慢性淋巴細(xì)胞白血病

PPT摘要：大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。↙arge Granular Lymphocyte Leukemia，LGLL）是一種罕見的起源于大顆粒淋巴細(xì)胞，累及外周血、骨髓或脾臟的克隆性疾病。分為T細(xì)胞來源及NK細(xì)胞來源，其中T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病（T-LGLL）占85％。T-LGLL在亞洲占慢性淋巴增殖性疾病的近6%，荷蘭統(tǒng)計(jì)的年發(fā)病率為0.72 / 1,000,000 人，國內(nèi)尚無確切的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)。平均發(fā)病年齡為60歲，兒童罕見，男女比例為1：1。T-LGLL的一個(gè)突出特征是40%的病例伴隨其他疾病，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他血液病。T-LGLL是低級(jí)別淋巴增殖性疾病，來源于克隆性擴(kuò)增的細(xì)胞毒效應(yīng)性記憶T細(xì)胞。其主要臨床特征是血細(xì)胞減少、脾腫大和合并自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。病程長，其中位總生存期超過10年。發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。判斷“克隆性”是確診關(guān)鍵，TCRvβ檢測簡便易行，值得推廣，對“不明原因的血細(xì)胞減少”應(yīng)注意排查。對無癥狀患者宜采取“觀察和等待”策略。對需要治療的患者，其治療方法尚未建立相關(guān)共識(shí)和指南，大多數(shù)患者接受免疫抑制劑（如氨甲喋呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素）治療。對于難治復(fù)發(fā)者，可以考慮以嘌呤類似物為主的全身化療。靶向治療如JAK-STAT抑制劑可能有應(yīng)用前景。

伊布替尼是目前慢性淋巴細(xì)胞白血病最佳治療方案，優(yōu)于免疫化療。目前臨床研究顯示5年的無進(jìn)展生存率（患者疾病沒有進(jìn)展）為70%，5年的客觀緩解率為92%。但是需要指出的是，伊布替尼5年治療，達(dá)到完全緩解的只有30%，達(dá)到MRD陰性深度緩解患者更低，是否達(dá)到深度緩解和患者生存時(shí)間沒有關(guān)系。伊布替尼單藥的治療必須是持續(xù)的，不能停藥。停藥必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)，患者應(yīng)該尊重科學(xué)，不應(yīng)該抱有僥幸心理。

對于以前沒有接受過其他治療，首次接受伊布替尼治療的患者，目前臨床研究顯示5年的無進(jìn)展生存率（患者疾病沒有進(jìn)展）為70%，5年的客觀緩解率為92%，均優(yōu)于現(xiàn)有的其他治療方案。應(yīng)該指出的是，伊布替尼的治療，沒有達(dá)到完全緩解不要著急，臨床試驗(yàn)中5年治療達(dá)到完全緩解的患者只有30%，但是只要堅(jiān)持服藥，大部分患者疾病是沒有進(jìn)展的。

伊布替尼的治療，應(yīng)該是持續(xù)用藥，不能停藥。每4個(gè)月評估一次療效，評估內(nèi)容包括：血常規(guī)、肝脾、淋巴結(jié)大小。療效評估分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展。治療過程中，只要沒有出現(xiàn)進(jìn)展或不可耐受的不良反應(yīng)，應(yīng)該持續(xù)服藥。

1. 本品單藥適用于既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤患者的治療。 2. 本品單藥適用于慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者的治療。 3. 本品單藥適用于既往至少接受過一種治療的華氏巨球蛋白血癥患者的治療，或者不適合接受化學(xué)免疫治療的華氏巨球蛋白血癥患者的一線治療。 4. 本品聯(lián)用利妥昔單抗，適用于華氏巨球蛋白血癥患者的治療。

