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劉娟主治醫(yī)師 鄒平市人民醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復發(fā)作的搏動性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發(fā)病率高，病程長，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負擔中位居第二位。目前我國偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預(yù)防治療不足及止痛藥物過度使用等問題亟待解決。為提高臨床醫(yī)師對偏頭痛疾病的認識、管理與規(guī)范化診療，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐，反復討論后制訂本指南，內(nèi)容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長期反復發(fā)作會導致嚴重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一?！读~刀》雜志發(fā)布的“2019年全球疾病負擔研究”報告顯示［1］，偏頭痛導致的殘疾損失壽命年（yearslivedwithdisability）在人類全部疾病中排名第二，也是15~49歲女性人群傷殘調(diào)整生命年（disabilityadjustedlifeyears）排名居首位的疾病，對患者及其家庭和社會均造成非常大的負面影響。全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終身患病率約10%，女性約22%［2,?3］。我國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元［4,?5］?；谀壳皣鴥?nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，經(jīng)中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會常委會批準，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來國內(nèi)外多部指南共識，結(jié)合我國國情撰寫本指南，旨在指導以神經(jīng)科臨床醫(yī)生為主體的臨床醫(yī)生，開展對成人偏頭痛患者的全程管理，進行規(guī)范化診療，降低偏頭痛的疾病負擔，減少醫(yī)療資源消耗，改善偏頭痛患者的生活質(zhì)量。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頭痛協(xié)作組遵循循證醫(yī)學原則，參考中華醫(yī)學會指南制訂方法［6］和國際偏頭痛指南制訂方法與標準［7］，并根據(jù)我國偏頭痛診斷治療的國情制訂本指南（推薦強度和證據(jù)等級標準詳見表1）。2018年國際頭痛協(xié)會（InternationalHeadacheSociety，IHS）發(fā)布了《國際頭痛分類-第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdedition；ICHD-3）［8］，將偏頭痛分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（chronicmigraine，CM）、偏頭痛并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個類型（表2），其中最常見的是無先兆偏頭痛。另外，ICHD-3附錄中，還包括尚待進一步研究和驗證的偏頭痛類型，例如月經(jīng)性偏頭痛和前庭性偏頭痛等類型。正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細和準確的病史采集對偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過程中需識別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號以鑒別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache，MOH）［9,?10］。還應(yīng)根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進行偏頭痛亞型診斷，并評估偏頭痛的嚴重程度和失能程度等，為制訂準確、個體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據(jù)［11］。一、頭痛問診詳細和準確的問診對偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應(yīng)包括以下內(nèi)容（表3）。二、預(yù)警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應(yīng)特別注意識別“預(yù)警征象”，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥［12,?13,?14］。三、診斷標準與鑒別診斷1.診斷原則：（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當存在多個頭痛診斷時，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小進行排序。（2）偏頭痛分類標準是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。（3）對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOH。2.無先兆偏頭痛的診斷標準：見表4。3.有先兆偏頭痛的診斷標準：見表5。4.CM的診斷標準：見表6。5.其他偏頭痛類型可以參見ICHD-3診斷標準［8］。6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應(yīng)與緊張型頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見表7。四、篩查是否合并MOH在偏頭痛的診療過程中，應(yīng)警惕急性止痛藥的過度使用，因其導致的MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。當每月頭痛天數(shù)≥15d，持續(xù)3個月以上，且服用單純對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）治療≥15d/月；或服用復方止痛藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯(lián)用≥10d/月時，則診斷為CM合并MOH。一、患者教育良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。（1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨訪及適時調(diào)整干預(yù)方案等；（2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等［11］；（3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時間，減少失能）；（4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好［15］，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；（5）及時啟動預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項。二、藥物治療偏頭痛的藥物治療是本指南重點介紹內(nèi)容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。在預(yù)防性治療中本指南將發(fā)作性偏頭痛（episodicmigraine，EM）與CM的預(yù)防治療用藥分開進行闡述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病理生理機制與預(yù)防策略不盡相同。同時本指南也將介紹具有控制偏頭痛急性發(fā)作與預(yù)防治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。（一）急性發(fā)作期藥物治療1.急性發(fā)作期治療目標及原則：（1）治療目標：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標是快速持續(xù)止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。（2）頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、數(shù)字評定量表（NumericRatingScale，NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire，MIDAS）、頭痛影響測評量表-6（HeadacheImpactTest-6，HIT-6）等量表。一般認為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT-6評分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學習及娛樂能力者，視為重度偏頭痛［16］。（3）治療原則：應(yīng)根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結(jié)合階梯治療（steppedtreatment）或分層治療（stratifiedtreatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風險。階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F（5-hydroxytryptamine1F，5-HT1F）受體激動劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs，1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務(wù)、學習或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物［17］。（4）治療有效的評估標準：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其復方制劑［18,?19,?20,?21］。對乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，通常不被歸為NSAIDs，它主要通過抑制分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2，減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；大多數(shù)的NSAIDs抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2，進而減少前列腺素和血栓素的合成。