腦器質(zhì)性精神障礙

器質(zhì)性精神障礙—organic mental disorder 基于可證實(shí)的大腦疾病、腦損傷或其他損害為病因而歸于一組的精神障礙。其精神紊亂可以是原發(fā)性的，如直接而且選擇性地影響大腦的疾病、損傷和損害；也可以是繼發(fā)性的，如某些全身性疾病和障礙，腦只是多個(gè)受損害的器官或系統(tǒng)之一。概論 1. 定義 2. 分類 (1) 腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙； (2) 與顱腦以外的各種軀體疾病有關(guān)的精神障礙 (3) 與外源性物質(zhì)中毒、成癮或成癮之后戒斷有關(guān)的精神障礙 3. 影響精神癥狀的因素 (1) 病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度 (2) 年齡 （3) 病前素質(zhì)、人格特征常見(jiàn)腦器質(zhì)性綜合癥 1. 譫妄綜合征 2. 癡呆綜合征 3. 器質(zhì)性遺忘綜合征 4. 器質(zhì)性幻覺(jué)癥 5. 器質(zhì)性妄想癥 6. 器質(zhì)性人格綜合征譫妄 1. 定義 2. 流行學(xué) 3. 病因、易感因素、誘因 4. 病理機(jī)制 5. 臨床表現(xiàn) 6. 病程與預(yù)后 7. 診斷與鑒別診斷 8. 治療癡呆 1. 概念 2. 流行學(xué) 3. 病因 4. 臨床表現(xiàn) 5. 診斷 6. 鑒別診斷 7. 治療原則其它器質(zhì)性精神障礙綜合征 1. 器質(zhì)性遺忘綜合征 2. 器質(zhì)性幻覺(jué)癥 3. 器質(zhì)性妄想癥 4. 器質(zhì)性人格綜合征 六、藥物依賴所致的精神障礙 七、酒精中毒性精神障礙器質(zhì)性精神障礙診斷原則 1. 區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性” 2. 區(qū)別“功能性”與“器質(zhì)性” 3. 急性與慢性器質(zhì)性腦病的區(qū)別 4. 區(qū)別彌漫與局恨性腦損害器質(zhì)性精神障礙 organic mental disorders因腦結(jié)構(gòu)損害 （如腦炎、腦寄生蟲(chóng)病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾?。ㄈ缛硇愿腥荆卸?，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營(yíng)養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且涉及廣泛的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健等問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，因傳染病、中毒等引致者已很少見(jiàn)，但隨著壽命的延長(zhǎng)，與老齡有關(guān)者發(fā)病率上升。臨床表現(xiàn) 多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功能損害的廣泛程度，而不取決于病因的特異性。有以下幾種主要臨床類型。 急性器質(zhì)性精神綜合征 其基本特征為迅速發(fā)生的意識(shí)障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識(shí)障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。 ①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識(shí)模糊，常有定向障礙；意識(shí)清晰程度一天之內(nèi)常有波動(dòng)，白天可出現(xiàn)意識(shí)比較清晰的短暫間歇，入夜意識(shí)障礙往往加重；常伴有豐富、生動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)體驗(yàn)，以幻視多見(jiàn)，具恐怖性；情緒緊張、激動(dòng)、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運(yùn)動(dòng)性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時(shí)或數(shù)天，恢復(fù)后對(duì)病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運(yùn)動(dòng)性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語(yǔ)，稱衰弱性譫妄。 ②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見(jiàn)?；颊咭庾R(shí)障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語(yǔ)重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動(dòng)作缺乏目的和意義，可有幻覺(jué)和妄想，病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月之久。 ③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識(shí)范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活動(dòng)，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢(mèng)境體驗(yàn)之中；有時(shí)突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時(shí)或1～2天；清醒后對(duì)病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見(jiàn)于癲癇。 ④混濁狀態(tài)。