良性十二指腸淤滯癥

來自海南中部保亭縣十八歲小伙子，生病前體重128斤，生龍活虎、意氣風發(fā)，兩個月時間，既不能吃，也不能喝，頻繁嘔吐，瘦到術(shù)前只有不到八十斤，可謂只剩下皮包骨，躺在病床上奄奄一息，連說話的氣力也沒有，屁股上也躺出了褥瘡。先后在當?shù)乜h醫(yī)院及市醫(yī)院就診，因技術(shù)條件限制，未能明確診斷，轉(zhuǎn)來海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科后，湯靜主任帶領陳軍主任及周安付主治醫(yī)師慎密分析病情，結(jié)合腹部CT及上消化道造影檢查，診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合癥（腸系膜上動脈壓迫十二指腸），內(nèi)科保守治療病情無明顯改善，為了徹底根治性處理轉(zhuǎn)入海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普通外科。 一方面，患者營養(yǎng)狀況極差，腸系膜上動脈不但壓迫了十二指腸水平部，還壓迫了左腎靜脈，影響精索靜脈回流，導致精索靜脈曲張。另一方面，患者年青、家中獨子、在來我們醫(yī)院前己花光家里所有積蓄并債臺高筑。如何選擇最合理的手術(shù)方案并保障圍手術(shù)期安全？如何少花錢、看好??？著實燒腦！經(jīng)過科室疑難病例討論及消化、營養(yǎng)、泌尿、介入、影像等全院相關(guān)科室多學科討論，我們制定了完全腹腔鏡下Treitz韌帶松解加十二指腸空腸Roux-en-y吻合手術(shù)方案，既解除腸系膜下動脈對十二指腸及左腎靜脈壓迫，又確保消化道通暢，而且完全腹腔鏡下手術(shù)，腹壁不留下明顯手術(shù)瘢痕。手術(shù)按預定方案在完全腹腔鏡下進行，非常順利，出血不到20ml，用時兩個小時。術(shù)后一周，撥除了放置兩個月之久的胃管，逐步恢復大碗吃飯，大口吃菜，將兩個多月禁食期間碎碎念的心中最愛---面包、包子、米粉、面條挨個嘗個遍。我們期待小伙伴早日完全康復，恢復起病前體重及體力，激情四射，青春飛揚。

注意：由于我院新增門診自動掛號機的原因，2021年1月以后我的科室名稱由“腹腔鏡(肝膽，胃腸，甲狀腺)微創(chuàng)外科”更改為“肝膽胰外6科”，用門診自動掛號機時請注意選擇科室。我們的業(yè)務內(nèi)容與以往依然不變。胡桃夾綜合征（左腎靜脈壓迫綜合征）是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中，在穿過由腸系膜上動脈與腹主動脈形成的夾角或腸系膜上動脈與脊柱之間的間隙內(nèi)受到擠壓,常伴有左腎靜脈血流速度的下降、受壓處遠端靜脈的擴張.當胡桃夾現(xiàn)象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列臨床癥狀時,稱為胡桃夾綜合征.患者發(fā)病年齡在4~40歲之間.最常見的臨床癥狀為血尿(包括肉眼或鏡下血尿),蛋白尿及左側(cè)腰腹部疼痛.好發(fā)于青春期至40歲左右的男性,兒童發(fā)病分布于4~7歲,多發(fā)年齡13~16歲。又被稱做左腎靜脈受壓綜合征、左腎靜脈受壓、胡桃夾現(xiàn)象等?；加凶髠?cè)腎靜脈壓迫綜合癥和左側(cè)精索靜脈曲張的患者。如果同時有餐后腹脹腹痛、嘔吐以及大便干結(jié)便秘等情況時，一定要注意，可能同時伴有十二指腸瘀滯癥，或者稱為腸系膜上動脈壓迫綜合征的可能性。由于左腎靜脈和十二指腸橫部處于同一個解剖結(jié)構(gòu)位置中。因此當腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角較小時（夾角＜30°），常常同時可以產(chǎn)生對于左腎靜脈的壓迫和十二指腸橫部的壓迫。由于腸系膜上動脈壓迫綜合征初期的癥狀呈波浪性的發(fā)作和自然緩解交替出現(xiàn)，而且檢查診斷比較復雜和困難，因此，胡桃夾伴有不典型胃腸道癥狀時，要想到同時存在十二指腸瘀滯癥問題的可能性。臨床上胡桃夾子綜合征的患者多數(shù)是不需要處理的。而十二指腸瘀滯癥的患者，恰好相反，大部分都是需要手術(shù)處理的，而且是越早越好。

臨床經(jīng)常碰到腹痛的年輕女性，為了保持好身材，刻意減肥，結(jié)果呢什么檢查都做了，還是查不出來原因。有意思的是這種腹痛通過改變體位可以緩解，而且預后很好。這就是我們常說的腸系膜上動脈綜合征，又稱威爾基?。╓ilkie disease）、十二指腸動脈壓迫綜合征、良性十二指腸淤滯癥，多發(fā)于20～30歲，女性約占60%，以瘦長體型多見。病因１.先天性因素腸系膜上動脈SMA的解剖變異或改變，約在第一腰椎水平起源于腹主動脈，與腹主動脈形成一銳角，并在進入小腸系膜前跨過十二指腸水平段或上升段。正常此銳角角度平均為40～60度。如SMA與腹主動脈之間角度過小，SMA就可將十二指腸壓迫于椎體或腹主動脈上，而造成腸腔狹窄和梗阻。臨床有梗阻癥狀的患者，此銳角角度多為15-20度。