大量研究結(jié)果表明，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往治療有效的重度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥物。含咖啡因的復方止痛藥在國內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應(yīng)注意合用的咖啡因會增加藥物過度使用、成癮及MOH的風險。偏頭痛急性發(fā)作期時，可考慮使用以下非特異性藥物治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決定。同時應(yīng)注意對乙酰氨基酚和NSAIDs引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全的患者禁用。①對乙酰氨基酚：2項隨機對照雙盲試驗結(jié)果顯示，對乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對輕中度頭痛發(fā)作有效［18,?19］。推薦意見：500~1000mg/次，每日最大劑量4000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②布洛芬：2項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）結(jié)果表明，200mg的布洛芬可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23］。4項RCT結(jié)果表明，400mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［22,?23,?24,?25］。1項RCT結(jié)果表明，600mg的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［23］。4項RCT結(jié)果表明，400mg布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩解偏頭痛［26,?27,?28］。推薦意見：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③阿司匹林：1項納入13項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900~1000mg阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［29］。由于阿司匹林可引起消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye綜合征等不良反應(yīng)，所以在使用的時候，要根據(jù)我國國情和患者情況個體化使用。推薦意見：300~1000mg/次，每日最大劑量3000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④雙氯芬酸：5項RCT研究結(jié)果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［30,?31,?32,?33,?34］。應(yīng)注意雙氯芬酸引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：50~100mg/次，每日最大劑量150mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑤萘普生：4項大型RCT研究結(jié)果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀［35,?36,?37,?38］。應(yīng)注意萘普生引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：250~1000mg/次，每日最大劑量1000mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑：4項大型RCT研究結(jié)果表明，對乙酰氨基酚合用咖啡因可在2h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀［39,?40,?41,?42］。應(yīng)注意對乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應(yīng)（肝臟和血液毒性、心悸等），對于嚴重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見：1片/次，每日最大劑量2片（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。⑦吲哚美辛：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀［43,?44］。應(yīng)注意吲哚美辛引起的主要不良反應(yīng)（出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等），對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有出血風險、妊娠等患者禁用。推薦意見：25~75mg/次（片劑）或100mg/次（栓劑），每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦詳見表8。（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D（5-hydroxytryptamine1B/1D，5-HT1B/1D）受體激動劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項大樣本隨機對照研究證實曲普坦類藥物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著，優(yōu)于或等于NSAIDs［45,?46］。曲普坦類藥物越早應(yīng)用效果越好，但是對于有先兆的患者，建議在頭痛開始時（非先兆期）使用［47］。不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項RCT研究結(jié)果表明大約30%~40%的偏頭痛患者對曲普坦類藥物的療效和（或）耐受性不足［48,?49,?50］。可能相關(guān)因素包括：女性患者、嚴重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種曲普坦類藥物、聯(lián)合使用曲普坦類藥物與NSAIDs可能使患者獲益。對于中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對乙酰氨基酚或NSAIDs聯(lián)合使用可能有益。目前國際上已批準的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預(yù)防性治療。曲普坦類藥物在急性發(fā)作期應(yīng)盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等）。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、腦卒中、嚴重的外周血管疾病、缺血性腸病、心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、預(yù)激綜合征及難治性高血壓等）及嚴重肝腎功能不全的患者。就目前國內(nèi)可獲得的曲普坦類藥物做出以下推薦。推薦意見：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最大劑量30mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（3）舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②CGRP受體拮抗劑：CGRP是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有舒張血管和調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP受體拮抗劑gepants通過阻斷CGRP與其受體結(jié)合進而降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant能有效緩解偏頭痛急性期疼痛［51,?52,?53］。gepants與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對曲普坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)［54］。在此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能。部分對曲普坦類無效或不能耐受的患者可能對gepants有治療反應(yīng)［54］。此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能及其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應(yīng)等），過敏患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。推薦意見：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（2）ubrogepant，推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。③選擇性5-HT1F受體激動劑：lasmiditan是選擇性的5-HT1F受體激動劑，通過對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT1F受體的激動作用用于偏頭痛急性期治療。因其對血管上的5-HT1B受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應(yīng)少見。2019年lasmiditan口服劑型（50mg和100mg）被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療［55］。2項臨床Ⅱ期試驗［56,?57］和3項臨床Ⅲ期試驗［55，58,?59］結(jié)果表明，lasmiditan可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時也會出現(xiàn)幻覺、欣快等［60］。應(yīng)謹慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。推薦意見：推薦劑量50~100mg/次，每日最大劑量200mg（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦詳見表9。（3）其他治療藥物：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收［61,?62］。巴比妥類鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應(yīng)盡量避免使用?？纱颉⑶R多、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會加劇惡心、增加MOH的風險，并可能誘發(fā)對其他藥物的耐藥性［63,?64］。