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董月青副主任醫(yī)師 腦出血之后啊，我們，呃，一般都做什么樣的治療呢？啊，我們肯定第一步急性腦出血，肯定想到的是我們怎么止血，這里面的確呢，就像我們大眾想了想，其實質(zhì)量的如果是血小板少的話，那我們肯定要補充血小板。 啊，不溶血小板要達到10萬以上啊，另外一個就是我們還有一種藥物叫做氨甲環(huán)酸啊，這個需要我們在腦外傷之后三個小時之內(nèi)就要給予這種氨甲環(huán)酸，特別是對于一些重型的一些顱腦損傷的話，它的能夠改善它的預(yù)后的啊。 除了這些個處理之外啊，我們還要，呃，有時候會給病人選擇一些輸液，控制血壓等等這些情況啊，不能低了，血壓低了，也不能血壓高了啊。 所以說呢，這里面呢，就是說，嗯，包括我們止血啊，控制血壓，還有液體的輸入，脫水藥的應(yīng)用等等這些情況啊，包括甚至我們顱內(nèi)壓監(jiān)測，我們插進一根電進去，然后監(jiān)測這個我們的子宮液壓。2022年12月08日
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傅繼弟主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 神經(jīng)外科 方面啊，這這個，嗯，開顱術(shù)后，后顱啊，啊，開顱術(shù)，開顱術(shù)后腦部挖陷后潛能正常嗎？ 應(yīng)該怎樣治療？ 嗯，開顱術(shù)后這個洼線是不是顱骨缺損呢？如果顱骨缺損的話，它還是要盡早的這個啊，如果有感染的話呢，六個能正常的這個進行工作，他也不會受到影響啊，當(dāng)然如果你要是不補的話呢，可能還是受到容易受到這個，這個腦壓的波動啊，產(chǎn)生頭疼頭暈不舒服等情況啊，所以說你你說這個，呃，腦部凹陷呢，可能我理解就是，呃，這個顱骨有缺損啊，所以會產(chǎn)生這個。 呃，各種的不舒服，不適啊。 還是三個月或者半年以后，盡快的這個進行顱骨修補，嗯。2022年11月17日72
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 看這位尾號為66P1，開顱手術(shù)三個月了，皮下有感染，有膿，該怎么辦？ 呃，這個呢，需要看一下磁共振，確定是不是有感染，你感染是表現(xiàn)是什么？ 如果是經(jīng)常有這個大量膿性分泌物出來，那可能需要清創(chuàng)，同時你有發(fā)熱情況下，如果沒有大量膿性分泌物，比如你本身有糖尿病，或者一個結(jié)體組織方面的疾病，它僅僅呢，偶爾會有一點這個輕量的液體出來，只是偶爾。 體溫也不高，我認為局部要加強這個清洗。 換藥或局部加強，這個烤燈就所謂的理療式的，促進傷口愈合就可以了。 這要因人而異，因情況而異。 看哈威。2022年11月07日26
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李業(yè)生主任醫(yī)師 山東頤養(yǎng)健康集團淄博醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于青少年開放性顱腦傷，徹底清洗消毒創(chuàng)口，清除血腫和挫裂傷灶引起的占位，解除腦組織的壓迫，徹底止血，搶救生命為首要原則。充分利用骨創(chuàng)傷道，盡可能通過小于3cm直徑的鎖孔骨窗進行顱內(nèi)手術(shù)，盡量避免骨瓣開顱以免感染出現(xiàn)不良后果，最大程度地保護顱骨的完整，是開放顱腦傷救治的重要原則。頭皮切口也要盡可能地利用原頭皮創(chuàng)口并酌情適當(dāng)延長，在充分利于顯露和處理病灶的前提下，要兼顧皮瓣的血運和美觀。病例如下：患者男，16歲，頭部等處車禍傷2小時入院，嗜睡狀，左額顳頂處有數(shù)處頭皮創(chuàng)口深達顱骨，顳頂處創(chuàng)口可見骨折內(nèi)陷。急癥全麻下清創(chuàng)逢合，額顳頂皮瓣開顱，血腫清除骨折整復(fù)術(shù)。反復(fù)徹底清洗消毒局部創(chuàng)口后，清除內(nèi)陷游離的碎骨折片，大骨折片予以復(fù)位，經(jīng)此鎖孔大小的骨折創(chuàng)口清除硬膜外血腫。術(shù)后1天CT復(fù)查示：血腫清除滿意，未見遲發(fā)出血，患者神志清醒。術(shù)后2周CT復(fù)查示：顱內(nèi)未見遲發(fā)病灶，創(chuàng)口愈合良好，患者己下床活動，拆線后出院。2022年10月21日71
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曲鑫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 低溫能降低神經(jīng)細胞代謝率，減低腦組織對能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，保護受損的神經(jīng)元,從而改善臨床結(jié)局。如何做好治療性低溫？目前，我國醫(yī)療資源包括人員及設(shè)備的配置極不均衡，治療性低溫的依從性不高且缺乏公認有效的操作管理流程與管理規(guī)范。有鑒于此，我們牽頭組織全國專家撰寫并于今年發(fā)表了《神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國專家共識（2022版）》，希望醫(yī)護人員規(guī)范、優(yōu)化和個體化地應(yīng)用TTM治療神經(jīng)重癥患者，讓患者受益并將風(fēng)險降到最低。2022年10月21日473