２．后天性因素（1）周圍炎癥和粘連，SMA根部附近的淋巴結(jié)腫大及嚴重營養(yǎng)不良，消瘦致胃腸下垂形成腸系膜上動脈的牽拉引起十二指腸扭曲、受壓形成淤滯梗阻。（2）食管癌手術(shù)等因素，因術(shù)后（瘢痕收縮）胃、十二指腸被牽拉上移，使腸系膜上動脈開口位置相對下移；脊柱前突及嚴重的腰背畸形矯正后，有時可使夾角變小，引起完全或不完全性腸梗阻。（3）瘦長體型或精神、神經(jīng)不穩(wěn)定者，易發(fā)生此綜合征。臨床表現(xiàn)病程一般較長，癥狀呈間歇性反復發(fā)作，以反復發(fā)作的餐后惡心、嘔吐、腹痛、腹脹為主，緩解期或長或短。1.間歇性反復發(fā)作餐后上腹不適、飽脹、疼痛，仰臥位時癥狀明顯，患者常自己發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)作時改變體位可以減輕癥狀，如側(cè)臥、俯臥、胸膝位、前傾坐位將雙膝放在頜下等。2.呃逆、惡心、嘔吐，嘔吐隔餐食物或宿食和膽汁，嘔吐后腹痛可減輕。嘔吐嚴重時可造成水、電解質(zhì)紊亂，脫水等。3.長期食欲缺乏可致消瘦、營養(yǎng)不良、維生素缺乏。檢查1.X線鋇餐檢查2.彩色多普勒超聲檢查3.CT與磁共振血管成像4.DSA5.內(nèi)鏡檢查治療內(nèi)科治療為主（1）無明顯癥狀者可不必處理。平時宜少量多餐，餐后俯臥半小時，加強腹肌鍛煉，可減輕癥狀。急性發(fā)作時可予以禁食，胃腸減壓，以及給予抗痙攣藥物治療。（2）保守治療包括：急性期禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持，必要時采用全胃腸外營養(yǎng)；酌用阿托品、山茛菪堿；癥狀緩解后，逐漸調(diào)節(jié)飲食，少食多餐，避免含纖維素飲食，結(jié)合改變體位等措施進行治療。（3）藥物治療：停用PPI，加以消化酶，促動力藥，中藥治療，特別是大建中湯對部分患者效果明顯。預后正確治療后預后良好。最終多能痊愈。

注意：由于我院新增門診自動掛號機的原因，2021年1月以后我的科室名稱由“腹腔鏡(肝膽，胃腸，甲狀腺)微創(chuàng)外科”更改為“肝膽胰外6科”，用門診自動掛號機時請注意選擇科室。我們的業(yè)務內(nèi)容與以往依然不變。門診：每周一三五下午3:00,門診樓6樓17號診室，鄭大一附院，河醫(yī)院區(qū)，建設東路1號，鄭州十二指腸淤滯癥，亦稱良性十二指腸淤滯癥、腸系膜上動脈壓迫綜合征、腸系膜上動脈綜合征、Wilkie氏病。系因腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部導致十二指腸近段淤滯、不全梗阻，引起十二指腸橫部擴張，臨床上常見飯后上腹部脹滿、腹痛、惡心與嘔吐等一系列癥狀，本病產(chǎn)生原因主要為腸系膜上動脈發(fā)出位置過低、腸系膜上動脈與主動脈之間夾角過小，（多由于先天性，生長發(fā)育過程中，腸系膜上動脈和軀干的發(fā)育生長速度不平衡，導致腸系膜上動脈呈過度緊繃狀，使其與腹主動脈的絕對間距過小，致使十二指腸橫部被壓緊、腸腔塞；臨床上。也有因為腹腔炎癥或腫瘤，導致的同樣的局部改變，如：闌尾炎、腸炎、胰腺炎、腹股溝疝等等術(shù)后。）。體檢可見胃型及蠕動波，上腹部輕壓痛，偶可聞及振水音。梗阻嚴重者可以出現(xiàn)，水和電解質(zhì)平衡紊亂，反復持續(xù)發(fā)作者可有削瘦，貧血等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，癥狀嚴重的年輕女性患者，可以伴隨有月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)。還可以看到一部分病人，伴隨有便秘的癥狀。還有一部分病人，會出現(xiàn)類似精神、神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，抑郁癥，軀體運動性精神障礙等，臨床上我們曾見到許多以精神性疾病長期誤診誤治病例，不乏成為惡液質(zhì)而為此險些喪命的病人。有一部分病情嚴重的病人還可以引起肝腎功能方面的損害。一.誤診的因素1.神經(jīng)精神改變：本病，在臨床上是少見病。尤其，在基層醫(yī)院，常難以及時得到正確的診斷，即便是知名的大醫(yī)院、大專家，有些醫(yī)生對此病，也沒有深入的了解和正確的認知。常常進行了很多昂貴的、復雜的檢查也沒有得出正確的診斷結(jié)果結(jié)論。此種病人，由于長期的疾病，又查不出相應的實質(zhì)性的病變存在。加上病人，常常伴有明顯的煩躁和疑慮等情緒的變化，導致最終多以精神神經(jīng)方面的疾病作為診斷，繼而以精神藥物進行治療，致使病人的癥狀得不到緩解，反而越治越重。我院收治的病人中，大約有1/3的病人“被精神病”，半數(shù)以上的患者服用過精神性藥物。如果，長此以往繼續(xù)按照精神病治療，病人的消化道癥狀將會越來越重，同時，還將會導致藥物性精神病。