因此，不推薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛發(fā)作。推薦意見：（1）當偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20mg/次，1日劑量不超過0.5mg/kg（口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射）（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）當偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（二）預(yù)防性藥物治療1.預(yù)防性治療目標及原則：在啟動預(yù)防性治療時，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)、結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗，聯(lián)合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏好、對既往治療的反應(yīng)、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟學成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案，并對EM及CM分別有針對性地選取治療藥物及療程。（1）治療目標：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質(zhì)量。（2）啟動預(yù)防性治療指征：①通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT-6評分≥60分）；②急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；④特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72h以上）；⑤患者希望減少發(fā)作次數(shù)。（3）療效評估：評價偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標綜合考慮［65］。同時，應(yīng)注意：①偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素預(yù)防治療CM時，應(yīng)在6個月后評估療效；②通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT-6和MIDAS量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負擔；③若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評價預(yù)防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥物過度使用。（4）治療方案調(diào)整：①在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。②待達到滿意療效后，治療需至少維持6個月，CM或MOH需要維持治療12個月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復以上步驟。④如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不佳。⑤對于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導意見。2.預(yù)防性治療藥物：預(yù)防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國上市或即將上市的藥物做出推薦。CM相較EM具有更嚴重、更持久、致殘性更高的特點，同時發(fā)病機制也不盡相同［66］。常規(guī)的EM治療策略，對部分CM患者療效不佳［67］?？紤]到EM和CM的病理機制和預(yù)防治療策略不同，故分開闡述［68,?69］。（1）EM的預(yù)防治療：主要藥物如下。①β受體阻滯劑：多項RCT研究結(jié)果表明β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）可有效預(yù)防偏頭痛。其中普萘洛爾和美托洛爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。一些具內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾）則被認為沒有預(yù)防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時應(yīng)注意出現(xiàn)的不良反應(yīng)（心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低等），對本類藥物過敏、哮喘、心力衰竭、房室傳導阻滯、心動過緩等患者禁用。A.普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預(yù)防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的非選擇性β受體阻斷劑。1項關(guān)于β受體阻滯劑預(yù)防偏頭痛的系統(tǒng)分析回顧了108個RCT，試驗持續(xù)時間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾［70］。普萘洛爾（20~240mg/d）對發(fā)作性偏頭痛有效。由于普萘洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時使用時利扎曲普坦最大劑量限制為5mg，利扎曲普坦不應(yīng)在服用普萘洛爾后2h內(nèi)服用［71］。推薦意見：推薦劑量20~240mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.美托洛爾：美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性，同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項雙盲研究［72,?73］、1篇系統(tǒng)綜述［74］報道，口服美托洛爾預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效、耐受性及安全性與普萘洛爾相當。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.阿替洛爾：阿替洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲交叉多中心研究證實每日100mg阿替洛爾用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作是安全有效的［75］。另1項雙盲交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時間顯著減少，嚴重程度顯著降低［76］。推薦意見：推薦劑量50~200mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲安慰劑對照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療相比，比索洛爾5mg/d治療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，但對發(fā)作的持續(xù)時間和嚴重程度沒有影響［77］。另1項研究結(jié)果表明，比索洛爾（5~10mg/d）的預(yù)防效果與美托洛爾（50~100mg/d）的效果相當［78］。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。②抗癲癇藥：主要包括以下藥物。A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）在幾項較大的隨機安慰劑對照試驗中均顯示預(yù)防偏頭痛的療效［79,?80,?81］，療效與普萘洛爾相當［82］。丙戊酸鹽在2項隨機安慰劑對照的交叉試驗中也顯示有效［83,?84］。1項薈萃分析［85］和1項Cochrane系統(tǒng)評價［85］結(jié)果表明丙戊酸鹽對EM有效。丙戊酸鹽不良反應(yīng)包括疲乏、震顫、肝損傷、血細胞異常、低鈉、體重增加、脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴重肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時需關(guān)注其對生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。推薦意見：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。B.托吡酯：多項對照試驗發(fā)現(xiàn)托吡酯對EM有效［86,?87,?88］，療效可能與普萘洛爾［89］、丙戊酸鹽［90］和阿米替林［91］相當，劑量為每天25~200mg。有1項研究未發(fā)現(xiàn)每天200mg托吡酯對EM的療效［92］。另外1項針對高頻EM的研究結(jié)果顯示每天100mg托吡酯有顯著療效［93］。1項Cochrane系統(tǒng)評價［94］和2項薈萃分析［85，94］結(jié)果表明托吡酯對EM有效。托吡酯常見不良反應(yīng)為感覺異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認知障礙等，尤其在高劑量時。此外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果［95］。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開始逐漸加量（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。C.左乙拉西坦：3項小規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對EM有效［96,?97,?98］，且療效與丙戊酸鹽相當［98］。最近的2項薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西坦對EM可能有效［99,?100］。由于研究規(guī)模較小，其療效需要進一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應(yīng)包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應(yīng)注意使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等），對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量500~1000mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。③鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪：氟桂利嗪預(yù)防EM，在小規(guī)模隨機安慰劑對照試驗中顯示有效［101,?102,?103,?104］。