.7％-22％。調(diào)查群體的不同是導(dǎo)致發(fā)病率出現(xiàn)較大差異的主要原因。本文聚焦兒童及青少年平足癥，介紹其治療的核心理念。（一）足弓的發(fā)育?嬰幼兒，也就是3歲之前，是沒(méi)有足弓的。?之后，隨著生長(zhǎng)發(fā)育足弓逐漸形成，2～6歲為足弓快速發(fā)展的階段，80%以上的5歲兒童足弓已成形。?如果7～8歲足弓沒(méi)有形成，可能就不再發(fā)育，9歲以后足弓就不再有明顯變化。所以，以7～8歲為界，如果有疼痛或嚴(yán)重畸形，經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療。（二）平足的病理改變?足內(nèi)側(cè)縱弓扁平或消失。?足跟外翻?前足外展根據(jù)平足的病理改變，治療的策略是糾正塌陷的足弓、跟骨的外翻和前足的外展。（三）平足與平足癥平足是足部異常的一種體征，無(wú)論有無(wú)癥狀，均稱(chēng)為平足。平足癥是指伴有足踝部疼痛為主要癥狀的平足。?大多數(shù)平足無(wú)癥狀，無(wú)需任何治療。?少數(shù)畸形嚴(yán)重或癥狀明顯者需要保守或手術(shù)治療。（四）平足癥的分類(lèi)?按病因分類(lèi)：分為先天性平足和后天獲得性平足；?按體征分類(lèi)：分為柔軟性平足和僵硬性平足；?按年齡分類(lèi)：分為青少年型和成人獲得型。（五）柔軟性與僵硬性平足?柔軟性平足在兒童和青少年中常見(jiàn)，足弓仍保持一定的彈性，負(fù)重時(shí)足弓扁平，非負(fù)重時(shí)恢復(fù)正常。?僵硬性平足也會(huì)在兒童和青少年中出現(xiàn)，多為骨骼發(fā)育異常所致，手法難以矯正，比如跗骨聯(lián)合、垂直距骨等。?隨著年齡的增長(zhǎng)，柔軟性平足往往會(huì)發(fā)展為僵硬性平足，使治療變得更為復(fù)雜。?柔軟性平足治療的目的是保留正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)、糾正畸形、解除疼痛。（六）青少年平足癥的非手術(shù)治療?無(wú)論平足癥處于何種階段，首先考慮非手術(shù)治療方法，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉、改變活動(dòng)及生活方式、穿戴矯形鞋墊或支具。?足弓墊是最常用的矯形支具。?后跟杯的設(shè)計(jì)可限制并糾正足跟的外翻，使其維持在中立位。?其他矯形支具還包括定制型后跟穩(wěn)定支具、亞利桑那系帶式支具以及鉸鏈型支具等。（七）青少年平足癥的手術(shù)治療?包括軟組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、骨性手術(shù)和距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)。?距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)主要應(yīng)用于青少年柔軟性平足癥。?當(dāng)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)矯正效果不滿(mǎn)意時(shí)，可聯(lián)合組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)和骨性手術(shù)，以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。（八）最佳手術(shù)時(shí)機(jī)?7～8歲之前足弓沒(méi)有完全形成，7～8歲時(shí)可以手術(shù)。?10歲左右畸形較輕，是手術(shù)矯正的最佳年齡。?13歲以后常伴有其他畸形，需要多種手術(shù)的結(jié)合。（九）手術(shù)適應(yīng)證?非手術(shù)治療無(wú)效，有癥狀的平足。?有癥狀的平足合并副舟骨畸形。?無(wú)癥狀，但有嚴(yán)重畸形。?由于平足引起的拇外翻。（十）距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器的作用①糾正后足非生理性的外翻。②糾正距骨的內(nèi)翻及跖曲。③降低對(duì)內(nèi)側(cè)韌帶及肌腱承受的應(yīng)力。