另外，需警惕的是，有一些減肥后的所謂“厭食癥患者”，可能與此病有關(guān)。2.胃部的改變：包括，無力胃、糜爛性胃炎和膽汁反流性胃炎。長期的，十二指腸橫部梗阻淤滯，加上十二指腸逆行蠕動，胃內(nèi)容物不能夠及時的排出，形成隔夜食物或胃液的大量胃潴留，食物在胃內(nèi)長時間堆漚腐敗發(fā)酵。此種病人會逐漸的出現(xiàn)，無力胃和膽汁反流性胃炎等一系列表現(xiàn)。如果對此病癥沒有認知，就極容易造成，誤診誤治，那么它的治療效果，就可想而知。我們的病例中大部分都經(jīng)過這樣的誤診誤治階段。臨床上許多醫(yī)生，很注重，CT、磁共振、胃鏡等的高級大型診斷措施，這些檢查，對本病的確診助益不大，總之，還是由于醫(yī)生大多對本病的認知有限且陳舊。3.大腸方面的改變：本病患者多伴便秘。由于進食后食物不能順利的進入小腸，導致胃內(nèi)容物增加，經(jīng)常伴隨有，胃痛，胃脹，嘔吐。但個別病人是以大便秘結(jié)，為主要表現(xiàn)的，表現(xiàn)為，排便次數(shù)的減少，和便秘。由于食物進入小腸的量較少，在大腸中行進緩慢，致使大腸水分吸收過度，致形成干硬糞便，在大腸中通過的阻力增加從而出現(xiàn)各種的，大腸癥狀。我們經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)這種情況通常手術(shù)以后將得到明顯的改善。曾經(jīng)有一例病人，在外院診斷為結(jié)腸傳輸功能障礙，手術(shù)截除了全部的結(jié)腸，病人手術(shù)前的癥狀仍不能得到緩解，經(jīng)我院詳細的檢查，確診為十二指腸淤滯癥，結(jié)腸那一次手術(shù)原本并不需要。4.關(guān)于腸系膜上動脈夾角：在本病的診斷中，腸系膜上動脈夾角是一個重要的參考指標。但是，也不能過分依賴這項指標。臨床上常見有些醫(yī)生把腸系膜上動脈夾角作為本病診斷的排他依據(jù)。只要夾角在正常值內(nèi)，他們就認為不存在本病。這都是因為這些醫(yī)生經(jīng)驗不足導致的。我們在臨床長期的實踐中發(fā)現(xiàn)，有些嚴重的典型的本病患者，其腸系膜上動脈夾角的測量值可以在正常范圍，甚至可以大于正常值的上限。我們近期手術(shù)成功的兩例本病病人，夾角測量分別為75度和150度，在其他醫(yī)院已經(jīng)被排除本病，但是經(jīng)我院消化道造影顯示本病的典型影像，接合病史及其典型癥狀，確診本病及手術(shù)治療而愈。在此，特別提醒患者朋友。本病的診斷需要結(jié)合全面的病史癥狀體征和各種檢查手段。5.病情發(fā)作特點：本病的發(fā)作特點，簡單的可以說是波浪式的前進、階梯式的加重、早期?？捎凶孕芯徑馄?，且可完全緩解，中期癥狀呈現(xiàn)不完全緩解狀態(tài)，晚期呈現(xiàn)持續(xù)且發(fā)作長期不緩解狀態(tài)，癥狀持久且嚴重。發(fā)病的早期，病人常有腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，發(fā)作的時間較短，緩解期的時間很長，而且癥狀常常是自行緩解。此時有些會誤認為是胃腸炎，飲食不潔、冷涼或者其他的腹部疾病，兩次發(fā)作間有的甚至相隔期長達一年以上，才會再次發(fā)作。此時患者對于前一次的發(fā)作幾乎已經(jīng)沒有記憶了，常因此而誤診。由于腸系膜上動脈與腹主動脈夾持十二指腸的結(jié)構(gòu)性異常的持續(xù)存在，胃和十二指腸排空持續(xù)受阻，導致無力胃和十二指腸橫部逐漸擴張，逐漸加重。病人的發(fā)作期，逐漸延長和加重，緩解期逐漸縮短。直到后來出現(xiàn)連續(xù)幾周、數(shù)月、甚至半年的發(fā)作進入本病的晚期階段。我們碰到十多位病例，大學生、中學生甚至博士生因為診斷有誤，不得不休學的情況。本病早期如果你使用任何的藥物和保守治療方案（例如：小腸營養(yǎng)管鼻飼營養(yǎng)、精神病藥物等）與病人的自然緩解期，偶遇在一起了，你就會錯誤的認為某種藥物或治療方法是有效的。但是，再次發(fā)作的時候，如再重復上次的治療方法，卻沒有什么療效了。如果沒有及時的手術(shù)治療。隨著時間的推移病人的癥狀，只會越來越重，晚期甚至影響到健康和生命，女孩子月經(jīng)紊亂甚至停止月經(jīng)，小孩子停止生長發(fā)育，瘦小低矮甚至智力發(fā)育遲緩都是臨床很常見的。上圖：（1）早期---發(fā)作期短，可以完全緩解，而且緩解期長，癥狀也相對較輕（病情10級，時間t=半年），此時胃腸組織尚無器質(zhì)性病變（2）中期---發(fā)作期逐漸延長，緩解期逐漸縮短，而且不能夠完全緩解，癥狀在比較嚴重的情形徘徊，階梯形漸重。此時胃腸組織出現(xiàn)輕度器質(zhì)性病變并逐漸加重。（3）晚期---發(fā)作期逐漸延長超過緩解期，甚至無明顯的緩解期，癥狀長期維持在嚴重的情形下，直至無緩解期，此時甚至連水也喝不進了。此時胃腸組織出現(xiàn)非常嚴重的器質(zhì)性病變并逐漸加重。