3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預(yù)防EM的效果與普萘洛爾相當［85，105,?106］。氟桂利嗪常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘發(fā)帕金森綜合征，其風險隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴露時間而增加。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等），要動態(tài)隨訪患者的治療反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。對本藥或同類藥物過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見：推薦劑量5~10mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。④抗抑郁藥：包括以下藥物。A.阿米替林：至少有3項安慰劑對照的RCT［107,?108,?109］、2項薈萃分析［85，110］結(jié)果表明阿米替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM，其療效與普萘洛爾［111］和托吡酯［91］相當，尤其適用于早醒、覺醒次數(shù)增多的患者。常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應(yīng)警惕意識模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗腎上腺素作用可能會增加心臟傳導異常的風險。應(yīng)注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等），對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見：推薦劑量12.5~75.0mg/d（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）再攝取抑制劑。1項對無先兆偏頭痛患者進行的隨機安慰劑對照試驗結(jié)果表明，150mg的文拉法辛［112］可能會減少偏頭痛的發(fā)作頻率。1項比較文拉法辛和阿米替林的隨機雙盲交叉研究結(jié)果顯示，二者的有效性差異無統(tǒng)計學意義［113］。應(yīng)注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)（多汗、口干和惡心等），對本藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見：推薦劑量75~150mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonists，ACEI/ARB）：主要藥物如下。A.坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1型受體阻滯劑。2項回顧性隊列研究［114,?115］結(jié)果表明坎地沙坦對EM具有一定的預(yù)防作用，療效不低于普萘洛爾，耐受性好，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈和疲倦［114］。應(yīng)注意使用坎地沙坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)（血管性水腫、暈厥和意識喪失、急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細胞減少、橫紋肌溶解等），對本藥或同類藥過敏、嚴重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量8~16mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。B.賴諾普利：證明賴諾普利治療EM有效的RCT少于3項。1項隨機安慰劑對照交叉研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數(shù)和降低頭痛嚴重程度［116］。常見不良反應(yīng)有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎動脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個月婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量20mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥其他：主要包括以下藥物。A.鎂劑：在小規(guī)模安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)每天補充20mmol鎂，對EM無效［117］。另1項安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)每天補充24mmol鎂對EM有效［118］。另1項對照研究發(fā)現(xiàn)，每日補充600mg（24.69mmol）鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但在頭痛程度和頭痛影響評分的改善方面優(yōu)于安慰劑［119］。2項薈萃分析結(jié)果支持口服鎂劑預(yù)防偏頭痛的療效［120,?121］。鎂劑有多種劑型，如檸檬酸鎂、蘋果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應(yīng)有腹瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導泄利膽，不用于治療偏頭痛。應(yīng)注意使用鎂劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律失常等），對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量24mmol/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。B.核黃素：在1項小型對照試驗中，每天400mg核黃素較安慰劑組減少了頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)，增加了頭痛頻率下降至少50%的患者比例［122］。在2項小型研究中，每日補充400mg核黃素和不同劑量的鎂、輔酶Q10或小白菊，與對照組相比均未能減少偏頭痛的天數(shù)，但可緩解頭痛嚴重程度［119，123］。1項小型非安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)核黃素預(yù)防偏頭痛與丙戊酸鹽相當［124］。應(yīng)注意使用核黃素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等），對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。C.輔酶Q10：在2項小型對照試驗中，每天服用300mg和400mg輔酶Q10較安慰劑組可有效減少頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)［125,?126］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，每天服用150mg輔酶Q10，與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但頭痛程度和HIT-6評分改善［119］。應(yīng)注意使用輔酶Q10出現(xiàn)的不良反應(yīng)（食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等），對本藥或同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量300~400mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。EM預(yù)防性治療藥物推薦詳見表10。⑦EM預(yù)防性治療新型藥物：主要藥物如下。A.CGRP及其受體的單克隆抗體：CGRP是一種由37個氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經(jīng)肽，在偏頭痛中發(fā)揮重要作用。靶向CGRP途徑的單克隆抗體（monoclonalantibodiestargetingtheCGRPpathway，CGRP-mAbs）作為一種新的特異性治療近年來被廣泛關(guān)注，目前獲批用于預(yù)防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab、fremanezumab和galcanezumab，以及CGRP受體單克隆抗體erenumab。除eptinezumab采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位為腹部、大腿或上臂。應(yīng)注意使用CGRP-mAbs出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位反應(yīng)、便秘和高血壓等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學因素做出以下推薦。a.CGRP單克隆抗體：包括以下藥物。（a）eptinezumab：eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體。1項高質(zhì)量的RCT（PROMISE-1）的數(shù)據(jù)支持該藥預(yù)防EM輕度有效［127］。2021年2項關(guān)于eptinezumab的薈萃分析結(jié)果也顯示出其有效性及安全性［128,?129］。推薦意見：推薦劑量為100mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（b）fremanezumab：fremanezumab也是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體，最常見的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)。2項隨機對照研究結(jié)果均顯示fremanezumab預(yù)防EM具有有效性及安全性［130,?131］。推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位為腹部、大腿或上臂（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：galcanezumab是一種結(jié)合CGRP配體的人源化單克隆抗體，目前有4項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［132,?133,?134,?135］。推薦意見：推薦治療開始時的負荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。