膀胱瘺

膀胱造瘺手術(shù)是尿流改道手術(shù)的一種，分為臨時(shí)性造瘺和永久性造瘺，其目的是引流尿液，保護(hù)腎功能。多數(shù)永久性造瘺用于無(wú)法耐受手術(shù)，同時(shí)又無(wú)法自主排尿的患者，多數(shù)是老年前列腺增生癥伴有無(wú)法穩(wěn)定的內(nèi)科疾病。臨時(shí)性造瘺用于暫時(shí)性引流尿液，如尿道狹窄，其他嚴(yán)重疾患伴有尿道梗阻，暫時(shí)不能處理尿道的患者。永久性或長(zhǎng)期造瘺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理很關(guān)鍵，那么做了膀胱造瘺之后需要注意什么呢？1、手術(shù)后2周拆除傷口縫線(xiàn)此處的縫線(xiàn)是用來(lái)加固膀胱造瘺管，避免造瘺管意外脫落而需要二次手術(shù)，術(shù)后2周時(shí)，造瘺通道已經(jīng)初步長(zhǎng)成，縫線(xiàn)的意義就不大，可以拆除了。2、術(shù)后規(guī)律更換造瘺管和引流袋為確保造瘺管更換順利，建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行更換，如果確實(shí)不方便，也可以了解社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是否有更換經(jīng)驗(yàn)。第一次更換造瘺管建議在術(shù)后45天左右，以后建議每個(gè)月更換1次，而引流袋需要根據(jù)類(lèi)型定期更換，抗返流引流袋2周更換1次，普通引流袋每周更換1次。3、夾閉造瘺管的時(shí)機(jī)以及監(jiān)測(cè)殘余尿夾閉造瘺管是為了預(yù)防膀胱長(zhǎng)期處于空虛狀態(tài)后引起膀胱萎縮，無(wú)法儲(chǔ)存尿液。一般情況，為保證造瘺通道形成順利，在術(shù)后早期需要膀胱處于空虛狀態(tài)，所以，建議術(shù)后2周內(nèi)不用夾閉造瘺管；2周后開(kāi)始白天夾閉，夾閉期間需要注意，如果尿意明顯，可在自行排尿后松開(kāi)夾閉處，將剩余尿液（殘余尿）排入引流袋，并使用量杯進(jìn)行測(cè)量，建議每天測(cè)2-3次并記錄。如果超過(guò)2小時(shí)仍無(wú)尿意，建議直接松開(kāi)夾閉處，以防止膀胱過(guò)度充盈。夜間為避免影響睡眠，建議可以不進(jìn)行夾閉。4、造瘺口局部如何消毒造瘺口周?chē)蜷L(zhǎng)期受到造瘺管刺激，會(huì)有紅腫以及分泌物滲出，此時(shí)不必驚慌，多數(shù)不屬于感染，可以請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生判斷一下。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，每天使用75%酒精消毒4-5次，酒精既可以消毒，又可以保持局部清潔、干燥。5、如何保護(hù)造瘺管，避免脫落造瘺管一般使用氣囊導(dǎo)尿管，氣囊固定后不易脫落。平時(shí)需要注意避免活動(dòng)時(shí)將造瘺管以及引流袋掛到固定物體上，尤其是睡覺(jué)后，翻身時(shí)容易被拉拽而脫落。如果確實(shí)不慎脫落，應(yīng)記住第一時(shí)間前往醫(yī)院進(jìn)行重新留置，造瘺通道很容易閉合（長(zhǎng)?。话阍殳浌苊撀?4小時(shí)后，重新留置就不易成功。6、怎樣隱藏造瘺管如果需要外出，又不愿意被別人看到造瘺管，可以將造瘺管引流袋取掉，換成堵頭，注意每次更換時(shí)需要使用酒精消毒（建議隨身攜帶消毒用酒精片），然后需要小便的時(shí)候，取掉堵頭即可像平時(shí)一樣小便。7、如何減少感染風(fēng)險(xiǎn)造瘺管屬于異物，容易造成污染甚至細(xì)菌感染，這時(shí)候，多飲水，保持造瘺管通暢，定時(shí)更換造瘺管、引流袋，定期消毒造瘺口，都可以有效預(yù)防感染的發(fā)生。如果護(hù)理得當(dāng)，造瘺管可以保持長(zhǎng)期攜帶而無(wú)并發(fā)癥，所以保持良好的心態(tài)，積極配合治療，膀胱造瘺患者也可以有較好的生活質(zhì)量。本文系姜亞卓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.定期更換造瘺管。一般造瘺管要1月左右更換一次，這個(gè)十分重要。長(zhǎng)期不更換會(huì)出現(xiàn)很多問(wèn)題，比如感染、堵塞、結(jié)石等。曾經(jīng)遇到老人留置造瘺管1年多，堵了才來(lái)醫(yī)院要求換管。我們檢查發(fā)現(xiàn)造瘺管頭部被結(jié)石包裹，根本不能直接拔出。只好又進(jìn)了手術(shù)室在內(nèi)鏡下把結(jié)石碎掉，才拔出原來(lái)的造瘺管，換上新管。 2.保持造瘺口處皮膚干燥。造瘺管處皮膚接觸造瘺管，容易出現(xiàn)發(fā)紅、分泌物、增生等炎癥反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)注意局部護(hù)理，每日碘伏消毒2-3次，保持局部干燥，預(yù)防炎癥反應(yīng)加重。 