上圖顯示：十二指腸橫部擴張大于正常2倍，清晰的“筆桿征”二.關(guān)于治療方案十二指腸淤滯癥的治療。張豫峰微創(chuàng)專業(yè)治療組，在國內(nèi)首先開展微創(chuàng)十二指腸淤滯癥的腹腔鏡捷徑手術(shù)治療。經(jīng)過將近20年的國內(nèi)最大宗病例的積累，確立了以微創(chuàng)手術(shù)為主要治療方案的手術(shù)方法，并獲得了良好的療效。收到了，大多數(shù)，術(shù)后患者的稱贊。以往的教科書，過于強調(diào)，保守治療。導致許多好不容易確診了的患者，特別是重病的患者，得不到及時的，正確的，手術(shù)治療。以至于有些病人，長期在與病痛反復糾纏中生存，甚至有些還威脅到了生命，我這里曾經(jīng)多次見到被攙扶來的，甚至被擔架抬來的此病患者。從我們的大宗病例的分析研判，認為，十二指腸淤滯癥，是由于身體內(nèi)部的，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。是任何藥物治療，所不能及的。我們收治的病人當中，有經(jīng)過各種保守治療以后的病人。也有在國內(nèi)著名大醫(yī)院進行空腸置管營養(yǎng)的病人，經(jīng)過3到5個月的，甚至2年7月鼻飼營養(yǎng)，雖然增肥顯著其病情仍然不能夠得到緩解；另外，各種方法增肥以后，來我處進行手術(shù)治療的病人，仍然可見。我們專門研究治療此病20多年的經(jīng)驗已經(jīng)證明：癥狀早期的病人和年齡比較小的病人，可能僅有明顯的十二指腸淤滯甚或梗阻癥狀，患者僅表現(xiàn)為腹痛、腹脹，偶然有嘔吐。尚未出現(xiàn)十二指腸擴張，以及，明顯得胃下垂的情況。此時按照教科書上的方案手術(shù)治療，方法簡單，容易得到良好的療效。因此，癥狀明顯或者比較重的早期病人，一旦確診為此病，均應該，盡早的、及時的，微創(chuàng)手術(shù)治療。那些中期或晚期的病人，如果，僅僅按照，教材上所提供的手術(shù)治療方案，效果常常是不夠理想的，甚至是非常不理想的。我們收治的一位65歲的女性病人。雖然35年前已經(jīng)實施了教科書提示的手術(shù)，但是術(shù)后的30多年里，每年都需要，留置半年的，空腸營養(yǎng)管，進行鼻飼營養(yǎng)治療?？梢悦磕暝鲋?0斤，下半年停止鼻飼，體重，又返回原位。來診時身高165cm，體重只有30kg，呈現(xiàn)出明顯的惡液質(zhì)狀態(tài)，生活近乎不能自理。因此，對于中晚期的癥狀比較嚴重的病人。我們根據(jù)不同的病情，制定了五套手術(shù)治療方案。我的實踐的得出的結(jié)論是，選擇適當?shù)氖中g(shù)方案，本病完全是可以治愈的??！。也只有適當?shù)?、有針對性的個體化手術(shù)方案才有可能完全治愈本?。?！。本病是由于患者身體內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導致的一系列癥狀，最終導致合并胃腸道系統(tǒng)功能混亂、甚至精神神經(jīng)性改變。因此，大部分非手術(shù)治療的手段和藥物治療的手段，都不可能徹底的治愈此病。正所謂治標不治本??！三.附：真實病例自述（患者原文）疾病:腸系膜上動脈壓迫綜合征發(fā)作嘔吐10年歷史，18年查有十二指腸淤病情變化情況:急性發(fā)作期就診過的醫(yī)院:武漢同濟。南京總。病情描述:從嬰兒開始就有喝奶粉便秘、吐奶癥狀2008年6月無明顯誘因出現(xiàn)惡心吐腹脹，被送往武漢兒童醫(yī)院，確診為糜爛性胃炎。小時候兒童醫(yī)院住院3次(因發(fā)復)，隨后病情反復發(fā)作轉(zhuǎn)至同濟醫(yī)院，2016年住院檢查腸息肉和淺表性胃炎，從住院檢查到切除腸息肉前后在同濟住院3次，出院后雖然糜爛性轉(zhuǎn)為淺表性非但病情沒有轉(zhuǎn)機反而變本加力越發(fā)越頻繁。2018年7月同濟住院檢查患有–腸系膜上動脈壓迫綜合綜，出院后醫(yī)生建議保守治療長胖就好了給我開了藥回家邊喝還是邊發(fā)作，來回開了兩遍藥還是保守治療反復發(fā)作。第三次去醫(yī)院醫(yī)生說的和上次一樣，在他眼里沒什么問題，一兩句就給打發(fā)走了讓我欲哭無淚，給我又開了鹽酸必利片和枯草桿菌二聯(lián)活菌，我覺得來回拿藥還是生病吃藥沒太大效果猶豫的回家了。那個時候因為生病四處查資料通過百度貼吧加了個壓迫證病友群，每次生病我都會去壓迫證病友群打卡交流。有了解到治這病權(quán)威的醫(yī)院有南京軍總、上海、北京、鄭大醫(yī)院。在家喝藥了三四個月未見好隨后2019年5月份和家里商量去南京軍總找著名專家某某沒開檢查看了片子和肚子確定此病，建議我喝腸內(nèi)營養(yǎng)然后開了鹽酸必利片和枯草桿菌二聯(lián)活菌。6-9月份一直在喝營養(yǎng)粉，邊喝藥邊調(diào)理，但是這幾個月里一直反復發(fā)作惡心嘔吐腹脹。8-9月份病情惡化了一個月頻繁發(fā)作3次(每次發(fā)作惡心嘔吐不吃不喝、一瘦瘦幾斤)現(xiàn)在165cm.