主要特征為意識(shí)清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動(dòng)全面減弱；患者情感遲鈍，言語(yǔ)減少、行動(dòng)緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語(yǔ)。如果進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。 急性器質(zhì)性精神綜合征可見(jiàn)于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營(yíng)養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。慢性器質(zhì)性精神綜合征 基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長(zhǎng)期影響腦功能所致。常見(jiàn)臨床類型有三： ①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無(wú)意識(shí)障礙。一般起病隱漸，病程進(jìn)展緩慢；少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識(shí)模糊。病初起近事遺忘頗常見(jiàn)，工作能力下降，常出差錯(cuò)；隨著記憶缺損加重，可有錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)記憶；進(jìn)而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛(ài)清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負(fù)責(zé)任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為；認(rèn)識(shí)功能減弱，領(lǐng)悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來(lái)；少數(shù)患者可有幻覺(jué)或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠；有時(shí)無(wú)明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應(yīng)遲鈍,言語(yǔ)零亂,有持續(xù)言語(yǔ)或失語(yǔ)；記憶障礙嚴(yán)重時(shí),定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。 ②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見(jiàn)的表現(xiàn)形式?？蓡为?dú)存在，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無(wú)力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經(jīng)功能紊亂等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。 ③器質(zhì)性人格改變?？梢詥为?dú)存在，或?yàn)榘V呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語(yǔ)動(dòng)作較多，但往往很不適合當(dāng)時(shí)情境；有的患者淡漠少動(dòng)，對(duì)外界活動(dòng)缺乏興趣；還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動(dòng)或暴發(fā)沖動(dòng)行為。一般說(shuō)來(lái)，都有明顯社會(huì)適應(yīng)障礙。 慢性器質(zhì)性精神綜合征可見(jiàn)于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或反復(fù)的顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等。局灶性器質(zhì)性精神綜合征 表現(xiàn)為部分心理功能受損，有的病例可證實(shí)有局灶性腦損害存在，常見(jiàn)的臨床類型有： ①遺忘綜合征。主要特征為突出的近記憶障礙，而無(wú)智能全面減退?；颊邔?duì)當(dāng)即發(fā)生的事件可以回憶，但數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘之后則遺忘，為了填補(bǔ)失去的記憶，患者往往虛構(gòu)生動(dòng)的經(jīng)歷；常同時(shí)伴有時(shí)間定向障礙。多由下丘腦后部或靠近中線的腦結(jié)構(gòu)病變所致；偶可由雙側(cè)海馬病變引起。 俄國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)家C.C.科爾薩科夫(1889)曾描述一種慢性綜合征，其特點(diǎn)為記憶缺失伴有虛構(gòu)記憶，易激惹和周圍神經(jīng)炎；常見(jiàn)于酗酒的人，也可見(jiàn)于產(chǎn)后敗血癥或傳染病引致持續(xù)嘔吐之后；可能因維生素B1缺乏引起。曾命名為科爾薩科夫氏精神??；也有人稱之為韋尼克－科爾薩科夫二氏綜合征。其后觀察到，周圍神經(jīng)炎并非遺忘綜合征所必有，而維生素B1缺乏也不是其唯一原因。 ②額葉綜合征。主要特征為人格改變。患者表情欣快，興奮話多，好開(kāi)玩笑，其一般智能無(wú)明顯損害，但主動(dòng)和被動(dòng)注意均減弱，判斷常發(fā)生錯(cuò)誤，抽象推理能力不佳，自制力缺乏。如果額葉病變侵及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或深部放射纖維，可伴有對(duì)側(cè)輕癱或構(gòu)音困難；額葉眶面病變時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺(jué)缺失；額葉病變時(shí)還可見(jiàn)強(qiáng)握反射；雙側(cè)額葉病變時(shí)可有尿失禁。 ③頂葉癥狀。頂葉病變較少導(dǎo)致精神障礙，但引起的各種神經(jīng)心理障礙易誤認(rèn)為癔病。 ④顳葉癥狀。優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉病變可導(dǎo)致智能障礙，并伴有類似額葉病變的人格改變。慢性額葉病變所致人格改變則表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和攻擊行為。顳葉病變所致癲癇，常表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙或夢(mèng)樣體驗(yàn)，伴有咀嚼等不自主動(dòng)作；也可引起類分裂性精神病表現(xiàn)。雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)面病變則可引起遺忘綜合征。 ⑤枕葉癥狀。枕葉病變可引起幻視或復(fù)雜的視認(rèn)知障礙。 ⑥胼胝體癥狀。胼胝體病變常兩側(cè)延伸而致精神障礙，可引起嚴(yán)重而迅速發(fā)展的智能衰退。 ⑦間腦和腦干癥狀。中線結(jié)構(gòu)病變可引起嗜睡、無(wú)動(dòng)性緘默、貪食、遺忘綜合征、進(jìn)行性癡呆、情緒不穩(wěn)和欣快，或有情緒暴發(fā)。類分裂綜合征和類情感綜合征 不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽(tīng)和被害妄想等陽(yáng)性癥狀，以及思想內(nèi)容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實(shí)等陰性癥狀；器質(zhì)性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語(yǔ)動(dòng)作增多外，可同時(shí)有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，而往往沒(méi)有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質(zhì)性精神障礙的患者以幻覺(jué)或妄想最為突出，而無(wú)意識(shí)障礙或智能障礙，這稱為器質(zhì)性幻覺(jué)癥或器質(zhì)性妄想綜合征。診斷 器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個(gè)主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙是否為器質(zhì)性，然后進(jìn)一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識(shí)障礙，記憶缺損或進(jìn)行性智能減退者均應(yīng)首先考慮器質(zhì)性病變存在。應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史，作系統(tǒng)而細(xì)致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質(zhì)性精神障礙的可能。進(jìn)一步檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，與可疑病因有關(guān)的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計(jì)算機(jī)斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測(cè)驗(yàn)和神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)對(duì)確定癡呆程度，揭示神經(jīng)心理?yè)p害的性質(zhì)和程度，均有幫助。治療 包括病因治療和對(duì)癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物、顱內(nèi)占位病變的去除、補(bǔ)充缺乏的維生素和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。病因已不存在或無(wú)法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。急性器質(zhì)性精神障礙的患者，常有精神運(yùn)動(dòng)性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動(dòng)。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全；但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，但可引起體位性低血壓；對(duì)年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應(yīng)特別慎用。為了促進(jìn)患者睡眠，可選用苯二氮?類。對(duì)慢性器質(zhì)性精神綜合征患者，主要是生活照顧。伴有興奮癥狀或幻覺(jué)、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮；但這類患者對(duì)藥物較敏感，初用劑量宜小。焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮?類以減輕焦慮；抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質(zhì)性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對(duì)癥處理，如顳葉癲癇應(yīng)采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對(duì)癥治療。不論哪一類器質(zhì)性精神障礙，都應(yīng)特別加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防意外事故的發(fā)生。預(yù)后 急性意識(shí)障礙一般病程短，如果及時(shí)、正確處理，預(yù)后良好。慢性癡呆狀態(tài)病程持續(xù)較久，預(yù)后往往不佳；但應(yīng)注意與假性癡呆狀態(tài)鑒別。假性器質(zhì)性癡呆經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療可以恢復(fù)正常。