3.多飲水。因?yàn)榱糁迷殳浌艿墓芮惠^小，如果飲水量少，尿液濃縮得厲害就容易堵塞。適當(dāng)多飲水，使尿液稀釋?zhuān)瑳_刷尿管腔，堵塞的幾率就會(huì)下降。 4.出現(xiàn)造瘺管引流量明顯減少時(shí)及時(shí)就醫(yī)。很多行膀胱造瘺的老人高齡、長(zhǎng)期臥床不能自理、感受及表達(dá)困難，如果出現(xiàn)造瘺管堵塞，常常不能及時(shí)告知家人，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。建議這種情況下，家人要特別在意造瘺管的引流量。 5.造瘺管固定確實(shí)。造瘺管一定要固定好，在為老人翻身、更換床單時(shí)要特別小心，避免將造瘺管拔出。 6.造瘺管脫落。由于不小心或造瘺管氣囊漏水等原因，造瘺管有脫落可能。出現(xiàn)這種情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院處理。短時(shí)間內(nèi)還有將造瘺管經(jīng)原通道放入膀胱，如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)就需要重新穿刺造瘺，給老人帶來(lái)不必要的痛苦。 7.尿頻、尿急等不適。有的老人在更換造瘺管后出現(xiàn)尿頻、尿急等不適，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，看是不是造瘺管放置到前列腺尿道內(nèi)刺激所致。如果是這種情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整管子的位置。 8.尿液渾濁，發(fā)熱。如果發(fā)現(xiàn)引流出來(lái)的尿液渾濁，有絮狀漂浮物，老人又有發(fā)燒、食欲下降等情況，應(yīng)當(dāng)想到泌尿系感染的可能。請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，結(jié)合老人身體狀況，行尿液細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物。 9.在白天適當(dāng)夾閉造瘺管，2小時(shí)或者老人覺(jué)得憋漲時(shí)開(kāi)放，讓膀胱保持一定容量，這樣可以鍛煉膀胱功能，避免膀胱功能廢用后繼續(xù)下降；在晚上就不要夾閉造瘺管了，讓老人和護(hù)理人員好好休息。 10.來(lái)醫(yī)院換管前讓老人飲水300-500ml，并夾閉造瘺管1-2小時(shí)，使膀胱適當(dāng)充盈，方便醫(yī)生換管時(shí)判斷管子深淺是否合適，避免放的過(guò)深或放不到位置。 總之，膀胱造瘺術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理，發(fā)揮這種方法的有效作用，避免并發(fā)癥出現(xiàn)，讓老人安度晚年。

學(xué)會(huì)觀察引流尿液的顏色、性質(zhì)、排出量、氣味是否正常，正常尿液應(yīng)是淡黃色、透明，量約1500ml左右。較常出現(xiàn)的異常是血尿、絮狀物、膿性尿、渾濁尿、堵塞，應(yīng)及時(shí)就診。妥善固定造瘺管和引流袋，防止扭曲、受壓，保持引流袋低于造瘺口下15cm以上，防止尿液返流造成逆行感染，保證其有效引流。變換體位時(shí)，注意引流袋的位置(活動(dòng)時(shí)不要高于腰部，平臥時(shí)不要高于身體），防止尿液的返流而導(dǎo)致尿路感染。保持造瘺管的通暢，定時(shí)擠壓，防止尿堿沉積、造瘺管堵塞，必要時(shí)可用無(wú)菌生理鹽水沖洗（生理氯化鈉500ml 每周2次膀胱沖洗，沖洗時(shí)可先進(jìn)入250-300ml后關(guān)閉輸液器水止夾，打開(kāi)導(dǎo)尿管，如此反復(fù)2-3次，直至液體沖完）。保持尿液清澈，指導(dǎo)患者每日飲水2000ml以上，起到自身沖洗膀胱的作用。造瘺管和引流袋的更換：膀胱造瘺管開(kāi)始3周更換1次，以后每4～6周更換一次。如有阻塞隨時(shí)更換。引流袋1周換1次，更換時(shí)清洗雙手，用止血鉗夾住造瘺管，取下舊的引流袋，用碘伏棉簽消毒造瘺管口，拔除引流袋連接處的套冒，然后連接引流袋，打開(kāi)止血鉗，更換完成。尿液引流不暢和外漏主要是造瘺管堵塞引起。指導(dǎo)患者及家屬擠壓引流管，可用無(wú)菌注射器抽吸和擠捏，無(wú)效者可注入20ml生理鹽水先將堵塞物沖入膀胱，通暢后再被引流出來(lái)。如家庭護(hù)理不能及時(shí)處理，應(yīng)到醫(yī)院更換造瘺管。膀胱造瘺初期，每日用碘伏棉球消毒造瘺管口周?chē)つw（以造瘺口為中心自?xún)?nèi)向外15cm)，消毒造瘺管（自造瘺口向外10cm)，清除分泌物，覆蓋無(wú)菌敷料。瘺口形成后，每日溫水清潔造口，保持皮膚清潔、干燥。造瘺管不宜持續(xù)放尿，持續(xù)放尿可使膀胱逼尿肌廢用性萎縮，最終引起膀胱痙攣，一般2-3小時(shí)放尿１次，以維持膀胱的自律功能。引流袋達(dá)2/3滿(mǎn)時(shí)應(yīng)及時(shí)倒掉，長(zhǎng)期臥床應(yīng)勤翻身。洗澡以淋浴為主，盆浴要用密封膠保護(hù)好造瘺口，洗完澡后應(yīng)造瘺口擦干凈并碘伏消毒，保持清潔、干燥。