，瘦到60多斤。喝了好像三四個月營養(yǎng)粉大概30罐非但沒有長了還隨著病情加重瘦了。后來在病友群有看到有幾個病友在討論鄭大通過我多次交流了解到–有個病友找張主任手術(shù)治愈，然后加了聯(lián)系方式，層層的交流意識到自己病情已經(jīng)到了危機，該手術(shù)改變了。是藥物無法改變的，于是9月23日來鄭州看診希望這次來看診找張主任您治療能早日康復，恢復正常生活?2008年到2018年以來住院總共7次(嘔吐10余年史)，花了二十萬還沒好。希望這是最后一次住院，一次治愈到位從小的生病荒廢了學習學業(yè)，夢想讀大學夢破滅了?出社會上班影響了工作，生活質(zhì)量，到如今一年多沒法上班阻礙我社交等等。我的人生一小半算是毀在這里，失去的太多，遠不及語言形容。。。希望做手術(shù)那天一切順利，把過去失去的找回來，不在羨慕那些由內(nèi)到位散發(fā)健康氣息的女生。做回本該有的年輕樣子，早日擺脫病魔加油

先看一個病例：青年女性，24歲，因餐后上腹痛、嘔吐2個月入院。患者2個月前出現(xiàn)進食后上腹脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為食物及膽汁，無明顯血染。左側(cè)臥位時癥狀減輕?；颊呓肽曜苑睖p肥茶”，體重減輕6kg；近3個月月經(jīng)不規(guī)律。入院時體重44kg，體重指數(shù)(BMI)17，體型消瘦，腹部平軟無明顯壓痛或包塊。血液檢查見血紅蛋白98g/L，白蛋白32g/L。查上消化道造影見十二指腸水平段造影中斷；胃十二指腸鏡提示十二指腸水平段外壓性狹窄。腹部CT重建示腸系膜上動脈夾角為14°，壓迫十二指腸水平段。遂診斷為良性十二指腸淤滯。予內(nèi)鏡下置入鼻至胃空腸雙腔管，給予足量腸內(nèi)營養(yǎng)支持一個月，體重增加3.5kg，拔除胃空腸雙腔管后可耐受經(jīng)口進食，囑其足量飲食，隨訪3個月體重再增加2.5kg。原訴嘔吐腹脹等癥狀未再出現(xiàn)。 【解剖】人的腹部有一條大動脈，叫腹主動脈，其上有很多分支血管，為腹部各臟器供血。其中一條分支叫腸系膜上動脈(SMA)，為全部小腸和一半大腸提供血液。SMA與腹主動脈的夾角呈銳角，夾角內(nèi)有左腎靜脈和十二指腸水平段（十二指腸第3段）通過。正常人在SMA根部與腹主動脈之間有脂肪組織和淋巴組織支持，維持該夾角大約35~60°，使得左腎靜脈和十二指腸水平段保持通暢。而體型消瘦的人這個夾角較小，甚至可以小于10°，使得左腎靜脈和十二指腸水平段受壓阻塞。CT重建和血管彩超可以用于測量夾角并觀察左腎靜脈和十二指腸水平段的受壓情況?！颈憩F(xiàn)】當左腎靜脈受壓導致左腎靜脈高壓時稱為胡桃夾現(xiàn)象(或叫左腎靜脈受壓綜合征)，可表現(xiàn)為不同程度的血尿，部分患者甚至可能繼發(fā)貧血，還有部分患者可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全等，男性患者還可出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張。該病所致的血尿與體位有關(guān)：白天保持站立位時血尿較重，夜間保持臥位時血尿可明顯減輕。比較白天和夜間的血尿程度有助于與其它腎病導致的血尿相鑒別。當十二指腸水平段受壓迫導致上消化道梗阻時稱為良性十二指腸淤滯(或叫腸系膜上動脈綜合征、Wilkie綜合征)，由于食物不能通過十二指腸到達空腸，其表現(xiàn)主要是餐后腹脹并嘔吐胃內(nèi)容物和膽汁；臥位時SMA對十二指腸的壓力減小，癥狀可部分緩解。由于該病導致食物不能進入小腸消化吸收，可使體重進一步減輕。該病檢查所見如前述病例。由于發(fā)病機理相同，上述兩種疾病還可在同一患者身上發(fā)生?！局委煛堪Y狀較輕的青春期胡桃夾現(xiàn)象患者可以暫時觀察或予營養(yǎng)支持，隨著發(fā)育或營養(yǎng)改善，內(nèi)臟脂肪增加，SMA與腹主動脈的夾角變大后癥狀即可改善；癥狀較重的需放置腎靜脈支架或手術(shù)治療。良性十二指腸淤滯也可通過營養(yǎng)支持進行治療，但十二指腸淤滯會導致食物無法通過十二指腸下傳，所以常需放置空腸營養(yǎng)管，以便越過梗阻部位給予腸內(nèi)營養(yǎng)；部分患者可能需要通過手術(shù)松解Treitz韌帶以解除壓迫或?qū)⒖漳c與十二指腸降部(十二指腸第2段)吻合，使食物不經(jīng)梗阻部位直接進入小腸?！静∫颉苛夹允改c淤滯和胡桃夾現(xiàn)象的病因都是SMA與腹主動脈的夾角過小，而該夾角過小又主要源于內(nèi)臟脂肪的減少，所以常見于生長迅速、體型瘦長的青年人以及因各種原因(疾病、創(chuàng)傷、精神因素等)導致體重銳減的成年人。脊髓外傷或脊椎手術(shù)的患者也容易發(fā)生該夾角過小，考慮與神經(jīng)肌肉因素或腰椎過伸有關(guān)；還有部分患者可能存在血管解剖的先天異常。所以這兩種病并不單純與消瘦和內(nèi)臟脂肪減少有關(guān)，但消瘦和體重銳減確實是其最重要的危險因素。