顱腦外傷甚為常見(jiàn)，雖然醫(yī)療服務(wù)的迅速發(fā)展已大大降低了顱腦外傷的死亡率，但外傷后精神障礙依然十分普遍。（一）臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙（1）意識(shí)障礙：頭部外傷輕微者意識(shí)障礙較短暫，持續(xù)數(shù)秒數(shù)十分鐘不等。嚴(yán)重受創(chuàng)者若喪失意識(shí)時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)。（2）腦外傷后急性障礙：昏迷病人會(huì)經(jīng)過(guò)一段意識(shí)模糊和智能下降的階段，才能完全恢復(fù)正常，這類情況亦稱外傷后精神混亂狀態(tài)。除智能障礙外，還可表現(xiàn)易疲勞與精神萎靡或行為沖動(dòng)，亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。（3）記憶障礙：腦外傷后遺忘（PTA）是一種順行性遺忘，病人對(duì)腦外傷當(dāng)時(shí)及其后一段時(shí)間的經(jīng)歷發(fā)生遺忘。通常由數(shù)分鐘至數(shù)星期不等。PTA的長(zhǎng)度可作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，即PTA愈長(zhǎng)，腦損傷便愈嚴(yán)重。逆行性遺忘是指病人忘掉受傷前一段時(shí)間的經(jīng)歷。它的長(zhǎng)度是指由受傷一刻開(kāi)始，直至受傷前最后一件能清晰回憶的事情為止。遺忘的時(shí)間常只有數(shù)秒至數(shù)分鐘，但傷勢(shì)嚴(yán)重的病人，逆行性遺忘使可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周或更長(zhǎng)。2、慢性精神障礙（1）智能障礙：嚴(yán)懲的腦外傷可引起智力受損，出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆。嚴(yán)重程度與PTA的長(zhǎng)短有關(guān)，對(duì)于閉合性腦外傷的患者，如PTA長(zhǎng)度在24小時(shí)以內(nèi)，智力多能完全恢復(fù)，若PTA長(zhǎng)度超過(guò)24小時(shí)，情況不容樂(lè)觀。年長(zhǎng)者和優(yōu)勢(shì)半球受傷者發(fā)生的智能障礙的機(jī)會(huì)較大。（2）人格改變：患者的人格改變多伴有智力障礙，一般表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、易激惹甚至陣發(fā)暴怒，也可變得孤僻、冷漠、自我中心、喪失進(jìn)取心等。如僅損害額葉，可出現(xiàn)行為放縱等癥狀，但智力正常。人格改變也可以是患者對(duì)腦外傷及其后果的心理反應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦外傷后精神病性癥狀：部分頭部外傷的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀，如精神分裂癥癥狀與情感障礙癥狀等。腦外傷可直接導(dǎo)致精神癥狀。另外，腦外傷及其后遺癥對(duì)患者社會(huì)、心理影響，也與精神病性癥狀的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。當(dāng)然，有些患者的精神病和腦外傷并無(wú)直接關(guān)系。一般而言，腦外傷和精神病癥狀出現(xiàn)相隔愈久，兩者直接因果關(guān)系的幾率便愈低。（4）腦震蕩后綜合征:這是各種腦外傷后最普遍的慢性后遺癥。主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、注意力不集中、記憶減退、對(duì)聲光敏感、疲乏、情緒不穩(wěn)及失眠等。雖然患者可能有器質(zhì)性改變，但多數(shù)情況下軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。該綜合征與社會(huì)心理因素有很大關(guān)系，如索賠等。（二）治療顱腦外傷急性階段的治療主要有神經(jīng)外科處理。危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)積極治療精神癥狀。處理外傷性譫妄的原則與其他譫妄相同，對(duì)有意識(shí)障礙者應(yīng)慎用精神藥物，對(duì)于幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等癥狀可給予苯二氮卓類藥物或抗精神病藥物或抗精神病藥物口服或注射。智能障礙患者應(yīng)首先進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)量，再根據(jù)具體情況訂出康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)人格改變的病人可嘗試行為治療，并幫助病人家屬及同事正確認(rèn)識(shí)及接納病人的行為，嘗試讓他們參與治療計(jì)劃。對(duì)于腦外傷后伴發(fā)的精神病性癥狀，可根據(jù)情況采用抗精神病藥物治療。對(duì)于外傷后神經(jīng)癥患者應(yīng)避免不必要的身體檢查和反復(fù)的病史采集。支持性心理治療、行為或認(rèn)知-行為治療配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ㄈ缈挂钟羲帯⒖菇箲]藥）。如癥狀遷延不愈，應(yīng)弄清是否存在社會(huì)心理因素，如工作問(wèn)題和討訟賠償問(wèn)題等。