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穆蒼山主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 近期，航空總醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科穆蒼山主任醫(yī)師救治了一例外院PEEK顱骨修補失敗致皮膚破損、材料外露的復(fù)雜疑難病例。穆主任重新為其進行了綜合系統(tǒng)的PEEK顱骨修復(fù)整形翻修手術(shù)，效果良好。據(jù)了解，患者為6歲兒童，因外傷術(shù)后遺留顱骨缺損于外院使用PEEK材料進行顱骨修補手術(shù)，術(shù)后傷口愈合不良，局部皮膚破損，造成PEEK材料外露。來院后，穆蒼山主任團隊先期為其行手術(shù)取出材料，并聯(lián)合醫(yī)院整形科為其進行了頭皮的整形修補，以促進皮膚愈合。大約半年后，患兒皮膚愈合良好，再次來院。穆蒼山主任團隊經(jīng)綜合診斷評估，為其重新定制了三維塑形PEEK板，順利實施PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)。術(shù)后頭顱復(fù)位滿意，頭皮愈合良好，外形勻稱美觀。?穆蒼山主任介紹，顱骨修補手術(shù)是神經(jīng)外科當(dāng)中的一項經(jīng)典的、常規(guī)的手術(shù)，但越是這種常規(guī)手術(shù)越是很考驗術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗的，需要慎重對待。目前航空總醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科穆蒼山主任團隊在廣泛開展顱骨修補治療，他帶領(lǐng)團隊率先引入先進的聚醚醚酮peek材料，并且不斷進行技術(shù)改進革新和材料優(yōu)化設(shè)計，還引入了美容整形理念，綜合開展peek顱骨修復(fù)整形手術(shù)，可以達到結(jié)構(gòu)完整、功能完善、外形美觀的良好修復(fù)效果。?同時穆蒼山主任憑借多年臨床經(jīng)驗，非常注重術(shù)中對血管、神經(jīng)、皮膚及各層膜結(jié)構(gòu)的保護，精細分離，精準(zhǔn)復(fù)位，減少術(shù)中失血，保障局部血運，術(shù)后必要時應(yīng)用皮膚減張器，促進皮膚更好愈合，做好圍術(shù)期的管理，預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者出院后一段時間的自我護理和注意事項，有效預(yù)防材料外露、顳肌萎縮等情況的發(fā)生。2022年10月18日137
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董月青副主任醫(yī)師 一例腦外傷開顱術(shù)給我們的啟示：怎樣正確的處理顱骨修補和腦積水問題。（怎樣建立多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)中心）一名腦外傷病人的經(jīng)歷，體現(xiàn)了昏迷促醒-康復(fù)中心的優(yōu)勢董月青主任的昏迷促醒中心在門診一位家屬來尋求昏迷促醒的治療，但是他一直很疑惑，為什么第一次開顱去骨瓣減壓后，意識挺好的，都會認人和數(shù)手指頭了，后來轉(zhuǎn)到康復(fù)科進行康復(fù)，后來意識卻一步步惡化，目前都快2個月了仍然沒有清醒呢？家屬哭訴“我們這幾個月，在重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科病房和康復(fù)科轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，一個科室只看一種病，重癥的只管救命，康復(fù)的只管康復(fù)，真的太辛苦了”。我們首先來看看到底病人大腦內(nèi)發(fā)生了怎樣的變化，會使得病人意識的一步步惡化。我仔細查看了病人從受傷一直到現(xiàn)在的片子，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致意識惡化的原因，在這里與大家分享一下，同樣也與廣大醫(yī)道同仁一起學(xué)習(xí)?；颊吣行?，52歲，頭部摔傷，神志昏迷，GCS評分6分（E1V1M4），CT示右側(cè)急性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及額顳葉挫傷引起的腦腫脹致中線移位。急診行右側(cè)開顱硬腦膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后。圖1：顱腦創(chuàng)傷后頭顱CT顯示的顱內(nèi)創(chuàng)傷。????術(shù)后病人恢復(fù)良好，傷后幾天，病人基本能夠認識家人了，并且能夠隨指令做一些動作。家里很是高興，病情平穩(wěn)后，就轉(zhuǎn)到了康復(fù)科。圖2：病人行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)很成功，表現(xiàn)為腦疝解除，中線結(jié)構(gòu)回位，減壓充分。