中國目前處于由窮到富的轉(zhuǎn)變期，一方面肥胖人群越來越多，另一方面各種原因?qū)е碌南萑詮V泛存在。媒體報道中國大學生體質(zhì)日漸變差，其中一個表現(xiàn)是男生越來越胖而女生越來越瘦(光明網(wǎng)：http://edu.gmw.cn/newspaper/2014-11/11/content_101936512.htm)。大學校園及年輕白領中不適當減肥的女性十分常見，對此有3點要提醒女生們注意：1、不能單以體重或體重指數(shù)論胖瘦，要結(jié)合瘦體重指數(shù)和脂肪率綜合判斷(見我關(guān)于人體成分分析的長微博)；2、如果單看體重，應該將BMI不能小于18 作為底線，絕不可減重過度；3、就我所認識的大多數(shù)男性的觀點，女性還是要有肉才夠性感。 圖自網(wǎng)絡。示腸系膜上動脈、腹主動脈、左腎靜脈和十二指腸水平段的解剖關(guān)系圖自Gastroenterology. 2013 Sep;145(3):520, 698。示SMA與腹主動脈夾角變小。圖自BMJ Case Rep. 2013 Mar 21;2013。紅箭頭示受壓的十二指腸，綠箭頭示受壓的左腎靜脈。

注意：由于我院新增門診自動掛號機的原因，2021年1月以后我的科室名稱由“腹腔鏡(肝膽，胃腸，甲狀腺)微創(chuàng)外科”更改為“肝膽胰外6科”，用門診自動掛號機時請注意選擇科室。我們的業(yè)務內(nèi)容與以往依然不變。我們的手術(shù)都是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。門診：河醫(yī)院區(qū)，門診樓6樓，17號診室，每周一三五下午3:00.參看影像附文后：鄭大一附院腹腔鏡微創(chuàng)外科達人：張豫峰教授腸系膜上動脈壓迫綜合癥（superiormesentericarterysyndrome，SMAS)，亦稱腸系膜上動脈綜合征、良性十二指腸淤滯癥、Wilkie氏病，系因腸系膜上動脈壓迫與腹主動脈夾持十二指腸水平部引起通過不暢，導致十二指腸梗阻或不完全梗阻，其梗阻近段淤滯、擴張。臨床上常見患者飯后上腹部脹滿、腹痛、惡心與嘔吐等一系列癥狀。此病征呈波浪形周期性反復發(fā)作，并且呈階梯狀逐漸加重,早期癥狀可有自行緩解期，晚期則發(fā)展為癥狀嚴重并持續(xù)狀態(tài)，甚至達到不能飲水的程度（如上圖所示）?；颊叱？砂殡S有便秘癥狀，也可見伴隨咽喉部不適感。產(chǎn)生原因主要為腸系膜上動脈發(fā)出位置過低、腸系膜上動脈與主動脈之間夾角過小，（＜30°為異常，多由于先天性，或生長發(fā)育過程中，腸系膜上動脈，和，軀干的發(fā)育生長速度不平衡，導致腸系膜上動脈過度繃緊，使其與腹主動脈的絕對間距過小，形成對于十二指腸橫部和升部交接區(qū)的過度夾持，見下圖）。體檢可見胃型及蠕動波，上腹部輕壓痛，伴隨胃下垂者可聞及左側(cè)下腹振水音。梗阻嚴重的可以出現(xiàn)，水和電解質(zhì)平衡紊亂，反復發(fā)作者可有削瘦，貧血、腹水等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)（甚至胸水、心包積液），癥狀嚴重的可影響患者生長和發(fā)育過程（身高、體重、面容與真實年齡相差顯著），年輕女性患者，可以伴隨有月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)。還可以看到一部分病人，伴隨有嚴重便秘的癥狀，甚至以便秘為初診癥狀。另外還有一部分病人，會出現(xiàn)類似精神、神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，臨床上我們曾見到許多以精神性疾病長期誤診誤治病例，如：抑郁癥、軀體運動性精神障礙等。臨床上所見，不乏形成惡液質(zhì)狀態(tài)者，而為此險些喪命的病人，文獻及網(wǎng)絡上可見病亡者。下圖箭頭示：腸系膜上動脈與腹主動脈的間隙（十二指腸水平部與升部交接處恰正穿過此間隙）下圖：脾，胃（上提、翻轉(zhuǎn)），十二指腸，胰腺，腸系膜上動脈的解剖示意圖。下圖:腸系膜上動脈和腹主動脈夾角CTA的立體重建圖像。腸系膜上動脈\腹主動脈夾角以及與脊柱的關(guān)系。二．診斷依據(jù)前述病情表現(xiàn)，加之上消化道造影的特征表現(xiàn)（十二指腸水平段擴張、逆行蠕動和筆桿征）即可明確診斷（X光上消化道造影或全消化道造影，是本病的，最主要診斷依據(jù)）。1.下圖顯示：十二指腸水平段擴張、逆行蠕動和筆桿征，伴隨有明顯胃下垂及胃內(nèi)多量儲留液2.下圖:腸系膜上動脈與腹主動脈夾角過小的典型報告（夾角＜30°）3.CT檢查：CT平掃加增強可見腸系膜上動脈夾角＜30°，十二指腸降部和橫部擴張，胃潴留等三．治療原則1.保守治療：主要是體位治療配合營養(yǎng)方案，僅適用于早期和輕癥的患者，部分中重癥的手術(shù)前準備過程。