b.CGRP受體單克隆抗體erenumab：erenumab是靶向CGRP受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項高質(zhì)量的隨機對照研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM的有效性［136,?137］。與托吡酯相比，erenumab顯示出更少的不良反應(yīng)以及更多的偏頭痛減少天數(shù)［138］，但目前仍沒有足夠的證據(jù)證明其長期的安全性［139］。推薦意見：推薦劑量為70mg，皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將劑量增至140mg，1次/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體拮抗劑：gepants類藥物是CGRP受體的小分子拮抗劑，目前研究證實，rimegepant、atogepant均顯示對預(yù)防偏頭痛有效。2021年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準了rimegepant和atogepant用于預(yù)防偏頭痛。（a）rimegepant：目前有1項高質(zhì)量RCT（2/3期）結(jié)果顯示，rimegepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［140］。推薦意見：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（b）atogepant：目前有1項高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示（2b/3期），atogepant預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性［141］。推薦意見：推薦口服劑量10~60mg/d（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）CM的預(yù)防治療：CM在普通人群的發(fā)病率為1.4%~2.2%，占所有偏頭痛患者的8%。每年約2.5%的EM轉(zhuǎn)化為CM，其中，約有一半的CM患者存在藥物過度使用而演變?yōu)镸OH［66，142,?143,?144］。同時，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風險約為EM的2倍［145］。臨床醫(yī)師在診療過程中，識別CM的促進與保護因素，對降低偏頭痛慢性化風險至關(guān)重要。CM的促進因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過量攝入、精神疾病、基線頭痛頻率水平較高、藥物過度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛覺超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。CM的保護因素包括：堅持服用偏頭痛預(yù)防藥物、基線頭痛頻率較低、無皮膚痛覺超敏、適當?shù)捏w育鍛煉及停止藥物過度使用等。①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經(jīng)毒素，通過破壞突觸相關(guān)膜蛋白，抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號傳遞來緩解疼痛。4項高質(zhì)量的隨機雙盲試驗結(jié)果顯示A型肉毒毒素預(yù)防CM有效［146,?147,?148,?149］。近期的1項薈萃分析結(jié)果顯示，CGRP-mAbs和A型肉毒毒素在CM的預(yù)防治療中具有相似的療效［150］。應(yīng)注意注射A型肉毒毒素出現(xiàn)的不良反應(yīng)（注射部位疼痛、肌無力、頸部僵硬或疼痛等），重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個位點共注射155~195U，每個位點5U（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。②托吡酯：1項小規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用50~200mg托吡酯對CM有效［151］。1項大規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用100mg托吡酯對CM有效［152］。另外2項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)托吡酯每天服用50mg［153］或100mg［154］對合并MOH的CM有效。應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)（共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕等），對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。③丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：1項小規(guī)模對照試驗結(jié)果顯示丙戊酸鹽對慢性每日頭痛（chronicdailyheadache，CDH）的療效，且對CM的效果優(yōu)于慢性緊張型頭痛［155］。1項隨機非安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，丙戊酸鹽預(yù)防CM優(yōu)于左乙拉西坦［156］。應(yīng)注意使用丙戊酸鹽出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等），對本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。④普萘洛爾：普萘洛爾預(yù)防CM可能有效。1項RCT結(jié)果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對預(yù)防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者［114］。最近的1項隨機雙盲對照試驗結(jié)果顯示普萘洛爾（160mg/d）在CM的預(yù)防性治療上不弱于托吡酯（100mg/d）［157］。2019年1項薈萃分析結(jié)果表明，普萘洛爾對CM的預(yù)防性治療有效，療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當［70］。推薦意見：推薦口服劑量20~240mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑤阿替洛爾：阿替洛爾預(yù)防CM可能有效。1項為期3個月的開放標簽研究評估了阿替洛爾（50mg/d）預(yù)防CM的療效和耐受性，結(jié)果證實其安全有效［158］。推薦意見：推薦口服劑量50~200mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1項RCT中顯示對CM預(yù)防治療有效［114］。最近的1項隨機安慰劑對照試驗結(jié)果也顯示坎地沙坦對預(yù)防偏頭痛有效，該研究中有70%受試者患有CM［115］。推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。持久［130，165,?166］。推薦意見：皮下注射225mg/月或675mg/季度（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（c）galcanezumab：3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，galcanezumab對CM的預(yù)防性治療具有一定的有效性和安全性［134，167,?168］。推薦意見：皮下注射首月240mg，隨后120mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。B.CGRP受體單克隆抗體erenumab：2項高質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，erenumab可顯著減少CM的偏頭痛天數(shù)，且長期有效［169,?170］。即使在MOH和有先前偏頭痛預(yù)防藥物治療無效的情況下，erenumab仍表現(xiàn)出較好的療效［171,?172,?173］。推薦意見：皮下注射70~140mg/月（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。（3）中藥與偏頭痛預(yù)防性治療：在中醫(yī)藥發(fā)展的歷程中，中醫(yī)師積累了大量的頭痛診治經(jīng)驗，目前中藥防治偏頭痛仍需要更多高質(zhì)量的臨床RCT研究來證實療效。近年來，1項多中心RCT研究使用天舒膠囊預(yù)防性治療偏頭痛，結(jié)果顯示頭痛頻率降低50%以上受試者的比例高于安慰劑組，且具有較好的安全性和耐受性［174］。其他中藥如養(yǎng)血清腦顆粒、都梁軟膠囊等［175］，其在預(yù)防偏頭痛的療效仍需按照國際偏頭痛預(yù)防性治療指南設(shè)計高質(zhì)量的RCT臨床研究來證實。推薦意見：中藥的偏頭痛預(yù)防性治療，可用天舒膠囊（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。三、神經(jīng)調(diào)控治療近期發(fā)表的1項系統(tǒng)評價和薈萃分析［176］對神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的有效性進行了評估。2項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，遠隔電神經(jīng)調(diào)控（remoteelectricalneuromodulation，REN）可顯著緩解偏頭痛急性發(fā)作期的癥狀［177,?178］。1項高質(zhì)量RCT結(jié)果顯示，單脈沖經(jīng)顱磁刺激（singlepulsetranscranialmagneticstimulation，sTMS）可降低EM患者的頭痛天數(shù)和嚴重程度，但對CM無效［179］。5項RCT研究結(jié)果顯示，初級運動皮質(zhì)區(qū)高頻重復經(jīng)顱磁刺激（high-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可減少偏頭痛的頭痛天數(shù)［180,?181,?182,?183,?184］。1項系統(tǒng)回顧2項隨機對照安慰劑試驗和5項前瞻性病例分析的結(jié)果表明，眶上神經(jīng)電刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）可顯著減少EM和CM發(fā)作的天數(shù)，降低EM和CM發(fā)作的嚴重程度［185］。1項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（percutaneouselectricalnervestimulation，PENS）可減少EM的頭痛天數(shù)［186］。對藥物不耐受或療效不佳的患者，可給予神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療。