單藥治療 CLL/SLL ，或與利妥昔單抗聯(lián)合治療 WM 的推薦劑量為 420 mg（3 粒 140 mg 的膠囊），每日一次直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。 本品與利妥昔單抗聯(lián)合用藥時(shí)，如果在同一天給藥，建議在利妥昔單抗給藥前給予本品。 出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的劑量調(diào)整。出現(xiàn)任何 ≥ 3 級(jí)非血液學(xué)毒性、 ≥ 3 級(jí)伴感染或發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥或者 4 級(jí)血液學(xué)毒性時(shí)，應(yīng)中斷本品治療。待毒性癥狀消退至 1 級(jí)或基線水平（恢復(fù)）時(shí)，可以起始劑量重新開始本品治療。如果該毒性再次發(fā)生，應(yīng)將劑量減少一粒膠囊（每日 140 mg）。如有需要，可以考慮再減少 140 mg 劑量。如果在兩次劑量降低后該毒性仍然存在或再次發(fā)生，應(yīng)停用本品。

慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是主要發(fā)生在中老年人群的成熟B淋巴細(xì)胞性白血病，是“血癌”的一種，主要表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞增高、全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，可以伴有低熱、乏力、盜汗等癥狀。 1. 慢性淋巴細(xì)胞白血病必須要治療嗎？ 慢性淋巴細(xì)胞白血病臨床上有嚴(yán)格的治療指針，沒有治療指征的患者，不需要過早治療，過早治療害多益少。。 ① 大量臨床研究和循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)顯示提前治療、盡早治療能延長患者的生存時(shí)間。 ② 治療就要使用藥物，各種針對白血病的藥物都有不同的不良反應(yīng)，比如繼發(fā)第二腫瘤、感染等副反應(yīng)。 ③ 如果過早、早期干預(yù)，用的不是特別有效的藥物，也許會(huì)把相對容易打掉的癌細(xì)胞打掉了，無意中就把更厲害的癌細(xì)胞篩選出來，你就打破了癌細(xì)胞之間平衡，這個(gè)更厲害的癌細(xì)胞活下來后大量繁殖，可能反而會(huì)加速病情進(jìn)展。 ④ 不治療不等于說一點(diǎn)都不去管？實(shí)際上，慢淋患者抵抗力還是比正常人要差一些，感染的發(fā)生率比正常人要高。這就需要這類患者加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)，球蛋白很低的，可以輸丙球蛋白，也可以預(yù)防性的打疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等。 ⑤ 定期隨訪，首先來說慢性患者基本上跟正常人一樣，可以和正常人一樣工作、學(xué)習(xí)、旅游、運(yùn)動(dòng)等。但是醫(yī)生建議還是不要太辛苦，不要太累，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。每2~6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征，肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。 2. 慢性淋巴細(xì)胞白血病患者的治療指針？ 不是所有CLL都需要治療，具備以下至少1項(xiàng)時(shí)開始治療。 ① 進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)：表現(xiàn)為血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少。 ② 巨脾（如左肋緣下>6 cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。 ③ 巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長直徑>10 cm）或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。 ④ 進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多>50%，或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間（LDT）38.0 ℃，≥2周；④無感染證據(jù)，夜間盜汗>1個(gè)月。 ⑧ 臨床試驗(yàn)：符合所參加臨床試驗(yàn)的入組條件。

1．一線治療后維持： 結(jié)合微小殘留?。∕RD）評估和分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行維持治療，對于血液中MRD≥10-2或MRD

不是所有CLL都需要治療，具備以下至少1項(xiàng)時(shí)開始治療。 1．進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)：表現(xiàn)為血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少。 2．巨脾（如左肋緣下>6 cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。 3．巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長直徑>10 cm）或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。 4．進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多>50%，或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間（LDT）38.0 ℃，≥2周；④無感染證據(jù)，夜間盜汗>1個(gè)月。 8．臨床試驗(yàn)：符合所參加臨床試驗(yàn)的入組條件。 不符合上述治療指征的患者，每2~6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征，肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。