飯后俯臥位爬行和無渣（料理機研磨）飲食：癥狀較輕，或者早期發(fā)作的病人可以選擇內(nèi)科保守治療，同時進行靜脈輸液，營養(yǎng)支持。飲食要求：高蛋白、高熱量、高維生素，流食或半流食，少食多餐。2.強迫營養(yǎng)治療:患者營養(yǎng)狀態(tài)極差，近期不能耐受手術(shù)的，可給予：a.鼻咽部留置小腸營養(yǎng)管，通過推注高營養(yǎng)飲食直接到小腸，達到，臨時提高營養(yǎng)狀態(tài)的目的，此治療后癥狀不能緩解者應及時進行微創(chuàng)手術(shù)。b.深靜脈高營養(yǎng)，此方案確實有效，但費用較高。3.屈氏韌帶松解術(shù)：通過改變十二指腸相對于動脈夾角的位置，以達到從十二指腸外部，減輕壓力的目的。治療效果不一。4.微創(chuàng)外科手術(shù)治療：本病一經(jīng)確認即應盡早手術(shù)治療。根據(jù)病情程度分期，選擇不同的微創(chuàng)捷徑手術(shù)方法，可以達到從根原解除此病的目的,療效確切持久,手術(shù)創(chuàng)傷很小，失血量極少（可以忽略），恢復比較快,而且徹底性好。下圖顯示：微創(chuàng)術(shù)后一個月腹部手術(shù)之手術(shù)痕跡四．我們的治療經(jīng)驗：1.腸系膜上動脈壓迫綜合征屬于臨床少見病，許多大醫(yī)院的臨床著名專家醫(yī)生對于此病也沒有正確的認知，常常給病人做了胃鏡、CT、磁共振、等等，各方面的高檔檢查，卻想不到，給病人檢查“上消化道造影”，更有不認識該病的X光造影特征的放射科醫(yī)生，對于十二指腸淤滯的"典型三聯(lián)表現(xiàn)”視而不見，以至于相當多的一部分病人，不能夠及時的得到正確診斷，因而，實際臨床上患者常常被“精神病或神經(jīng)病”。長期得不到正確的診斷和治療，甚至被按照神經(jīng)官能癥長期嚴重的錯誤治療，造成病人的藥物性精神病，部分病人甚至長期營養(yǎng)障礙衰竭死亡。有些所謂的“厭食癥”病人，也可能是長期減肥，導致的減肥過度至內(nèi)臟結(jié)構(gòu)性改變或內(nèi)臟器質(zhì)性改變，應注意該病的可能，應加強鑒識。2.以往該病過分的強調(diào)內(nèi)科保守治療，大部分病人不能夠及時手術(shù)治療，導致一些幼小年輕的病人，長期營養(yǎng)障礙，常常引起青、少年發(fā)育不良，女性病人月經(jīng)紊亂或停經(jīng)很常見，甚至影響婚姻和生育的狀況。3.胃腸道慢性功能障礙表現(xiàn):此類病人,由于多數(shù)不能夠得到及時的正確診斷，(1)多數(shù)最終會伴隨有明顯的胃無力，表現(xiàn)為明確的胃蠕動無力、排空障礙，嚴重的可能被診斷為“胃癱”。(2)再就是十二指腸梗阻近段末端擴張明顯，常常超過正常十二指腸直徑的兩倍以上。因為十二指腸橫部與升部交接區(qū)受壓、不完全梗阻，形成X光片上的“筆桿征”，十二指腸逆蠕動。(3)胃鏡檢查時，常?？梢园l(fā)現(xiàn)慢性胃炎、糜爛性胃炎和膽汁性反流性胃炎。（4）超聲檢查可見腹水、胸水、心包積液。上述這些癥狀的出現(xiàn),提示術(shù)后恢復過程可能不平順,手術(shù)以后常常需要更多的功能恢復時間。本病是由于內(nèi)臟器官解剖結(jié)構(gòu)異常導致消化管梗阻并誘發(fā)一系列胃腸功能障礙而產(chǎn)生的復合病情狀態(tài)。藥物或保守治療只可能幫助臨時緩解改善癥狀，不可能達到治愈。只有經(jīng)手術(shù)糾正解剖結(jié)構(gòu)異常才有可能達到治愈此病的目的。因此，中重度癥狀的病人，和，輕度病人保守治療后三次以上復發(fā)者均應該盡早選擇微創(chuàng)手術(shù)治療，以減少長期帶病生存，給患者生長發(fā)育過程帶來的體質(zhì)和精神等等，多方面的、嚴重、惡劣的損害。同時也可以減少嚴重無力胃、十二指腸擴張、神經(jīng)精神等的并發(fā)癥的發(fā)生及其器質(zhì)性病變帶來的損害。我們臨床上常見13-16歲女生斷經(jīng)的和少年兒童生長發(fā)育明顯遲滯的情況，兒童少年的家長需要特別警惕。下圖顯示：現(xiàn)在女性少見的“搓板骨”、惡液質(zhì)狀態(tài)的骷髏面容。曾經(jīng)“被精神病”和“被神經(jīng)官能癥”的患者五.手術(shù)方案選擇，張豫峰教授，在國內(nèi)率先開創(chuàng)了，腹腔鏡微創(chuàng)捷徑手術(shù)治療該病的新方法，具有遠期療效確切，創(chuàng)傷輕微，無失血，疤痕小，恢復快的優(yōu)點。如今我們針對不同病變階段的病人，針對性的獨創(chuàng)了5套專用手術(shù)方案，使每一個患者都得到專屬的個體化手術(shù)治療的方案。經(jīng)過大量病例的實踐，已經(jīng)確立了不同病情階段、不同類型病例的相對應的多種腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方案，療效十分滿意。完全摒棄了以往大切口的開放手術(shù)模式，同時也改變了，屈氏韌帶松解術(shù)等老舊手術(shù)方式的效果不可靠的狀況。