急性期治療可選擇REN、sTMS及TENS，預(yù)防性治療可選擇TENS、初級運動皮質(zhì)區(qū)rTMS及經(jīng)皮眶上電刺激。推薦意見見表12。四、急性發(fā)作與預(yù)防雙重療效治療方法此治療方法超越急性發(fā)作和預(yù)防性治療之間傳統(tǒng)界限，既可用于急性發(fā)作期治療，也可用于預(yù)防性治療。常用的治療方法如下：（1）神經(jīng)調(diào)控治療；（2）生物反饋治療；（3）夫羅曲普坦（用于偏頭痛的急性發(fā)作期治療及月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防）；（4）部分gepants藥物。五、其他治療藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對藥物治療依從性差或無法耐受藥物不良反應(yīng)的部分患者，非藥物治療可以作為有效補充［187］。常用的非藥物治療包括針刺治療、運動、飲食調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)控治療、行為療法和正念療法（一）針刺治療3項未區(qū)分有無先兆偏頭痛的RCT研究發(fā)現(xiàn)，針刺組與假針刺組對偏頭痛的治療效果無明顯差異［188,?189,?190］。我國2項針對無先兆偏頭痛的RCT研究結(jié)果顯示，針刺組預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效優(yōu)于假針刺組［191,?192］。1項薈萃分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合急性治療藥物可減少偏頭痛發(fā)作頻率［193］。對藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時間尚無法標準化，應(yīng)視個人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗決定。推薦意見：對藥物不耐受或療效不佳的患者可考慮針刺治療，但針刺方法、穴位、針刺深度及時間尚無法標準化，應(yīng)視個人接受度及醫(yī)師經(jīng)驗決定（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（二）運動3項系統(tǒng)評價和薈萃分析結(jié)果顯示有氧運動可減少偏頭痛發(fā)作天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量［187，194,?195］。具體運動形式不限，但偏頭痛患者堅持數(shù)周的有氧運動有明確獲益。有研究者建議每次中等強度運動30~50min，每周運動2~3次，至少持續(xù)6周［15］。近期研究結(jié)果顯示，瑜伽也可作為偏頭痛預(yù)防的輔助治療［196］。推薦意見：建議偏頭痛患者每周進行有氧運動（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（三）飲食雖然多項研究結(jié)果顯示飲食干預(yù)可影響偏頭痛發(fā)作的頻率及程度，特殊類型飲食如低血糖指數(shù)飲食、生酮飲食、二十二碳六烯酸（docosahexaeniocacid，DHA）、二十碳五烯酸（eicosapntemacniocacid，EPA）飲食等可緩解頭痛癥狀［197,?198,?199,?200,?201］，但是上述研究均為小樣本研究，證據(jù)等級不充分。推薦意見：建議偏頭痛患者規(guī)律健康飲食（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（四）行為療法和正念療法行為療法包括放松訓練、生物反饋和認知行為療法，目前相關(guān)高質(zhì)量臨床研究較少。1項包括所有頭痛類型的薈萃分析結(jié)果顯示心理治療對偏頭痛預(yù)防有效，認知行為療法可用于藥物治療的輔助治療［202］。1項薈萃分析結(jié)果顯示生物反饋技術(shù)可顯著減少頭痛發(fā)作頻率，改善患者的焦慮癥狀，減少服用止痛藥次數(shù)。最新的2項隨機研究結(jié)果顯示正念減壓療法對于減少偏頭痛失能、改善患者生活質(zhì)量是有益的［203,?204］。推薦意見：對偏頭痛可考慮行為療法或正念減壓療法作為輔助治療，共病焦慮抑郁患者優(yōu)先推薦（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（五）卵圓孔未閉（patentforamenovalen，PFO）封堵PFO在偏頭痛患者中較常見，然而，關(guān)于PFO封堵對偏頭痛患者療效的相關(guān)RCT研究均未得出陽性結(jié)論［205,?206,?207,?208］，且術(shù)后可能會出現(xiàn)少見但嚴重的并發(fā)癥，如心房顫動、卒中、心包填塞等，故不作推薦［15］。（六）外科手術(shù)治療目前關(guān)于外科手術(shù)與偏頭痛的研究多是小樣本或回顧性及非盲法研究［209,?210］，故不作推薦。2024年10月05日
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 發(fā)泡實驗：發(fā)泡試驗全名經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗，是指在使用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦血流時，經(jīng)受試者肘靜脈注射微泡對比劑，即“激活的生理鹽水”，在平靜呼吸和瓦式動作時觀察監(jiān)測血管內(nèi)是否出現(xiàn)微泡信號的一種影像學手段。常用于篩查患者心臟水平血流是否存在卵圓孔未閉、房間隔缺損、肺動靜脈瘺導致的右向左分流，易于操作、敏感性高。適應(yīng)征：（1）腦卒中，循環(huán)缺血、無癥狀腦梗死的患者，并且無明顯頭頸部疾病，無易形成栓塞的心律失常；（2）偏頭痛，特別是有先兆偏頭痛的患者；（3）不明原因的暈厥患者；（4）減壓病患者、潛水員或航天員上崗前檢查。檢查風險及副作用：發(fā)泡試驗為無創(chuàng)檢查，所用造影劑為無菌生理鹽水，對人體無害，因此通常無特殊風險。發(fā)泡試驗無輻射。通常沒有副作用。極個別的患者可能會誘發(fā)偏頭痛，進行休息和對癥處理后可得到緩解。檢查一般流程：醫(yī)生會取兩支10ml注射器，一支抽9ml鹽水及一滴患者血液，另一支抽取1ml空氣，用三通連接2個注射器，，將注射器來回推注20次以上，使空氣與鹽水、血液充分混合，成為激活的生理鹽水。檢查過程中醫(yī)生會指導患者完成Valsalva動作，同時靜脈推注激活生理鹽水作為造影劑，醫(yī)生會以經(jīng)顱多普勒超聲探查腦動脈內(nèi)是否出現(xiàn)氣體微栓子信號并計數(shù)、分級。檢查時間約15分鐘。本檢查需通過靜脈注射造影劑，結(jié)束后需要按壓注射點3~5分鐘以徹底止血，檢查結(jié)束后患者便可離開。發(fā)泡試驗結(jié)果解讀：若發(fā)泡試驗顯示存在微泡信號即陽性，提示患者存在右向左分流，根據(jù)微泡信號數(shù)量還可判斷分流的嚴重程度，但發(fā)泡試驗無法明確右向左分流的來源，因此通常還需要進一步完善經(jīng)食管超聲心動圖等檢查。若顯示發(fā)泡試驗結(jié)果為陰性，通常不需要進一步經(jīng)食管超聲心動圖等檢查。此外，如高度懷疑卵圓孔未閉，可能會直接進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。注：發(fā)泡試驗以心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科開展較多，檢查過程如感覺任何不適，應(yīng)及時告知醫(yī)生。若提示發(fā)泡試驗陽性，建議及時胸心外科就診，進一步明確診斷。2024年06月24日1180
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述偏頭痛，也稱為神經(jīng)血管性頭痛，是血管性頭痛的一種，表現(xiàn)為為一側(cè)或兩側(cè)顳部反復發(fā)作的搏動性頭痛，一般持續(xù)4-72小時，發(fā)作前可伴視覺、體覺先兆，發(fā)作時常伴嘔吐。強光、聲刺激、環(huán)境嘈雜頭痛可加重，安靜的環(huán)境、暗淡光線、充分休息頭痛可減輕，深睡眠后癥狀可緩解。女性多發(fā)，約為男性的3～4倍，多在青少年發(fā)病，青壯年時期癥狀達高峰，以后隨年齡增長病情逐漸減輕，并停止發(fā)作。二、病因1、遺傳因素：約60%的偏頭痛患者有家族史，患者的父母、子女及兄弟姐妹發(fā)生偏頭痛的風險是一般人群的3～6倍。2、內(nèi)分泌因素：女性多見，常始于青春期，多在月經(jīng)期發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止，提示與內(nèi)分泌有關(guān)。3、飲食與藥物：某些食物可誘發(fā)偏頭痛，如含酪胺的奶酪，含亞硝酸鹽反腐劑的肉類，如熱狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加劑如谷氨酸鈉(味精)，紅酒等。4、精神因素：焦慮、緊張、失眠、心情不悅可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。三、發(fā)病機理偏頭痛的發(fā)病機理至今仍不能明確，從目前的研究資料和臨床實踐分析，植物神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的腦血管舒縮功能障礙是發(fā)生偏頭痛的主要發(fā)病機制。偏頭痛的發(fā)病原因研究經(jīng)歷了近百年的歷史，早在1938年Wolffyi就提出了血管性假說，以后又有學者提出了三叉神經(jīng)血管說、神經(jīng)源學說、神經(jīng)遞質(zhì)假說等多種理論。其中血管源說和神經(jīng)源假說傳播比較廣泛。血管學說認為偏頭痛是原發(fā)性血管性疾病，偏頭痛的先兆癥狀是顱內(nèi)血管異常收縮引起的，頭痛發(fā)作期的搏動性頭痛是顱內(nèi)外血管擴張所致，其間血管活性多肽導致的無菌性血管炎起重要作用。壓迫顳淺動脈和頸動脈、應(yīng)用麥角生物堿等血管收縮劑可緩解頭痛癥狀，經(jīng)顱多普勃和神經(jīng)影像PET的檢查結(jié)果都證實偏頭痛是一種血管性疾病。神經(jīng)學說認為偏頭痛發(fā)作是神經(jīng)功能變化引起的，血流量的改變是繼發(fā)性的，偏頭痛先兆是由擴展性皮質(zhì)抑制引起的。擴展性皮質(zhì)抑制是說皮質(zhì)的電信號向周圍擴展是緩慢的，速度僅2-5毫米/分。偏頭痛的皮質(zhì)電信號起源于大腦枕葉皮質(zhì)，受皮質(zhì)抑制的影響，閃光暗點，逐漸擴大，并伴有血流量減少，且不符合腦動脈分布，而是按大腦皮質(zhì)細胞構(gòu)筑模式進行，向前不超越中央溝，這就很好地解釋了偏頭痛先兆癥狀的發(fā)生機理。偏頭痛先兆期，5-羥色胺血濃度升高，作用于顱內(nèi)血管，使其收縮，出現(xiàn)視覺障礙；當血漿中的5-羥色胺濃度下降時，腦血管擴張，出現(xiàn)頭痛。這時應(yīng)用5-羥色胺受體激動劑曲坦類藥物，便可緩解頭痛，說明中樞神經(jīng)功能紊亂影響的5-羥色胺血濃度變化參與了偏頭痛的發(fā)病機制。四、臨床表現(xiàn)偏頭痛分為有先兆的偏頭痛、無先兆的偏頭痛、特殊類型偏頭痛三大類。