兒童扁平足大多是柔韌性扁平足，主要是距骨過(guò)度內(nèi)收、旋前并向下傾斜，導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)半脫位，距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距下關(guān)節(jié)面受力不均勻，接觸面積減少，從而接觸壓力明顯增大。臨床表現(xiàn)是后足外翻、前足外展、足弓塌陷，有些伴有內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處疼痛。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)目的是將制動(dòng)器置入跗骨竇或（和）跗骨管，從而消除距骨異常過(guò)度的運(yùn)動(dòng)并保持正常的跗骨竇開(kāi)口，同時(shí)保證距下關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有影響。術(shù)后康復(fù)流程：1.?術(shù)后常規(guī)石膏固定2-3周，通常將踝關(guān)節(jié)置于輕度外翻位，通過(guò)擠壓跗骨竇，從而避免制動(dòng)器脫出；2.?如果同時(shí)還進(jìn)行了腓腸肌腱膜松解或跟腱延長(zhǎng)或（和）Cotton截骨，石膏需固定4-6周；3.?佩戴石膏期間，可以做足趾、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉；4.?去除石膏后，建議佩戴行走靴行走2-3周；在此期間可以練習(xí)足趾抓毛巾、踩按摩球，背伸及旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)；5.?穿普通鞋行走時(shí)，鞋內(nèi)需佩戴足弓墊，繼續(xù)維持足弓，直至足部發(fā)育停止；6.?通常在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常行走，并開(kāi)始體育鍛煉；7.?術(shù)后3個(gè)月如果仍不能正常行走，或行走時(shí)出現(xiàn)疼痛，需及時(shí)醫(yī)院就診，可能需要取出制動(dòng)器；8.?如果無(wú)明顯不適，制動(dòng)器至少置入2年，也可以終生不取。注意：制動(dòng)器植入后主要是限制距骨的異?；顒?dòng)，從而糾正跟骨外翻、前足外展，為足弓的正常發(fā)育創(chuàng)造條件，因此有年齡上的要求，一般是8-14歲，女孩最好是月經(jīng)開(kāi)始之前。

剛出生的嬰兒是沒(méi)有足弓的，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，足弓逐漸出現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)18個(gè)月嬰幼兒97%是平足，3歲兒童中平足為54%，6歲降為26%，成人中平足占15-23%，一般認(rèn)為正常足弓形成于8歲左右（6-10歲之間）。男孩發(fā)病多于女孩，肥胖兒童發(fā)病率高于正常兒童。平足大致可以分為先天性和后天性?xún)深?lèi)。先天性平足病因不明，可有遺傳因素比如：先天性垂直距骨、跗骨聯(lián)合、副舟骨等。后天性平足病因包括：外傷性、神經(jīng)肌肉源性、代謝性骨?。ㄈ缣悄虿?、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、肥胖、增齡性退變等。???那么青少年平足癥如何治療呢？扁平足的治療主要有減少負(fù)重、理療、矯正鞋墊/鞋和手術(shù)治療，或幾種方法的聯(lián)合使用。減少負(fù)重包括減輕體重、減少背負(fù)重物、減少行走站立或跑跳運(yùn)動(dòng)，對(duì)于一些輕癥患者往往就已經(jīng)能夠緩解癥狀。理療和功能鍛煉對(duì)各個(gè)階段的患者都有作用，方式包括足內(nèi)在肌訓(xùn)練（縮足運(yùn)動(dòng)、毛巾卷曲運(yùn)動(dòng)、足趾拾彈珠運(yùn)動(dòng)、足趾屈伸/分離運(yùn)動(dòng)）；足外在肌訓(xùn)練（脛后肌向心/離心抗阻運(yùn)動(dòng)、小腿肌肉拉伸運(yùn)動(dòng)、足尖或足跟為支點(diǎn)步行運(yùn)動(dòng)，或踮足狀態(tài)下做蹲／起運(yùn)動(dòng)）;網(wǎng)球按摩；步態(tài)訓(xùn)練（髖、膝周?chē)∪哼\(yùn)動(dòng)）等。矯形鞋墊或矯形鞋可以很好地支撐足弓，矯正后足外翻中前足旋前畸形，改善站立、行走和奔跑時(shí)的生物力學(xué)環(huán)境。還能提供一些負(fù)重時(shí)緩沖和減震作用，也能對(duì)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骨盆腰椎等其它上游關(guān)節(jié)的問(wèn)題有一定的治療作用。能夠有效減輕平足癥的各項(xiàng)癥狀、促進(jìn)青少年足弓發(fā)育、減緩中老年患者及大體重患者足弓塌陷的速度和程度。根據(jù)患者個(gè)體情況測(cè)量制作不同質(zhì)地和樣式的定制鞋墊往往能比直接購(gòu)買(mǎi)的成品鞋墊起到更好的治療和預(yù)防效果。對(duì)于外觀明顯異?；蛘哂忻黠@平足癥家族史的患者來(lái)說(shuō)首先要通過(guò)體格檢查和影像學(xué)檢查排除垂直距骨或跗骨聯(lián)合這些先天的骨結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的僵硬性平足。