我們的微創(chuàng)手術(shù)方案最大限度地減少了，病人的身體和精神心理的負擔和創(chuàng)傷。給許多該病嚴重病患、被精神病和瀕臨死亡中的患者，帶來了生活的新曙光。已經(jīng)有北京、廣州、上海、成都，海南、黑龍江等全國各地，除西藏外30個省及直轄市的患者來診就醫(yī)，得到了良好的心理和醫(yī)療照顧，取得了理想的微創(chuàng)手術(shù)療效，至今我們的手術(shù)治療的滿意度＞80%。視頻：1、健康大河南鏈接：http://www.jkdhn.com/video/20190613/16652.html?2、中原健康網(wǎng)鏈接:http://www.jkcom.cn/video/20190613/16654.html?3、河南醫(yī)藥網(wǎng)鏈接：http://www.132120.com/video/20190613/16655.html?4、搜狐網(wǎng)（高速連接）鏈接：https://www.sohu.com/a/320273361_425038?5、微博：連接：whttps://weibo.com/3094230175/profile?is_all=1#_rnd1559887840492

概述良性十二指腸淤滯癥也稱腸系膜上動脈綜合征（superior mesenteric artery syndrome）是指十二指腸水平部受腸系膜上動脈（或其分支結(jié)腸中動脈）壓迫所導致的腸腔梗阻。該疾病較少見，多發(fā)于體形瘦長的青中年女性。病因和病理十二指腸水平部在第三腰椎水平橫行跨越集注和腹主動脈。腸系膜動脈正好在胰腺頸部下緣從腹主動脈發(fā)出，自十二指腸第三部前面越過。當兩動脈之間形成的夾角變小，腸系膜上動脈將十二指腸水平部壓向椎體或腹主動脈再成腸腔狹窄和梗阻。發(fā)生淤滯癥的原因是綜合性的，即腸系膜上動脈起始點位置過低、十二指腸懸韌帶過短牽拉、集注過伸、體重減輕或高分解狀態(tài)致腹主動脈與腸系膜上動脈之間的脂肪墊消失等有關(guān)。引起慢性十二指腸淤滯癥的原因還有環(huán)狀胰腺、內(nèi)臟下垂及腹腔內(nèi)粘連對腸系膜的牽拉等。臨床表現(xiàn)良性十二指腸淤滯癥常間歇發(fā)作，突出表現(xiàn)為長期反復發(fā)作的餐后上腹慢性絞痛，伴有上腹飽脹，間有隱痛、鈍痛的感覺，以及噯氣、惡心和嘔吐。嘔吐常發(fā)生在餐后數(shù)小時或夜間，為含有膽汁和隔餐食物，吐后癥狀可緩解。病人進食后站立或坐位易誘發(fā)嘔吐；病人常能發(fā)現(xiàn)發(fā)作時采取某中體位可減輕癥狀，如俯臥位或左側(cè)臥位、胸膝位、前傾坐位將雙膝放在頜下等。長期反復發(fā)作者可出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和水電解質(zhì)代謝紊亂。體征可見胃型及蠕動波，上腹振水音陽性，可聞及腹內(nèi)拍水聲和腸鳴音高亢。實驗室及其他檢查一、X線鋇餐檢查 1、鋇劑在十二指腸水平部脊柱中線處中斷，有整齊的類似筆桿壓迫的斜行切跡（筆桿征），鋇劑在此處通過受阻。2、近端十二指腸及胃擴張，有明顯的十二指腸逆蠕動；3、切跡遠端腸腔癟陷，鋇劑現(xiàn)在2-4小時內(nèi)不能排空；4、側(cè)臥或俯臥時鋇劑可迅速通過十二指腸水平部進入空腸。二、超聲檢查測量腸系膜上動脈與腹主動脈紙漿的夾角，正常30°-50°，有淤滯者＜13°；夾角內(nèi)腸系膜上動脈壓迫處十二指腸腔前后徑＜1.0cm，而近端十二指腸腔前后徑＞3.0cm.三、CT結(jié)合動脈造影或螺旋CT三維圖形可以顯露腸系膜上動脈與十二指腸之間的關(guān)系以及在這一水平上的梗阻。診斷和鑒別診斷反復嘔吐膽汁及胃內(nèi)容物的病人，特別是體位改變癥狀減輕的患者，應考慮本病的可能。注意鑒別引起十二指腸橫段或上升段排空障礙的其他病變，如環(huán)狀胰腺、十二指腸癌腫、結(jié)核、克羅恩病等。這些病的X線征象與腸系膜上動脈壓迫明顯不同，易于識別。另需鑒別還有先天性巨十二指腸癥及硬皮癥伴有的十二指腸擴張，此類疾病的排空障礙是動力性的，不難區(qū)別。治療一、非手術(shù)治療梗阻發(fā)作時給予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)平衡和腸外營養(yǎng)支持。緩解期應注意休息，抬高床腳，腹部按摩。抽吸沖洗十二指腸，少量多餐，進無渣而富營養(yǎng)的飲食，食后采取左側(cè)臥位、俯臥位或胸膝位。內(nèi)服阿托品、苯巴比妥等藥可暫時收效。二、手術(shù)治療1、十二指腸空腸吻合術(shù)適用于十二指腸第三段梗阻，手術(shù)要求空腸距屈氏韌帶10～15cm，與脹大的十二指腸第三段吻合，吻合口至少為5cm，以防腸內(nèi)容物通過不暢。2、胃空腸吻合術(shù)十二指腸周圍粘連多，暴露困難時方可使用，以免發(fā)生腸瘺。3、十二指腸懸韌帶松解術(shù)適用于十二指腸懸韌帶過短者。