1、有先兆的偏頭痛：也稱典型偏頭痛，占偏頭痛的15%～18%，多有家族史，頭痛發(fā)作分為四期：（1）前驅(qū)癥狀期：約半數(shù)的患者在發(fā)病前24小時內(nèi)可有乏力、哈欠、精神差、不愿說話、怕光、怕聲等情緒低落的表現(xiàn)，還有一部分患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮、不安、急躁、易發(fā)火等情緒高漲的癥狀。這說明，在偏頭痛發(fā)病前腦血管的舒縮功能已出現(xiàn)了異常。(2)先兆期：在偏頭痛發(fā)作前出現(xiàn)短暫的視覺障礙和運動感覺障礙。視覺癥狀有閃光、閃爍的鋸齒形線條、暗點、黑蒙、視物變形、物體顏色改變等。運動感覺障礙有一側(cè)肢體或面部麻木、輕偏癱和失語等。先兆癥狀持續(xù)時間數(shù)分鐘至半小時。以上表現(xiàn)與腦血管過度收縮造成了腦供血不足有關(guān)。(3)發(fā)作期：在先兆癥狀停止后不久即出現(xiàn)一側(cè)顳部或眶后搏動性頭痛，約2/3為單側(cè)，1/3為雙側(cè)或兩側(cè)交替，少數(shù)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的額部和枕部。這時的腦血管處于擴張狀態(tài)，血流過度灌注。頭痛常從額部、顳部及眶后部開始，向同側(cè)頭部或全頭擴散，觸顳淺動脈有明顯地搏動感，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、易激惹、恐怖或疲勞感，患者喜靜臥于暗室，深睡眠后癥狀消失。多數(shù)持續(xù)數(shù)小時，少數(shù)可達1～2天。發(fā)作頻率不一，間隔時間在數(shù)天、數(shù)月、甚至數(shù)年，發(fā)作間歇期正常。(4)發(fā)作后期：頭痛消退后患者常感覺疲勞、倦怠、無力和無食欲，大約1～2天后好轉(zhuǎn)。這時腦血管的舒縮功能逐漸恢復，腦血流仍處于低灌注狀態(tài)。2、無先兆的偏頭痛：也稱普通偏頭痛，是最常見的類型，約占偏頭痛的80%。相對于有先兆的偏頭痛，缺乏典型先兆，常為雙側(cè)顳部及眶周疼痛，呈搏動性，頭痛反復發(fā)作，伴嘔吐。頭痛持續(xù)時間較長，可達數(shù)日，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮可使癥狀復雜化。發(fā)作時常有頭皮觸痛，嘔吐后頭痛減輕。3、特殊型偏頭痛(1)偏癱型偏頭痛：多在兒童期發(fā)病，頭痛伴有偏癱。偏癱可發(fā)生在頭痛前、頭痛后、或同時發(fā)生，可為單肢癱、偏側(cè)、可伴有肢體麻木、失語，偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不等。(2)基底動脈型偏頭痛：兒童和青春期女性較多見，多有家族史，常有視覺先兆，持續(xù)20～30分鐘出現(xiàn)枕部搏動性頭痛，惡心、嘔吐、眩暈、復視、眼震、耳鳴、語言和吞咽障礙、嗜睡、四肢麻木、無力、步態(tài)不穩(wěn)，通常持續(xù)數(shù)小時至24小時，嚴重者可發(fā)展為基底動脈性腦梗塞。（3)復雜型偏頭痛：其特點是偏頭痛的先兆期時間延長，可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，先兆癥狀與發(fā)作期癥狀同時存在。(4)眼肌麻痹型偏頭痛：較少見，在偏頭痛開始發(fā)作或發(fā)作后漸趨消退之際出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌肉癱瘓，動眼神經(jīng)最常受累，有時可同時累及滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)，癥狀可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周。復發(fā)多見于同側(cè)，多次發(fā)作后癱瘓可持久不愈。(5)視網(wǎng)膜動脈型偏頭痛：表現(xiàn)為單眼黑蒙伴閃光性暗點先兆，可有視力降低，眼底檢查可見視網(wǎng)膜水腫。(6)晚發(fā)型偏頭痛：45歲后發(fā)病，發(fā)作性頭痛伴反復發(fā)作的偏癱、麻木、失語或言語不清，每次發(fā)作神經(jīng)功能缺失癥狀相同，持續(xù)數(shù)分鐘到３天。(7)偏頭痛等值癥：多見于兒童，可表現(xiàn)為反復發(fā)作的自主神經(jīng)癥狀，如眩暈、嘔吐、腹痛、腹瀉、肢體和關(guān)節(jié)痛，不伴頭痛發(fā)作或與頭痛交替出現(xiàn)，突發(fā)突止是其特點。發(fā)生機理可能與植物神經(jīng)功能異常導致的血管縮舒功能障礙有關(guān)。五、檢查1、腦電圖檢查：偏頭痛病人無論是在發(fā)作期或間歇期，腦電圖的異常發(fā)生率皆比正常對照組高。但腦電圖的異常改變沒有特異性，與癲癇腦電圖差異明顯，沒有發(fā)作性棘波，可出現(xiàn)少量陣發(fā)性慢波、快波活動及彌漫性慢波。對過度通氣、閃光刺激可出現(xiàn)異常反應(yīng)。小兒偏頭痛腦電圖的異常率較高，在9%～70%。2、經(jīng)顱多普勃檢查：在發(fā)作期和間歇期可見大腦主要動脈血流速度加快，且不均衡。3、腦血管造影檢查：一般情況下，偏頭痛病人不需進行腦血管造影，只有高度懷疑腦動脈瘤或腦血管畸形時才進行。偏頭痛病人腦血管造影絕大多數(shù)是正常的。4、腦脊液檢查：偏頭痛病人腦脊液的常規(guī)檢查通常是正常的，有時可見淋巴細胞輕度增高。5、免疫學檢查：一般認為偏頭痛病人的免疫球蛋白IgG、IgA、IgE及T淋巴花環(huán)形成可較正常人偏高。6、血小板機能檢查：偏頭痛病人的血小板聚集性偏高。六、診斷：根據(jù)偏頭痛的發(fā)作類型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合經(jīng)顱多普勃，頭顱CT、CTA、MRI、MRA檢查、排除腦血管病、腦動脈瘤、顱內(nèi)占位等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病，可作出臨床診斷。七、鑒別診斷：一般情況下，只要牢牢把握偏頭痛的臨床特點，鑒別診斷并不困難，需要與偏頭痛相鑒別的疾病有以下幾種：1、緊張型頭痛：又稱肌收縮型頭痛。其臨床特點是：頭痛部位較彌散，可位前額、雙顳、頂、枕及頸部。頭痛性質(zhì)常呈鈍痛，頭部壓迫感、緊箍感，患者常述猶如戴著一個帽子。頭痛呈持續(xù)性，時輕時重。多有頭皮、頸部壓痛點，按摩頭頸部可使頭痛緩解，多有額、頸部肌肉緊張。2、叢集性頭痛：又稱組胺性頭痛，蝶腭神經(jīng)節(jié)痛、Horton綜合征。表現(xiàn)為一系列密集的、短暫的、嚴重的單側(cè)鉆痛，頭痛的部位局限并固定于一側(cè)眶部、球后和額顳部，發(fā)病時間常在夜間，并使患者痛醒。發(fā)病時間固定，起病突然而無先兆，開始可為一側(cè)鼻部燒灼感或球后壓迫感，繼之出現(xiàn)特定部位的疼痛，難以忍受，并出現(xiàn)面部潮紅，結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞，部分患者出現(xiàn)Horner征。3、痛性眼肌麻痹：又稱Tolosa-Hunt綜合征。是一種以頭痛和眼肌麻痹為特征，涉及特發(fā)性眼眶和海綿竇的炎性疾病。病因為顱內(nèi)動脈、頸內(nèi)動脈的非特異性炎癥，常累及海綿竇。表現(xiàn)為球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛，數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)復視，并有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)，間隔數(shù)月數(shù)年后復發(fā)，需行血管造影以排除頸內(nèi)動脈瘤，皮質(zhì)類固醇治療有效。4、顱內(nèi)占位：發(fā)病早期，頭痛可為間斷性或晨起為重，隨著病情的發(fā)展成為持續(xù)性頭痛，進行性加重，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、嘔吐、視盤水腫，并可出現(xiàn)局灶癥狀與體征，如精神改變、偏癱、偏盲、失語、偏身感覺障礙、抽搐、共濟失調(diào)、眼球震顫。5、腦血管?。禾厥忸愋偷钠^痛需與短暫性腦缺血發(fā)作、基底動脈腦梗塞、腦干梗塞相鑒別，頭顱CT、MRI檢查，偏頭痛沒有異常，腦血管病可發(fā)現(xiàn)腦梗死或腦出血的證據(jù)。八、治療：偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復發(fā)。分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。1、發(fā)作期治療(1)輕中度頭痛：單用非甾體類抗炎藥，如去痛片、對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等，這類藥物在頭痛的先兆期服用效果較好，待進入了頭痛發(fā)作期效果就差多了。如應(yīng)用這類藥物無效，再啟用治療偏頭痛特異性藥物，如麥角類制劑（如麥角胺、麥角新堿、尼麥角林）和曲普坦類藥物（如阿莫曲坦、夫羅曲坦、那拉曲坦、舒馬曲坦）。如再無效用阿片類制劑，如哌替啶，對確診的偏頭痛急性發(fā)作有效，因其有成癮性，不推薦常規(guī)用藥。但對于有麥角類制劑或曲普坦類應(yīng)用禁忌的病例和合并有心臟病、周圍血管病的患者，可給予哌替啶治療，終止偏頭痛急性發(fā)作。妊娠期偏頭痛只能用阿片類如哌替啶治療，其他藥物會增加胎兒畸形風險或妊娠并發(fā)癥。(2)中重度頭痛：可直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀，部分患者雖有嚴重頭痛，但以往發(fā)作對非甾體類抗炎藥反應(yīng)良好者，仍可選用。(3)偏頭痛伴有惡心、嘔吐是偏頭痛突出的伴隨癥狀，可用止吐劑甲氧氯普胺即胃復安肌內(nèi)注射，嚴重嘔吐者可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪，煩躁者可給予苯二氮?類藥物以促使患者鎮(zhèn)靜和入睡。2.預(yù)防治療(1)加強宣教：使患者了解偏頭痛的發(fā)病機制和治療措施，幫助患者確立科學、正確的防治觀念和目標，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因。(2)藥物治療：①β腎上腺素能受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾;②鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪、維拉帕米;③抗癲癇藥，如丙戊酸、托吡酯、加巴噴丁;④抗抑郁藥，如阿米替林、丙米嗪、氟西汀;⑤5-HT受體拮抗劑，如苯噻啶。其中，普萘洛爾、阿米替林和丙戊酸是預(yù)防性治療的支柱，一種藥物無效可選用另一種藥物。2023年05月07日231
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沈航副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 研究名稱：口服艾地苯醌在成人偏頭痛患者中預(yù)防偏頭痛發(fā)作的安全性和有效性─多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究該項研究是由首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院正在開展的全國多中心臨床研究；現(xiàn)在正在北京協(xié)和醫(yī)院開展。研究目的：評價艾地苯醌在成人偏頭痛患者中預(yù)防偏頭痛發(fā)作的安全性和有效性。本研究所采用試驗藥物艾地苯醌為上市后藥物。?如果您符合以下條件并有意向參加該研究，請及時與我們聯(lián)系：1）年齡在18~65?周歲，首次偏頭痛發(fā)作時年齡?<50?周歲；2)?被診斷為無先兆偏頭痛和/或有先兆偏頭痛，且至少有1?年病史；3)?進入篩選期前3?個月內(nèi)偏頭痛的發(fā)作天數(shù)≥4?天/月并且＜15?天/月；4)?進入篩選期前3?個月內(nèi)，每月頭痛（包括偏頭痛及其他類型頭痛）發(fā)作天數(shù)＜15?天；經(jīng)篩選后符合條件可進入該研究，本研究將持續(xù)6個月的時間。本研究提供研究相關(guān)的免費檢查，并在入組后每次訪視補償50元交通補助。如果您想了解更詳細情況，請咨詢以下研究醫(yī)生:張老師，聯(lián)系電話166011192312023年04月28日1454