活動(dòng)：鼓勵(lì)患者術(shù)后72小時(shí)后家屬陪護(hù)下下床適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)期間注意保護(hù)導(dǎo)管；應(yīng)盡量避免增加腹壓的活動(dòng)和動(dòng)作！術(shù)后3月禁止陰道檢查及性生活！飲食：術(shù)后需排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)，并逐步恢復(fù)至正常飲食；術(shù)后飲食無(wú)特殊忌口，以易消化和高營(yíng)養(yǎng)飲食為主，適當(dāng)補(bǔ)充水果、蔬菜及粗纖維食物，保持大便通暢、不費(fèi)力；如出現(xiàn)便秘，可適當(dāng)使用開(kāi)塞露或服用緩瀉藥物幫助排便。導(dǎo)管及紗布：腹腔鏡下膀胱陰道瘺術(shù)后常規(guī)留置：陰道內(nèi)紗布、腹腔內(nèi)負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管。陰道內(nèi)紗布：術(shù)后48-72小時(shí)取出，如有陰道內(nèi)滲血等情況則需延長(zhǎng)留置時(shí)間；負(fù)壓引流管：常規(guī)術(shù)后1周拔除，如有漏尿等情況，視術(shù)后引流情況決定拔除時(shí)間； 導(dǎo)尿管：常規(guī)術(shù)后2-3周拔除，一般術(shù)后尿瘺2周可以拔除導(dǎo)尿管，而放療引起的尿瘺需留置導(dǎo)尿3周；膀胱造瘺管：常規(guī)保留4-8周，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整，如放療后尿瘺患者需留延長(zhǎng)留置膀胱造瘺時(shí)間，拔除前發(fā)現(xiàn)尿外滲或尿瘺情況的患者，需繼續(xù)留置膀胱造瘺。術(shù)后留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管期間，因保持管道通暢，導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管同為引流膀胱內(nèi)尿液，因此，隨著體位的變化，兩根管的引流量會(huì)有不同變化，這是正?，F(xiàn)象，無(wú)需過(guò)于擔(dān)心。傷口：術(shù)后應(yīng)注意避免高危因素，包括吸煙、感染、糖尿病及長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇等，以免影響傷口愈合。常規(guī)術(shù)后1周即可拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后即可帶管淋浴，但需保持切口及引流管周?chē)蓾?，即淋浴后需將切口及?dǎo)管周?chē)粮?，并?yīng)用外噴藥物消毒處理。膀胱造瘺管需自行護(hù)理，保持導(dǎo)管周?chē)蓾?，早?次外用藥物消毒。膀胱痙攣：留置膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致膀胱痙攣，主要表現(xiàn)為腹痛、強(qiáng)烈的尿意、引流管尤其是導(dǎo)尿管周?chē)心蛞簢姵龅缺憩F(xiàn)，常規(guī)處理：1.檢查兩根導(dǎo)管是否有折疊、引流不暢、導(dǎo)管位置改變等；2.下腹部局部濕毛巾熱敷可一定程度上緩解上述癥狀；3.應(yīng)用膽堿能藥物對(duì)癥治療。上述處理并不一定能完全緩解膀胱痙攣，但上述癥狀會(huì)在拔除導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管后消失。藥物：膀胱陰道瘺患者皆合并不同程度的尿路感染，一般術(shù)前即開(kāi)始應(yīng)用對(duì)癥的藥物進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后靜脈用藥結(jié)束后需按照醫(yī)囑口服藥物繼續(xù)治療；常規(guī)術(shù)后應(yīng)用膽堿能藥物抑制膀胱痙攣。膀胱造瘺管的拔除：在拔除負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管后，需先行夾閉膀胱造瘺管，自行排尿，明確無(wú)陰道漏尿后，方可拔除膀胱造瘺管。復(fù)診計(jì)劃：復(fù)診時(shí)間按照出院醫(yī)囑，常規(guī)為術(shù)后3周、4周、8周、12周、6月、1年。特殊情況，另行安排，復(fù)診時(shí)請(qǐng)務(wù)必?cái)y帶出院小結(jié)。本文系蔣晨醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。