對(duì)于這些具有先天性骨性結(jié)構(gòu)異常的平足癥患者，或者理療及矯正鞋墊治療效果不明顯者，可行手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法包括距下制動(dòng)、截骨矯形或?qū)τ诮┯残突螄?yán)重者可作關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)年齡一般在足弓發(fā)育基本成型即8-10歲后，具體的手術(shù)方式需要經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的足踝外科醫(yī)師診斷檢查綜合各方面因素制定。男性12歲，左側(cè)平足癥矯形，行距下制動(dòng)及楔骨撐開(kāi)cotton截骨。術(shù)前左足弓塌陷，距骨周?chē)朊撐?，表現(xiàn)為距骨下沉、距舟覆蓋面積小于50%，跟骨外翻(A-E)。術(shù)后足弓恢復(fù)，距骨周?chē)朊撐坏靡詮?fù)位，表現(xiàn)為距骨上抬、距舟覆蓋面積大于90%，跟骨外翻矯正(F-J)。

兒童平足是普遍存在的現(xiàn)象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7歲開(kāi)始發(fā)育后才會(huì)出現(xiàn)。目前引用最多的一張圖是1987年?Staheli發(fā)表論文中一張圖此圖橫軸是年齡，縱軸是A、B兩線的比值，比值越小，說(shuō)明足弓越高。圖中可見(jiàn)，新生兒的足弓都較底平。通常在6-8歲開(kāi)始出現(xiàn)足弓。50歲以上足弓又會(huì)出現(xiàn)下降。影響孩子足弓發(fā)育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的發(fā)生率會(huì)較低。因此，小孩子喜歡光腳活動(dòng)，是人類(lèi)足部發(fā)育過(guò)程中一個(gè)正常的過(guò)程。只有足部接觸地面，形成力量反饋，足部和小腿的肌肉才能在反饋?zhàn)饔孟掳l(fā)育并增加力量。現(xiàn)代社會(huì)，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材與瓷磚，并不利于小朋友光腳活動(dòng)。因此可以考慮在兒童間或是活動(dòng)區(qū)鋪軟墊或臨時(shí)地毯，以方便活動(dòng)。此外選鞋也是一個(gè)很頭疼的問(wèn)題?，F(xiàn)代社會(huì)中鞋已經(jīng)不單純是用來(lái)穿，更多的家長(zhǎng)會(huì)給小孩子的鞋過(guò)度賦能，治療足弓、保健、增加運(yùn)動(dòng)成績(jī)等等。其實(shí)小孩子的鞋子只要起到一個(gè)緩沖硬化地面沖擊的作用即可。80、90年代使用的布鞋、膠鞋對(duì)足部力量發(fā)育影響較小?，F(xiàn)在的新式運(yùn)動(dòng)鞋，底子過(guò)厚，或是過(guò)軟，形成過(guò)大的緩沖，很多孩子會(huì)形成依賴(lài)，鞋一旦不適合，就會(huì)反復(fù)引發(fā)腳痛。具有支撐作用的鞋，較硬底的鞋，更利于小孩穿著。如果孩子出現(xiàn)平足，通常會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)主要問(wèn)題：一是足部疼痛；二是行走或體育活動(dòng)能力明顯下降。從外觀上，見(jiàn)上圖，可見(jiàn)足跟向兩側(cè)斜，稱(chēng)為跟骨外翻；從拇趾側(cè)方觀察，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足弓，整個(gè)足部都與地面接觸。平足產(chǎn)生疼痛的原因，是跟骨外翻時(shí)，足內(nèi)側(cè)受到了超過(guò)正常的牽拉力量。這一力量可損傷脛后肌腱、彈簧韌帶、三角韌帶等足內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)，是步態(tài)過(guò)程中推進(jìn)力量的主要部分。這些結(jié)構(gòu)損傷相應(yīng)出現(xiàn)足推進(jìn)無(wú)力。足弓塌陷不只是一個(gè)上下方向的活動(dòng)，還存在水平方向的畸形。造成這一畸形的始動(dòng)因素，是距舟關(guān)節(jié)半脫位。距舟關(guān)節(jié)是足部最靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)，平足出現(xiàn)時(shí)，這一關(guān)節(jié)出現(xiàn)不匹配。關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶和肌腱也會(huì)形成異常的力學(xué)效果，因此更容易出現(xiàn)疼痛。