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2023年04月13日76
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2022年07月14日162
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 疼痛科 偏頭痛患者需要做哪類檢查？很多有頸源性疼痛的患者，常常不知道自己要做什么檢查，那么往往去做一個頸部的CT呀，磁共振呢，找不到原因。偏多痛呢，要做如下幾種檢查，第一個呢，要做一個頸椎第一節(jié)，第二節(jié)，我們叫做寰樞椎的張口味的片子，在這個片子中間呢，我們往往會發(fā)現(xiàn)我們很多換的還書椎呢，從居中的狀態(tài)呢，變到明顯的偏歪。第二個呢，我們往往要評估肌肉，所以呢，往往做一個叫做紅外熱象圖的檢查，通過紅外熱象圖可以明確勞損的部位范圍以及嚴重程度。另外呢，偏頭痛的患者呢，伴有植物神經(jīng)功能的紊亂，所以呢，植物神經(jīng)功能的檢測呢，也是非常重要的，這些檢查呢，我們都通通稱之為叫做功能性的檢查，和我們的傳統(tǒng)的影像學檢查呢，是有所不同的。2022年04月06日410
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 門診經(jīng)常會碰到發(fā)作性的眩暈、 耳悶 、主觀聽力下降的患者，經(jīng)過聽力測試發(fā)現(xiàn)低頻的感音神經(jīng)性耳聾，根據(jù)癥狀往往考慮梅尼埃病給予激素、擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)，耳內(nèi)注射等針對相關(guān)治療療效不佳或者反復發(fā)作，需要門診多次就醫(yī)，患者因此造成嚴重的困擾。 面對這樣治療效果不佳的局面，醫(yī)生也往往非常困惑。最新的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，前庭性偏頭痛也可能是造成這種癥狀的原因。 雖然前庭性偏頭痛和梅尼埃病各自有明確的診斷標準，但是梅尼埃病和前庭性偏頭痛可以有相同的癥狀。兩者都可以出現(xiàn)發(fā)作性的眩暈、耳鳴及聽力下降的癥狀。約20%～30%的前庭性偏頭痛患者可出現(xiàn)耳蝸癥狀，聽力損害多為輕度且不會進一步加重，還有約20%的患者會雙耳受累。也就是說低頻的聽力下降伴眩暈并不是梅尼埃的獨特表現(xiàn)。 ? 由于兩種疾病可以表現(xiàn)出癥狀重疊，而且皆為臨床診斷（客觀性生物標志缺乏）結(jié)合排除其他疾病，故梅尼埃病與前庭性偏頭痛的鑒別診斷存在一定困難。反復發(fā)作的眩暈，梅尼埃病只要兩次或以上的發(fā)作就可以診斷，而前庭性偏頭痛眩暈發(fā)作次數(shù)至少五次，后者的發(fā)作持續(xù)時間的跨度也比梅尼埃病要更寬泛。從診斷標準來看，梅尼埃病容易被泛化。 ? 那么怎么鑒別呢？ 很多的研究探討兩者之間的輔助檢查不同來區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)耳蝸電圖、前庭功能檢查等特異性并不強，近年來呼聲比較高的是內(nèi)耳釓造影的檢查，但是這個檢查也沒有成為鑒別診斷的金標準，總有一些特殊的病例啪啪打臉，比如高度懷疑梅尼埃病的病例沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳積水，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)耳頂轉(zhuǎn)積水耳鳴眩暈的病例最后診斷是后循環(huán)缺血引起的最后發(fā)展出現(xiàn)了腦梗。所以現(xiàn)在釓造影的意義在于如果明顯積水梅尼埃病可能性大。否則診斷上不能區(qū)別。 在這一問題上，賴仁淙教授最早給出了全世界最前沿領(lǐng)先的觀點。來自臺灣光田醫(yī)院的賴仁淙教授的長期大量臨床病例觀察研究發(fā)現(xiàn)聽力追蹤5年以上，聽力損害達到3期的持續(xù)性聽力損害才能確定是肯定的梅尼埃病。而5年以上的病程中前庭性偏頭痛的聽力不會進行性下降至重度耳聾，多只是輕度的波動性的損害。 因此對于梅尼埃病和前庭性偏頭痛初期不能鑒別的患者，按照梅尼埃病治療效果不好，也許就是一個偽裝成梅尼病的前庭性偏頭痛，可以按照前庭性偏頭痛試驗性治療也許會收到明顯的效果。這一點也有2021年最新的文獻類似的研究支持。 這項研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)感音神經(jīng)性聾（SSNHL）的多模式治療中，激素加抗偏頭痛藥物治療，可能會明顯改善低頻聽力閾值。推測SSNHL可能具有類似于偏頭痛的潛在血管或神經(jīng)源性炎癥的病理生理機制。 基于這樣一項發(fā)現(xiàn)，仔細想來，也許以往我們臨床醫(yī)生見山不是山，把很多前庭性偏頭痛誤診成為了梅尼埃病。因為單單從發(fā)病率來說，前庭性偏頭痛遠遠高于梅尼埃病。這兩種疾病的藥物治療方法差異并不太大。但是如果把前庭性偏頭痛當做頑固的梅尼埃病給患者去做手術(shù)，不單收獲不到治療效果，更給患者帶來了身體和心理的創(chuàng)傷。 守得云開見月明，靜待花開終有時,梅尼埃病和前庭性偏頭痛的鑒別診斷——時間是最好的答案。長期連續(xù)動態(tài)隨訪觀察聽力的變化可以用來鑒別診斷。在疾病初期兩者不能夠很好的鑒別時，不要急于給出最終的答案，按照梅尼埃病治療不好，也可以按照前庭性偏頭痛試驗性治療，另外也要注意前庭性偏頭痛的認知行為治療。 當然前庭性偏頭痛和梅尼埃病共病的情況也要考慮。部分患者的前庭癥狀發(fā)作可能是不同疾病的發(fā)作，故可能有些符合前庭性偏頭痛、有些符合梅尼埃病，兩個疾病同時診斷的情況也可能存在。2022年01月08日745
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頭痛是一個相當常見的癥狀，幾乎每個人都曾被頭痛折磨過。很多情況下，頭痛并非是整個頭部的疼痛，而是多局限于一側(cè)。事實上，這種偏側(cè)的頭痛并不一定是“偏頭痛”。在醫(yī)學上，“偏頭痛”是一個有明確定義的單獨疾病名稱，其病因和治療均不同于其他的頭痛。什么是偏頭痛？偏頭痛是一個相當常見的疾病。在一般人群中，約10%的人患有偏頭痛。這就是說，平均而言，大概每10個人中就有一個人患有偏頭痛。此外，偏頭痛更常見于女性。據(jù)統(tǒng)計，每年高達17%的女性和6%的男性有偏頭痛的發(fā)作。偏頭痛的常見臨床表現(xiàn)是，反復發(fā)作的頭痛，發(fā)作頻率從每周數(shù)次到數(shù)年一次不等。部分人在頭痛前會有預(yù)感（先兆），常表現(xiàn)為視覺異常，例如視野缺損、視物模糊、視物變形等。這些預(yù)感也可表現(xiàn)為感覺異常、言語異常、甚至肢體無力、腹痛、嘔吐等……頭痛常在數(shù)小時內(nèi)逐漸加重，偏頭痛通常是局限于一側(cè)的跳痛。但有時也可以累及雙側(cè)。頭痛時常常伴有惡心，有時伴有嘔吐。頭痛發(fā)作時常有不想見到光亮和不想聽到嘈雜的聲音，也就是醫(yī)學上常說的畏光畏聲。若未經(jīng)治療，頭痛常可持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天自行緩解。多數(shù)情況下，及時的服用止痛藥物可以提前終止或減輕頭痛。偏頭痛的診斷標準正如前面所述，偏頭痛是一個相當常見的疾病。因此，偏頭痛有國際統(tǒng)一的診斷標準。無先兆偏頭痛的專業(yè)診斷標準如下：1. 至少5次滿足以下特征的發(fā)作。2. 如果未經(jīng)治療或治療無效，頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時。3. 頭痛時伴有以下特征中的2項：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動會加重頭痛。4. 頭痛期間至少有惡心/嘔吐、畏光/畏聲中的1項。5. 排除其他可能的疾病。得了偏頭痛怎么辦？大家可能注意到了，在前面說的偏頭痛的診斷標準里面，最后一條標準同時也是最重要的一條標準就是——排除其他可能的疾病。上面說到，偏頭痛除了頭痛外，還可伴有多種先兆（預(yù)感）等不典型表現(xiàn)。甚至有部分患者僅僅表現(xiàn)為先兆癥狀而不伴有頭痛，給偏頭痛的診斷帶來了很大困難。因此，如果懷疑偏頭痛，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科就診。醫(yī)生可能通過相關(guān)的檢查，排除其他可能與偏頭痛混淆的疾病，如緊張型頭痛、繼發(fā)性頭痛、腦血管病等……偏頭痛怎么治療？偏頭痛的治療包括兩方面：頭痛發(fā)作急性期的治療和預(yù)防性治療。在頭痛發(fā)作的急性期，輕中度的頭痛可以考慮服用對乙酰氨基酚或布洛芬等治療；對于中重度的頭痛，可以考慮使用曲普坦類治療偏頭痛的特異性藥物。如果惡心嘔吐明顯，還可以考慮對癥使用止吐藥物。特別需要提醒的是，這些藥物均需要在?？漆t(yī)師的指導下遵醫(yī)囑使用。偏頭痛的發(fā)作頻率有很大的個體差異，如果發(fā)作不頻繁且不影響日常的生活，可以考慮僅在頭痛時服用止痛藥物，而不給予預(yù)防頭痛的藥物治療。當然，嚴重的偏頭痛是一種可以嚴重影響生活質(zhì)量的疾病。一些慢性偏頭痛患者，每月有15天以上的時間都有頭痛。試想這樣的狀況還如何正常的生活和工作？如果發(fā)作頻繁，或者頭痛已經(jīng)影響了日常工作生活等，可以在專科醫(yī)師的指導下遵醫(yī)囑進行偏頭痛的預(yù)防治療。幸運的是絕大多數(shù)偏頭痛患者經(jīng)過預(yù)防藥物治療后，頭痛的程度會明顯減輕，頭痛發(fā)作次數(shù)會明顯減少甚至消失。需要注意的是，很多外界因素，如勞累、飲酒、飲食、視覺刺激等均可能誘發(fā)偏頭痛的發(fā)作。避免這些可能的誘發(fā)因素可能會減少頭痛的發(fā)作。吳川杰說今天簡單的介紹了偏頭痛，其實偏頭痛包含很多不典型的臨床表現(xiàn)，很多發(fā)作性疾病均需要與偏頭痛相鑒別。如果認為自己患有偏頭痛，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。即使確診患有偏頭痛也不用有太多壓力。偏頭痛是一個相當常見的疾病，平均每10人中就有1人患有偏頭痛，你身邊可能很多人就患有偏頭痛。隨著醫(yī)學的進步，我們對偏頭痛的認識也正在逐步深入，目前已經(jīng)有多種治療偏頭痛的藥物和非藥物方法。即使很嚴重的偏頭痛，經(jīng)過正規(guī)的治療，絕大多數(shù)都會有很理想的治療效果。本文作者：吳川杰 工作單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021年03月22日1743
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