手術(shù)成功的喜悅還沒結(jié)束，病人腦內(nèi)卻開始重新醞釀再一次的損傷過程，來的很快，術(shù)后4天，就開始醞釀了，慢慢的，以至于家屬和醫(yī)生都很難發(fā)現(xiàn)，這一過程就是“硬膜下積液”。?創(chuàng)傷性硬膜下積液是指創(chuàng)傷后硬膜下腔形成大量液體潴留，又稱創(chuàng)傷性硬腦膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于顱腦損傷，腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過裂孔流入硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下間隙。但是我不認可這一觀點，我認為大多數(shù)病例是開顱手術(shù)導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致硬膜下積液。圖3：硬膜下積液隨著時間的推移，逐漸增多，表現(xiàn)為去骨瓣減壓的一側(cè)，對側(cè)和縱裂內(nèi)都出現(xiàn)積液，而且開始有一些占位效應(yīng)，壓迫側(cè)腦室的額角。既然是積液，而且越來越多，那么把這些多余的液體放出來，不就好了嗎？這是一個合乎情理的想法，卻是一個正確的選擇嗎？圖4：腰穿會導(dǎo)致病情惡化。因為放液會進一步打破腦脊液的循環(huán)障礙，出現(xiàn)一種惡行低顱壓。高顱壓致命，低顱壓同樣致命。并非如此，隨著腰穿放液的增加，病人不但沒有好，而且逐漸惡化了，出現(xiàn)了昏迷，因為在這種情況下，腰穿釋放腦脊液有可能導(dǎo)致“反常性腦疝”。因為康復(fù)科醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)這些變化，而病人出科后，神經(jīng)外科醫(yī)生就不再主管這個病人了，也不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。病情惡化，病人又轉(zhuǎn)會神經(jīng)外科！圖5：反常性腦疝。也就是顱骨減壓的部位出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的向下向內(nèi)凹陷，反而把腦子壓倒對側(cè)去了。反常性腦疝（PBH）是去骨瓣減壓術(shù)后一種罕見的、潛在威脅生命的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為去骨瓣減壓處皮瓣凹陷，最可能的機制是去骨瓣后腦脊液的產(chǎn)生及循環(huán)受到干擾，同時聯(lián)合大腦重力效應(yīng)、大氣壓力、以及突出的低顱壓在去骨瓣相反的方向形成的一種顱內(nèi)疝。迄今為止，關(guān)于發(fā)生反常性腦疝的病例報告均見于自發(fā)性、腰穿釋放腦脊液、腦室穿刺后的腦脊液過度引流后。需要提醒廣大醫(yī)生的是各種形式的腦脊液損耗都可能引起反常性腦疝，包括硬膜下的經(jīng)皮引流腦脊液，而不僅僅是腦脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣術(shù)后均可能發(fā)生這種情況。圖6：早期的顱骨修補是一個可行的方法。主要是恢復(fù)了顱內(nèi)的穩(wěn)定性。對于這種情況，醫(yī)生可以給與，大量的輸液和頭低腳高位這些保守治療來緩解癥狀。如果保守治療無效者，早期緊急自體顱骨成形術(shù)可能是一種安全、有效的手術(shù)治療方式；同時去大骨瓣術(shù)后早期行顱骨成形術(shù)也有利于避免反常性腦疝的發(fā)生。在最后我們需要提醒廣大醫(yī)生，經(jīng)過急性期的處理，特別是去骨瓣減壓后，即使病人病情平穩(wěn)，也需要及時的跟蹤隨訪，因為病人會出現(xiàn)一些繼發(fā)的腦損傷，如硬膜下積液和腦積水。需要密切觀察病情變化，正確處理反常性腦疝。針對這例患者，將來發(fā)展成為創(chuàng)傷性腦積水的可能性非常大，醫(yī)生需提前預(yù)見其發(fā)生，做好下一步的治療方案。針對以上這個病例，匯集了廣大昏迷患者家屬的意見，早在2011年我們在國內(nèi)最早提出了”昏迷促醒-康復(fù)中心”的建設(shè)，避免了患者因檢查和病情的原因在不同科室反復(fù)進行周轉(zhuǎn)的情況，這是一個多學(xué)科合作的團隊，包括：?神經(jīng)重癥的醫(yī)生（負責(zé)看護重癥患者）神經(jīng)外科醫(yī)生（負責(zé)日常的評估和手術(shù)）?康復(fù)科醫(yī)生（負責(zé)患者的肢體和康復(fù)治療）營養(yǎng)科醫(yī)生（負責(zé)營養(yǎng)評估和制定營養(yǎng)計劃）感染科醫(yī)生（負責(zé)病人感染的控制，知道抗生素應(yīng)用）電生理醫(yī)生（負責(zé)病人電生理的評估和檢查）護理團隊（制定護理計劃，執(zhí)行醫(yī)囑）2018年美國慢性意識障礙評估和治療指南中“A”級推薦：這種多學(xué)科的促醒康復(fù)中心有利于及時觀察病人的病情變化，進而及時治療，使患者從中獲利。隨著長期昏迷患者的增多，我們呼吁全國建立更多的昏迷促醒中心，使他們得到規(guī)范化的評估和治療。???????????????????????????????????2022年9月2日?????2022年09月02日296
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