常見(jiàn)的疼痛是距舟關(guān)節(jié)下方的疼痛，位于足心區(qū)的內(nèi)側(cè)；另一疼痛是足外側(cè)，腓骨下的疼痛，與足畸形產(chǎn)生的骨或軟組織撞擊有關(guān)；少數(shù)人還會(huì)存在腓骨肌痙攣性疼痛。下面兩圖是手術(shù)治療的對(duì)比。不過(guò)平足并非只能手術(shù)治療，也可以考慮非手術(shù)的治療。有疼痛癥狀的兒童平足，都可以考慮進(jìn)行治療。當(dāng)X線檢查，不存在紅區(qū)（二樓）的骨結(jié)構(gòu)畸形時(shí)?？紤]非手術(shù)治療。在我另一篇文章中可參考。平足的基本概念。治療以足墊、肌肉力量訓(xùn)練、足部肌肉拉伸為主。康復(fù)治療需要考慮找到合適的康復(fù)醫(yī)生。并非所有的康復(fù)醫(yī)生都理解平足引發(fā)的肌肉問(wèn)題。選擇適合自己足型的足墊，才能達(dá)到糾正力線的效果。如果足墊變形、老化、或尺寸不準(zhǔn)確，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。足墊通?？梢跃W(wǎng)購(gòu)普通墊，也可考慮定制墊。目前足弓墊不在醫(yī)保范圍。足弓墊的作用，類(lèi)似于眼鏡，需要長(zhǎng)期使用以達(dá)到一個(gè)相對(duì)正常的功能。如果不使用，就不能達(dá)到。適合的足墊可以明顯的改善足的形態(tài)，足弓支撐后，足內(nèi)側(cè)的“鼓包”消失或明顯減小，拇外翻也會(huì)減輕。使用1個(gè)月到2個(gè)月后，因下肢肌肉力量分配改變，疼痛也會(huì)明顯減輕。同時(shí)可以考慮進(jìn)行小腿肌肉的拉伸活動(dòng)。在平足癥出現(xiàn)時(shí)，脛后肌（紅色）存在勞損，而腓骨肌和腓腸肌，因足力線外翻，產(chǎn)生攣縮。因此，一方面要避免過(guò)度的跑跳活動(dòng)，避免脛后肌勞損加重。另一方面要進(jìn)行腓骨肌和腓腸肌的拉伸，使攣縮減少。長(zhǎng)期的小腿肌肉異常，也會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)的疼痛或髖關(guān)節(jié)的疼痛。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器治療平足是一項(xiàng)非常古老的技術(shù)，19世紀(jì)已經(jīng)開(kāi)始有歐洲醫(yī)生進(jìn)行這一手術(shù)治療。它的優(yōu)勢(shì)是不融合關(guān)節(jié)，保留了后足關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。但是這一手術(shù)不易掌握，在英語(yǔ)國(guó)家，這一技術(shù)存在爭(zhēng)議。在國(guó)內(nèi)，這一技術(shù)廣泛用于兒童平足的治療。2012年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)使用，至今，已經(jīng)成為兒童平足保關(guān)節(jié)治療方式的首選治療方式。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的足踝專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，準(zhǔn)確把握適應(yīng)征，并發(fā)癥并不多見(jiàn)。這一手術(shù)適用于8-13歲，骨骺發(fā)育未成熟的兒童。足弓低平、或后足外翻伴有長(zhǎng)距離行走或運(yùn)動(dòng)后疼痛。臨床檢查無(wú)明顯關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，不需要大切口。術(shù)后可不用取出。手術(shù)主要目的是治療疼痛大多患兒在3-4個(gè)月可恢復(fù)全量體育活動(dòng)手術(shù)越復(fù)雜，恢復(fù)越慢距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器術(shù)后，通常需要2-4個(gè)月恢復(fù)正常行走和跑跳活動(dòng)門(mén)診復(fù)診主要觀察有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，需要早期康復(fù)肌肉力量訓(xùn)練不足，可造成術(shù)后疼痛或行走姿勢(shì)異常單純平足畸形不是手術(shù)指征，需要X線檢查看是否存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)脫位疼痛只在體育活動(dòng)較多后出現(xiàn)，謹(jǐn)慎手術(shù)無(wú)疼痛的畸形，通常不手術(shù)孩子的主觀感受更重要無(wú)法通過(guò)預(yù)防性的手術(shù)干預(yù)足弓的發(fā)育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855